Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 117-121
Jarosław Berent1, Iwona Dąbrowska-Wójciak2, Agnieszka P. Jurczyk1, Andrzej Piotrowski2, Stefan Szram1
Przypadek fałszywego kanału intubacyjnego penetrującego do śródpiersia u 16-letniego chłopca po długotrwałej intubacji i tracheostomii
Mediastinal false passage in a sixteen-old boy as a complication of tracheostomy following long-term intubation
1 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;
Kierownik: prof. zw. dr hab. med. S. Szram
2 Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi;
Kierownik: dr hab. n. med. A. Piotrowski
Streszczenie
Cel pracy. Odległe powikłania tracheostomii należą do stosunkowo rzadkich, jednak mogą one stać się przyczyną zgonu. Przedstawiamy nietypowy przypadek ciężkiego powikłania u pacjenta hospitalizowanego z powodu urazu czaszkowo-mózgowego. Opis przypadku. U 16-letniego chłopca z uszkodzeniem OUN po wypadku komunikacyjnym wykonano tracheostomię z powodu pointubacyjnego zwężenia okolicy podgłośniowej o średnicy około 5 mm z silnym przekrwieniem błony śluzowej i z zaleganiem śluzu. Po kilkunastu godzinach doszło do niewydolności oddechowej z powodu obustronnych odm opłucnowych i odmy podskórnej. Niemożliwa była wentylacja mechaniczna. Pacjenta zaintubowano, a po usunięciu rurki tracheostomijnej stwierdzono w przedniej ścianie tchawicy obecność ziarninującego otworu o średnicy około 2 mm. Po kolejnych kilkunastu godzinach narósł wysiłek oddechowy, przystąpiono do rewizji tracheostomii, jednak próby włożenia rurki w głąb tchawicy pod kontrolą wzroku były nieskuteczne. Pacjent zmarł w wyniku narastającej niewydolności oddechowej. Podczas sekcji zwłok stwierdzono otwór tracheo-stomijny ze zwężeniem tchawicy na odcinku około 3 cm tuż pod otworem, natomiast na przedniej ścianie tchawicy ujawniono fałszywy kanał intubacyjny o długości około 12 cm, który biegł od otworu tracheostomijnego ku dołowi i kończył się ślepo w tkankach śródpiersia z tyłu od łuku aorty. Omówienie. W opisanym przypadku wystąpił nieszczęśliwy zbieg kilku niekorzystnych czynników – po pierwsze zwężenie pointubacyjne tchawicy, po drugie przemieszczenie się metalowej rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe, po trzecie masywne zapalenie płuc i tkanek miękkich szyi. Wydaje się, że pomimo ciężkiego stanu ogólnego dziecka powinna być wykonana bronchofibroskopia, która pozwoliłaby na dokładną ocenę wielkości i lokalizację zwężenia tchawicy, oraz dałaby możliwość obiektywnej oceny rozległości procesu zapalnego oraz prowadzenie wentylacji metodą strumieniową.
Summary
Background. Complications after tracheostomy, although rare, can be fatal. We present a case of a 16-yr-old boy, in whom tracheostomy was performed due to tracheal stenosis following endotracheal intubation. Case report. The patient was tracheostomized after 14-days of endotracheal intubation due to head trauma following a road accident. Several hours after surgery, bilateral pneumothoraces and subcutaneous emphysema developed. Mechanical ventilation was attempted without success. The steel tracheostomy tube was removed and the patient nasally intubated. A 2 mm diameter hole in the anterior wall of the trachea was visible though the wound. After transient improvement, severe respiratory distress occurred. The tracheostomy wound was reopened, but repeated attempts to reinsert the tracheostomy tube were unsuccessful and the patient died. Post-mortem examination revealed a tracheostomy opening in the trachea, with a narrowing of the trachea at a distance of 3 mm above the opening. Below the opening, on the anterior wall of the trachea, a false passage was found, ending within the mediastinum behind the aortic arch. Discussion. The patient´s death was a consequence of several unfortunate factors. These included post-intubation tracheal stenosis, dislocation of the steel tracheostomy tube, and widespread inflammation of surrounding tissues. Retrospectively, we believe that fiberoptic bronchoscopy, immediately after the first signs of respiratory distress and before any attempt of relocation of the tracheostomy tube, may have been indicated despite the severe general condition of the patient. This may have allowed more accurate assessment of the trachea. High frequency jet ventilation should be regarded as the method of choice in this case.
Tracheostomia jest zabiegiem wykonywanym u chorych niewydolnych oddechowo po długotrwałej intubacji, a także nieprzytomnych, z brakiem lub znacznym osłabieniem odruchów. Często są to pacjenci po przebytych urazach wielonarządowych, w tym czaszkowo-mózgowych. Odległe powikłania tego zabiegu należą do stosunkowo rzadkich, jednak mogą one stać się przyczyną zgonu. Pragniemy przedstawić nietypowy przypadek ciężkiego powikłania związanego z zabiegiem tracheostomii u 16-letniego chłopca hospitalizowanego z powodu urazu czaszkowo-mózgowego.
Opis przypadku
16-letni pacjent został przyjęty do oddziału intensywnej terapii (OIT) dla dorosłych z powodu obrażeń doznanych w wypadku komunikacyjnym. Został zaintubowany przez zespół karetki „R”, przy przyjęciu był nieprzytomny, oceniony na 5 punktów w skali Glasgow. Z powodu obrzęku mózgu pacjenta podłączono do respiratora, wentylując metodą wspomagania ciśnieniowego ( Pressure Support) przez 14 dni; włączono leczenie przeciwobrzękowe.
Po tym czasie stan neurologiczny chłopca poprawił się, odzyskał ograniczoną przytomność, ale bez kontaktu logicznego, oceniany był wg skali Glasgow na 9 pkt; możliwa stała się ekstubacja. W badaniu CT stwierdzono w okolicy potylicznej obecność obszaru hiperdensyjnego, jak po stłuczeniu mózgu, w okolicy ciemieniowej pojawił się przyścienny obszar niedokrwienny. Po miesiącu pobytu w OIT pacjent został przeniesiony do Oddziału Rehabilitacji, gdzie po kilku dniach stwierdzono narastanie cech niewydolności oddechowej i ponownie przyjęto go do OIT. Podczas laryngoskopii bezpośredniej rozpoznano koncentryczne zwężenie okolicy podgłośniowej, o średnicy około 5 mm z silnym przekrwieniem błony śluzowej i z zaleganiem śluzu. Podjęto decyzję o wykonaniu tracheostomii w trybie pilnym. Zabieg był trudny technicznie. Wprowadzono rurkę średnicy 5 mm (węższą od typowej dla wieku pacjenta). Po zabiegu przez kilkanaście godzin pacjent był w stanie ciężkim, ale oddychał sam i wymagał jedynie biernej tlenoterapii. Następnie doszło do gwałtownego narastania cech niewydolności oddechowej z powodu obustronnych odm opłucnowych i odmy podskórnej, potwierdzonych w badaniu RTG klatki piersiowej, odbarczonych przy pomocy drenażu ssącego. Każda próba podłączenia chłopca do respiratora kończyła się jednak niepowodzeniem z powodu pogarszania wymiany gazowej i niemożności ustawienia parametrów wentylacji. W związku z tym pacjent oddychał sam; coraz bardziej narastał wysiłek oddechowy, co było przyczyną przekazania go do OIT dla dzieci.
Przy przyjęciu chłopiec był w stanie wybitnie ciężkim, bez kontaktu, z cechami skrajnej duszności, w siedzącej pozycji ciała z obustronnym drenażem opłucnowym, z cechami odmy podskórnej. W otworze tracheostomijnym była obecna rurka, z której nie wyczuwało się jednak wypływu powietrza podczas oddechu pacjenta. Próby podłączenia dziecka do respiratora (Servo 300, Siemens, Szwecja), z zastosowaniem wentylacji typu PRVC kończyły się niepowodzeniem. Na podstawie obrazu klinicznego i wskazań respiratora wysunięto podejrzenie przemieszczenia się rurki tracheostomijnej poza drogi oddechowe pacjenta. Badaniem RTG szyi i płuc stwierdzono obecność rurki w tkankach miękkich szyi, znacznego stopnia odmę podskórną szyi i klatki piersiowej, niewielką ilość wolnego powietrza w jamach opłucnowych i cechy masywnego zapalenia płuc (ryc. 1). W gazometrii pobranej z krwi włośniczkowej PCO2 wynosiło 78 mm Hg (10,3 kPa), pH 7,35, a PO2 – 63 mm Hg (8,4 kPa). Chłopca przewieziono na salę operacyjną i zaintubowano przez nos rurką intubacyjną o rozmiarze 6,0 (intubacja na oddechu własnym po wyłączeniu świadomości pacjenta nie nastręczała trudności), rozpoczęto sztuczną wentylację. Pacjent wymagał stosowania 100% tlenu i bardzo dużych ciśnień wdechowych (od 40 do 50 cm H2O). Po usunięciu rurki tracheostomijnej stwierdzono w przedniej ścianie tchawicy obecność ziarninującego otworu o średnicy około 2 mm, przez który w minimalnym stopniu uciekało powietrze, co nie zaburzało wymiany gazowej.
Ryc. 1. Zdjęcie RTG klatki piersiowej – rurka tracheostomijna w tkankach miękkich szyi

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Dail DH: Bronchial and transbronchial diseases; in: Pulmonary pathology (Ed: Dail DH, Hammar SP), 2nd ed. Springer Verlag New York, Berlin, Heidelberg 1998.
2. Kunz J, Gross A, Zaranek S: Śmiertelne powikłania po tracheotomii i intubacji. Arch Med Sąd Krym 1979; 29: 317-320.
3. Szabela MA: Urazowe zmiany pointubacyjne w obrębie krtani. Arch Med Sąd Krym 1995; 45: 100.
4. Peres LC, Mamede RC, de Mello Filho FV: Rupture of the aorta due to a malpositioned tracheal cannula in a 4-month-old baby. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 34: 175-179.
5. Tayal VS: Tracheostomies. Emerg Med Clin North Am 1994; 12: 707-727.
6. Miller JD, Kapp JP: Complications of tracheostomies in neurosurgical patients. Surg Neurol 1984; 22: 186-188.
7. Arola MK: Tracheostomy and its complications. A retrospective study of 794 tracheostomized patients. Ann Chir Gynaecol 1981; 70: 96-106.
8. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D: Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 1997; 107: 1538-1544.
9. Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, Wong DT, Charles D: A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779.
10. Simma B, Spehler D, Burger R, Uehlinger J, Ghelfi D, Dangel P, Hof E, Fanconi S: Tracheostomy in children. Eur J Ped 1994; 153: 291-296.
11. Greenberg JS, Sulek M, de Jong A, Friedman EM: The role of postoperative chest radiography in pediatric tracheotomy. Int J Ped Otorhinolaryngol 2001; 60: 41-47.
Adres do korespondencji:
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Instytutu Pediatrii UM
91- 738 Łódź, ul. Sporna 36/50
e-mail: iwonadw@/poczta.onet.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003