Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Maciej Sopata
Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji
Prevention and treatment of pressure sores
z Kliniki Opieki Paliatywnej Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej Katedry Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Wstęp
Odleżyny jako problem kliniczny są znane od wielu wieków, jakkolwiek ciągle jeszcze jesteśmy daleko do zrozumienia wszystkich mechanizmów związanych z ich powstawaniem lub leczeniem. Już z badań mumii egipskich wynika, że występowały one u niektórych faraonów (13).
Termin „odleżyna” pojawił się po raz pierwszy w 1420 roku i pochodzi od łacińskiego słowa „decumbre” co oznacza - leżeć płasko. W wieku XIX dzięki obserwacjom Brown-Sequarda, Pageta i Charcota zaczęto rozumieć znaczenie ucisku i zwiększonej wilgotności w rozwoju odleżyn (cyt. za 4). Zaczęto również mówić o leczeniu odleżyn głównie poprzez mechaniczne usuwanie i oczyszczanie rany z martwych tkanek. W okresie II wojny światowej nastąpił rozwój nowoczesnej chirurgii, chirurgii plastycznej i również wiedzy na temat odleżyn. Od tego momentu datuje się rozwój badań dotyczących etiologii i patogenezy odleżyn, sposobów ich zapobiegania i leczenia (cyt. za 4).
Definicja: Odleżyna jest to przechodzące w owrzodzenie skóry ognisko martwicy, które powstaje na skutek działania ucisku, sił ścinających i tarcia. Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt (3).
W doniesieniach na temat częstości występowania odleżyn podawane są różne dane w zależności od rodzaju ośrodka medycznego, choroby podstawowej i wieku chorych. Smith analizując doniesienia z lat 1980-1994 dotyczące powstawania, zapobiegania i leczenia odleżyn u pensjonariuszy w domach opieki stwierdził ich obecność u 17-35% pacjentów przed przyjęciem, a ich powstawanie podczas pobytu u 7-33% (8). W stosunkowo niedawno opublikowanej pracy Meehana, dotyczącej różnych chorych leczonych w szpitalach wielospecjalistycznych, częstość występowania odleżyn wynosiła 9,2% (5).
W największym ostatnio opracowaniu dotyczącym ponad 3000 pacjentów w szpitalach w Wielkiej Brytanii częstość występowania odleżyn wynosiła od 14,4-22,8%, średnio 18,6% (7).
W dwuletnich obserwacjach prowadzonych w Klinice Opieki Paliatywnej przez Sopata i wsp. (12), stwierdzono występowanie odleżyn u 21% chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, u 15% wyłączając ostatnie 48 godzin życia.
Odleżyny są objawem, który wymaga wiedzy na temat ich występowania, stosowania nowoczesnych metod zapobiegania, a w przypadku ich pojawienia się prawidłowego leczenia przy pomocy nowoczesnych półprzepuszczalnych opatrunków.
Ze względu na częstość występowania, odleżyny stanowią istotny problem ekonomiczny. Erwin-Toth ocenia, że w Stanach Zjednoczonych roczny koszt leczenia odleżyn przekracza 7 miliardów dolarów. W Wielkiej Brytanii koszty te są szacowane na około 420 milionów funtów rocznie. Poza oczywistymi względami ekonomicznymi, odleżyny stanowią także źródło dodatkowego stresu, cierpienia i możliwych groźnych powikłań dla samego chorego.
Szczególnego znaczenia nabiera fakt prawidłowego zapobiegania odleżynom i ich właściwego leczenia w domach, gdzie leżący ciężko chory człowiek ma trudności w dostępie do specjalistów i często zostaje pozostawiony sam sobie lub bezradnej rodzinie.
Celem tej pracy jest pokazanie możliwości zapobiegania odleżynom i przedstawienie nowoczesnych sposobów ich leczenia przy zastosowaniu prostego modelu klasyfikacji ran.
Ocena stanu zagrożenia i profilaktyka
Dla oceny ryzyka powstawania odleżyn przygotowano kilka skal np. Norton, Waterlow, Bradena, Douglasa. Ich zastosowanie pozwala na wyselekcjonowanie grupy chorych ze szczególnym ryzykiem powstawania odleżyn. Należą do niej chorzy długotrwale unieruchomieni w łóżku lub wózku inwalidzkim, z zaburzeniami świadomości, złym stanie ogólnym, z nietrzymaniem moczu lub stolca.
Tabela 1. Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn.
Czynniki wewnętrzne:
– stan ogólny i odżywienie (wyniszczenie, otyłość)
– typ budowy ciała
– aktywność ruchowa – ograniczenie ruchomości, niedowłady
– nietrzymanie moczu lub stolca
– czynniki neurologiczne – zaburzenie lub brak czucia bólu itp.
– czynniki naczyniowe – cukrzyca, miażdżyca
Czynniki zewnętrzne:
– ciśnienie wywierane na skórę i tkankę podskórną – czas trwania i wielkość
– tarcie i siły ścinające – szczególnie u chorych z wrażliwą skórą
– stan skóry – uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub stolca
Obecnie w Klinice Opieki Paliatywnej dla oceny stanu zagrożenia stosujemy Skalę Waterlow. Ilość punktów powyżej 10 świadczy o ryzyku, powyżej 15 o wysokim ryzyku i powyżej 20 o bardzo wysokim ryzyku powstania odleżyn.
Tabela 2. Skala Waterlow.
Budowa ciała ruchowa:
– średnia– 0
– powyżej średniej– 1
– otyłość– 2
– wychudzenie– 3
Stan skóry:
– zdrowa– 0
– bibułkowata– 1
– sucha– 1
– obrzęknięta– 1
– wilgotna– 1
– przebarwiona– 2
– pęknięta/plamista– 3
Choroby neurologiczne:
– cukrzyca, SM, uszkodzenie mózgowo-naczyniowe, paraplegia– 4-6
Płeć/wiek:
– mężczyzna– 1
– kobieta– 2
– 14-49– 1
– 50-64– 2
– 65-74– 3
– 75-80– 4
– 81 i powyżej– 5
Operacje:
– ortopedyczne, poniżej pasa
– kręgosłupowe– 5
– trwające > 2 godz.– 5
Wypróżnianie:
– pełne/cewnik– 0
– okresowe nietrzymanie moczu– 1
– cewnikowanie/nietrzymanie kału– 2
– nietrzymanie kału i moczu– 3
Apetyt:
– przeciętny– 0
– słaby– 1
– karmienie przez sondę– 2
– tylko płyny– 2
Zdolność:
– pełna– 0
– niepokój– 1
– apatia– 2
– ograniczona– 3
– wyciąg– 4
– wózek– 5
Niedożywienie tkanki:
– krańcowe wyniszczenie– 8
– zawał serca– 5
– schorzenia naczyń– 5
– anemia– 2
– palenie tytoniu– 1
Profilaktyka to szereg kompleksowych działań i zabiegów prowadzących w efekcie do zmniejszenia ryzyka powstania odleżyn, a w sytuacji ich pojawienia się do poprawy warunków gojenia. Odbywać się to powinno poprzez wpływ na aktywność ruchową pacjenta, delikatną zmianę pozycji co 4 godziny, zwiększenie dostępu powietrza do uciśniętych okolic ciała, stosowanie ręcznych technik masażu i oklepywania jeszcze nie uszkodzonych miejsc, używanie pokrytych flanelą lub skórą baranią (zaw. lanolinę) krążków i wałków, które można pod kontrolą podkładać pod uciśnięte miejsca. Idealnym rozwiązaniem jest położenie chorego na sterowanym pompą materacu zmiennociśnieniowym, w którym w określonych odstępach czasowych są napełniane lub opróżniane dwie sekcje komórek powietrznych. Częściową skutecznością odznaczają się gąbkowe materace tzw. „jeże”, które w Klinice Opieki Paliatywnej są wypożyczane dla chorych w domach.
Do innych działań profilaktycznych należą również: dokładna obserwacja skóry podczas zmiany pozycji, edukacja rodziny, zachowywanie optymalnej higieny oraz dbałość o właściwe nawodnienie skóry poprzez stosowanie łagodnych oliwek, emulsji czy mydeł i unikanie zanieczyszczenia skóry kałem i moczem. Należy również dbać o unikanie urazów poprzez delikatne techniki zmiany pozycji pacjenta, miękką nie drażniącą skóry pościel i bieliznę, unikanie przegrzania i przepocenia oraz krótko przycięte paznokcie (9).
Leczenie
Pomimo pełnego zaangażowania personelu medycznego, rodziny i samego chorego te działania mogą być nieskuteczne i powstają odleżyny. Wtedy poprzez utrzymanie metod nowoczesnej profilaktyki i zastosowanie nowych metod leczenia możemy zatrzymać ich rozwój i wpłynąć na gojenie.
Badania zapoczątkowane już w 1962 przez Wintera, a szczególnie nasilone w ostatnich kilkunastu latach doprowadziły do określenia warunków, które są najodpowiedniejsze dla szybkiego i prawidłowego gojenia się rany odleżynowej.
Przyspieszenie leczenia o około 50% udało się osiągnąć dzięki zastosowaniu koncepcji dotyczącej stworzenia wilgotnego środowiska i polegającej na zamknięciu granulującej rany za pomocą półprzepuszczalnego, pochłaniającego nadmiar wysięku, opatrunku.
Kryteria jakie powinien spełniać idealny opatrunek zostały określone w 1979 przez Turnera (14).
Winien on:
– utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy raną a opatrunkiem,
– usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów,
– pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem,
– być nieprzepuszczalnym dla bakterii i innych mikroorganizmów,
– być wolnym od toksycznych cząstek i substancji,
– stanowić ochronę nowo powstałych tkanek i być łatwym do usunięcia z powierzchni rany bez spowodowania urazu.
Obecnie wydaje się również ważne, aby opatrunek występował w różnych postaciach dogodnych do zastosowania w różnych rodzajach ran, był łatwym w użyciu i miał przystępną cenę.
Ogólnie można powiedzieć, że zastosowanie odpowiedniego opatrunku może być uzależnione od stopnia zaawansowania odleżyny lub też od etapu gojenia na jakim się ona znajduje. Duże znaczenie ma tu stosowanie zestawu wzajemnie się uzupełniających i występujących w różnych postaciach opatrunków.
W naszej praktyce szpitalnej, również i domowej, w czasie procesu leczenia stosujemy model klasyfikacji ran oparty na podziale w zależności od tego na jakim etapie gojenia odleżyna się znajduje. Jest on stosowany np. w Wielkiej Brytanii i dla uproszczenia przez niektórych jest nazywany systemem „kolorowym”. I tak odleżyny pokryte suchą martwicą – nazywamy „czarnymi”, pokryte martwicą rozpływną – „żółtymi”, rany ziarninujące są „czerwone”, a naskórkujące „różowe”.
Tabela 3. Model klasyfikacji ran.
Etap gojeniaZadanieWysiękCelZalecane postępowanie
Martwica sucharozpuścić tkankę nekrotyczną i oczyścić ranęmały lub brakutrzymanie rany w środowisku wilgotnymoczyszczenie chirurgiczne, oczyszczenie enzymatyczne np. alginian + streptokinaza hydrokoloid pasta + płytka, żel hydrokoloidowy
Martwica rozpływnaoczyszczenie ranyobfitypochłanianie wysiękualginiany sznur lub płytka
 średni małyutrzymanie wilgotnego środowiskażel hydrokoloidowy, hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta
Ziarninowaniepobudzenie i utrzymanie ziarninowaniaobfitypochłonięcie wysiękualginiany sznur lub płytka
 średni małyutrzymanie wilgotnego środowiskażel hydrokoloidowy, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta, hydrokoloid płytka
Naskórkowaniepobudzenie naskórkowaniamałystymulacja wzrostu naskórkahydrokoloid super cienki, żel hydrokoloidowy, błona półprzepuszczalna
Rany „czarne”
Charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor nadaje tym ranom sucha i twarda, rzadziej miękka, martwica. Są to najczęściej odleżyny głębsze – III i IV, a nawet V stopnia. Martwica może zajmować całą powierzchnię rany lub tylko jej część. W ranach głębokich może być ona „zalewana” wysiękiem z kieszeni i zachyłków rany, które często występują w takich uszkodzeniach. Leczenie takiego uszkodzenia polega na oczyszczeniu odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy. Sposobem inwazyjnym często bardzo stresującym dla chorego oraz wymagającym sprzętu i umiejętności jest opracowanie chirurgiczne odleżyny. Alternatywą jest oczyszczanie enzymatyczne przy pomocy preparatów enzymatycznych jak streptokinaza, stosowanych samodzielnie w postaci maści lub żelu lub poprzez nasączenie nimi np. opatrunków alginianowych.
Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy np. GranuGel (ConvaTec), który dzięki wysokiemu uwodnieniu (około 80% wody) powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie strupa martwiczego.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Fanuci D., Seese J.: Multifaced use of calcium alginates. Ostomy/Wound management, 37:16-22. 2. Fowler E., Papen J.C.: Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus, August 1991, 4(3):47-53. 3. Gorse G.J., Messner R.L.: Improved pressure sores healing with Hydrocolloids dressings. Arch. of Dermatology, June 1987, volume123, 766-771. 4. Leigh H.J., Bennet G.: Pressure Ulcers. Prevalence, Etiology and Treatment Modalities. A Review. The Am. Journal of Surgery.vol 167, no 1A/suppl/:25S-30S. 5. Meehan M.: Multisite Pressure Ulcers Prevalency Survey. Decubitus 1990, 3:14-17. 6. Motto G.: Calcium alginate topical wound dressings: A new dimension in the cost-effective treatment for exudating dermal wounds and pressure sores. Ostomy/Wound Management, 25:53-56. 7. Odea K.: Prevalence of pressure damage in hospital patients in the UK. J. Wound Care 1993, 2(4):221-225. 8. Smith D.M.: Pressure sores in the nursing home. Ann. Inter. Med. 1995, Sep 15, 123(6):433-42. 9. Sopata M.: Profilaktyka i nowoczesne metody postępowania z odleżynami u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Nowiny Lekarskie 1994, 63, 1:60-6. 10. Sopata M. i wsp.: Odleżyny – zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPIP, Warszawa 1996, 31-33. 11. Sopata M i wsp.: Ocena przydatności nowoczesnych opatrunków alginianowych – Kaltostat w leczniu odleżyn. Nowiny Lekarskie w druku. 12. Sopata M et al.: Prevention and management with pressure sores in advanced cancer patients. Oral Presentation. Wound Healing Forum Vienna. Dec 1996. 13. Thopson R.J.: Pathological changes in mumies. Proc. R. Soc. Med., 1961, 54:409-15. 14. Turner T.D.: Hospital usage of absorbent dressing. Pharm J. 1979, 222:421. 15. Turner T.D.: The Development of Wound Management Products. Wounds. Nov 1989 vol 1, No 3:155-171. 16. Twycross R.G., Lack S.: Leczenie objawowe terminalnej fazy choroby nowotworowej. PZWL, 1994.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna