Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Konsensus dotyczący postępowania paliatywnego w duszności
Consensus workshop on the management of dyspnoea
Tłumaczenie dokumentu „CONSENSUS WORKSHOP ON THE MANAGEMENT OF DYSPNOEA” z seminarium „Consensus Workshop on the Management of Dyspnoea”, który odbył się 11 września 1997 r. podczas V Kongresu Europejskiego Stowarzyszenia Opieki Paliatywnej (EAPC – European Association for Palliative Care) w Londynie.
Tłumaczenie i opracowanie: Wojciech Leppert i Jacek Łuczak z Kliniki Opieki Paliatywnej, Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej Katedry Onkologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
1 ***
Definicje
Duszność (ang. dyspnoea), brak tchu (ang. breathlessness) – terminy używane zamiennie – jest subiektywnym wrażeniem nieprzyjemnej świadomości oddychania lub utrudnionego oddychania (1).
Preferowane jest określenie brak tchu, ponieważ duszność jest raczej używana w języku potocznym niż w medycynie (W niniejszym opracowaniu przetłumaczyliśmy, zarówno słowo „breathlessness”, jak i „dyspnoea” jako duszność.). Jest to istotne, ponieważ problem duszności w zaawansowanej chorobie nowotworowej lub w końcowych stadiach innych schorzeń jest doświadczany w unikalny sposób przez każdego chorego i indywidualnie dobrany sposób postępowania wydaje się być bardzo istotnym elementem kontroli duszności.
Duszność jest objawem doświadczanym w różnych schorzeniach, występuje w trzech grupach chorych:
– kiedy występują bodźce chemiczne lub neurogenne, które powodują wzmożone oddychanie np. choroby przebiegające z zajęciem miąższu płucnego takie jak zatorowość płucna, zwłóknienie płuca lub zapalenie płuc,
– kiedy występuje wzmożony wysiłek oddechowy np. w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych,
– kiedy występuje upośledzenie siły nerwowo-mięśniowej np. w dystrofii mięśniowej (2).
W opiece paliatywnej duszność najczęściej związana jest z nowotworem, chociaż pacjenci z dusznością spowodowaną stadium końcowym innych schorzeń, a zwłaszcza przewlekłą chorobą płuc i niewydolnością krążenia, mogą także korzystać z tej opieki.
Niniejsze opracowanie dotyczy głównie osiągnięcia konsensusu w zakresie postępowania w duszności w zaawansowanej chorobie nowotworowej, choć zastosowanie opracowanych zasad może być przydatne w innych schorzeniach.
Rola zespołu opieki paliatywnej w leczeniu duszności w innych schorzeniach niż choroba nowotworowa polega na udzielaniu wskazówek, dotyczących wprowadzania zasad, pozwalających na zmianę aktywnego leczenia choroby na postępowanie, które przynosi ulgę w przykrym doświadczaniu duszności pod koniec życia chorego.
Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
Duszność jest częstym i trudnym do kontroli objawem w zaawansowanej chorobie nowotworowej, który występuje u około 30% wszystkich chorych z nowotworem (3). Badania National Hospice Survey w Wielkiej Brytanii wykazały, że 55% chorych przyjmowanych do hospicjów cierpi z powodu duszności i że jest to najczęściej występujący objaw w ostatnich dniach życia. Najczęściej duszność występuje w raku płuca, gruczołu piersiowego, gruczołu krokowego i jelita grubego. Co najmniej 70% chorych z rozpoznaniem raka płuca, odczuwa duszność w przebiegu choroby (4, 5).
W przeciwieństwie do bólu, gdzie istnieją skuteczne sposoby farmakoterapii i wiedza dotycząca leczenia, duszność jest objawem, którego patomechanizm oraz sposoby leczenia są słabo zrozumiałe.
Wiele z obecnej praktyki w leczeniu paliatywnym duszności, oparte jest raczej na zwyczajowym postępowaniu i praktyce niż na rygorystycznie przeprowadzonych badaniach. Podczas, gdy postępowanie terapeutyczne może być oparte na racjonalnych regułach, w większości przypadków brak dowodów na ich stosowanie. Faktycznie, badania opublikowane w ostatnich latach ujawniły wątpliwe efekty bądź brak skuteczności różnych metod postępowania (6-8). Istnieją także dowody na to, że w wielu sytuacjach duszność nie jest uśmierzana, pomimo stosowania standardowych metod postępowania paliatywnego (9, 10).
Problemy dotyczące dowodów na sposób postępowania w duszności osiągnęły prawie punkt krytyczny i niewątpliwie potrzebny jest nowy sposób myślenia, w celu opracowania kierunków przyszłych badań i sposobów postępowania terapeutycznego.
Istnieje wyraźna potrzeba opracowania konsensusu, dotyczącego istniejących dowodów na obecne strategie postępowania w duszności i priorytetów w przyszłych badaniach.
Duszność jest ważnym objawem w opiece paliatywnej
Duszność jest często odnotowywana, spośród 10 najczęściej występujących objawów w zaawansowanej chorobie nowotworowej (4,5,11). Wśród specyficznych grup chorych takich jak pacjenci z rakiem płuca, jest to najczęściej zgłaszany objaw obok kaszlu (10). Waga tego objawu polega na tym, że w porównaniu do innych symptomów takich jak ból i nudności, jest często niepodatny na leczenie. Powodem tego może być fakt, że proces oddychania jest tak kluczowy dla życia, iż postępowanie polegające na wyeliminowaniu uczucia zaburzonego oddychania nie jest możliwe bez ryzyka zniesienia świadomości.
Duszność jest coraz częściej rozumiana, nie tylko jako proste zaburzenie oddychania, ale także kompleksowe współistnienie czynników fizycznych, psychologicznych, emocjonalnych i fizjologicznych. Bezpośredni związek pomiędzy uczuciem duszności, a funkcją płuc został ustalony w niewielkim stopniu i choć istnieje bliższe powiązanie pomiędzy wysiłkiem, a uczuciem duszności, nie posiada ono bezpośredniego lub stałego charakteru (12).
Doprowadziło to do przyjęcia propozycji zdefiniowania pojęcia duszności jako objawu wieloczynnikowego i wszelkie postępowanie powinno obejmować szersze aspekty niż tylko zaburzenia funkcji fizjologicznych. Jest to niezwykle istotne w kontekście choroby zagrażającej życiu chorego.
Duszność nie jest prostym doświadczeniem zaburzenia oddychania, ale kompleksowym i wieloczynnikowym problemem, który wymaga szerokiego spojrzenia na postępowanie terapeutyczne
Carrieri i współpracownicy (13) zaproponowali bio-psychosocjalny model duszności, w którym środowisko, chory i inne aspekty adaptacyjne są brane pod uwagę jako część doświadczenia duszności. Gift (1) proponuje model duszności, który zawiera 5 składników:
1. Uczucie duszności.
2. Percepcję duszności, która obejmuje interpretację wrażenia w kontekście doświadczeń z przeszłości i obecnych oczekiwań.
3. Cierpienie (ang. distress – przykre doznanie związane z dusznością), zawierające składowe emocjonalne.
4. Reagowanie (odpowiedź), sposób radzenia sobie i strategie stosowane przez chorego.
5. Skarga na duszność (zgłoszenie duszności), która zawiera decyzję chorego o zgłoszeniu lub nie zgłoszeniu objawu z opisem duszności.
Corner i współpracownicy (14) proponują uzgodnienie pojęć, występujących w poszczególnych modelach, opartych na zrozumieniu różnych składowych duszności, w jeden model integracyjny, ponieważ nie mogą być one od siebie odróżnione, zwłaszcza przez chorego cierpiącego z powodu duszności. Emocjonalne i fizyczne aspekty doświadczenia duszności są pomocne w celu jej stwierdzenia, natomiast mają niewielkie znaczenie dla chorego z dusznością, ponieważ są one doświadczane w formie zintegrowanej; strach i duszność są często nie do odróżnienia od siebie.
Ocena duszności
Duszność wymaga bardzo dokładnej oceny, w celu ustalenia jej prawdopodobnej przyczyny i sposobu postępowania.
Ocena powinna prowadzić do ustalenia:
– Czy duszność spowodowana jest chorobą nowotworową, czy innymi, odwracalnymi przyczynami.
– Jeżeli duszność spowodowana jest nowotworem, czy możliwe jest leczenie przyczynowe procesu nowotworowego?
– Czy możliwe jest leczenie skutków, wywołanych przez chorobę nowotworową.
– Czy przyczyna duszności jest nieodwracalna lub oporna na leczenie.
– Czy duszność występuje okresowo i jeśli tak, to jakie czynniki powodują jej występowanie np. wysiłek, zimne powietrze lub przyjmowanie określonej pozycji przez chorego.
– Czy duszność jest ciągła i występuje w spoczynku.
– Należy ocenić stopień nasilenia duszności i oddzielnie dokonać pomiaru cierpienia („dystresu”) jaki powoduje tak, aby możliwa była ocena leczenia i opieki.
– Znaczenie towarzyszących epizodom duszności myśli i uczuć.
– Stan ogólny chorego i szybkość jego pogorszenia.
– Utrudnienia w aktywności chorego, wywołane przez duszność, które mogą być podatne na postępowanie terapeutyczne.
– Osobiste cele chorego i obawy odnośnie przyszłości.
– Obawy rodziny i osób sprawujących opiekę.
Strategie postępowania w duszności
1. Należy zastosować we właściwy sposób wszystkie sposoby leczenia przyczynowego, aby osiągnąć możliwie największe korzyści dla chorego.
Przykładem może być chemioterapia, radioterapia lub hormonoterapia stosowane w celu zmniejszenia wielkości i aktywności guza. Leczenie infekcji, upusty płynu, korekta niedokrwistości i techniki wewnątrzoskrzelowe, rozpoznanie i leczenie przyczyn duszności nie związanych z chorobą nowotworową. Jednakże należy zauważyć, że brak dowodów na skuteczność wielu tego rodzaju sposobów leczenia lub też wyniki badań są niejednoznaczne. Należy więc zawsze rozważyć celowość tego rodzaju postępowania indywidualnie u każdego chorego, natomiast kontynuacja lub powtarzanie danego postępowania np. wielokrotne nakłucia jamy opłucnowej powinny być wykonywane tylko wówczas, kiedy powoduje to uzyskanie znacznego złagodzenia objawów. W większości technik postępowania należy opracować kryteria doboru chorych.
2. Strach i lęk w istotny sposób wpływają na doświadczanie duszności.
Fakt ten należy uwzględnić jako ważną część postępowania objawowego, szczególnie często spotykany strach przed śmiercią, spowodowaną uduszeniem się lub przed nagłą śmiercią podczas epizodu duszności (14).
3. Odróżnienie „rodzajów” chorych z dusznością jest istotne w ustaleniu sposobu leczenia.
Jest to podział oparty głównie na stopniu nasilenia duszności i stanie ogólnym chorych.
– Czy duszność związana jest z wysiłkiem i/lub czy ma charakter napadowy?
W takich przypadkach ocena czynności oddychania (częstość, sposób, badanie podmiotowe i przedmiotowe), odpowiednia adaptacja trybu życia i inne rodzaje pomocy praktycznej mogą być skuteczne, jak również ocena strachu i lęku związanego z dusznością i strategie postępowania w przypadku wystąpienia napadów paniki (14).
– Czy chory odczuwa ciągłą, silną duszność w spoczynku? Czy są to ostatnie tygodnie lub dni życia chorego?
Może to wymagać definicji duszności występującej u kresu życia – duszności terminalnej i dlatego bardziej aktywnego leczenia farmakologicznego, łączącego terapię opioidami z lekami wywołującymi sedację. Wymaga to współpracy z chorym, który jest zdolny do określenia stopnia sedacji wymaganej, w celu uzyskania złagodzenia duszności. Strategie kontroli duszności, takie jak relaksacja i kontrola oddychania oraz postępowanie terapeutyczne w lęku i strachu, oparte na doradztwie i wsparciu psychologicznym są tutaj równie istotne. Doświadczenie duszności w terminalnej fazie choroby, powoduje często konieczność akceptacji wielu strat i ograniczeń narzuconych przez duszność i towarzyszący niepokój. Dokładna analiza tych czynników jest pomocna w ustaleniu optymalnej farmakoterapii.
4. Postępowanie farmakologiczne w duszności jest nadal na etapie opracowywania. Brak opracowań, pozwalających na ustalenie wskazówek terapeutycznych. W związku z tym, jakie są zasady postępowania?
Opioidy tradycyjnie są leczeniem z wyboru. Nie ma dowodów pochodzących z kontrolowanych badań, które potwierdziłyby ich skuteczność, choć są one szeroko stosowane w opiece paliatywnej. Są one ciągle zalecane w stadium końcowym (duszności terminalnej) i duszności występującej w spoczynku, kiedy nie stosuje się innych sposobów postępowania (15).
Sterydy mogą być użyteczne w duszności, spowodowanej przez nowotwór zlokalizowany wewnątrzoskrzelowo, lymphanangitis carcinomatosa lub popromienne zapalenie płuc. Zaleca się okres próbny leczenia przez 5 dni (16).
Terapia lekami w nebulizacji. Istnieje niepewność, co do miejsca tego rodzaju terapii. Leki rozszerzające oskrzela powinny być stosowane u chorych z odwracalnym zwężeniem dróg oddechowych. Sól fizjologiczna w nebulizacji może pomóc w rozluźnieniu lepkiej wydzieliny, dowody pochodzące z badań naukowych nie potwierdzają korzyści stosowania opioidów w nebulizacji (7).
Benzodwuazepiny pozostają kontrowersyjnym sposobem leczenia, stosowane są drogą podskórną w stadium końcowym (duszności terminalnej). Mogą być użyteczne w napadowej duszności, która występuje we wcześniejszych stadiach choroby, ale brak dowodów, pochodzących z badań, które dowodziłyby celowości ich stosowania.
Brak dowodów na skuteczność szeregu rodzajów terapii, stosowanych w leczeniu duszności sugeruje, iż najlepszym sposobem sprawdzenia ich skuteczności jest próba zastosowania danego sposobu postępowania u chorego. Wskazane byłoby uzgodnienie sposobu oceny i przeprowadzenia tego rodzaju próby leczenia.
5. Doradztwo i wsparcie psychosocjalne, pozwala chorym na wyrażenie obaw i trudności związanych z dusznością, co pomaga w uśmierzeniu duszności i poprawia jakość życia (17, 18).
6. Pomoc w nauce technik kontroli oddychania, adaptacji i sposobów radzenia sobie, technikach zachowania energii, powinny być częścią kompleksowej terapii w duszności (14, 17).
7. Tlen. Rola tlenoterapii jest niepewna. Może ona być pomocna dla niektórych chorych. Określenie dla jakich chorych leczenie to pozwala na uzyskanie korzyści jest trudne, nie zawsze jest to związane z hipoksją. Należy zachować ostrożność w ocenie uzależnienia psychologicznego od tlenu i nie należy rozpatrywać wspomnianego problemu w oderwaniu od potrzeb chorych chodzących, a nawet w końcowym stadium choroby, kiedy inne sposoby łagodzenia duszności zostały wyczerpane. Strumień zimnego powietrza, wytwarzany przez wiatrak może być równie skuteczny (8, 19, 20).
8. Rola innych metod leczenia, takich jak akupunktura jest niepewna (21, 22).
9. W leczeniu duszności istotna jest filozofia opieki paliatywnej, dzięki której udzielane jest wsparcie oraz możliwości aktywnego postępowania w duszności, akceptowanego przez chorego.
10. Istnieje pilna potrzeba przeprowadzenia badań, dotyczących postępowania paliatywnego w duszności.
Piśmiennictwo
1. Gift A.: Dyspnea. Nursing Clinics of North America 1990; 25 (4): 955-965. 2. Cockcroft A., Guz A.: Breathlessness. Postgraduate Medical Journal 1987; 63: 637-641. 3. Twycross R. G., Lack S. A.: Terapeutics in Terminal Cancer. Churchill Livingstone. Edinburgh. 4. Reuben D. B., Mor V.: Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest 1986; 89 (2) : 234-236. 5. Heyes-Moore L. et al.: How much of a problem is dyspnoea in advanced cancer. Palliative Medicine 1991; 5: 20-26. 6. Wilcock A. et al.: Safety and efficacy of nebulized lignocaine in patients with cancer and breathlessness. Palliative Medicine 1994; 8: 35-38. 7. Davis C. et al.: Single dose randomised controlled trial of nebulized morphine in patients with cancer related breathlessness. Research abstract. Palliative Medicine 1996; 10 (1): 64-5. 8. Booth S. et al.: Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American Journal of Critical Care Medicine 1996; 153: 1515-8. 9. Higginson I., McCarthy M.: Measuring symptoms in terminal cancer: are pain and dyspnoea controlled? Journal of the Royal Society of Medicine 1989; 82: 264-267. 10. Muers M. F., Round C. E.: Palliation of symptoms in non-small cell lung cancer: a study by the Yorkshire Regional Cancer Organisation Thoracic Group. Thorax 1993; 48: 339-343. 11. Vainio A., Auvinien A.: Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Journal of Pain and Sypmptom Management 1996; 12 (1): 3-10. 12. Steele B., Shaver J.: The dyspnea experience: nociceptive properties and a model for research and practice. Advances in Nursing Science 1992; 15 (1): 64-76. 13. Carrieri V. E. et al.: The sensation of dyspnea: a review. Heart Lung 1984; 13 (4): 436-443. 14. Corner J., Plant H., Warner L.: Developing a nursing approach to managing dyspnoea in lung cancer. International Journal of Palliative Nursing 1995; 1 (1): 5-11. 15. Bruera E. et al.: Effects of morphine on the dyspnoea of terminal cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5 (6): 341-344. 16. Cowcher K., Hanks G. W.: Long-term management of respiratory symptoms in advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5 (5): 320-330. 17. Corner J. et al.: Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer. Palliative Medicine 1996; 10: 299-305. 18. Bailey C. Nursing as theraphy in the management of brathlessness. European Journal of Cancer Care 1995; 4 (4): 184-190. 19. Bruera E. et al.: Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. The Lancet 1993; 342: 13-14. 20. Schwartzstein R. M. et al.: Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. The American Review of Respiratory Diseases 1987; 136: 58-61. 21. Filshie J. et al.: Acupuncture for the relief of cancer - related breathlessness. Palliative Medicine 1996; 10: 145-150. 22. Jobst K. et al.: Controlled trial of acupuncture for disabling breathlessness. The Lancet 1986; 20/27: 1416-1419.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna