Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 83-87
Hanna Kucia, Hanna Misiołek, Piotr Knapik, Jacek Karpe
Ocena wybranych parametrów mechaniki oddychania podczas prowadzenia wentylacji jednego płuca
Respiratory mechanics during one-lung ventilation
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
Kierownik: dr hab. n. med. P. Knapik – Śl. AM w Katowicach, Wydział Lekarski w Zabrzu
Streszczenie
Wstęp. W czasie torakotomii boczna pozycja chorego, otwarcie jamy opłucnej oraz wyłączenie z wentylacji operowanego płuca nasilają zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji i przyczyniają się do wzrostu przecieku krwi nieutlenowanej. Nie stwierdzono jednoznacznie, czy sposób znieczulenia może mieć wpływ na parametry mechaniki oddychania podczas prowadzenia anestezji z wentylacją jednego płuca. Celem pracy była ocena wybranych parametrów mechaniki oddychania podczas wentylacji jednego płuca w anestezji izofluranem lub propofolem. Metodyka. Badaniami objęto grupę 64 chorych obojga płci w wieku 19-76 lat zaliczonych do II-III stopnia ryzyka w skali ASA, zakwalifikowanych do zabiegu z powodu nowotworu płuca. Chorych losowo podzielono na dwie grupy. W grupie I do podtrzymania anestezji używano izofluranu, a w grupie II – propofolu. U wszystkich chorych rejestrowano wartości ciśnień w drogach oddechowych i podatność płuc 1) 15 min. po indukcji, po uzyskaniu ustabilizowanej wentylacji obu płuc; 2) 15 min po rozpoczęciu wentylacji jednego płuca; 3) 15 min po chirurgicznym usunięciu zmiany w trakcie OLV; 4) 15 min po zamknięciu klatki piersiowej. Wyniki przedstawiono w postaci średniej i odchylenia standardowego. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu testu Kolmogorowa-Smirnowa, testu t-Studenta oraz testu Mann-Whitney. Jako znamienne przyjęto p <0,05. Wyniki. Zanotowano wzrost ciśnienia szczytowego oraz spadek podatności po przejściu na wentylację jednego płuca. Po usunięciu zmiany nowotworowej średnie ciśnienie szczytowe uległo niewielkiemu obniżeniu w obu badanych grupach, podatność nie uległa zmianie. Średnie ciśnienie szczytowe uległo niewielkiemu obniżeniu w obu badanych grupach (pomiar 3). Po zamknięciu klatki piersiowej i ponownej wentylacji obu płuc wartości ciśnień powróciły w obu grupach do wyjściowych. Omówienie. Badania potwierdziły istotny spadek podatności i konieczność stosowania wyższych ciśnień podczas torakotomii z wentylacją jednego płuca, konieczną dla utrzymania zadowalającej wymiany gazowej. Anestezja nie miała istotnego wpływu na parametry mechaniki oddychania podczas prowadzenia wentylacji tym sposobem.
Summary
Background. Lateral thoracotomy is associated with ventilation-perfusion mismatch and increase of pulmonary shunting due to positioning, opening of the pleural cavity and collapse of the superficial lung. It is not well defined how all anaesthetic regimens affect respiratory mechanics during anaesthesia with one-lung ventilation. We have assessed selected respiratory mechanical parameters during one-lung ventilation (OLV) in patients anaesthetized with isoflurane or propofol. Methods. Sixty-four adult ASA II and III patients of both sexes, aged 19-76 years, and scheduled for lung cancer surgery were randomly divided into two groups to receive isoflurane (group I) or propofol (group II) for maintenance of anaesthesia. Peak, mean and plateau airway pressures, and dynamic compliance were measured at the following time intervals: 15 min after induction, 15 min after the start of OLV; 15 min after tumour excision when still on OLV, and 15 min after chest closure. Data was analyzed using Kolmogorow-Smirnow, t-Student and Mann-Whitney tests. Results are presented as mean and standard deviation, P <0.05 being considered statistically significant. Results. Peak airway pressure increased and compliance decreased after the start of OLV. Tumour excision resulted in minimal decrease of mean airway pressure in both groups, and compliance remained unchanged (interval 3). All parameters returned to controls after chest closure. Discussion and conclusion. A significant decrease in pulmonary dynamic compliance and increase in airway pressures occurred during OLV. There was no significant difference in the changes to pulmonary mechanics when propofol anaesthesia was compared with isoflurane anaesthesia.



Wentylacja mechaniczna podczas operacji miąższu płucnego jest istotnym elementem znieczulenia ogólnego. Uzyskanie optymalnych wartości ciś-nień w drogach oddechowych i dostosowanie parametrów wentylacji do warunków podatności płuc przyczynia się do zapewnienia prawidłowej wymiany gazowej. Niezbędnym jej warunkiem jest możliwość dyfuzji gazów i odpowiedni do wentylacji pęcherzykowej (V) włośniczkowy przepływ krwi (Q) [1, 2]. Zmiany wartości wskaźnika V/Q zależą między innymi od: pozycji ciała, wieku, aktualnej czynnościowej pojemności zalegającej ( functional residual capacity – FRC), objętości krwi krążącej i rzutu minutowego serca [1, 2, 3]. Zarówno pozycja leżąca jak i przedłużające się znieczulenie powodują powstawanie ognisk niedodmy, oraz spadek podatności i czynnościowej pojemności zalegającej, a w konsekwencji obniżanie się prężności tlenu we krwi [2, 4]. Boczna pozycja chorego, otwarcie jamy opłucnej oraz wyłączenie z wentylacji operowanego płuca (śródoperacyjna wentylacja jednego płuca – one lung ventilation – OLV) nasilają zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji i przyczyniają się do wzrostu przecieku nieutlenowanej krwi. Aby temu zapobiec wielu autorów poleca utrzymanie dużej objętości oddechowej (10-12 ml kg-1 m.c.), po rozpoczęciu OLV, inni z kolei proponują jej zmniejszenie z obawy przed urazem ciśnieniowym płuca [5, 6]. Korzystnym rozwiązaniem podczas zabiegów torakochirurgicznych jest wentylacja dyszowa, która jest jednak niedostępna w większości polskich ośrodków [5, 7].
Nie było dotychczas dokładnie badane zagadnienie, czy wybór sposobu znieczulenia może mieć wpływ na parametry mechaniki oddychania podczas prowadzenia wentylacji jednego płuca. Wiadomo jedynie, że anestetyki wziewne (halotan, izofluran, sewofluran) wywierają korzystny, rozszerzający wpływ na oskrzela i dlatego są chętnie stosowane u pacjentów cierpiących na obturacyjne schorzenia dróg oddechowych [5, 7, 8, 9,]. Istnieją również doniesienia, że propofol stosowany do sedacji chorych z zaostrzeniem obturacyjnej choroby płuc lub astmy może powodować znaczącą redukcję ciśnień w drogach oddechowych [10, 11].
Celem naszej pracy była ocena wybranych parametrów mechaniki oddychania podczas operacji nowotworu płuca z zastosowaniem OLV w warunkach anestezji złożonej z użyciem środków wziewnych lub dożylnych.
Dobór chorych i metoda
Badaniami objęto 64 chorych operowanych z powodu nowotworu płuc, należących do II lub III grupy ryzyka operacyjnego w skali ASA. U wszystkich chorych wykonano przed zabiegiem badanie spirometryczne z oceną nasilonej objętości jednosekundowej (FEV1) i oceną, jaki odsetek objętości życiowej stanowi ta wartość (FEV1%VC). Z badań wykluczono chorych z niewydolnością nerek lub wątroby.
Chorych podzielono losowo na dwie grupy w zależności od rodzaju środka zastosowanego do indukcji i podtrzymania anestezji. W I grupie (n = 31) chorych znieczulenie prowadzono za pomocą środków wziewnych, a w grupie II (n = 33) za pomocą środków dożylnych.
W grupie I indukcję przeprowadzano fentanylem w dawce 0,1 mg oraz etomidatem (Hypnomidate, Janssen Pharmaceutica, Belgia) w dawce 0,3 mg kg-1, a znieczulenie podtrzymywano izofluranem (Forane, Abbott, USA) w dawce 0,8-1,5% obj. i mieszaniną podtlenku azotu z tlenem w stosunku 1:1.
W grupie II do indukcji stosowano fentanyl w dawce 0,1 mg oraz propofol (Diprivan, Astra Zeneca, USA) w dawce 2 mg kg-1, a znieczulenie podtrzymywano ciągłym wlewem propofolu w dawce 4-6 mg kg-1 i mieszaniną podtlenku azotu i tlenu jak w grupie I.
W obu grupach chorzy byli intubowani rurką dooskrzelową o podwójnym świetle (typ Robertshaw Broncho-Cath, Mallinckrodt, IRL). Prawidłową pozycję rurki intubacyjnej kontrolowano przez osłuchiwanie po każdej zmianie pozycji pacjenta. W celu zwiotczenia chorych podawano suksametonium w dawce 1,5 mg kg-1 po prekuraryzacji 5 mg atrakurium. Podczas zabiegu zwiotczenie uzyskiwano podając atrakurium w dawce wstępnej 0,5 mg kg-1, a następnie we wlewie ciągłym. Stopień zwiotczenia monitorowano klinicznie oraz za pomocą stymulatora nerwów obwodowych typu TOF-Guard (Organon Teknika, Holandia), zachowując 0-5% początkowej siły skurczu. Analgezję w obu grupach zapewniano za pomocą fentanylu w dawkach frakcjonowanych po 2 mcg kg-1, powtarzanych co 20-30 min. Podczas zabiegu prowadzono klasyczną wentylację kontrolowaną z okresowym zastosowaniem OLV. Parametry wentylacji (również podczas OLV) wynosiły: objętość oddechowa 10 ml kg-1, częstość oddechów 12 min-1. W przypadku wystąpienia zaburzeń gazometrycznych (wzrost prężności dwutlenku węgla> 35 mm Hg (4,7 kPa) w powietrzu końcowo-wydechowym), wentylację minutową korygowano przez zmianę częstości oddechów (do 16 min-1). Aby zapobiec potencjalnemu niedotlenieniu chorego podczas OLV, w płucu niewentylowanym stosowano ciągłe dodatnie ciśnienie 5 cm H2O (0,5 kPa), co uzyskiwano przez podawanie tlenu o przepływie 5 l min-1 do zestawu CPAP.
W trakcie znieczulenia monitorowano: EKG, ciśnienie tętnicze krwi metodą bezpośrednią, stan zwiotczenia mięśni, wysycenie hemoglobiny tlenem (pulsoksymetria), stężenie końcowo-wydechowe dwutlenku węgla (kapnometria) i ciepłotę ciała (powierzchniowy czujnik temperatury). Parametry mechaniki oddychania monitorowano w sposób ciągły przy użyciu przystawki pomiarowej aparatu do znieczulenia (Julian, Dräger, G).
Ciśnienia w drogach oddechowych (szczytowe, średnie, plateau) oraz podatność płuc rejestrowano w wybranych punktach pomiarowych: 1) 15 min po indukcji po uzyskaniu ustabilizowanej wentylacji obu płuc; 2) 15 min po rozpoczęciu wentylacji jednego płuca; 3) 15 min po chirurgicznym usunięciu zmiany w trakcie OLV; 4) 15 min po zamknięciu klatki piersiowej.
Wszystkie pomiary przeprowadzono u chorych w pozycji bocznej.
Uzyskane wyniki przedstawiono w postaci średniej z grupy i odchylenia standardowego. W obliczeniach statystycznych zastosowano test t-Studenta dla danych niepowiązanych, lub test Mann-Whitney´a. Jako znamienne przyjęto wartości p <0,05.
Wyniki
Tabela I przedstawia dane demograficzne, wartości spirometryczne uzyskane przed zabiegiem, oraz rozległość zabiegu w obu grupach badanych. Rozkład chorych według płci, oraz ich wiek i masa ciała były zbliżone w obu grupach. Również stan układu oddechowego w badaniu spirometrycznym oraz rodzaj przeprowadzonych zabiegów nie różniły się znamiennie pomiędzy grupami.
Tabela I. Dane demograficzne, wybrane wartości spirometryczne, gazometryczne oraz typ zabiegu
ParametryGrupa I (n = 31)Grupa II (n = 33)p
kobiety n = 9 (29%)mężczyźni n = 22 (71%)kobiety n = 11 (33%)mężczyźni n = 22 (67%)
Wiek (w latach)56,7 ? 11,457,3 ? 10,9NS
Masa ciała (w kg)71,7 ? 8,972,5 ? 16,4NS
Rozległość zabiegu:Usunięcie płuca lub płata2319NS
Mniejsze zabiegi814NS
Razem3133NS
Spirometria:FEV1 (ml)2457 ? 7402736 ? 698NS
FEV1%VC (%)84,4 ? 16,586,3 ? 21,2NS

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Clinical Anesthesia. J B Lippincott, Philadelphia 1989.
2. Brzeziński A, Nestorowicz A: Problemy znieczulenia do zabiegów wideotorakoskopii. Anest Inten Ter 1994; 26: 55-58.
3. Nunn JF: Effects of anesthesia on respiration. Brit J Anaesth 1990; 65: 54-62.
4. Hedenstierna G: Gas exchange during anaesthesia. Brit J Anaesth 1990; 64: 507-514.
5. Lee KG: Znieczulenie do zabiegu resekcji płuca. Przegl Now Anest Inten Op 1995; 4: 79-85.
6. Traczewska H, Andres J, Gil T: Zasady bezpiecznego znieczulenia do zabiegów resekcji miąższu płuca. Anest Inten Ter 2002; 34: 31-35.
7. Slinger PD: Anaesthesia for lung resection. Can J Anaesth 1990; 37: ppSxv-Sxxiv.
8. Eisenkraft JB: Effects of anaesthetics on the pulmonary circulation. Brit J Anaesth 1990; 65: 63-78.
9. DeSouza G, deLisser EA, Turry P, Gold MI: Comparison of propofol with isoflurane for maintenance of anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease: use of pulmonary mechanics, peak flow rates and blood gases. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 24-28.
10. Pedersen Ch M: The effect of sedation with propofol on postoperative bronchoconstriction in patients with hyperreactive airway disease. Inten Care Med 1992; 18: 45-46.
11. Conti G, Dell´Utri D, Vilardi V, De Balasi RA, Pelaia P, Antonelli M, Bufi M, Rosa G, Gasparetto A: Propofol induces bronchodilation in mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 105-109.
12. Szegedi L, Bardozky GI, Engelman EE, d´Hollander AA: Airway pressure changes during one-lung ventilation. Anesth Analg 1997; 84: 1034-1037.
13. Iwasaka H, Itoh K, Miyakawa H, Kitano T, Taguchi K: Continous monitoring of ventilatory mechanics during one-lung ventilation. J Clin Monit 1996; 12: 161-164.
14. Barnas GM, Sprung J, Duckhwan Ch, Kahn R: Lung mechanical behaviour during one-lung ventilation. J Cardiovasc Anesth 1997; 11: 604-607.
15. Kruszyński Z: Monitorowanie oddychania. Eter 1998; 4: 3-9.
16. Marini JJ: Lung mechanics determinations at the bedside: instrumentation and clinical application. Resp Care 1990; 35: 669-696.
17. Ovassapian A: Flexible bronchoscopic positioning of right-sided double-lumen endobronchal tubes. J Bronchol 1995; 2: 12-9.
19. Larsson A, Malmkvist G, Werner O: Variations in lung volume and compliance during pulmonary surgery. Brit J Anaesth 1987; 59: 585-591.
Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii Klinicznej, Szpital Kliniczny Nr 1,
ul. 3-go Maja 13/15, 41-800 Zabrze

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003