Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 88-95
Ewa Wojcieszek, Elżbieta Wojarska-Tręda, Zofia Kołosza, Wanda Woźniakowska, Małgorzata Felcenloben, Maria Laskowska, Elżbieta Basek
Porównanie efektu hemodynamicznego remifentanylu i fentanylu u chorych poddawanych różnego rodzaju operacjom z zakresu chirurgii onkologicznej
Haemodynamic effects of fentanyl and remifentanil during anaesthesia for oncology surgery
Zakład Anestezjologii Instytutu Onkologii w Gliwicach
Kierownik: dr n. med. E. Wojcieszek
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
Streszczenie
Cel pracy: Remifentanyl jest nowym środkiem opioidowym metabolizowanym przez nieswoiste esterazy osoczowe i tkankowe i szybko usuwanym z ustroju. W związku z tym może być szczególnie użyteczny w anestezji chorych z wysokim ryzykiem. Celem pracy jest badanie przydatności remifentanylu w chirurgii onkologicznej i jego wpływu na hemodynamikę. Metodyka. Badania obejmują 67 chorych obojga płci (ASA I i II) podzielonych na 2 grupy, u których stosowano fentanyl lub remifentanyl podczas anestezji propofolem i podtlenkiem azotu. W jednej grupie podawano fentanyl w pojedynczej dawce 100-150 mcg, a następnie w powtarzanych do łącznej dawki 5 mcg kg-1. W drugiej grupie chorzy otrzymywali remifentanyl we wlewie kroplowym początkowo w dawce 0,4 mcg kg-1 min-1, a następnie 0,2 mcg kg-1 min-1. Częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze krwi oznaczano: 1) przed anestezją, 2) po intubacji, 3) po nacięciu skóry, 4) po zaprzestaniu podawania anestetyków. W analizie statystycznej posłużono się nieparametrycznym testem Manna-Withnecja. Wyniki: Ciśnienie tętnicze po nacięciu skóry było znamiennie niższe (p = 0,018) w grupie remifentanylu. Także częstość rytmu serca była w tej grupie niższa. Chorzy w grupie remifentanylu, którzy otrzymali ponad 250 mg propofolu mieli znamiennie niższe ciśnienie w czasie budzenia niż ci, którzy otrzymali mniejszą dawkę propofolu. W czasie budzenia ciśnienie krwi w grupie fentanylu było niższe niż w grupie remifentanylu, prawdopodobnie z powodu niewystarczającej analgezji. Wnioski: Po zastosowaniu remifentanylu obserwuje się mniejszą reakcję układu sercowo-naczyniowego na intubację i nacięcie skóry. W okresie budzenia należy wcześnie rozpocząć analgezję pooperacyjną.
Summary
Remifentanil is a new opioid agent that is metabolised by non-specific serum and tissue esterases, lacks cumulative properties, and is rapidly eliminated from the body. Consequently, it may be especially useful during total intravenous anaesthesia in high-risk patients. The purpose of the study was to assess the usefulness of remifentanil in oncology surgery, and its effects on hemodynamics at various stages of general anaesthesia. Methods. Sixty-seven adult ASA I and II patients, of both sexes, were randomly allocated to two groups to receive either fentanyl or remifentanyl during propofol-N2O anaesthesia. The fentanyl group received a 5 mcg kg-1 bolus dose followed by 100-200 mcg increments, while the remifentanyl group received 0.4 mcg kg-1 min-1 initial dose, followed by 0.2 mcg kg-1 min-1 infusion. Both groups received either atracurium or vecuronium for muscle relaxation. Heart rate (HR) and arterial blood pressure (ABP) were noted at the following intervals: 1. before anaesthesia; 2. after intubation; 3. after skin incision; and 4. after discontinuation of anaesthetic agents. The non-parametric Mann-Whitney test was used for statistical analysis. Results. ABP measured after skin incision was significantly lower (p = 0.018) in the remifentanil group. Heart rate was also lower in this group. Patients of the remifentanil group who received more than 250 mg of propofol during anaesthesia, had a significantly lower ABP during recovery than those who received a lower dose. During recovery, ABP in the fentanyl group was lower than in the remifentanil group, possibly indicating inadequate analgesia in this period. Conclusion. The use of remifentanil is associated with a less pronounced cardiovascular reaction on intubation and skin incision. In patients recovering from remifentanil-based anaesthesia, postoperative analgesia should be started early.
Remifentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym o wyjątkowym profilu farmakokinetycznym. Należy do nowej grupy opioidów EMO ( Esterase Metabolised Opioid) metabolizowanych przez niespecyficzne esterazy osoczowe i tkankowe. Ulega szybkiej biotransformacji do metabolitów o minimalnej aktywności. Na zjawisko to nie ma wpływu niedobór cholinesterazy osoczowej, a także niewydolność wątroby i nerek. Dzięki metabolizmowi na drodze hydrolizy chlorowodorek remifentanylu jest szybko eliminowany, niezależnie od dawki i czasu stosowania. Nie kumuluje się w ustroju. Analgezja wyższymi dawkami środka pozwala na znaczącą redukcję anestetyków zarówno wziewnych jak i dożylnych, co nie pozostaje bez wpływu na szybkość powrotu świadomości po znieczuleniu (1, 2).
Całkowite znieczulenie dożylne znajduje coraz więcej zwolenników, zarówno w chirurgii jednego dnia, jak i w rozległych operacjach, przede wszystkim ze względu na łatwą sterowalność znieczulenia. Stosowanie krótko działających opioidów pozwala na szybkie budzenie, a co za tym idzie skrócenie czasu przebywania chorych w sali pooperacyjnej. Szybki metabolizm remifentanylu, niezależny od prawidłowej funkcji wątroby i nerek, brak kumulowania się w tkankach, pozwala z powodzeniem stosować go u chorych obciążonych i w oddziałach intensywnej terapii (3).
Celem pracy jest ocena przydatności remifentanylu w znieczuleniu do operacji z zakresu chirurgii onkologicznej, a także porównanie efektów hemodynamicznych remifentanylu i fentanylu.
Dobór chorych i metoda
Badaniem objęto 67 chorych, w tym 51 kobiet i 16 mężczyzn. Chorych losowo podzielono na dwie grupy. W pierwszej grupie było 33 chorych; 21 kobiet w wieku od 16-67 lat, średnio 43,9 ± 12,3 i 12 mężczyzn w wieku od 43-74, średnio 52,7 ± 15,7 lat. Grupa ta stanowiła grupę kontrolną.
Do drugiej grupy zakwalifikowano 34 pacjentów, w tym 30 kobiet w wieku od 12-80 lat, średnio 47,9 ± 14,38 lat i 4 mężczyzn w wieku od 29-40 lat, średnio 47,5 ± 15,67 lat.
W grupie pierwszej u 11 chorych wykonano operację tarczycy, u 8 amputację sutka, 7 chorym usunięto pachwinowe węzły chłonne. Pozostali pacjenci zostali poddani operacjom żołądka (1), przedniej resekcji odbytnicy (3), u dwóch osób przeprowadzono operację nowotworu obejmującego powłoki z naciekiem na mięśnie, a u jednej nowotworu w obrębie jamy ustnej.
15 chorych z drugiej grupy było poddanych operacjom tarczycy, a 13 – zabiegom amputacji piersi. Pozostałym 6 pacjentom wykonano inne zabiegi z zakresu chirurgii onkologicznej, jak usunięcie pachwinowych węzłów chłonnych, szczęki, amputację jądra, przednią resekcję odbytnicy i operację nowotworu w obrębie skóry.
Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do I lub II grupy ryzyka wg skali ASA.
Z grupy wykluczono pacjentów z chorobami układu krążenia, oddechowego, wątroby i nerek oraz tych, u których w okresie przed lub w czasie znieczulenia ogólnego konieczne było stosowanie leków obniżających ciśnienie.
Wszystkim chorym w obu grupach w premedykacji podawano doustnie na 30 min przed znieczuleniem od 5 do 15 mg midazolamu w zależności od masy ciała i lek ten powtarzano w dawce 1- 2 mg i.v. bezpośrednio przed znieczuleniem.
Wszystkim chorym wprowadzono propofol. W I grupie jako analgetyk stosowano fentanyl, w dawkach powtarzających. Pierwszą dawkę leku (100-150 mcg) podawano przed indukcją, a kolejną po intubacji do łącznej dawki 5 mcg kg-1. W czasie znieczulenia fentanyl wstrzykiwano w zależności od reakcji chorego na bodźce co ok. 20 min w dawce 100-200 mcg. Znieczulenie podtrzymywano propofolem we wlewie ciągłym z szybkością zależną od etapu i żądanej głębokości znieczulenia. Chorych intubowano po podaniu atrakurium, wekuronium lub suksametonium odpowiednio 0,6 mg kg-1, 0,08-0,1 mg kg -1 1 mg kg-1 mc.
W II grupie po podaniu atropiny rozpoczynano wlew remifentanylu (Ultiva, GlaxoSmithKline, UK) w dawce 0,4 mcg kg-1 min-1. Po minucie trwania wlewu rozpoczynano podawanie propofolu do momentu zaniku odruchu rzęsowego. Po podaniu środka zwiotczającego zmniejszano szybkość wlewu remifentanylu do 0,2 mcg kg-1 min-1 i wykonywano intubację. Znieczulenie kontynuowano przy pomocy propofolu we wlewie ciągłym w dawce ok. 2 mg kg-1 h-1 i remifentanylu w dawce dostosowanej do etapu zabiegu i reakcji chorych na ból. Środki zwiotczające dawkowano jak w grupie I.
Wszyscy badani byli wentylowani mieszaniną tlenu i podtlenku azotu (FiO2 0,33).
Monitorowano ciśnienie tętnicze metodą pośrednią (NIBP), EKG, SaO2, ETCO2, a także parametry układu oddechowego: objętość oddechową, wentylację minutową, częstość oddechów, stężenie O2 w mieszaninie oddechowej i ciśnienia w drogach oddechowych. Wentylację prowadzono z zachowaniem ETCO2 35-40 mm Hg (4,7-5,3 kPa).
Oznaczano ciśnienie tętnicze i akcję serca w następujących momentach: 1) przed wprowadzeniem do znieczulenia 2) po intubacji tchawicy 3) po nacięciu skóry 4) po zaprzestaniu podawania leków tj. w okresie budzenia.
Dodatkowo każdą grupę podzielono na podgrupy w zależności od czasu trwania zabiegu i zużycia propofolu.
Posługując się nieparametrycznym testem Manna-Whitney´a porównano poszczególne badane wartości w grupach i pomiędzy grupami. Obliczono również średnie zużycie stosowanych do znieczulenia środków.
Wyniki
Średni czas znieczulenia w grupie I wynosił 138,0 ± 91,0 min, w grupie drugiej natomiast 143 ± 69,8 min a obserwowana różnica nie była istotna statystycznie. Zużycie propofolu wynosiło odpowiednio 324,6 ± 245,2 mg i 345,1 ± 232,2 mg.
Średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna w badanych punktach pomiarowych przedstawia tabela I. Wykazano istotne statystycznie różnice ciś-nienia tętniczego krwi pomiędzy grupami badanych chorych w momencie nacięcia skóry. Ciśnienie tętnicze było znamiennie niższe w grupie chorych znieczulanych remifentanylem (p= 0,018) (tab. I, ryc. 1). Zgodnie z oczekiwaniami również znamienna okazała się różnica pomiędzy wyjściowym ciśnieniem tętniczym, a oznaczonym w momencie nacięcia skóry (p = 0,002). Ponadto zaobserwowano, że zmiana ciś-nienia w stosunku do wyjściowego w czasie intubacji była również znamienna statystycznie (p = 0,011, tab. I, ryc. 1). Zmiany częstości tętna w stosunku do wyjściowego w czasie nacięcia skóry również okazały się znamiennie większe w grupie chorych znieczulanych remifentanylem (tab. I).
Tabela I. Średnie wartości ciśnienia tętniczego (mm Hg, kPa) i tętna (liczba uderzeń/min) oraz ich zmiany u chorych w grupach znieczulanych fentanylem i remifentanylem
 Grupa I - znieczulana fentanylemGrupa II - znieczulana remifentanylem
Średnia ? odchylenie standardoweZakres wartościŚrednia ? odchylenie standardoweZakres wartości
Ciśnienie tętniczeRR 1133,2 ? 13,5110-160140,0 ? 19,5110-180
17,8 ? 1,814,7-21,318,7 ? 2,614,7-24,0
RR 2130,0 ? 17,9100-180126,3 ? 12,0100-150
17,3 ? 2,413,3-24,016,8 ? 1,613,3-20,0
RR 3125,3 ? 17,0(1)100-170114,1 ? 15,0(1)80-140
16,7 ? 2,313,3-22,715,2 ? 2,010,7-18,7
RR 4139,5 ? 13,0120-160145,3 ? 17,6120-180
18,6 ? 1,716,0-21,319,4 ? 2,316,0-24,0
Zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowegoRR 2-1-3,2 ? 14,0(2)-30-20-13,7 ? 16,3(2)-40-20
-0,4 ? 1,9-4,0-2,7-1,8 ? 2,2-5,3-2,7
RR 3-1-7,9 ? 19,5(3)-40-40-25,9 ? 23,4(3)-80-20
-1,1 ? 2,6-5,3-5,3-3,5 ? 3,1-10,7-2,7
RR 4-16,4 ? 13,2-20-405,3 ? 18,1-20-40
0,8 ? 1,8-2,7-5,30,7 ? 2,4-2,7-5,3
TętnoHR 174,4 ? 11,555-10072,9 ? 11,350-100
HR 271,7 ? 9,750-9269,6 ? 12,250-110
HR 374,1 ? 10,1(4)60-10065,6 ? 8,0(4)50-85
HR 474,5 ? 12,960-10475,6 ? 10,760-110
Zmiany tętna w stosunku do wyjściowegoHR 2-1-2,7 ? 11,3-30-20-3,4 ? 12,3-30-20
HR 3-1-0,3 ? 11,3(5)-25-20-7,3 ? 11,6(5)-30-10
HR 4-10,2 ? 13,7-30-302,7 ? 13,2-30-40
RR – ciśnienie tętnicze; HR – tętno;
Punkty pomiarowe: 1 - wyjściowe, przed wprowadzeniem do znieczulenia; 2 – intubacja; 3 – nacięcie skóry; 4 – budzenie; 2-1, 3-1, 4-1 zmiana wartości RR lub HR w poszczególnych (2, 3, 4) punktach pomiarowych do wyjściowego; różnica znamienna statystycznie: (1) p = 0,018; (2) p = 0,011; (3) p = 0,002; (4) p = 0,001; (5) p = 0,018
Ryc. 1. Średnie wartości zmian ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego (grupa I – znieczulana fentanylem, grupa II – znieczulana remifentanylem)
Znamienny okazał się spadek ciśnienia tętniczego krwi w momencie nacięcia skóry w podgrupie chorych znieczulanych remifentanylem, kiedy czas znieczulenia był dłuższy niż 120 min (p = 0,005). Istotnie większe były również zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego w tej podgrupie w czasie intubacji i w momencie nacięcia skóry (p = 0,017 i p = 0,002) (tab. II). Wykazano również w czasie nacięcia skóry, niezależnie od czasu trwania zabiegu znamiennie wolniejsze tętno (p = 0,021 i p = 0,032) (tab. II).
Tabela II. Wartości średnie ciśnienia tętniczego (mm Hg, kPa) i tętna (liczba uderzeń/min) oraz ich zmiany u chorych znieczulanych fentanylem i remifentanylem w zależności od czasu trwania operacji
Czas trwania operacjiGrupa I - znieczulana fentanylemGrupa II - znieczulana remifentanylem
IA <120 minIB ł 120 minIIA < 120 minIIB ł 120 min
Ciśnienie tętniczeRR 1134 ? 13,9133 ? 13,3140 ? 18,9140 ? 20,5
17,8 ? 1,917,7 ? 1,818,7 ? 2,518,7 ? 2,7
RR 2131 ? 21,3129 ? 13,3129 ? 11,9124 ? 12,0
17,4 ? 2,817,2 ? 1,817,2 ? 1,616,5 ? 1,6
RR 3121 ? 13,0131 ? 19,7(1)118 ? 14,4111 ? 15,1(1)
16,1 ? 1,717,5 ? 2,615,7 ? 1,914,8 ? 2,0
RR 4138 ? 12,9142 ? 13,2144 ? 14,5146 ? 20,1
18,3 ? 1,718,9 ? 1,819,2 ? 1,919,5 ? 2,7
Zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowegoRR 2-1-3,1 ? 15,6-3,3 ? 12,3(2)-11,3 ? 18,5-15,5 ? 14,5(2)
-0,4 ? 2,1-0,4 ? 1,6-1,5 ? 2,5-2,1 ? 1,9
RR 3-1-13,1 ? 12,5-1,7 ? 24,6(3)-21,7 ? 29,6-29,2 ? 17,2(3)
-1,7 ? 1,7-0,2 ? 3,3-2,9 ? 3,9-3,9 ? 2,3
RR 4-13,9 ? 8,09,3 ? 17,54,0 ? 13,56,3 ? 21,4
0,5 ? 1,11,2 ? 2,30,5 ? 1,80,8 ? 2,9
TętnoHR 175 ? 9,974 ? 13,473 ? 10,773 ? 12,1
HR 272 ? 8,271 ? 11,673 ? 12,867 ? 11,2
HR 374 ? 8,8(4)75 ? 11,9(5)65 ? 9,5(4)66 ? 6,8(5)
HR 473 ? 10,377 ? 15,478 ? 13,774 ? 7,4
Zmiany tętna w stosunku do wyjściowegoHR 2-1-2,9 ? 7,9-2,3 ? 14,80,3 ? 9,9-6,2 ? 13,6
HR 3-1-1,5 ? 9,51,1 ? 13,3-7,7 ? 11,5-7,0 ? 11,9
HR 4-1-2,6 ? 13,03,4 ? 14,25,0 ? 14,80,9 ? 11,9
Opis skrótów jak w tabeli I.
Różnica znamienna statystycznie: (1) p = 0,005; (2) p = 0,017; (3) p = 0,002; (4) p = 0,021; (5) p = 0,032
W tabeli III przedstawiono istotne zmiany dotyczące ciśnienia tętniczego w momencie nacięcia skóry u chorych znieczulanych fentanylem i remifentanylem w zależności od zużycia propofolu. Wykazano, że istotnie niższe ciśnienie tętnicze było w grupie chorych znieczulanych remifentanylem (p = 0,030). W momencie budzenia stwierdzono znamienną różnicę wartości ciśnienia tętniczego w podgrupie chorych znieczulanych remifentanylem, w zależności od zużycia propofolu (p = 0,033) (tab. III, ryc. 2) Również wykazano istotną różnicę między podgrupami, w których zużycie propofolu wynosiło poniżej 250 mg. (p = 0,006) (tab. III). Zaobserwowana różnica w wysokości wyjściowego ciśnienia tętniczego u chorych znieczulanych fentanylem i remifentanylem w zależności od zużycia propofolu wydaje się nie mieć wpływu na wyniki w kolejnych punktach pomiarowych. Różnice ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego były w czasie intubacji znamiennie większe u chorych znieczulanych remifentanylem przy zużyciu propofolu <250 mg (p = 0,039), podobnie w momencie nacięcia skóry we wszystkich badanych podgrupach (p = 0,006 i p = 0,046).
Tabela III. Wartości średnie ciśnienia tętniczego (mm Hg, kPa) i tętna (liczba uderzeń/min) oraz ich zmiany u chorych znieczulanych fentanylem i remifentanylem w zależności od zużycia propofolu
Zużycie propofoluGrupa I - znieczulana fentanylemGrupa II - znieczulana remifentanylem
IC < 250 mgID ł 250 mgIIC < 250 mgIID ł 250 mg
Ciśnienie tętniczeRR 1130 ? 13,0(1)136 ? 13,6144 ? 16,5(1)138 ? 20,8
17,4 ? 1,718,2 ? 1,819,2 ? 2,218,4 ? 2,8
RR 2129 ? 21,5131 ? 13,6127 ? 13,4126 ? 11,6
17,2 ? 2,917,5 ? 1,816,9 ? 1,816,8 ? 1,5
RR 3120 ? 16,3(2)131 ? 16,4(2, 3)113 ? 9,8115 ? 16,9(3)
16,0 ? 2,217,4 ? 2,215,1 ? 1,315,3 ? 2,3
RR 4139 ? 11,7(4)140 ? 14,7155 ? 13,5(4, 5)141 ? 17,8(5)
18,5 ? 1,618,7 ? 2,020,7 ? 1,818,8 ? 2,4
Zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowegoRR 2-1-1,5 ? 15,4(6)-5,0 ? 12,6-17,0 ? 17,0(6)-12,3 ? 16,1
-0,2 ? 2,1-0,7 ? 1,7-2,3 ? 2,3-1,6 ? 2,1
RR 3-1-10,0 ? 15,0(7)-5,6 ? 23,7(8)-31,5 ? 21,4(7)-23,5 ? 24,2(8)
-1,3 ? 2,0-0,7 ? 3,2-4,2 ? 2,9-3,1 ? 3,2
RR 4-18,5 ? 13,44,1 ? 13,111,0 ? 18,52,9 ? 17,8
1,1 ? 1,80,5 ? 1,71,5 ? 2,50,4 ? 2,4
TętnoHR 174 ? 10,075 ? 13,274 ? 12,073 ? 11,3
HR 268 ? 8,2(9)76 ? 9,7(9,10)72 ? 15,268 ? 10,9(10)
HR 372 ? 9,576 ? 10,6(11)65 ? 8,266 ? 8,1(11)
HR 474 ? 10,375 ? 15,578 ? 13,275 ? 9,6
Zmiany tętna w stosunku do wyjściowegoHR 2-1-5,9 ? 10,70,8 ? 11,4-1,1 ? 13,0-4,3 ? 12,2
HR 3-1-1,6 ? 10,51,1 ? 12,2-8,5 ? 12,7-6,8 ? 11,3
HR 4-10,7 ? 13,2-0,4 ? 14,64,5 ? 13,02,0 ? 13,5
Opis skrótów jak w tabeli I.
Różnica znamienna statystycznie: (1) p = 0,027; (2) p = 0,030; (3) p = 0,020; (4) p = 0,006; (5) p = 0,033; (6) p = 0,039; (7) p = 0,006; (8) p = 0,046; (9) p = 0,023; (10) p = 0,046; (11) p = 0,003
Ryc. 2. Średnie wartości ciśnienia tętniczego w zależności od sposobu znieczulenia i zużycia propofolu (grupa IC – znieczulana fentanylem, zużycie propofolu <250 mg, grupa ID – znieczulana fentanylem, zużycie propofolu ł 250 mg, grupa IIC – znieczulana remifentanylem, zużycie propofolu <250 mg, grupa IID – znieczulana remifentanylem, zużycie propofolu ł 250 mg)
W czasie intubacji i momencie nacięcia skóry częstość tętna u chorych znieczulanych remifentanylem przy zużyciu propofolu wynoszącym> 250 mg była znamiennie niższa (p = 0,023; p = 0,046; p = 0,003) (tab. III).
Dyskusja
Remifentanyl jest czystym agonistą receptora, pochodną fentanylu o wiązaniach estrowych, dzięki czemu zostaje szybko rozkładany przez niespecyficzne esterazy tkankowe i osoczowe, co stanowi o jego unikalnych właściwościach (1, 2, 4). Lek ten ma szybki początek działania, połowa czasu potrzebna do osiągnięcia równowagi pomiędzy krwią i kompartmentami obwodowymi wynosi 1,3 min, podczas gdy fentanyl, uważany powszechnie za środek o względnie szybkim początku działania, osiąga ten efekt po 4,7 min. Stwierdzono również, że po trzech godzinach infuzji stężenie remifentanylu zmniejsza się o połowę po 3,2 min, podczas gdy fentanylu – dopiero po 120 min. Remifentanyl jest 1,2 raza silniejszy od fentanylu (4, 5). Dzięki swoim farmakodynamicznym i farmakokinetycznym właściwościom, a co za tym idzie łatwości sterowania poziomem analgezji, remifentanyl może być z powodzeniem stosowany u chorych z wysokim ryzykiem znieczulenia, a także w oddziałach intensywnej terapii (1, 2, 3). W połączeniu ze znieczuleniem całkowicie dożylnym wydaje się również odpowiedni dla chorych z obrażeniami wielonarządowymi i z problemami neurologicznymi (1, 6). Porównywano wpływ remifentanylu i alfentanylu w czasie intubacji na układ sercowo-naczyniowy chorych z leczonym nadciśnieniem. Okazało się, że nie znaleziono istotnych różnic w obu grupach, chociaż kilku chorych wymagało zastosowania efedryny w celu leczenia hipotensji (7). Pomimo tego, że w naszych badaniach wykazano istotny statystycznie spadek ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienie tętna w momencie zarówno intubacji jak i nacięcia skóry w grupie chorych znieczulanych remifentanylem, żaden z nich nie wymagał podania środków presyjnych. Badania przeprowadzone na dużej populacji chorych porównujące wpływ fentanylu i remifentanylu na profil hemodynamiczny, potwierdzają wcześniejsze obserwacje dotyczące właściwości remifentanylu. Wynikający z naszych obserwacji istotny statystycznie spadek ciś-nienia tętniczego krwi w czasie nacięcia skóry w grupie chorych znieczulanych remifentanylem, a także zmiany ciśnienia i tętna u tych chorych zarówno w momencie intubacji, jak i nacięcia skóry wydają się potwierdzać wpływ tego leku na ich profil hemodynamiczny. Remifentanyl stanowi więc dla anestezjologów alternatywę anestezji opartej na lekach opioidowych (5, 8).
Przeprowadzono badania porównujące znieczulenie z zastosowaniem remifentanylu i propofolu ze stałą kontrolą stężenia propofolu w surowicy krwi i z ręcznym sterowaniem podaży tego leku, u chorych ze znacznym upośledzeniem funkcji lewej komory, poddawanych operacjom kardiochirurgicznym. Wykazano, że pacjenci znieczulani propofolem, ze stałą kontrolą stężenia leku w surowicy, wymagają więcej leków inotropowych, a także dłuższy okres upływa od momentu zaprzestania infuzji leku do momentu ekstubacji (9). Z naszych obserwacji wynika, że znamiennie wyższe ciśnienie krwi było w momencie budzenia u chorych znieczulanych remifentanylem i propofolem podawanym z pompy bez stałej kontroli stężenia leku w surowicy krwi, co może mieć związek z ustąpieniem działania przeciwbólowego remifentanylu, lub co bardziej prawdopodobne – programowym spłycaniem znieczulenia w miarę zbliżania się końca operacji. Stwierdzono znamiennie niższe ciś-nienie tętnicze krwi u chorych znieczulanych remifentanylem w zależności od zużycia propofolu, co jest najpewniej rezultatem głębszego znieczulenia chorych. Bardzo pozytywnie zostało ocenione znieczulenie z zastosowaniem remifentanylu i propofolu do cięcia cesarskiego u chorej ze zwężeniem zastawki mitralnej i niedomykalnością zastawki aortalnej. Układ krążenia pacjentki wykazał się dobrą stabilnością, a noworodka po wydobyciu wentylowano tylko przez minutę (10).
Remifentanyl z powodzeniem jest stosowany również w połączeniu z wziewnymi środkami znieczulenia ogólnego, jak sewofluran, isofluran i desfluran. Autorzy jednak zwracają uwagę, że w połączeniu opioidu z propofolem obserwuje się mniej pooperacyjnych nudności i wymiotów, a także mniejsze jest zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe (11, 12).
Z dobrym skutkiem stosowano remifentanyl do znieczulenia bronchoskopii wykonywanej twardym instrumentem. Stwierdzono, że w porównaniu z fentanylem remifentanyl łagodzi odpowiedź hemodynamiczną na bronchoskopię (13). Nasze doświadczenia potwierdzają to doniesienie, ponieważ wykazaliśmy znamienne różnice ciśnienia tętniczego krwi w momencie intubacji i nacięcia skóry.
Do niekorzystnych działań remifentanylu zalicza się natychmiastową depresję oddechową występującą po zbyt szybkim podaniu leku, a także sztywność mięśni (1, 3, 4, 6, 7, 14). Wystąpienie bezdechu w połączeniu ze sztywnością mięśni klatki piersiowej, przed indukcją znieczulenia, może stwarzać trudności w wentylacji chorego doprowadzając do niedotlenienia (15). Zaleca się więc powolne wstrzykiwanie środka. Sztywności mięśniowej skutecznie przeciwdziała zastosowanie środków zwiotczających. Innym działaniem niepożądanym remifentanylu jest bradykardia, której skutecznie można zapobiegać lekami antycholinergicznymi (1, 2, 4, 14, 15). Obserwowaliśmy znamiennie wolniejszą częstość tętna zarówno w czasie intubacji i nacięcia skóry w grupie chorych znieczulanych remifentanylem w porównaniu z grupą kontrolną, jak i znamienne okazały się zmiany tętna w podgrupach w stosunku do częstości akcji serca wyjściowych. Zaburzenia te ustępowały po podaniu atropiny, którą stosowano również w premedykacji.
Szybkie ustępowanie działania remifentanylu może mieć niepożądane konsekwencje szczególnie w przypadku awarii pompy podającej lek. Dochodzi wówczas do niekontrolowanego spłycenia znieczulenia, a nawet do wybudzenia się pacjenta (1, 4).
Szybkie ustępowanie działania remifentanylu, a co za tym idzie brak przedłużenia się efektu przeciwbólowego na okres pooperacyjny zmusza anestezjologa do zaplanowania skutecznej analgezji pooperacyjnej i zastosowania jej już w momencie zaprzestania podaży leku (1, 2, 3, 4, 6, 9). W okresie budzenia w grupie chorych znieczulanych remifentanylem obserwowaliśmy znamiennie wyższe ciśnienie krwi tętniczej, co mogłoby sugerować reakcję bólową, dlatego wydaje się konieczne wdrożenie skutecznego leczenia bólu pooperacyjnego z wyprzedzeniem.
W celu zminimalizowania działań niepożądanych remifentanylu nie stosowaliśmy go w dawkach pojedynczych, posługując się wyłącznie pompą strzykawkową i prowadziliśmy wnikliwą obserwację chorych. Wszyscy chorzy otrzymywali także w premedykacji zapobiegawczo atropinę.
Najnowsze doniesienia wykazują, że korzystne jest podawanie remifentanylu. Nie obserwowaliśmy istotnych statystycznie różnic ciśnienia tętniczego krwi pomiędzy badanymi grupami w momencie intubacji tchawicy, natomiast wykazano istotne zmiany w stosunku do ciśnienia wyjściowego zarówno w czasie intubacji, jak i w momencie nacięcia skóry u chorych znieczulanych remifentanylem, co wiąże się najpewniej z utrzymaniem stałego poziomu analgezji.
Badania porównujące szybkość powrotu świadomości po zastosowaniu różnych leków opioidowych u wentylowanych chorych w oddziale intensywnej terapii wykazały, ż najszybciej kontakt nawiązują pacjenci, którym podawano remifentanyl. Podobne wyniki uzyskali autorzy oceniający stopień świadomości po podaniu remifentanylu do znieczulenia ogólnego (1, 4, 6, 7, 18). Powrót świadomości po zaprzestaniu podaży remifentanylu jest prawie natychmiastowy, dzięki czemu szybciej można chorych ekstubować i skrócić pobyt w oddziale wybudzeń (1, 3, 4, 15).
Wnioski
1. Remifentanyl jest dobrym, porównywalnym z fentanylem analgetykiem opioidowym.
2. Stosowanie remifentanylu pozwala zminimalizować niekorzystny efekt hemodynamiczny związany z intubacją tchawicy i nacięciem skóry.
3. Ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego krwi w okresie budzenia spowodowanego najpewniej reakcją bólową, należy dobrze zaplanować i wdrożyć leczenie bólu pooperacyjnego.
Piśmiennictwo
1. Cohen J, Royston D: Remifentanil. Curr Opin Crit Care 2001, 7: 227-231.
2. Rodola FD, Avolio S, Chierichini A, Vagnoni S, Forte E, Iacobucci T: Wake-up test during major spinal surgery under remifentanil balanced anaesthesia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000, 4: 67-70.
3. Hachenberg T: Perioperative management with short-acting intravenous anesthethics. Anaesth Reanim 2000; 25: 144-150.
4. Doyle PW, Coles JP, Leary P, Brazier P, Gupta AK: A comparison of remifentanil in patients undergoing carotid endarterectomy. Eur J Anaesthesiol 2001, 18: 13-19.
5. Romic P, Ignatovic D, Rankovic M, Cuk V, Ignatovic M, Filipovic N, Zuza B, Udovic I, Ostojic M: Total intravenous anesthesia using remifentanil and propofol with midazolam co – induction in laparoscopic surgery of the gallbladder. Acta Chir Iugoslav 2001; 48: 48-51
6. Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, Borel CO, Maktabi M, Ostapkovich N, Krichner J, Todd MM, Fogarty-Mack P, Vancy V, Sokoli MD, McAllister A, Roland C, Young W, Warner DS: Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space – occupying lesions. Anesthesiology 1997; 86: 514-524.
7. Maguire AM, Kumar N, Parker JL, Rowbotham DJ, Thompson JP: Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients. Brit J Anaesth 2001; 86: 90-93.
8. Twersky RS, Jamerson B, Warner DS, Fleisher LA, Houge S: Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in large population of surgical patients. J Clin Anesth 2001; 13: 407-416.
9. Lehmann A, Boldt J, Rompert R, Thaler E, Kumle B, Weisse U: Target – controlled infusion or manually controlled infusion of propofol in high – risk patients with severely reduced left ventricular function. J Cardioth Vasc Anesth 2001; 15: 445450.
10. Mertens E, Saldien V, Coppejans H, Bettens K, Vercauteren M: Target controlled infusion of remifentanil and propofol for cesarean section in a patient with multivalvular disease and severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Belg 2001; 52: 207-209.
11. Joo HS, Perks WJ, Belo SE: Sevoflurane with remifentanil allows rapid tracheal intubation without neuromuscular blogking agents. Can J Anesth 2001; 48: 646-650.
12. Grundman U, Silomon M, Bach F, Becker S, Bauer M, Larsen B, Kleinschmidt S: Recovery profile and side effects of remifentanil – based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anesth Scand 2001; 45: 320: 326.
13. Prakash N, McLeod T, Gao Smith F: The effects of remifentanil on haemodynamic stability during rigid bronchoscopy. Anaesthesia 2001; 56: 576-580.
14. Sneyd JR, Camu F, Doenicke A, Mann C, Holgersen O, Helmers JH, Appelgren L, Noronha D, Upadhyaya BK: Remifentanil and fentanyl during anaesthesia for major abdominal and gynaecological surgery. An open, comparative study of safety and efficacy. Eur J Anaesth 2001; 18: 605-614.
15. Casati A, Fanelli G, Albertin A, Deni F, Danelli G, Grifoni F, Torri G: Small doses of remifentanil or sufentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubation: a double – blind comparison. Eur J Anaesth 2001; 18: 108-112.
16. O Hare RA, Mirakhur RK, Reid JE, Breslin DS, Hayes A: Recovery from propofol anaesthesia supplemented with remifentanil. Brit J Anaesth 2001; 86: 361-365.
17. Mastronardi P, Cafiero T: Rational use of opioids. Min. Anestesiol. 2001; 67: 332-337.
18. Soltesz S, Biedler A, Silomon M, Schopflin I, Molter GP: Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechaniccally ventilated patients after trauma or major surgery. Brit J Anaesth 2001; 86: 763-768.
Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii Instytutu Onkologii
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-100 Gliwice

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003