1. Suchość jamy ustnej wywołana lekami
Podawane leki są najczęstszą przyczyną suchości jamy ustnej. Wiele leków stosowanych u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej powoduje zaburzenia wydzielania śliny. Są to leki przeciwdepresyjne, przeciwhistaminowe, antycholinergiczne, neuroleptyczne, betablokery i leki moczopędne (tab. 1). Leki te poprzez niekorzystne działania uboczne na gruczoły ślinowe, a także zależnie od wysokości stosowanej dawki, mogą powodować zmniejszenie objętości wydzielanej śliny. W trakcie terapii analgetykami opioidowymi często obserwuje się zmniejszenie ilości śliny, przy czym nasilenie objawów jest różne. Na początku terapii przez około 5-7 dni nasilenie suchości w jamie ustnej u większości chorych stopniowo ulega zmniejszeniu; może ono ulec ponownemu nasileniu w przypadku zwiększenia dawki opioidu.
Tabela 1. Leki wywołujące suchość jamy ustnej wg Cooke´a i wsp. (2).
2. Suchość jamy ustnej spowodowana radioterapią.
Większość chorych w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi już na początku leczenia skarży się na suchość jamy ustnej. Pomimo zastosowania wszystkich środków ostrożności, często dochodzi do uszkodzenia ślinianek przyusznych i podżuchwowych. Uszkodzenie i zapalenie gronek oraz przewodów ślinowych ma bezpośredni wpływ na ilość i jakość wydzielanej śliny.
W trakcie i po napromienianiu objętość gruczołu ślinowego ulega zmniejszeniu. Najbardziej wrażliwa na działanie promieni jonizujących jest ślinianka przyuszna – po radioterapii często 100% jej miąższu jest niewydolna. Przy zachowaniu 10-20% zdrowego miąższu ślinianki, produkcja śliny jest wystarczająca, uszkodzenie 100% miąższu powoduje jej brak. Najczęściej obserwowane uszkodzenia ślinianek po napromienianiu mają charakter nieodwracalny. Niekiedy ślinianki nie odzyskują w pełni swojej funkcji – produkowana wówczas ślina jest bardzo gęsta i posiada znaczą lepkość. Obniżenie pH śliny, wiąże się ze zmniejszeniem, a nawet utratą organicznych i nieorganicznych składników śliny. Produkcja śliny surowiczej jest znacznie ograniczona, natomiast śliny śluzowej najczęściej w granicach normy. Ślina traci zdolności ochronne i przeciwbakteryjne, poziom dwuwęglanów jest niski, co zaburza funkcję oczyszczającą śliny. Wzrost poziomu sodu, chloru, magnezu i białek zmniejsza ilość śliny oraz powoduje zmianę równowagi flory bakteryjnej. Obserwuje się wówczas wzrost streptokoków, pałeczek kwasu mlekowego i drożdżaków, co może prowadzić do zniszczenia struktury zębów i w rezultacie do próchnicy i utraty uzębienia. To z kolei może być przyczyną braku możliwości żucia, połykania i trawienia.
3. Inne przyczyny suchości jamy ustnej.
Wielu chorych odwodnionych sygnalizuje uczucie braku śliny i wzmożone pragnienie. U chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej często nie ma możliwości nawodnienia drogą doustną, natomiast próby nawodnienia drogą dożylną tylko u niektórych pacjentów przynoszą oczekiwane efekty. Również chorzy pozbawieni możliwości żucia, którzy przyjmują tylko płyny, cierpią z powodu ograniczenia wydzielania śliny. Żucie pokarmów pobudza włókna aferentne w jamie ustnej, które przewodzą bodźce z błony śluzowej i tkanek przyzębia do ślinianek. Brak możliwości żucia hamuje funkcje wydzielnicze ślinianek.
U większości chorych z nieuleczalną chorobą trudno uniknąć wystąpienia dolegliwości związanych z ograniczeniem lub brakiem wydzielania śliny. W znacznym jednak stopniu można złagodzić towarzyszące objawy, a nawet opóźnić ich występowanie. Niezbędna jest dokładna znajomość problemu suchości jamy ustnej przez osoby opiekujące się i chęć współpracy ze strony samego chorego.
Higiena jamy ustnej jest podstawowym warunkiem dobrego samopoczucia chorego. Właściwa higiena jamy ustnej pozwala na:
– zapobieganie infekcjom jamy ustnej, próchnicy, chorobom przyzębia i obecności przykrego zapachu z jamy ustnej,
– uśmierzenie bólu zlokalizowanego w jamie ustnej i zwiększenie lub utrzymanie ilości przyjmowanego pokarmu i płynów drogą doustną,
– zapobieganie uszkodzeniom błony śluzowej jamy ustnej u chorych leczonych farmakologicznie, napromienianiem i chemioterapią,
– łagodzenie cierpienia, zmniejszenie izolacji społecznej i zwiększenie aktywności chorego w rodzinie.
Różnego rodzaju płukania z użyciem ziół są mało skuteczne, jedynie płukanie i picie mieszaniny rumianku, mięty i siemienia lnianego przynosi ulgę w pieczeniu i odczuciu suchości w jamie ustnej i przełyku. Należy jednak podkreślić, że substytuty śliny posiadają tylko jej właściwości fizyczne, natomiast nie spełniają innych funkcji śliny np. przeciwbakteryjnej. Ważnym elementem postępowania jest krytyczna ocena leków przyjmowanych przez chorego, które mogą być przyczyną występowania suchości jamy ustnej. Niejednokrotnie chorzy otrzymują jednocześnie kilka leków, które powodują uczucie suchości w ustach. Odstawienie lub zmniejszenie dawek podawanych środków farmakologicznych, może w znacznym stopniu złagodzić dokuczliwy objaw.
Do innych środków o podobnym mechanizmie działania należą betanechol i metacholina. Ten ostatni środek powoduje spadki ciśnienia. Yohimbina, środek blokujący receptory alfa-2-adrenergiczne stosowany jest w suchości jamy ustnej wywołanej podawaniem klonidyny i metyldopy. Kwas cytrynowy, kwas nikotynowy i dihydroergotamina należą do środków, które pozwalają na uzyskanie korzystnych efektów w leczeniu suchości w jamie ustnej, jednak ich rola nie została dotychczas potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych.
U chorych z cechami owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej wskazane jest rozważenie podania płynów drogą parenteralną (podskórną lub dożylną). Leczenie i zabiegi higieniczne należy stosować indywidualnie u każdego chorego. Istotną rolę spełnia także stosowanie odpowiedniej diety (np. unikanie suchych i mocno przyprawionych potraw, częste popijanie płynów) i dbałość o higienę jamy ustnej.
Podobnie jak suchość, infekcje grzybicze stanowią najczęściej występujące zmiany patologiczne w jamie ustnej u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Candida albicans stanowi fizjologiczny składnik flory bakteryjnej w jamie ustnej zdrowego człowieka, jednak u osób w stanie immunopresji czy z granulocytopenią, drożdżaki zmieniają swoją funkcję i działają chorobotwórczo w osłabionym środowisku. Rozwój czynników chorobotwórczych zależy nie tylko od czynników miejscowych, ale również od ogólnego stanu chorego.
1. Czynniki działające miejscowo:
– uszkodzenia śluzówki jamy ustnej wywołane napromienianiem, chemioterapią, zabiegami chirurgicznymi i rozwojem nowotworu,
– brak mechanicznego oczyszczenia jamy ustnej u chorych z zaburzeniami świadomości i szczękościskiem.
2. Czynniki oddziaływujące systemowo:
– farmakoterapia (np. podawanie glikokortykosteroidów),
– zły stan odżywienia.
Kandydioza jest najczęściej występującą infekcją grzybiczą jamy ustnej. Przebiegać może w postaci ostrego zapalenia rzekomobłoniastego (pleśniawek), ostrej kandydiozy zanikowej (ostrego rumienia) i przewlekłej kandydiozy zanikowej (przewlekłego rumienia), przewlekłej kandydiozy rozrostowej lub zajadów. Przebieg poszczególnych faz infekcji grzybiczej opisano poniżej:
– w ostrej fazie zapalenia rzekomobłoniastego pojawiają się biało-żółte naloty, które przy próbie usunięcia wywołują ból i mogą powodować krwawienie,
– w ostrej fazie zanikowej, kiedy grzybica jest często powikłaniem po stosowaniu antybiotykotów, naloty nie występują, obserwuje się natomiast bolesne owrzodzenia śluzówki oraz wygładzenie i zanik brodawek na grzbiecie języka. Obszary zajęte infekcją są żywoczerwone, może wystąpić ich obrzęk,
– przewlekła faza zanikowa, występująca najczęściej u starszych chorych z całkowitą protezą zębową, charakteryzuje się zapaleniem kątów ust, z bolesnością, zaczerwienieniem i pęknięciami. Ponadto występuje zaczerwienienie i obrzęk, zlokalizowany w obszarze śluzówki podniebienia, w miejscu kontaktu z protezą. Niekiedy ta postać grzybicy może przebiegać w postaci rozrostu, zbliżonego wyglądem do leukoplakii.
Proponowane sposoby leczenia i pielęgnacji powinny zostać wyjaśnione i zaakceptowane przez chorego i rodzinę; należy pamiętać, że efekty ich stosowania pojawiają się dopiero po pewnym czasie. Leki przeciwgrzybicze można podzielić na antybiotyki działające miejscowo i ogólnie (systemowo).
Do najczęściej stosowanych środków przeciwgrzybiczych o działaniu miejscowym należy nystatyna, podawana w postaci zawiesiny do pędzlowania jamy ustnej, zazwyczaj 4 razy dziennie po 5 ml. Pędzlowanie śluzówki zmienionej chorobowo może być mało skuteczne z uwagi na ograniczone działanie nystatyny, które występuje tylko w czasie kontaktu ze śluzówką. Dodatek lodu zwiększa skuteczność leczenia nystatyną. Przydatnym środkiem przeciwgrzybiczym o działaniu miejscowym jest chlorheksydyna. Nie należy stosować chlorheksydyny równocześnie z nystatyną, ponieważ następuje wówczas osłabienie skuteczności nystatyny. Godnym polecenia środkiem jest klotrimazol, stosowany miejscowo w postaci 1% roztworu lub mikonazol (Daktarin miejscowo w postaci 2% żelu lub ogólnie w postaci tabletek 125 i 250 mg lub iniekcji dożylnych). Jeżeli chory nie odczuwa suchości w jamie ustnej, zaleca się płukanie mieszaniną gencjany i chlorheksydyny. Stosowanie fioletu gencjany może być trudne do zaakceptowania przez chorych z powodów estetycznych, utrudniona jest także ocena zmian chorobowych.
Do skutecznych leków przeciwgrzybiczych podawanych systemowo należą ketokonazol i flukonazol. Ketokonazol (Nizoral tabletki 200 mg) podaje się drogą doustną w dawce raz dziennie po 200 mg, flukonazol (Diflucan kaps. 50, 100, 150 mg) stosuje się najczęściej drogą doustną w dawce 50 mg raz na dobę, w ciężkich zakażeniach lek może być podawany drogą dożylną w dawkach do 200-400 mg/dobę. Do leków przeciwgrzybiczych azolowych III generacji (pochodne triazolowe, w których do rdzenia azalowego dodano pierścień triazolowy) należy itrakonazol (Orungal, Sempera, Sporanox kaps. 100 mg), podawany drogą doustną raz na dobę, zwykle w dawce 100-200 mg. Z uwagi na szerokie spektrum działania i długi okres półtrwania, wspomniane leki mogą być stosowane do leczenia grzybic uogólnionych i głębokich. Rzadko stosowanym lekiem, najczęściej w ciężkich grzybicach układowych, z powodu licznych działań toksycznych, jest Amfoterycyna B (Fungizone fiolki 50 mg, kaps. 250 mg), którą podaje się najczęściej drogą dożylną, zwykle 0,5-1 mg/kg masy ciała, nie przekraczając dawki 50 mg lub rzadziej drogą doustną 100-200 mg co 6 godzin.
Infekcje bakteryjne jamy ustnej
U osób zdrowych, choroby przyzębia występują bardzo często: u 70-80% dorosłych stwierdzono miernie nasilone objawy zapalenia tkanek okołozębowych. U chorych na białaczkę, w przypadku wystąpienia zahamowania produkcji szpiku kostnego, infekcje bakteryjne w jamie ustnej niejednokrotnie mogą w znaczącym stopniu przyczynić się do śmierci.
Gramdodatnia flora bakteryjna, obecna w jamie ustnej w warunkach fizjologicznych, u chorych z suchością jamy ustnej, po radioterapii, chemioterapii i stosowaniu glikokortykosteroidów, ulega zmianie na chorobotwórczą florę gramujemną. Do typowych objawów zapalenia bakteryjnego jamy ustnej zalicza się ból, obrzęk, niewielkie krwawienia.
W leczeniu infekcji bakteryjnych jamy ustnej stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, a także czynności pielęgnacyjne wspomagające antybiotykoterapię. Korzystne efekty pielęgnacyjne można uzyskać płucząc zmienioną chorobowo śluzówkę jamy ustnej 1% roztworem wody utlenionej, roztworem nadmanganianu potasu, ziołami o działaniu przeciwzapalnym. Pozytywne efekty może przynieść stosowanie miejscowo indometacyny (metindonium) w zawiesinie oraz preparatu tantum verde (benzydaminy) w postaci płynu lub aerozolu. Stosowanie środków miejscowo znieczulających takich jak 2% Lignocainy, 1% Polocainy i 0,25% Bupivacainy, może poprawić komfort chorego i pozwolić na dokładną toaletę jamy ustnej.
Infekcje wirusowe jamy ustnej
Infekcje wirusowe jamy ustnej wywołane są najczęściej przez wirus Herpes simplex (opryszczki), Herpes zoster (półpaśca) i Cytomegalovirus. Główną przyczyną infekcji wirusowej u chorych z nowotworem jest zakażenie wirusem Epstein-Barra.
Infekcja wirusem poprzedza wystąpienie objawów. Błona śluzowa jamy ustnej, nosa oraz kąciki ust i wargi pokryte są żółtawymi, bolesnymi uszkodzeniami. Niejednokrotnie pęcherzyki mogą występować na błonie śluzowej policzków. Rozpoznanie oparte jest na badaniu klinicznym, w przypadkach wątpliwych pomocne jest badanie cytologiczne. Infekcję opryszczkową należy różnicować z owrzodzeniami charakterystycznymi dla aft. Zmiany opryszczkowe poprzedza pojawienie się pęcherzyków, umiejscawiają się one na podniebieniu twardym i twardej części dziąsła, ponadto ogniska wysypki są charakterystyczne dla infekcji opryszczki. W leczeniu rozległych infekcji wirusowych stosuje się Acyclovir podawany drogą parenteralną. Przy zmianach mniej nasilonych zaleca się higienę jamy ustnej z miejscowo stosowaną chlorheksydyną 2 razy dziennie.
Zapalenie jamy ustnej spowodowane cytostatykami i radioterapią
U 40 % chorych leczonych z powodu nowotworu cytostatykami występuje zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. U chorych z niskim poziomem higieny jamy ustnej istnieje większe ryzyko infekcji podczas chemioterapii. Toksyczność cytostatyków hamuje mitozę komórek, przez co występuje mniejszy współczynnik „odbudowy” błony śluzowej. Obserwuje się występowanie zmian zanikowych i owrzodzeń zlokalizowanych na wewnętrznej stronie policzków, dolnej części języka i podniebieniu. Najczęściej zmiany te pojawiają się w 5-7 dniu po terapii. Błona śluzowa jamy ustnej jest wówczas niezwykle wrażliwa na mikrouszkodzenia, które mogą być wrotami dla groźnych infekcji. Szczególnie zagrożeni są chorzy z mielosupresją i z krwotokami. Najbardziej toksyczne są 5-Fluorouracyl, Metotreksat i Farmorubicyna. Bezpieczniejsze jest podawanie tych cytostatyków w mniejszych dawkach i w dłuższym czasie. Leczenie przyczynowe nie istnieje. Zaleca się higienę jamy ustnej dostosowaną indywidualnie do warunków: miękkie szczoteczki lub waciki do oczyszczania, środki miejscowo znieczulające i przeciwzapalne. W przypadku zastosowania 5-Fluorouracylu należy zastosować miejscowe chłodzenie – kostki lodu do ssania. W przypadku obniżenia poziomu płytek we krwi poniżej 100 tys./mm3, miejscowo należy zastosować Spongostan, a systemowo podawać Exacyl i Cyclonaminę.
Jeżeli w zapaleniu śluzówki po radioterapii jamy ustnej występują dolegliwości bólowe o dużym natężeniu, niemożliwe do uśmierzenia przy pomocy środków znieczulających miejscowo, należy zastosować leki przeciwbólowe podawane systemowo (również analgetyki opioidowe).
Objawy ze strony jamy ustnej w przebiegu nowotworów głowy i szyi
Objawy wywołane rozrostem zmian nowotworowych w obrębie głowy i szyi są niezwykle trudne do leczenia i pielęgnacji. Jednym z najczęściej występujących objawów jest szczękościsk, który może być wywołany przez naciekanie guza na mięśnie skrzydłowe – żwacze w bardzo zaawansowanych guzach migdałków i podniebienia miękkiego. Chory sygnalizuje ból występujący miejscowo i promieniujący do ucha zewnętrznego. Niejednokrotnie występuje naciekanie nerwów czaszkowych i neuralgia nerwu trójdzielnego.
Jeżeli istnieje możliwość zastosowania chemioterapii lub radioterapii paliatywnej wskazane jest podjęcie próby takiego leczenia. Jednocześnie należy stosować analgetyki, leki zmniejszające napięcie mięśniowe, miejscowo znieczulające, glikokortykosteroidy, aerozole ze środkami antyseptycznymi. Podanie pokarmu w formie płynnej lub półpłynnej, może być poprzedzone zastosowaniem doustnie 5 ml żelu 2% lignocainy pół godziny przed posiłkiem. W zaawansowanych nowotworach głowy i szyi, kiedy niemożliwe jest połykanie, należy rozważyć odżywianie chorego przez gastrostomię (Postępowaniem z wyboru może być przezskórna gastrostomia.) lub rzadziej, poprzez założenie sondy do żołądka.
W przebiegu procesu nowotworowego w obrębie głowy często dochodzi do wytworzenia ropni i przetok. Są to zmiany naciekające rozległe obszary tkanek w jamie ustnej. Towarzyszy im często ból, przykry zapach i obfity wyciek treści ropnej. Najczęściej na wspomniane dolegliwości cierpią chorzy wyniszczeni, o obniżonej odporności. W ślinie stwierdza się obniżony poziom immunoglobulin.
Gdy flora bakteryjna zmienia się na gram ujemną dochodzi do rozwoju infekcji, wywołanej często przez pałeczkę ropy błękitnej i bakterię coli. Mogą pojawić się także bakterie beztlenowe. Należy wówczas stosować pielęgnację z odpowiednio dostosowaną częstotliwością – najczęściej co 1-2 godziny. Miejscowo stosuje się antyseptyki takie jak 1% roztwór wodny z powidyną, metronidazol. Leczenie obejmuje podawanie drogą parenteralną antybiotyków o szerokim spektrum działania oraz metronidazolu 2-3 razy dziennie w dawce 500 mg na dobę drogą dożylną. Leczenie to pomaga również w usunięciu towarzyszących zakażeniu beztlenowcami przykrych zapachów.
Ślinotok
Jest to objaw bardzo rzadko występujący u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Do najczęstszych przyczyn należą zaburzenia neurologiczne, resekcja żuchwy, zaburzenia psychiczne. Dla chorego objaw ten ma duże znaczenie psychologiczne, często powoduje izolację pacjenta. W ślinotoku występuje podrażnienie ust i okolicy skóry wokół ust, utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej jest trudne. Leczenie polega na przytrzymaniu w jamie ustnej roztworu skopolaminy w dawce 0,02 mg na kg masy ciała przez 5 minut i następnie połknięcia, co po 60 minutach zmniejsza u 80% chorych wydzielanie śliny. Pielęgnacja polega na natłuszczaniu skóry twarzy narażonej na działanie wyciekającej śliny.
Przykry zapach z ust
Objaw ten występuje nie tylko u chorych objętych opieką paliatywną. Istnieje wiele przyczyn występowania przykrego zapachu z ust, który może być spowodowany zmianami zlokalizowanymi w drogach oddechowych lub przewodzie pokarmowym. Do najczęstszych schorzeń jamy ustnej, które mogą powodować przykry zapach z ust należą:
– zła higiena jamy ustnej,
– suchość jamy ustnej,
– choroby przyzębia,
– osad nazębny,
– próchnica,
– owrzodzenia nowotworowe,
– krwawienia z dziąseł,
– ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł,
– infekcje grzybicze i opryszczki,
– ropne infekcje bakteryjne.
Schorzenia przewodu pokarmowego, które mogą być przyczyną przykrego oddechu:
– uchyłki przełyku,
– przepuklina rozworu przełykowego,
– zastój treści żołądkowej,
– zwężenie odźwiernika,
– dyspepsja,
– refluks żółci od żołądka,
– utrudniony pasaż jelitowy.
Zaburzenia metaboliczne, działania leków takich jak cytostatyki, antybiotyki, a także niektóre pokarmy takie jak czosnek, wędzone ryby, cebula mogą stanowić przyczyny przykrego zapachu w jamie ustnej. Wśród innych przyczyn należy również uwzględnić choroby układu oddechowego.
W każdym przypadku należy przeprowadzić wnikliwe badanie jamy ustnej, gdyż ponad 50% objawów przykrego zapachu z ust powodują schorzenia w jej obrębie. Przykry zapach z ust może być odczuwany subiektywnie, wskazane jest wówczas przeprowadzenie badania neurologicznego. W leczeniu należy uwzględnić zniesienie przyczyn oraz zastosowanie zabiegów higienicznych i pielęgnacyjnych omówionych poprzednio.
2. NUDNOŚCI I WYMIOTY
Nudności i wymioty są częstymi objawami występującymi u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Nudnościom często towarzyszą odruchy wymiotne. Wg danych z literatury dotyczących pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, nudności spotyka się u ok. 50-60% chorych, przy czym objaw ten występuje częściej u kobiet. Wymioty występują rzadziej, u ok. 30% chorych (4).
Postępowanie terapeutyczne zależy przede wszystkim od przyczyny nudności i wymiotów, dlatego bardzo istotne jest, aby dokonać właściwej oceny wspomnianych objawów. Dane z wywiadu, zebrane od chorego i rodziny przez lekarza lub pielęgniarkę, mogą wnieść wiele znaczących informacji i pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwości. W zwalczaniu nudności i wymiotów najczęściej stosowana jest farmakoterapia. Oprócz podawania leków przeciwwymiotnych, istotną rolę odgrywa postępowanie niefarmakologiczne. Niejednokrotnie u chorych, którzy cierpią z powodu nudności i wymiotów występuje suchość lub infekcje śluzówek jamy ustnej oraz utrata apetytu. Z tego powodu istotne jest utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej, która pozwala na zapobieganie pojawienia się suchości śluzówek. W przypadku stanów zapalnych, wskazane jest stosowanie właściwego leczenia, w zależności od przyczyny infekcji spowodowanej bakteriami, wirusami bądź grzybami. W zapobieganiu występowaniu nudności ważną rolę odgrywa estetyczne przygotowanie małych porcji posiłków i unikanie zapachu przygotowywanych potraw.
Patomechanizm i leczenie
W patofizjologii nudności i wymiotów istotną rolę odgrywa tzw. teoria receptorowa. Wg tej koncepcji występowanie nudności i wymiotów spowodowane jest pobudzeniem przez mediatory chemiczne określonych rodzajów receptorów, zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym lub obwodowo w zakończeniach nerwowych w obrębie przewodu pokarmowego. Celem podawania leków przeciwwymiotnych jest zablokowanie receptorów, których pobudzenie wywołuje nudności i wymioty. Do najważniejszych zalicza się receptory dopaminergiczne (D2), serotoninowe (5-HT3, 5-HT4), muskarynowe (M) i histaminowe (H1). Są one zlokalizowane w różnych częściach układu nerwowego. Receptory D2, 5-HT3 i 5-HT4 występują głównie w CTZ (chemorecepcyjnej strefie wyzwalającej ang. chemoreceptor trigger zone, która znajduje się w rdzeniu przedłużonym, w dnie komory czwartej) i obwodowo w zakończeniach nerwowych w przewodzie pokarmowym. Receptory M są zlokalizowane głównie w ośrodku wymiotnym, w jądrach przedsionkowych i obwodowo, receptory H1 znajdują się w jądrach przedsionkowych i w ośrodku wymiotnym.
W przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej istnieje wiele przyczyn, które powodują nudności i wymioty. Poniżej wymieniliśmy najważniejsze z nich oraz zalecane sposoby postępowania. Nudności i wymioty mogą być związane z rozwojem samego nowotworu w obrębie przewodu pokarmowego, kiedy dochodzi do drażnienia zakończeń nerwowych przez substancję P, somatostatynę, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP – vasoactive intestine peptide) i serotoninę. Szczególnie podkreśla się rolę serotoniny, uwalnianej w zakończeniach nerwowych przewodu pokarmowego i w obrębie chemorecepcyjnej strefy wyzwalającej, podczas stosowania chemioterapii. Mechanizm działania leków hamujących nudności i wymioty, które spowodowane są podaniem cytostatyków, polega na blokowaniu receptorów serotoninowch. Do tej grupy należą ondansetron, dawkowanie 2 razy dziennie 4-8 mg, granisetron, dawkowanie 2 razy dziennie 1-3 mg, tropisetron, dawkowanie raz dziennie 5 mg. Leki te wykazują także wysoką skuteczność przy nudnościach i wymiotach spowodowanych napromienianiem.
Nudności i wymioty mogą być spowodowane zastojem treści pokarmowej w żołądku. Do przyczyn zalicza się hepatomegalię, płyn w jamie otrzewnowej, chorobę wrzodową żołądka i nowotwór trzustki. Należy podkreślić, że objawy te mogą występować u chorych przyjmujących morfinę i leki o działaniu antycholinergicznym. Wskazane jest wówczas stosowanie prokinetyków, które ułatwiają opróżnianie żołądka i zapobiegają skurczowi zwieracza odźwiernika. Najczęściej podaje się wówczas metoklopramid, domperidon (Motilium – tabletki 10 mg, zawiesina 10, 30 i 100 ml), zazwyczaj 3 razy dziennie po 10 mg lub cisaprid, w dawce 2-3 razy dziennie po 5-10 mg. Wspomniane leki podaje się zwykle 15-20 minut przed posiłkami. Wskazaniem do podawania jednego z wymienionych prokinetyków jest profilaktyka nudności i wymiotów na początku leczenia doustną morfiną, tramadolem lub innymi analgetykami opioidowymi (Bunondol, Durogesic). Mechanizm działania metoklopramidu i domperidonu polega na blokowaniu receptorów dopaminergicznych z tym, że w przeciwieństwie do metoklopramidu, który działa głównie na CTZ, domperidon wywiera prawie wyłącznie działanie obwodowe (w niewielkim stopniu przenika przez barierę krew-mózg) i stąd rzadziej wywołuje objawy pozapiramidowe. Metoklopramid w wysokich dawkach (1-10 mg/kg masy ciała) blokuje również receptory serotoninergiczne. Natomiast cisaprid powoduje zwiększenie wydzielania acetylocholiny w splotach śródściennych i w ten sposób pobudza motorykę przewodu pokarmowego, przy czym nie wywiera wpływu na receptory dopaminergiczne (5).
Nudności i wymioty mogą być wywołane podrażnieniem błony śluzowej żołądka, określanym jako dyspepsja albo zapalenie żołądka. Do najczęściej spotykanych przyczyn zalicza się efekt uboczny podawania leków z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), glikokortykosteroidów, preparatów żelaza, a także spożywanie alkoholu i infekcje. W takiej sytuacji należy odstawić leki powodujące drażnienie śluzówki żołądka. Korzystne jest częste podawanie małych ilości pokarmu, unikanie mocno przyprawionych potraw. Dobry efekt można uzyskać podając leki z grupy prokinetyków oraz sukralfat (Venter tabletki 1 gram, zwykle stosuje się 3 razy dziennie 1 tabletkę między posiłkami). W przypadkach kiedy przyczyną jest choroba wrzodowa żołądka lub istnieje duże prawdopodobieństwo jej wystąpienia, stosuje się leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego – blokery receptorów H2 ranitydynę (Ranigast tabl. 150 mg), famotydynę (Ulfamid tabl. 20, 40 mg), zwykle podaje się 1 tabletkę na noc. W razie braku skuteczności można podawać droższe preparaty o działaniu hamującym na pompę protonową – omeprazol (Losec kaps. 20 mg) lub pantoprazol (Controloc tabl. 40 mg), oba leki stosuje się raz dziennie po 1 kapsułce lub tabletce. W owrzodzeniach żołądka i dwunastnicy, a także stanach zapalnych śluzówki żołądka wykazano czynnik bakteryjny (Helicobacter pylori), dlatego podaje się wówczas antybiotyki.
Dużą grupę przyczyn nudności i wymiotów stanowią zaburzenia metaboliczne takie jak mocznica, hyperkalcemia i toksyny produkowane przez guz. Stosuje się wówczas leki blokujące receptory dopaminergiczne w CTZ: neuroleptyk pochodną butyrofenonu - haloperidol, podawany w dawce 1-15 mg/dobę drogą doustną lub podskórną albo pochodne fenotiazyny: chlorpromazynę, podawaną drogą doustną 3 razy dziennie po 10-25 mg, lewomepromazynę, stosowaną drogą doustną 3 razy dziennie po 7,5-15mg; w przeciwieństwie do Fenactilu, który drażni tkankę podskórną, Tisercin może być podawany drogą podskórną. Należy pamiętać o licznych objawach ubocznych, zwłaszcza pochodnych fenotiazyny; często pojawia się senność (szczególnie lewomepromazyna działa silnie sedacyjnie, wykazuje też działanie przeciwbólowe), objawy antycholinergiczne i parkinsoidalne, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego. Haloperidol w mniejszym stopniu wywołuje wspomniane efekty; niekiedy, zwłaszcza w dawkach powyżej 20 mg/dobę, może wywołać sztywność mięśniową i objawy parkinsoidalne. Z innych leków neuroleptycznych, stosowanych w leczeniu nudności i wymiotów, należy wymienić tietylperazynę (Torecan tabletki i czopki 6,5 mg), dawkowanie zwykle 2 razy dziennie 1 tabletka lub czopek, prochlorperazynę, dawkowanie 3 razy dziennie 10-25 mg i flufenazynę (Mirenil tabletki 0,25 i 1 mg), podawane 3 razy dziennie po 0,25-1 mg.
Do innych przyczyn nudności i wymiotów zalicza się zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i pobudzenie jąder przedsionkowych. Najczęściej wzmożone ciśnienie śródczaszkowe wywołane jest guzami pierwotnymi bądź przerzutowymi mózgu. Leczenie wstępne polega na stosowaniu sterydów (Deksaven podawany drogą dożylną, po uzyskaniu poprawy Deksametazon drogą doustną w dawkach 8-16 mg/dobę) oraz, podobnie jak w przypadku nudności i wymiotów pojawiających się podczas poruszania się (pobudzenie jąder przedsionkowych), zaleca się podawanie leków antyhistaminowych - dimenhydrynatu 3 razy dziennie po 25-50 mg, bądź prometazyny (Diphergan tabletki po 10 i 25 mg, syrop 150 ml) w dawce 3 razy dziennie po 10-25 mg (6).
Kolejną przyczyną nudności i wymiotów mogą być zaburzenia psychiczne (lęk, niepokój, depresja). Postępowanie polega na podawaniu środków przeciwlękowych – najczęściej z grupy benzodwuazepin (Lorafen 3 razy dziennie 1 mg, Relanium 3 razy dziennie 2-5 mg, Dormicum 4 razy dziennie 7,5 mg) oraz psychoterapii. Najczęściej podawane leki przeciwwymiotne, ich okres półtrwania i preparaty zebrano w tabeli 2.
Tabela 2. Najczęściej stosowane leki przeciwwymiotne.
| Lek | Okres półtrwania (godziny) | Dostępne preparaty |
| Metoklopramid | 2,5-5 | Tabl., amp. 10 mg* |
| Cisaprid (Gasprid, Coordinax) | 6-12 | Tabl. 5, 10 mg |
| Haloperidol | 12-20 | Tabl. 1 mg, krople (1 ml = 2 mg), amp. 5 mg/1 ml* |
| Chlorpromazyna (Fenactil) | 30 | Tabl. 10, 25 mg, krople 4% (1 kropla = 2 mg), Amp. 25, 50 mg** |
| Prochlorperazyna (Chlorpernazinum, Tementil) | 10-20 | Tabl. 10 mg, krople 4% (1 kropla = 1 mg) |
| Lewomepromazyna (Tisercin, Nozinan) | 30 | Tabl. 25 mg, , krople 4% (1 kropla = 1 mg), amp. 25 mg* |
| Dimenhydrynat (Aviomarin) | 3,5 | Tabl. 50 mg, syrop 100 ml (zawiera 330 mg), Amp. 50 mg* |
| Deksametazon (Deksaven, Decadron) | 3 | Tabl. 0,5, 1 mg, Amp. 4,8 mg*** |
| Ondansetron (Zofran, Atossa) | 3-5 | Tabl. 4,8 mg, Amp. 4,8 mg*** |
| Granisetron (Kytril) | 9 | Tabl. 1 mg, amp. 3 mg*** |
| Tropisetron (Navoban) | 8-42 | Kaps. 5 mg, amp. 5 mg*** |
* Leki mogą być podawane drogą podskórną, z mieszaniny w jednej strzykawce z innymi lekami,
** Lek powoduje drażnienie tkanki podskórnej,
*** Podawanie leków drogą podskórną dotychczas nie sprawdzone.
Sposoby podawania leków
W przypadku występowania nasilonych nudności i wymiotów, leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne podaje się najczęściej drogą podskórną, przy użyciu igły typu „motylek”, wkłuwanej zwykle w okolicy podobojczykowej. W Klinice Opieki Paliatywnej w Poznaniu opracowaliśmy sposób podawania analgetyków (tramadolu i morfiny), które miesza się w jednej strzykawce, zwykle o objętości 20 ml, wraz z lekami przeciwwymiotnymi i/lub uspokajającymi, w zależności od występujących objawów (7, 8). Jeżeli objętość ampułek nabieranych leków jest mniejsza od 20 ml, strzykawkę uzupełnia się solą fizjologiczną do tej objętości. Z tak przygotowanego roztworu podajemy do „motylka” zwykle 2 ml co 4 godziny, 3 ml na noc. W uzasadnionych przypadkach zamiast „bolusów”, leki można podawać w ciągłym wlewie, stosując przenośną pompę infuzyjną zasilaną baterią (produkcji firmy Greseby). Do leków, które można mieszać w jednej strzykawce należą morfina, tramadol (tramal), metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna (Tisercin), dimenhydrynat (Aviomarin), midazolam (Dormicum), ketamina (Calypsol, Ketanest). Przeprowadzone dotychczas przez Zakład Chemii Farmaceutycznej i Klinikę Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej w Poznaniu badania analityczne, potwierdziły kompatybilność i trwałość roztworów tramadolu i wspomnianych leków wspomagających zmieszanych w jednej strzykawce (9). Podobne badania przeprowadzono w Wielkiej Brytanii, przy czym dotyczyły one trwałości mieszanin diamorfiny (stosowanej zamiast morfiny ze względu na większą siłę działania i rozpuszczalność przy podawaniu opioidów drogą pozajelitową). Stwierdzono kompatybilność mieszanin diamorfiny z niektórymi lekami wspomagającymi (hydrobromkiem hyoscyny, metoklopramidem), natomiast w przypadku wyższych stężeń leków, dochodziło do wytrącania się mieszanin diamorfiny z haloperidolem i cyklizyną (10).
3. NIEDROŻNOŚĆ ŻOŁĄDKOWO-JELITOWA
W przebiegu zaawansowanych nowotworów jamy brzusznej i miednicy małej mogą pojawić się objawy niedrożności żołądkowo-jelitowej.
Epidemiologia
Częstość występowania niedrożności jelit zależy od rodzaju nowotworu. W przypadku raka jajnika sięga ona 25%, natomiast w przebiegu nowotworów jelita grubego 16%. Dane te różnią się w zależności od autora doniesienia i od faktu czy brane są pod uwagę inne przyczyny niż nowotwór (np. zmiany łagodne). Ogólna częstość występowania niedrożności u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wynosi ok. 3% (11).
Patomechanizm
Najczęściej dochodzi do rozwoju niedrożności mechanicznej, w wyniku powiększającego się guza w jamie brzusznej bądź miednicy małej. Zazwyczaj są to nowotwory żołądka, trzustki, jelita grubego (okrężnicy, esicy, odbytnicy), a u kobiet guzy narządu rodnego – jajnika, szyjki i trzonu macicy. Objawy niedrożności mogą być wywołane rozwojem guza wewnątrz światła jelita, zmianą nowotworową zlokalizowaną w ścianie jelita, co powoduje sztywność ściany zajętego odcinka („intestinal linitis plastica”) lub uciskiem guza z zewnątrz. Inną przyczyną niedrożności mechanicznej może być zaczopowanie światła jelita grubego masami kałowymi, co spotyka się niekiedy podczas podawania morfiny, zwłaszcza gdy chory nie otrzymywał leków przeczyszczających.
Drugą grupę przyczyn stanowią zaburzenia perystaltyki jelitowej (tzw. pseudoniedrożność). Nie stwierdza się wówczas cech niedrożności mechanicznej, a powodem objawów może być naciek nowotworowy krezki, mięśniówki, nerwów zaopatrujących jelito i splotu trzewnego, oraz zespoły paraneoplastyczne w przebiegu raka płuca. U niektórych chorych dochodzi do rozsiewu procesu nowotworowego w obrębie otrzewnej (peritonitis carcinomatosa), co powoduje upośledzenie perystaltyki jelit. Powodem niedrożności mogą być także zrosty pooperacyjne i zwłóknienia po radioterapii. Bardzo rzadko w przebiegu choroby nowotworowej przyczyną niedrożności są zmiany niedokrwienne lub zadzierzgnięcie. Należy natomiast brać pod uwagę fakt, że leki o działaniu antycholinergicznym oraz opioidy powodują upośledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego i mogą przyczynić się do występowania objawów niedrożności (opioid toxic bowel syndrome).
Objawy kliniczne
Do najczęstszych objawów niedrożności zaliczyć można uporczywe nudności i wymioty, bóle kolkowe brzucha, wzdęcia, zatrzymanie gazów i zaparcie stolca. Objawy mogą pojawić się nagle, ale najczęściej rozwijają się powoli i stopniowo ulegają nasileniu. Mówi się wówczas o tzw. niedrożności przepuszczającej (subileus), kiedy obserwujemy przynajmniej okresowo zachowanie drożności przewodu pokarmowego. Rzadziej spotyka się nagłe wystąpienie bardzo nasilonych objawów pełnej niedrożności mechanicznej jelit (ileus mechanicus).
W badaniu przedmiotowym często można zaobserwować wzdęcie, czasami „stawianie” jelit. Podczas osłuchiwania stwierdza się wysokie, metaliczne tony nad jamą brzuszną i głośne, niekiedy słyszalne bez słuchawki przelewania („burczenie” w brzuchu, ang. borborygmi).
Leczenie
Postępowanie terapeutyczne w niedrożności jelit w przebiegu choroby nowotworowej uzależnione jest od wielu czynników, szczególnie zaś od lokalizacji zmian („wysoka” i „niska” niedrożność). Zwykle podejmuje się próbę przywrócenia drożności przewodu pokarmowego, poprzez wykonywanie wlewów przeczyszczających (po uprzednim usunięciu mas lub kamieni kałowych), podawanie metoklopramidu drogą podskórną (zwykle w dawce 20-60 mg/dobę). Należy też wspólnie z chirurgiem rozważyć możliwość wykonania zabiegu, który pozwoliłby na uzyskanie drożności przewodu pokarmowego. Przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu lub odstąpieniu od zabiegu operacyjnego należy brać pod uwagę stan ogólny chorego, nasilenie objawów i lokalizację niedrożności oraz wolę chorego i rodziny. Istotne jest także stwierdzenie czy istnieje tylko jedno ognisko czy też więcej przeszkód, które powodują objawy niedrożności. Zazwyczaj u chorych w złym stanie sprawności (wg skali ECOG 4, Karnofsky´ego < 50%) oraz w przypadku rozsiewu procesu nowotworowego do krezki jelita i jamy otrzewnowej („carcinomatosis peritonei”) odstępuje się od wykonania zabiegu operacyjnego (12). Najczęściej leczenie chirurgiczne polega na wyłonieniu sztucznego odbytu na powłokach brzusznych. Decyzję o wykonaniu zabiegu zawsze trzeba poprzedzić rozmową z chorym, przedstawiając celowość jego przeprowadzenia oraz możliwe korzyści i powikłania wynikające z operacji (np. problemy pielęgnacyjne, zwłaszcza przy wyłonieniu odbytu na jelicie cienkim, jako „zło konieczne” – istnieje wówczas potrzeba częstej zmiany worków stomijnych z powodu obfitych luźnych stolców).
W przypadku planowanego zabiegu, zaleca się wykonanie badań diagnostycznych, które potwierdzą rozpoznanie i lokalizację niedrożności. Do najczęściej przeprowadzanych badań w naszej Klinice, należą zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i pasaż przewodu pokarmowego z podaniem drogą doustną uropoliny. Przed planowanym zabiegiem niezbędne jest nawodnienie chorego, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, uzupełnienie niedoborów białka, kontrola poziomu hemoglobiny (w razie potrzeby przetoczenie masy erytrocytarnej). Konieczne jest prowadzenie bilansu płynów oraz monitorowanie parametrów układu krążenia i wyników badań laboratoryjnych. Równolegle prowadzimy leczenie bólu (tramadol, morfina), oraz podajemy leki przeciwwymiotne, zwykle drogą podskórną, rzadziej dożylną.
Leczenie objawowe
Jeżeli z różnych względów (brak akceptacji chorego, zły stan ogólny, nieznaczne nasilenie objawów niedrożności) odstępujemy od wykonania zabiegu operacyjnego, prowadzimy postępowanie zachowawcze, którego celem będzie leczenie bólu, zwalczanie nudności i wymiotów, właściwa higiena jamy ustnej, w uzasadnionych przypadkach podawanie niewielkiej ilości płynów (zwykle 500-1000 ml/dobę) drogą dożylną lub podskórną. Takie postępowanie zostało opracowane przez Baines i wsp. w 1985 r. (13) i pozwala ono na poprawę komfortu chorego bez uciekania się do intensywnych metod leczenia (podawanie dużej ilości płynów drogą dożylną, długotrwałe stosowanie sondy żołądkowej). Należy podkreślić, że chorzy nie akceptują sondy żołądkowej, zwłaszcza przy długotrwałym jej stosowaniu. Założenie sondy może być uzasadnione w przypadku obfitych wymiotów w „niedrożności wysokiej” i w okresie poprzedzającym wykonanie zabiegu operacyjnego.
Bóle kolkowe jelit zazwyczaj dobrze odpowiadają na leczenie analgetykami opioidowymi, które powinny zostać uzupełnione preparatami o działaniu rozkurczowym na mięśniówkę gładką. Do najczęściej stosowanych leków należą pochodne hyoscyny - Buskolizyna w ampułkach po 20 mg w 1 ml i Buskopan w ampułkach po 20 mg w 1 ml, dawkowanie zwykle 30-120 mg/dobę, oba preparaty mogą być podawane drogą podskórną. W przypadku bólu typu parcia na odbytnicę, spowodowanego naciekiem nowotworowym bądź zmianami po napromienianiu, dobry efekt przynosi doraźne podanie drogą dożylną metamizolu (Pyralginy, ampułki zawierają 1 lub 2,5 grama), która wykazuje działanie przeciwbólowe i spazmolityczne na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego.
Leki podajemy najczęściej drogą podskórną, zwykle tramadol lub morfinę z lekami przeciwwymiotnymi: haloperidolem w dawce dobowej do 15 mg, buskolizyną w dawce dobowej do 120 mg. Buskolizyna działa przeciwwymiotnie poprzez hamowanie ośrodka wymiotnego, dzięki blokowaniu receptorów muskarynowych. Korzystne jest także działanie rozkurczowe leku na mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego. Z innych leków przeciwwymiotnych stosować można lewomepromazynę (Tisercin) w dawce 10-100 mg/dobę (często powoduje sedację) i Aviomarin w dawce 50-200 mg/dobę. Istnieją doniesienia o dobrych efektach podawania oktreotydu (somatostatyny – preparat Sandostatyna w ampułkach po 0,1mg i 0,05 mg), którą podobnie jak wspomniane leki, podaje się drogą podskórną w dawce 0,3-0,6 mg/dobę (14, 15). Mechanizm działania oktreotydu polega na hamowaniu sekrecji w przewodzie pokarmowym. Lek ten jest szczególnie polecany w przypadku nudności i wymiotów, występujących w przebiegu niedrożności spowodowanej nowotworami żołądka i trzustki. Nasze wstępne doświadczenia potwierdziły skuteczność oktreotydu we wspomnianych sytuacjach. Należy jednak pamiętać, że terapia Sandostatyną jest kosztowna.
Przy całkowitej niedrożności mechanicznej nie należy podawać metoklopramidu, ponieważ może spowodować pojawienie się bólu kolkowego jelit i przyczynić się do nasilenia nudności i wymiotów. Z tego samego względu nie stosuje się leków przeczyszczających o działaniu drażniącym np. bisakodylu, xenny. Można natomiast podjąć kilkudniową próbę leczenia glikokortykosteroidami (najczęściej podaje się Deksaven drogą dożylną w dawce 8 mg/dobę), które mają spowodować zmniejszenie obrzęku wokół guza i poprawić lub przywrócić drożność przewodu pokarmowego. Dotychczasowe obserwacje kliniczne dowodzą, że leczenie to jest skuteczne u niewielkiego odsetka chorych.
4. ZAPARCIE STOLCA
Zaparcie stolca definiuje się jako obecność dużej ilości wysuszonego, twardego stolca w okrężnicy zstępującej, esicy i odbytnicy, co powoduje utrudnione, bolesne i rzadkie oddawanie stolca. Chorzy mogą skarżyć się na bolesne oddawanie gazów, wzdęcie i uczucie braku całkowitego wypróżnienia. Przyjmuje się, że przynajmniej trzykrotne oddanie stolca w ciągu tygodnia stanowi granicę normy częstości wypróżnienia.
Epidemiologia
Przeprowadzone dotychczas badania sugerują, że problem zaparcia stolca jest powszechny, zwłaszcza u hospitalizowanych starszych chorych (63%); w porównaniu do tej samej grupy wiekowej chorych przebywających w domu, odsetek cierpiących na zaparcie stolca jest znacznie niższy (22%). Wg danych brytyjskich 50% chorych przyjmowanych do hospicjów cierpi z powodu zaparcia stolca. Trzeba dodać, że dane te są zaniżone, ponieważ część chorych otrzymywała skuteczne leczenie środkami przeczyszczającymi (16).
Przyczyny
Z wielu względów chorzy w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej znajdują się w grupie o zwiększonym ryzyku wystąpienia zaparcia stolca. Poniżej omówiliśmy najważniejsze przyczyny zaparcia stolca.
Do pierwszej zaliczyć można obecność nowotworu w przewodzie pokarmowym lub ucisk guza jamy brzusznej bądź miednicy małej na przewód pokarmowy z zewnątrz. Szczególnie utrudniona i bolesna defekacja może występować w przypadku nowotworów odbytnicy i/lub żylaków odbytu. Dalszymi przyczynami są zaburzenia neurologiczne (uszkodzenie lędźwiowego odcinka rdzenia kręgowego, ogona końskiego, splotu miednicznego), które wywołują upośledzenie pracy jelit i odruchu defekacji. Znaczną grupę przyczyn stanowi postępująca niesprawność (zniedołężnienie) w przebiegu procesu nowotworowego. Doprowadza to w konsekwencji do zmniejszenia aktywności chorego, często leżącego, co w znacznym stopniu utrudnia właściwe trawienie, powoduje osłabienie mięśni brzucha i utrudnia fizjologiczny akt defekacji.
Do czynników sprzyjających występowaniu zaparcia stolca zalicza się przyjmowanie małej ilości pokarmu, dietę ubogoresztkową, przyjmowanie małej ilości płynów. Często problemy te wynikają z rozwoju anoreksji i kacheksji, zaburzeń połykania oraz postępującego osłabienia. Nie można lekceważyć przyczyn związanych z nasilonym lękiem i niepokojem chorego, co powoduje wyrzut adrenaliny i zahamowanie perystaltyki jelit. Depresja jest dalszym czynnikiem sprzyjającym występowaniu zaparcia. U chorych hospitalizowanych istotnym problemem może być brak intymnych warunków defekacji.
Ważną grupę przyczyn stanowią podawane leki. Bardzo często powodem zaparcia stolca jest stosowanie silnych opioidów, a zwłaszcza morfiny. Mechanizm działania opioidów polega na pobudzaniu receptorów opioidowych w zwojach nerwowych podśluzówkowych jelita grubego, co z kolei wywołuje zmniejszenie sekrecji jelitowej i zwolnienie ruchów propulsywnych jelita. Ponadto następuje zwiększenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu i nasilenie ruchów segmentalnych jelita. Powoduje to przedłużenie czasu pasażu przez jelito grube i prowadzi do „wysuszenia” stolca, co z kolei powoduje zaparcie. Leki o działaniu antycholinergicznym (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe) i sympatykomimetycznym powodują także zwolnienie perystaltyki jelit. Podobne efekty wywierają preparaty o działaniu zobojętniającym na sok żołądkowy np. Maalox i leki przeciwbiegunkowe np. loperamid. Niektóre cytostatyki (akaloidy vinca: winkrystyna i vinblastyna), które wywołują upośledzenie perystaltyki przewodu pokarmowego, zmiany po radioterapii (zwłóknienie błony śluzowej, uszkodzenie komórek mięśni gładkich) oraz powikłania po zabiegach operacyjnych (zrosty) mogą również spowodować wystąpienie zaparcia stolca.
Ocena kliniczna
Ocena zaparcia stolca powinna być kompleksowa. Należy ocenić stan ogólny chorego, poprzednie i obecne sposoby radzenia sobie z wypróżnieniem, stan aktywności, dietę, ilość przyjmowanych płynów, kontrolę innych objawów, zwłaszcza bólu, lęku, nudności i wymiotów, utraty apetytu. Należy zapytać o częstość wypróżnień i konsystencję stolca, przyjmowane środki przeczyszczające, ich ilość i skuteczność. Szczególną uwagę należy zwrócić na dane z wywiadu dotyczące bólu brzucha, a zwłaszcza bolesnych skurczów i uczucia rozdęcia i bolesnego parcia na odbytnicę. Objawy te przy braku wypróżnienia od dłuższego czasu (kilka dni), zwłaszcza podczas przyjmowania morfiny, mogą wskazywać na nagromadzenie mas kałowych.
Istotne jest przeprowadzenie badania przedmiotowego jamy brzusznej. Badanie palpacyjne może wykazać obecność mas, a nawet kamieni kałowych w obrębie okrężnicy zstępującej i esicy, czemu niejednokrotnie towarzyszy bolesność uciskowa odpowiedniej okolicy. Wskazane jest osłuchanie jamy brzusznej i sprawdzenie perystaltyki jelit. Przy zaparciu stolca zaleca się wykonanie badania per rectum, przy czym nie powinno być ono przeprowadzane u chorych z żylakami odbytu, nowotworami odbytnicy, neutropenią i trombocytopenią. Badanie powinno być wykonane delikatnie, po uprzednim znieczuleniu odbytu żelem lignokainowym.
Leczenie, podział środków przeczyszczających
Postępowanie terapeutyczne w zaparciu stolca może polegać na podaniu odpowiednich zaleceń dietetycznych i, w miarę możliwości, zwiększeniu aktywności chorych. U większości pacjentów niezbędne jest stosowanie kilku metod postępowania, łącznie z podawaniem leków przeczyszczających. Ważna jest rola edukacji, prowadzonej przez pielęgniarkę i lekarza, która dotyczy sposobów leczenia zaparcia stolca. Powinna ona objąć zarówno chorego jak i rodzinę, przy czym wskazane jest pozostawienie pisemnych instrukcji odnośnie postępowania, tak aby przekazane informacje nie zostały zapomniane. W tym celu, w Klinice Opieki Paliatywnej w Poznaniu, opracowano broszurę dotyczącą postępowania profilaktycznego i leczenia zaparcia stolca, która jest przeznaczona dla chorych i ich rodzin.
Znaczącą rolę odgrywają zalecenia odnośnie diety i przyjmowania płynów. O ile to możliwe, należy podawać większe ilości pokarmu zawierającego włóknik, otręby, owoce i warzywa. Korzystne efekty wywierają soki z owoców i warzyw, szczególnie sok z suszonych śliwek. Należy zachęcić chorych do picia większej ilości płynów do 2-3 litrów/dobę. Istotne jest utrzymanie dotychczasowej aktywności chorego, zachęcanie do częstego chodzenia. Wskazane jest, aby chory miał ustaloną porę dnia, kiedy oddaje stolec. Najlepiej unikać stosowania podsuwaczy tak długo, jak jest to tylko możliwe. Nie należy stosować podsuwaczy metalowych, które są niewygodne dla chorych; zaleca się wyposażenie oddziałów opieki paliatywnej w maceratory, umożliwiające stosowanie sprzętu higienicznego jednorazowego użytku. U chorych, którzy nie mogą chodzić zamiast podsuwacza można stosować ruchomy „fotel z sedesem”, który pozwala na zachowanie fizjologicznej pozycji pionowej podczas defekacji. Istotne jest zapewnienie spokoju podczas oddawania stolca oraz intymnych warunków defekacji. U chorych niespokojnych wskazane jest stosowanie leków łagodzących lęk oraz wsparcie psychiczne.
U wielu pacjentów, oprócz wspomnianych metod postępowania, konieczne jest podawanie leków przeczyszczających, stosowanie czopków i niekiedy wykonywanie wlewów doodbytniczych. Istnieje kilka grup leków przeczyszczających. W praktyce, do najczęściej stosowanych należą leki o działaniu osmotycznym (lactuloza, sole nieorganiczne), środki powodujące zmiękczenie stolca (poślizgowe i detergenty) oraz leki o działaniu drażniącym (17).
Środki o działaniu osmotycznym powodują gradient osmotyczny i napływ płynów do światła jelita. Zwiększenie napływu płynów powoduje zmiękczenie stolca i łatwiejsze jego oddawanie. Laktuloza wywiera działanie osmotyczne, zarówno w jelicie cienkim jak i grubym, natomiast czopki glicerynowe tylko w jelicie grubym. Czopki glicerynowe nie powodują znaczących objawów ubocznych, natomiast laktuloza może niekiedy wywołać bolesne oddawanie gazów, skurcze jelit, głośne przelewanie i biegunkę. Ponadto przy długotrwałym stosowaniu może pojawić się odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe. Istnieją dwa preparaty laktulozy: Normalac i Normase (ten ostatni preparat nie zawiera cukrów prostych, stąd przeznaczony jest dla chorych na cukrzycę).
Kolejną grupę leków stanowią sole nieorganiczne: fosforan sodu, siarczan i cytrynian magnezu oraz wodorotlenek magnezu. Leki te działają szybko, powodują gradient osmotyczny, który zwiększa napływ płynów do jelita cienkiego i grubego przy stosowaniu drogą doustną lub tylko do jelita grubego po wykonaniu wlewu doodbytniczego. Sole magnezu mogą wywoływać uwalnianie cholecystokininy (CCK) i zwiększać w ten sposób sekrecję i przyspieszać perystaltykę jelit. Podczas stosowania tej grupy leków niekiedy obserwuje się wzrost poziomu magnezu w surowicy. Preparaty te są podawane stosunkowo rzadko, najczęściej u chorych przygotowywanych do zabiegu operacyjnego.
Środki poślizgowe ułatwiają przemieszczanie mas kałowych w jelicie oraz powodują zmiękczenie stolca i zapobiegają wchłanianiu wody. Podczas podawania środków poślizgowych wchłanianie witaminy A, D, E, K może ulec zmniejszeniu, dlatego zaleca się, aby podawać je w możliwie odległym od siebie czasie np. leki przeczyszczające rano, a witaminy wieczorem. Najczęściej stosuje się Menthoparafinol 3 razy dziennie po 1 łyżeczce.
Inną grupę leków przeczyszczających stanowią środki działające powierzchniowo (detergenty), które powodują zmiękczenie stolca. Podczas samodzielnego stosowania tej grupy leków, ich działanie jest często niewystarczające, stąd obecnie są one rzadko podawane. W Polsce jednym z częściej stosowanych preparatów był Dipolaksan (dokusan sodowy) w tabletkach po 100 mg, podawany zazwyczaj w dawce dwa razy dziennie po 200 mg.
Środki drażniące powodują stymulację splotów nerwowych podśluzówkowych w ścianie jelita, stąd są lekami z wyboru w leczeniu zaparcia stolca wywołanego analgetykami opioidowymi i lekami o działaniu antycholinergicznym. W przypadku nasilonego zaparcia stolca podczas leczenia morfiną doustną, korzystny efekt może przynieść zmiana drogi podania leku na podskórną lub zewnątrzoponową. Najczęściej alternatywę stanowi wówczas przezskórny fentanyl, który w mniejszym stopniu wywiera negatywny wpływ na perystaltykę przewodu pokarmowego (18). U niektórych chorych otrzymujących niskie dawki morfiny (do 60 mg/dobę), z rozpoznaniem nowotworu zlokalizowanego w jamie brzusznej bądź w miednicy małej, który może powodować trudne do kontroli zaparcie stolca i objawy niedrożności jelit, można próbować zamiast morfiny stosować tramadol, który nie powoduje znaczącego upośledzenia perystaltyki jelit (19, 20). Istnieją doniesienia, które wskazują na możliwość zastosowania naloksonu, jako leku przeczyszczającego u chorych leczonych morfiną z trudną kontrolą zaparcia stolca. Początkowa dawka naloksonu, podawanego drogą doustną, nie powinna przekraczać 5 mg i zwykle wynosi 20% dawki morfiny. U niektórych chorych może pojawić się biegunka, bóle brzucha i somatyczne objawy odstawienia morfiny (21).
Pobudzenie splotów podśluzówkowych wywołuje nasilenie perystaltyki jelitowej. Być może mechanizm działania środków drażniących jest spowodowany zwiększeniem sekrecji wody i elektrolitów do światła jelita. Podczas stosowania tej grupy leków należy pamiętać o możliwych objawach ubocznych, do których należą często występujące bóle kolkowe jamy brzusznej, zaburzenia elektrolitowe i odwodnienie. Przy częstym ich podawaniu może wystąpić utrata białka, zaburzenia wchłaniania pokarmu, biegunka tłuszczowa, demineralizacja kości i hypokalemia. Podczas długotrwałego stosowania środków drażniących mogą wystąpić objawy przewlekłej biegunki (ang. cathartic colon). Do najczęściej podawanych preparatów należą pochodne senesu (tabletki xenna), zwykle 2 tabletki przed snem lub 2-4 tabletek w ciągu dnia. Często stosuje się Bisakodyl w tabletkach po 5 mg lub w czopkach po 10 mg, zazwyczaj skuteczne jest podanie jednej tabletki lub czopka. Nie należy stosować leków stymulujących jelito grube u chorych z zaczopowaniem odbytnicy i esicy masami kałowymi, co może nasilić bóle kolkowe.
Wskazaniem do wykonania wlewu doodbytniczego jest długotrwałe zaparcie stolca, oporne na leczenie farmakologiczne. Wlew doodbytniczy wykonuje się przy użyciu drenu wprowadzanego do odbytnicy. Do substancji najczęściej stosowanych do wlewów należą ciepła woda, roztwór soli fizjologicznej, woda z mydłem i oleje roślinne. Objętość wprowadzanych płynów jest różna, zazwyczaj wynosi 100-200 ml.
W przypadku stwierdzenia mas kałowych w jelicie grubym, należy wykonać ich ręczne usunięcie, po uprzednim zabezpieczeniu przeciwbólowym chorego. W tym celu miejscowo stosujemy żel lignokainy, a ogólnie podajemy dodatkową dawkę leku przeciwbólowego np. Pyralginy, tramalu lub morfiny. Wskazane jest, aby przed wykonaniem zabiegu podać 2-5 mg Dormicum podskórnie lub dożylnie w celu wywołania sedacji. Podobnie jak badania per rectum i wlewu doodbytniczego, nie zaleca się wykonywania ręcznego usuwania stolca u chorych z nowotworami odbytnicy, żylakami odbytu i mielosupresją (22).
5. BIEGUNKA
Epidemiologia
Biegunka to częste oddawanie luźnego stolca. Wg definicji, o biegunce mówi się wówczas, gdy chory oddaje częściej niż trzykrotnie w ciągu 24 godzin nie- uformowany stolec. Biegunka występuje u około 7-10% chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym. Stanowi więc znacznie rzadszy problem niż zaparcie stolca. Biegunka, która występuje przez ponad 3 tygodnie, traktowana jest jako schorzenie przewlekłe. Większość przypadków biegunki ma ostry przebieg, zwykle trwa kilka dni i najczęściej jest wynikiem infekcji przewodu pokarmowego.
Przyczyny
Biegunka może być spowodowana infekcją bakteryjną (np. salmonella, campylobacter i shigella) lub wirusową (np. Rotavirus i Norwalk wirus). Biegunki spowodowane wspomnianymi bakteriami powodują także pojawienie się gorączki, natomiast objawy ogólne rzadziej występują w przypadku infekcji wirusowych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ventafridda V. et al.: Mouth care, w [red.]: Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993, 282-290. 2. Cooke C. et al.: Xerostomia – a review, Palliat Med 1996, 10: 284-292. 3. Davies A. N. et al.: A comparison of artificial saliva and pilocarpine in the management of xerostomia in patients with advanced cancer, Palliat Med 1998, 12: 105-111. 4. Allan S. G.: Nausea and vomiting, w [red.]: Doyle D., Hanks G.W.C. and MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993, 282-290. 5. Celińska-Cedro D., Ryżko J.: Leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego, Klinika Pediatryczna 6 (1): 37-41. 6. Lichter I.: Palliation of nausea and vomiting, Progress in Palliative Care 1994; 2: 177-182. 7. Oliver D. J.: Syringe drivers in palliative care: a review, Palliat Med 1988; 2: 23-29. 8. Kujawska-Tenner J. i wsp.: Zwalczanie bólów nowotworowych, Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1994. 9. Płotkowiak Z. i wsp.: Badania analityczne chlorowodorku tramadolu i jego mieszanin z lekami wspomagającymi, Biuletyn Instytutu Leków 1996; 40 (3): 3-9. 10. Regnard C. et al.: Anti-emetic/diamorphine mixture compatibility in infusion pumps Br. J. Pharm. Pract. 1986; 8: 218-220. 11. Baines M.: Medical management of intestinal obstruction, Ballieres Clinical Oncology 1987; 1 (2): 357- 371. 12. Liszka-Dalecki P. Nowacki M. P.: Leczenie niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, Nowa Medycyna 1999, 43-48. 13. Baines M. et al.: Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease: a clinical and pathological study, Lancet 1985; 2: 990-993. 14. Ripamonti C.: Management of Bowel Obstruction in Advanced Cancer Patients – J Pain Symptom Manage 1994, 9(3): 193-200. 15. Fainsinger R. L. et al.: From the literature: Use of Somatostatin Analogues in Terminal Cancer Patients, Journal of Palliative Care, 1993; 9 (1): 56-57. 16. Sykes N. P.: Constipation and diarrhoea, w [red.]: Doyle D., Hanks G. W. C. and MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993, 299-310. 17. Zapaśnik A., Żylicz Z.: Objawy ze strony przewodu pokarmowego. W: Hebanowski M., de Walden-Gałuszko K., Żylicz Z.: Podstawy opieki paliatywnej w chorobach nowotworowych, Warszawa PZWL 1998, 110-125. 18. Leppert W. i wsp.: Wstępne doświadczenia w stosowaniu Durogesicu (przezskórnego fentanylu) w leczeniu bólu nowotworowego, Nowotwory 1998; 48: 283-293. 19. Łuczak J. i wsp.: Zastosowanie tramadolu (Tramalu) w leczeniu bólu nowotworowego, Nowotwory 1994; 44: 317-323. 20. Wilder-Smith C. H., Bettiga A.: The analgesic tramadol has minimal effect on gastrointestinal motor function, Br J Clin Pharmacol 1997; 43 (1): 71-75. 21. Sykes N. P.: An investigation of the ability of oral naloxone to correct opioid – related
constipation in patients with advanced cancer, Palliat Med 1996; 19: 135-144. 22. Basta S., Anderson D. L.: Mechanisms and Management of Constipation in the Cancer Patient, Journal of Pharmaceutical Care in Pain & Symptom Control 1998: 6 (3): 21-40. 23. Twycross R .G.: Dysphagia, dyspepsia, and hiccup. W [red.]: Doyle D., Hanks G. W. C., MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993, 291-299. 24. Walker P. et al.: Baclofen, A Treatment for Chronic Hiccup, J Pain Symptom Manage 1998; 16 (2): 125-132. 25. Łuczak J.: Postępowanie paliatywne. W [red.] Markowska J.: Rak jajnika, Springer PWN, Warszawa 1997, 189-196. 26. Cairns W., Malone R.: Octreotide as an agent for the relief of malignant ascites in palliative care patients, Palliat Med 1999; 13: 429-430. 27. Żylicz Z. et al.: Paroxetine for Pruritus in Advanced Cancer, J Pain Symptom Manage 1998; 16 (2): 121-124. 28. Bruera E., Fainsinger R. L.: Clinical management of cachexia and anorexia. W [red.]: Doyle D., Hanks G. W. C. and MacDonald N.: Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993, 330-337. 29. Pawlicki M., Koralewski P.: Rola octanu megestrolu w leczeniu zespołu wyniszczenia u chorych na nowotwory złośliwe, Nowotwory 1995; 45: 28-34. 30. Shaw C.: Nutritional aspects of advanced cancer, Palliat Med 1992; 6: 105-110. 31. Koretz R.: Parenteral nutrition: is it oncologically logical? Journal of Clinical Oncology, 1984; 2: 534-538.
