Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2000 » Zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja). Brak łaknienia (anoreksja)
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Lidia Gorzelińska, Jacek Łuczak

Zespół wyniszczenia nowotworowego (kacheksja). Brak łaknienia (anoreksja)

The cancer cachexia syndrome and anorexia
z Kliniki Opieki Paliatywnej, Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej, Katedry Onkologii, Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Kacheksja (wyniszczenie) jest to brak apetytu i spadek masy ciała towarzyszące nieprawidłowościom metabolicznym. Słowo wywodzi się z greckiego kakos (zły) i hexis (kondycja). Costa określił to jako „postępujący fizyczny zanik organizmu” (3).
Anoreksja (jadłowstręt) jest to obniżenie apetytu powodujące zmniejszenie ilości spożywanych pokarmów.
Do charakterystycznych objawów zespołu wyniszczenia nowotworowego należą: brak apetytu, spadek masy ciała, osłabienie, łatwe męczenie się i osłabienie odporności
Wyniszczenie najczęściej występuje w przebiegu raka trzustki, żołądka, płuc i chłoniaków nieziarniczych. Ocenia się, że u 33-72% chorych na raka występuje utrata masy ciała, jadłowstręt lub zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu (10). Około 45% osób hospitalizowanych z powodu raka traci więcej niż 10% wagi sprzed zachorowania, a 25% osób nawet więcej niż 20% wagi (8). Zaobserwowano korelację między utratą masy ciała, a okresem przeżycia. Niekorzystne zmiany w wyglądzie ciała prowadzą u części pacjentów do przewlekłej depresji, ograniczeniu ulega życie seksualne i towarzyskie. Ciało odmawia posłuszeństwa, co prowadzi do coraz większego uzależnienia od pomocy innych i uczucia bycia ciężarem dla rodziny. Te czynniki jeszcze bardziej nasilają niechęć do jedzenia. Rodzi się konflikt między rodziną, która postrzega przygotowywanie wymyślnych potraw i zachęcanie do ich jedzenia jako wyraz miłości i troski, a pacjentem, który „nie docenia” ich wysiłków i nie chce jeść. Często ostatnie dni życia chorego tracone są na bezsensowną „wojnę nad talerzem”. Zrozumienie mechanizmów kacheksji pozwala określić, kiedy leczenie ma szansę powodzenia (zahamowanie spadku masy ciała lub jej zwiększenie), a kiedy należy się poddać i pozwolić choremu spokojnie umrzeć (okres terminalny).
Ryc. 1. Wyniszczenie nowotworowe.
Patomechanizm zespołu wyniszczenia
Powszechnie uważa się, że za wystąpienie zespołu wyniszczenia nowotworowego odpowiedzialny jest brak apetytu. Tymczasem kacheksja nie jest jedynie efektem zmniejszonego apetytu. Może wyprzedzić stwierdzenie nowotworu, lub wystąpić we wczesnej fazie choroby, kiedy apetyt nie jest jeszcze upośledzony. Głodujące zdrowe osoby tracą głównie tkankę tłuszczową (organizm stara się oszczędzać białko), w przypadku zespołu wyniszczenia nowotworowego tracone jest zarówno białko jak i tłuszcze.
Udowodniono, że w chorobie nowotworowej zwiększony dowóz kalorii nie jest w stanie wyrównać masy ciała u pacjenta ciągle tracącego na wadze. Przyczyną tego faktu wydają się być zaburzenia metaboliczne spowodowane przez cytokiny.
Anorexia występuje u 78 % pacjentów w ostatnim roku choroby nowotworowej. W normalnych warunkach apetyt jest stymulowany przez produkowany w podwzgórzu neuropeptyd Y (NPY) łączący się z receptorem Y-5. Istnieją także peptydy hamujące apetyt na drodze połączenia się z tym samym receptorem. Należą do nich leptyna, podobny do glukagonu czynnik 1 oraz urokortina. Przypuszcza się, że u osób chorych na nowotwór dochodzi do zaburzenia równowagi między tymi substancjami (5).
Do w dużej mierze usuwalnych przyczyn anoreksji należy zaliczyć: nudności, wymioty, zmiany w jamie ustnej, zaburzenia smaku i połykania, zaparcie stolca, biegunka, ból, depresja, niektóre leki, chemioterapia i radioterapia.
Dodatkową przyczyną zaburzeń odżywiania może być też miejscowe działanie guza powodujące mechaniczne utrudnienie połykania oraz przyswajania pokarmów i oddawania stolca.
Za wystąpienie kacheksji i tak zwanej „prawdziwej” anoreksji w dużej mierze odpowiedzialne są, produkowane przez komórki nowotworowe substancje, stymulujące organizm gospodarza do produkcji cytokin i limfokin, oraz wywołujące nieprawidłową odpowiedź układu hormonalnego na stres metaboliczny wywołany nowotworem. Substancje te powodują zaburzenia metabolizmu węglowodanów, białek i tłuszczów. Należą do nich:
– uwalniany przez makrofagi w obecności stanu zapalnego, infekcji lub uszkodzenia tkanek czynnik martwicy guza (TNF – tumor necrosis factor) zwany kachektyną. Oddziałuje on zarówno miejscowo, jak i ogólnie wywierając cytotoksyczny wpływ na komórki (12). Czynnik ten zmniejsza aktywność lipazy lipoproteinowej, powodując zmniejszenie produkcji tłuszczów oraz aktywację proteolizy w tkance mięśniowej. W badaniach na zwierzętach wykazano, że TNF podawany w sposób ciągły doprowadza do powstania zespołu wyniszczenia (4),
– produkowane przez guz czynniki indukujące lipolizę (LMFs – lipid mobilizing factors) – działają bezpośrednio na tkankę tłuszczową powodując zwiększone uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu (2),
– czynniki indukujące proteolizę (PMFs protein mobilizing factors) – powodują spadek masy ciała związany głównie ze zmniejszeniem masy mięśni poprzecznie prążkowanych (9).
Pozostałe to interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), interferon γ i LIF (leukemia – inhibiting factor).
Na powstanie kacheksji wpływ ma także zachwiana gospodarka hormonalna organizmu, wyrażająca się zwiększeniem poziomu glukagonu, epinefryny, adrenaliny i serotoniny we krwi (1).
Wyżej wymienione substancje przyczyniają się do powstania zaburzeń metabolicznych prowadzących do wyniszczenia organizmu.
Metabolizm węglowodanów: większość guzów litych z powodu słabego unaczynienia i związanego z tym niedotlenienia, czerpie energię głównie z beztlenowego spalania glukozy. Ponieważ proces ten jest mało efektywny energetycznie, komórki guza potrzebują bardzo dużo glukozy. W związku z tym w wątrobie występuje wzmożona produkcja glukozy z mleczanów, glicerolu i alaniny. Proces ten przyczynia się do utraty masy ciała. U części pacjentów występuje hipoglikemia związana ze zdolnością niektórych guzów do produkcji substancji podobnych do insuliny (insulinopodobny czynnik wzrostu – IGF II) (7).
Czynnik ten jest odpowiedzialny za wzmożony wychwyt glukozy na obwodzie.
Metabolizm tłuszczów: zwiększona lipoliza powoduje podwyższenie poziomu trójglicerydów i cholesterolu we krwi. Zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej spowodowana istnieniem produkowanego przez guz czynnika zwanego kachektyną (TNF) prowadzi do spadku lipogenezy.
Metabolizm białek: nieprawidłowy wzmożony metabolizm polega na mobilizacji białka z tkanki mięśniowej i wzmożonej syntezie w wątrobie nowych białek, głównie białek ostrej fazy. W osoczu obserwuje się zmniejszone stężenie aminokwasów.
LECZENIE
Należy zacząć od wyjaśnienia pacjentowi i jego rodzinie, na czym polega zespół wyniszczenia nowotworowego, ze szczególnym podkreśleniem, że zwiększony dowóz pokarmów nie jest w stanie przywrócić dawnej wagi. Zrozumienie tego zapobiegnie w przyszłości karmieniu „na siłę”, co często zdarza się w ostatnich dniach życia pacjentów chorych na nowotwór. Zachęca się bliskich do częstego podawania małych porcji jedzenia na małych talerzach. Należy uwzględnić gust chorego i często zaburzone poczucie smaku (wskazane są potrawy raczej chłodne i dobrze przyprawione). Ponieważ jedzenie jest czynnością społeczną, zachęca się pacjentów do spożywania posiłków przy stole i w towarzystwie innych osób. Często chorzy czują się przygnębieni i zawstydzeni swoim zmienionym wyglądem, co powoduje niechęć do spotykania innych ludzi. Ważne jest, aby dostosowywać rozmiar ubrań i protez dentystycznych (wymiana co 3 miesiące) do zmienionych warunków fizycznych chorego.
Następnie należy usunąć odwracalne przyczyny braku apetytu do których należą:
– suchość i bolesność w obrębie jamy ustnej,
– uboczne efekty leków (opioidy, leki antycholinergiczne, inhibitory serotoniny, antybiotyki)oraz leczenia onkologicznego,
– zła kontrola bólu i innych objawów np. duszności,
– nudności, wymioty,
– ból podczas połykania,
– szybko występujące uczucie sytości (zespół uciśniętego żołądka),
– zaparcie stolca,
– zmieniony smak,
– strach przed umieraniem,
– depresja,
– bezsenność,
– uczucie osamotnienia,
– problemy rodzinne.
Jeśli istnieje mechaniczna przeszkoda, utrudniająca połykanie, a chory jest w dobrym stanie ogólnym wskazane jest rozważenie gastrostomii.
W przypadku pacjentów będących u kresu życia nie poleca się karmienia przez sondę. Sposób postępowania należy każdorazowo uzgodnić z chorym i jego rodziną.
Leczenie farmakologiczne wdraża się odpowiednio wcześnie, zanim utrata masy ciała będzie zbyt duża stosuje się następujące leki:
– Octan megestrolu (MEGACE tabl. 160 mg) w dawkach 160-800 mg/dobę powoduje wzrost apetytu i przyrost masy ciała u około 60% pacjentów. Obserwowany przyrost masy ciała dotyczy zarówno tkanki tłuszczowej jak i mięśniowej. Pierwsze efekty pojawiają się po około 2 tygodniach systematycznego stosowania leku. Objawy uboczne jak obrzęki, zakrzepica żylna, plamienie z dróg rodnych i osłabienie potencji występują rzadko.
– Octan medroksyprogesteronu (PROVERA tabl. 100 i 500 mg; FARLUTAL tabl. 250 i 500 mg) stosowany w dawkach 200-1000 mg/dobę.
– Ibuprofen – inhibitor cyclooksygenazy (cox 1) zmniejsza spoczynkowy wydatek energetyczny przyczyniając się do zniesienia procesów katabolicznych. (Badanie w ośrodkach zagranicznych).
Zauważono, że łączne stosowanie Megace i Ibuprofenu w dawce 600 mg/dobę ma korzystniejszy wpływ na poprawę apetytu i przyrost masy ciała:
– Sterydy – najczęściej stosowany jest DEXAMETHAZON w dawkach 2-6 mg dwa razy dziennie (rano i w południe). Lek stosuje się u pacjentów z oczekiwanym krótkim okresem przeżycia (ok. 4 tyg.). Poprawa apetytu i samopoczucia występuje zwykle już w pierwszym tygodniu stosowania, ale efekt ten jest krótkotrwały. Jeśli po tygodniu stosowania brak efektu lek należy odstawić.
Po dłuższym stosowaniu mogą wystąpić objawy uboczne: obrzęki, osłabienie mięśniowe, hipokaliemia, hiperglikemia, krwawienie z przewodu pokarmowego.
– Metoclopramid – w dawce 3 razy 10 mg poprawia perystaltykę przewodu pokarmowego. Jest przydatny u pacjentów z zespołem szybkiego nasycenia.
– Dronabinol – substancja obecna w marihuanie działa przeciwwymiotnie, poprawia apetyt i samopoczucie. Objawy uboczne takie jak depersonalizacja i zawroty głowy ograniczają jej stosowanie. W Polsce nie stosowana.
– Cyproheptadyna (PERITOL tabl. 4 mg, syrop 40 mg) – antagonista receptorów serotoninowych. Dawka 3 razy dziennie 4-8 mg. powoduje poprawę apetytu, ale bez przyrostu masy ciała.
Leki będące w trakcie badań klinicznych
– EPA (eicosapentaenoic acid) wielonienasycony kwas tłuszczowy występujący w oleju rybim. Działa poprzez hamowanie cyclooksygenazy. Hamuje także lipolizę wywołaną działaniem LMF (lipid mobilizing factor) oraz wzrost prostaglandyny E2 spowodowany działaniem PMF (protein mobilizing factor) zmniejszając w ten sposób proteolizę mięśni szkieletowych. Udowodniono, że dieta zawierająca ten kwas powoduje przyrost masy ciała u pacjentów z rakiem trzustki oraz przedłuża życie. Odnotowano przyrost zarówno tkanki tłuszczowej, jak i mięśniowej. Trwają badania nad lekiem Sc – 101c zawierającym EPA.
– Pentoksyfilina – zmniejsza poziom TNF.
– Siarczan hydrazyny – inhibitor enzymu odpowiedzialnego za glukoneogenezę w wątrobie.
– Melatonina – zmniejsza poziom TNF. Odnotowano zmniejszenie spadku masy ciała u pacjentów leczonych melatoniną, w porównaniu z grupą kontrolną.
Żywienie pozajelitowe
Randomizowane badania przeprowadzone na 4000 chorych na nowotwór, żywionych pozajelitowo, wykazały brak wpływu na przyrost masy ciała, poprawę jakości życia i wydłużenie okresu przeżycia. Odnotowano częstsze występowanie infekcji niż u osób żywionych drogą fizjologiczną (10). Istnieją również opinie, że suplementacja stosowana u chorych na nowotwór może przyspieszyć rozwój guza (tzw. dokarmianie guza).
Przypadki, w których istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego:
– utrzymanie dobrego stanu odżywienia u pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego, u których przewidziane jest leczenie operacyjne,
– przed operacyjnym usunięciem guza (wykazano zmniejszenie ilości powikłań),
– krótkotrwałe żywienie parenteralne u wyniszczonych pacjentów z guzami poddającymi się leczeniu.
W ostatnich dniach życia pacjenta wystarczające do złagodzenia pragnienia jest systematyczne zwilżanie jamy ustnej. Płyny infuzyjne podłącza się jedynie wtedy, gdy pacjent skarży się na pragnienie, a nie może połykać i samo zwilżanie jamy ustnej nie przynosi ulgi.
Piśmiennictwo
1. Bartlett D.L. et al.: Reversal of tumor associated hyperglucagonemia as treatment for cancer cachexia. Surgery 1995, 118: 87-91. 2. Costa G., Holand J.F.: Effect of Krebs-2 carcinoma on the lipide metabolism of male Swiss mice. Cancer Res 1962, 22:1081-3. 3. Costa G. Cachexia: The metabolic component of neoplastic diseases. Cancer Research. 1977, 37:2327-2336. 4. Darling G. et al.: Cachectic effects of recombinant human necrosis factor in rats. Cancer Res 1990, 50:4008-13. 5. Gerald C. et al.: A receptor sub-type involved a neuropeptide Y induced food intake. Nature 1996, 382:168-71. 6. Coretz R.L.: Parental nutrition: is it oncologically logical? J. Clin. Oncol. 1984, 2:534-8. 7. Schein P.S. et al.: Cachexia of malignancy. Potential role of insulin in nutritional management. Cancer 1997, 43:2070-6. 8. Shils M.E.: Principles of nutritional therapy. Cancer. 1979, 43:2093-2101. 9. Smith K.L., Tisdale M.J.: Mechanism of muscle degradation in cancer cachexia.Br. J. Cancer 1990, 50:4008-13. 10. Tchekmedyian N.S., et al.: Clinical aspects of nutrition in advanced cancer. Oncology. 1992, 49 (suppl 2):3-7. 11. Twycross R.G., Lack S.A.: Leczenie terminalnej choroby nowotworowej. Warszawa: PZWL, 1991. 12. Tommey D. et al.: Mechanisms mediating cancer cachexia. Cancer 1995, 76:2419-26.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku