*Danuta Domżał-Magrowska, Marek Pazurek, Ewa Małecka-Panas
Znaczenie terapeutyczne i diagnostyczne oraz bezpieczeństwo endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej w leczeniu chorych z ostrym zapaleniem trzustki – materiał własny**
Therapeutic and diagnostic efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of patients with acute pancreatitis – own material
Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Małecka-Panas
Streszczenie
Wstęp. U pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki (OZT) i objawami zapalenia dróg żółciowych oraz z OZT o etiologii żółciowej i przewidywanym ciężkim przebiegu, w ciągu pierwszej doby hospitalizacji zalecane jest wykonanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW).
Cel pracy. Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa ECPW w leczeniu chorych z ostrym zapaleniem trzustki.
Materiał i metody. Badaniem objęto 81 pacjentów, którzy w latach 2010-2016 byli hospitalizowani w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu ostrego zapalenia trzustki i poddawani leczeniu endoskopowemu z zastosowaniem ECPW.
Wyniki. Analiza przebiegu ECPW obejmowała ocenę wykonywanych procedur: sfinkterotomii (wykonana u 93,8% pacjentów), protezowania dróg żółciowych i przewodów trzustkowych (łącznie 13,5%), usuwania złogów (kamica przewodowa u 74,1%) i pobierania materiału do badania histopatologicznego (3,7%); oceniano odsetek badań zakończonych niepowodzeniem oraz obecność powikłań (krwawienie po sfinkterotomii u 6,2%). W wyniku zastosowanego leczenia u 98,8% pacjentów uzyskano satysfakcjonującą poprawę stanu klinicznego.
Wnioski. Zastosowanie ECPW jest skuteczną metodą leczenia w grupie pacjentów z OZT i niedrożnością dróg żółciowych. W niektórych przypadkach może być także punktem wyjścia do rozpoznania raka trzustki, guzów dróg żółciowych, przewlekłego zapalenia trzustki.
Summary
Introduction. In patients with acute pancreatitis (AP) and signs of cholangitis and in patients with biliary pancreatitis and predicted severe course, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is recommended during the first 24 hours of hospitalization.
Aim. The aim of the study was to assess the efficacy and safety of ERCP in the treatment of patients with acute pancreatitis.
Material and methods. The study involved 81 patients who in years 2010-2016 were hospitalized in the Department of Digestive Tract Diseases of the Medical University of Lodz due to acute pancreatitis and were endoscopically treated with the use of ERCP.
Results. Analysis of the course of ERCP included evaluation of performed procedures: sphincterotomy (performed in 93.8% of patients), bile duct and pancreatic ducts stent placement (13.5% in total), removal of common bile duct stones (choledocholithiasis in 74.1%) and taking a sample for cytological examination (3.7%); the percentage of failed procedures and the presence of complications (bleeding after sphincterotomy in 6.2%) were assessed. As a result of the treatment, 98.8% of patients achieved a satisfactory improvement in the clinical condition.
Conclusions. The use of ERCP is an effective treatment method in the group of patients with AP and biliary obstruction. In some cases, it may also be a starting point for the diagnosis of pancreatic cancer, biliary tract tumors, and chronic pancreatitis.
Wstęp
Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest to choroba o dużej skali objawów klinicznych. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki stawiane jest w oparciu o charakterystyczny obraz kliniczny choroby (dolegliwości bólowe), kryteria biochemiczne (co najmniej trzykrotnie przekraczający górną granicę normy poziom amylazy i lipazy w surowicy) oraz kryteria radiologiczne (charakterystyczny obraz trzustki w badaniach obrazowych), przy czym spełnione muszą być przynajmniej 2 z 3 powyższych (1). W ok. 80% OZT charakteryzuje się lekkim przebiegiem (postać obrzękowa), jednakże 1/5 przypadków to postać ciężka związana z ryzykiem rozwoju uogólnionej reakcji zapalnej, niewydolności wielonarządowej i zgonu. W Polsce zachorowalność na OZT wynosi 72/100 tys. mieszkańców rocznie (2).
W początkowej fazie choroby leczenie ostrego zapalenia trzustki sprowadza się do intensywnego nawadniania drogą dożylną oraz podawania leków przeciwbólowych, jednakże w pewnych sytuacjach niezbędne jest także zastosowanie innych metod terapeutycznych. U pacjentów z OZT i objawami zapalenia dróg żółciowych w ciągu pierwszej doby zalecane jest wykonanie endoskopowej rewizji dróg żółciowych (1). Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) należy rozważyć także w każdym przypadku OZT o etiologii żółciowej i przewidywanym ciężkim przebiegu, nawet wobec braku objawów zapalenia dróg żółciowych. Ma to szczególne znaczenie, biorąc pod uwagę fakt, iż najczęstszą przyczyną zachorowania na OZT jest kamica żółciowa, która według światowych statystyk odpowiada za 40-60%, a w polskiej populacji za 34% przypadków (2, 3).
ECPW znajduje szerokie zastosowanie w diagnostyce i leczeniu wielu chorób trzustki (4). Po raz pierwszy wykorzystano tę technikę w 1968 roku (5). Początkowo ECPW miało wartość jedynie diagnostyczną, ale w ciągu ostatnich kilkunastu lat na znaczeniu zyskało terapeutyczne wykorzystanie technik endoskopowych (4, 6, 7). W przebiegu OZT techniki endoskopowe znajdują zastosowanie w przypadku mikrokamicy i kamicy żółciowej, trzustki dwudzielnej, dysfunkcji zwieracza Oddiego, guzów trzustki i dróg żółciowych, pseudotorbieli trzustki czy uszkodzeń przewodów trzustkowych. Zabiegami endoskopowymi wykonywanymi w takich przypadkach są: sfinkterotomia żółciowa i trzustkowa, protezowanie, poszerzanie zwężeń, drenaż zbiorników płynowych oraz usuwanie złogów. Istnieją doniesienia potwierdzające pozytywny wpływ wczesnej interwencji endoskopowej na redukcję stopnia ciężkości przebiegu OZT (8). Dane z piśmiennictwa jednoznacznie wskazują także, że korzystne jest wykonywanie ECPW jedynie u pacjentów z ciężkim przebiegiem OZT (9).
Cel pracy
Celem pracy była analiza skuteczności i bezpieczeństwa endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej w leczeniu chorych z ostrym zapaleniem trzustki, na podstawie materiału Kliniki Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Materiał i metody
Badaniem objęto 81 pacjentów – 43 kobiety (53,1%) i 38 mężczyzn (46,9%), którzy w latach 2010-2016 byli hospitalizowani w Klinice Chorób Przewodu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi z powodu ostrego zapalenia trzustki i poddani zostali leczeniu endoskopowemu z zastosowaniem ECPW. Wskazaniem do leczenia endoskopowego było podejrzenie etiologii żółciowej OZT przy współistnieniu zapalenia dróg żółciowych lub przewidywany ciężki przebieg choroby. Średnia wieku chorych wynosiła 59 ± 18,1 roku (60,9 ± 18,7 roku kobiety, 56 ± 17,4 roku mężczyźni). Rozpoznanie OZT stawiano w oparciu o objawy kliniczne oraz wyniki badań dodatkowych – co najmniej trzykrotnie podwyższony poziom enzymów trzustkowych (amylazy i lipazy) w surowicy krwi oraz wyniki badań obrazowych – USG jamy brzusznej, w wybranych przypadkach także tomografii komputerowej. Stopień ciężkości OZT oceniano według aktualnej klasyfikacji z Atlanty. Ostre zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu rozpoznano u 10 osób (4 mężczyzn i 6 kobiet).
Protokół badań laboratoryjnych obejmował ocenę stężeń: aminotransferazy asparaginowej (AST) i alaninowej (ALT), γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP), fosfatazy alkalicznej (ALP), bilirubiny całkowitej oraz leukocytozy.
Analiza przebiegu ECPW obejmowała ocenę wykonywanych procedur: sfinkterotomii, protezowania dróg żółciowych i przewodów trzustkowych, rewizji dróg balonem, usuwania złogów czy pobierania materiału do badania histopatologicznego. Oceniano także odsetek badań zakończonych niepowodzeniem oraz obecność powikłań.
Wyniki
Na podstawie obrazu klinicznego oraz przeprowadzonej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej przy przyjęciu do szpitala u wszystkich pacjentów z badanej grupy wysunięto podejrzenie kamiczej etiologii ostrego zapalenia trzustki. Podwyższony poziom enzymów cholestatycznych oraz bilirubiny w surowicy krwi stwierdzono u 88,9% pacjentów (n = 72). W wykonanym USG u 64 chorych (79%) stwierdzono kamicę pęcherzyka żółciowego, u jednej osoby – pęcherzyk porcelanowy, natomiast 9 pacjentów przeszło cholecystektomię w przeszłości. Poszerzenie PŻW (przewodu żółciowego wspólnego) stwierdzono u 30 pacjentów (37%). U jednego chorego w toku dalszych badań obrazowych rozpoznano przewlekłe zapalenie trzustki. Częstość poszczególnych rozpoznań wśród pacjentów z badanej grupy przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Rozpoznania u pacjentów z badanej grupy (n = 81)
W badanej przez nas grupie dla 7 pacjentów (8,6%) był to drugi bądź kolejny epizod ostrego zapalenia trzustki; wśród chorych z OZT o ciężkim przebiegu wszystkie przypadki były pierwszorazowe. Sześcioro spośród pacjentów z nawrotem ostrego zapalenia trzustki byli to chorzy z kamicą pęcherzyka żółciowego, którzy po pierwszym epizodzie OZT nie poddali się cholecystektomii, w tym dwoje pacjentów przewlekle nadużywających alkoholu; jedna pacjentka to kobieta > 80. roku życia z nawrotową kamicą dróg żółciowych.
U pacjentów, którzy przebyli cholecystektomię w przeszłości, a trafili do szpitala z OZT i objawami zapalenia dróg żółciowych, w 8 przypadkach na 9 rozpoznano kamicę przewodową, jedna pacjentka została skierowana na dalszą diagnostykę z powodu zwężenia PŻW o niejasnej etiologii (badania histopatologiczne i obrazowe wykluczyły etiologię nowotworową).
Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną w analizowanej grupie pacjentów wykonywano najczęściej w 2. dobie pobytu w szpitalu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Rosołowski M, Lipiński M, Dobosz M et al.: Management of acute pancreatitis (AP) – Polish Pancreatic Club recommendations. Gastroenterology Rev 2016; 11(2): 65-72.
2. Koziel D, Gluszek S: Epidemiologia ostrego zapalenia trzustki w Polsce – wybrane problemy. Medical Studies/Studia Medyczne 2016; 32: 1-3.
3. Surlin V, Săftoiu A, Dumitrescu D: Imaging tests for accurate diagnosis of acute biliary pancreatitis. World J Gastroenterol 2014; 20(44): 16544-16549.
4. Adler DG, Baron TH, Davila RE et al.: ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 62(1): 1-8.
5. McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H: Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167(5): 752.
6. Sosnowski Z, Głuszek S: The evaluation of the consequences of changes in diagnostic-therapeutic management in patients with acute pancreatitis in the period 1995-2005. Gastroenterology Rev 2009; 4(6): 308-315.
7. Nowakowska-Duława E, Romańczyk T, Marek T: Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna – przegląd piśmiennictwa z ostatnich dwóch lat. Gastroenterology Rev 2008; 3(4): 169-175.
8. Tse F, Yuan Y: Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2012; (5): CD009779.
9. Moretti A, Papi C, Aratari A et al.: Is early endoscopic retrograde cholangiopancreatography useful in the management of acute biliary pancreatitis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Liver Dis 2008; 40: 379-385.
10. Chang L, Lo SK, Stabile BE et al.: Gallstone pancreatitis: a prospective study on the incidence of cholangitis and clinical predictors of retained common bile duct stones. Am J Gastroenterol 1998; 93: 527-531.
11. Cohen ME, Slezak L, Wells CK et al.: Prediction of bile duct stones and complications in gallstone pancreatitis using early laboratory trends. Am J Gastroenterol 2001; 96: 3305-3311.
12. Oria A, Cimmino D, Ocampo C et al.: Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction: a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 245: 10-17.
13. Mustafa A, Begaj I, Deakin M et al.: Long-term effectiveness of cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy in the management of gallstone pancreatitis. Surg Endosc 2014; 28(1): 127-133.
14. Nguyen GC, Rosenberg M, Chong RY, Chong CA: Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis: a nationwide, population-based study. Gastrointest Endosc 2012; 75: 47-55.
15. Appelros S, Borgstrom A: Incidence, aetilogy and mortality rate of acute pancreatitis over 10 years in a defined urban population in Sweden. Br J Surg 1999; 86: 465-470.
16. Maes B, Hastier P, Buckley MJ et al.: Extensive aetilogical investigations in acute pancreatitis: results of a 1-year prospective study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 891-896.
17. Kimura Y, Kikuyama M, Kodama Y: Acute Pancreatitis as a Possible Indicator of Pancreatic Cancer: The Importance of Mass Detection. Intern Med 2015; 54(17): 2109-2114.
18. Tham TC, Lichtenstein DR, Vandervoort J et al.: Pancreatic duct stents for ‘obstructive type’ pain in pancreatic malignancy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 956-960.
19. Keeley SP, Freeman ML: Placement of self-expanding metallic stents in the pancreatic duct for treatment of obstructive complications of pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 2003; 57: 756-759.
20. Sees DW, Martin RR: Comparison of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography and laparoscopic cholecystectomy with operative management of gallstone pancreatitis. Am J Surg 1997; 174: 719-722.
21. Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R et al.: Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-242.
