Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2000 » Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Maciej Sopata

Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji

Prevention and treatment of pressure sores
z Kliniki Opieki Paliatywnej Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej Katedry Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Wstęp
Odleżyny jako problem kliniczny są znane od wielu wieków, jakkolwiek ciągle jeszcze jesteśmy daleko do zrozumienia wszystkich mechanizmów związanych z ich powstawaniem lub leczeniem. Już z badań mumii egipskich wynika, że występowały one u niektórych faraonów (13).
Termin „odleżyna” pojawił się po raz pierwszy w 1420 roku i pochodzi od łacińskiego słowa „decumbre” co oznacza - leżeć płasko. W wieku XIX dzięki obserwacjom Brown-Sequarda, Pageta i Charcota zaczęto rozumieć znaczenie ucisku i zwiększonej wilgotności w rozwoju odleżyn (cyt. za 4). Zaczęto również mówić o leczeniu odleżyn głównie poprzez mechaniczne usuwanie i oczyszczanie rany z martwych tkanek. W okresie II wojny światowej nastąpił rozwój nowoczesnej chirurgii, chirurgii plastycznej i również wiedzy na temat odleżyn. Od tego momentu datuje się rozwój badań dotyczących etiologii i patogenezy odleżyn, sposobów ich zapobiegania i leczenia (cyt. za 4).
Definicja: Odleżyna jest to przechodzące w owrzodzenie skóry ognisko martwicy, które powstaje na skutek działania ucisku, sił ścinających i tarcia. Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt (3).
W doniesieniach na temat częstości występowania odleżyn podawane są różne dane w zależności od rodzaju ośrodka medycznego, choroby podstawowej i wieku chorych. Smith analizując doniesienia z lat 1980-1994 dotyczące powstawania, zapobiegania i leczenia odleżyn u pensjonariuszy w domach opieki stwierdził ich obecność u 17-35% pacjentów przed przyjęciem, a ich powstawanie podczas pobytu u 7-33% (8). W stosunkowo niedawno opublikowanej pracy Meehana, dotyczącej różnych chorych leczonych w szpitalach wielospecjalistycznych, częstość występowania odleżyn wynosiła 9,2% (5).
W największym ostatnio opracowaniu dotyczącym ponad 3000 pacjentów w szpitalach w Wielkiej Brytanii częstość występowania odleżyn wynosiła od 14,4-22,8%, średnio 18,6% (7).
W dwuletnich obserwacjach prowadzonych w Klinice Opieki Paliatywnej przez Sopata i wsp. (12), stwierdzono występowanie odleżyn u 21% chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, u 15% wyłączając ostatnie 48 godzin życia.
Odleżyny są objawem, który wymaga wiedzy na temat ich występowania, stosowania nowoczesnych metod zapobiegania, a w przypadku ich pojawienia się prawidłowego leczenia przy pomocy nowoczesnych półprzepuszczalnych opatrunków.
Ze względu na częstość występowania, odleżyny stanowią istotny problem ekonomiczny. Erwin-Toth ocenia, że w Stanach Zjednoczonych roczny koszt leczenia odleżyn przekracza 7 miliardów dolarów. W Wielkiej Brytanii koszty te są szacowane na około 420 milionów funtów rocznie. Poza oczywistymi względami ekonomicznymi, odleżyny stanowią także źródło dodatkowego stresu, cierpienia i możliwych groźnych powikłań dla samego chorego.
Szczególnego znaczenia nabiera fakt prawidłowego zapobiegania odleżynom i ich właściwego leczenia w domach, gdzie leżący ciężko chory człowiek ma trudności w dostępie do specjalistów i często zostaje pozostawiony sam sobie lub bezradnej rodzinie.
Celem tej pracy jest pokazanie możliwości zapobiegania odleżynom i przedstawienie nowoczesnych sposobów ich leczenia przy zastosowaniu prostego modelu klasyfikacji ran.
Ocena stanu zagrożenia i profilaktyka
Dla oceny ryzyka powstawania odleżyn przygotowano kilka skal np. Norton, Waterlow, Bradena, Douglasa. Ich zastosowanie pozwala na wyselekcjonowanie grupy chorych ze szczególnym ryzykiem powstawania odleżyn. Należą do niej chorzy długotrwale unieruchomieni w łóżku lub wózku inwalidzkim, z zaburzeniami świadomości, złym stanie ogólnym, z nietrzymaniem moczu lub stolca.
Tabela 1. Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn.
Czynniki wewnętrzne:
– stan ogólny i odżywienie (wyniszczenie, otyłość)
– typ budowy ciała
– aktywność ruchowa – ograniczenie ruchomości, niedowłady
– nietrzymanie moczu lub stolca
– czynniki neurologiczne – zaburzenie lub brak czucia bólu itp.
– czynniki naczyniowe – cukrzyca, miażdżyca
Czynniki zewnętrzne:
– ciśnienie wywierane na skórę i tkankę podskórną – czas trwania i wielkość
– tarcie i siły ścinające – szczególnie u chorych z wrażliwą skórą
– stan skóry – uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub stolca
Obecnie w Klinice Opieki Paliatywnej dla oceny stanu zagrożenia stosujemy Skalę Waterlow. Ilość punktów powyżej 10 świadczy o ryzyku, powyżej 15 o wysokim ryzyku i powyżej 20 o bardzo wysokim ryzyku powstania odleżyn.
Tabela 2. Skala Waterlow.
Budowa ciała ruchowa:
– średnia– 0
– powyżej średniej– 1
– otyłość– 2
– wychudzenie– 3
Stan skóry:
– zdrowa– 0
– bibułkowata– 1
– sucha– 1
– obrzęknięta– 1
– wilgotna– 1
– przebarwiona– 2
– pęknięta/plamista– 3
Choroby neurologiczne:
– cukrzyca, SM, uszkodzenie mózgowo-naczyniowe, paraplegia– 4-6
Płeć/wiek:
– mężczyzna– 1
– kobieta– 2
– 14-49– 1
– 50-64– 2
– 65-74– 3
– 75-80– 4
– 81 i powyżej– 5
Operacje:
– ortopedyczne, poniżej pasa
– kręgosłupowe– 5
– trwające > 2 godz.– 5
Wypróżnianie:
– pełne/cewnik– 0
– okresowe nietrzymanie moczu– 1
– cewnikowanie/nietrzymanie kału– 2
– nietrzymanie kału i moczu– 3
Apetyt:
– przeciętny– 0
– słaby– 1
– karmienie przez sondę– 2
– tylko płyny– 2
Zdolność:
– pełna– 0
– niepokój– 1
– apatia– 2
– ograniczona– 3
– wyciąg– 4
– wózek– 5
Niedożywienie tkanki:
– krańcowe wyniszczenie– 8
– zawał serca– 5
– schorzenia naczyń– 5
– anemia– 2
– palenie tytoniu– 1
Profilaktyka to szereg kompleksowych działań i zabiegów prowadzących w efekcie do zmniejszenia ryzyka powstania odleżyn, a w sytuacji ich pojawienia się do poprawy warunków gojenia. Odbywać się to powinno poprzez wpływ na aktywność ruchową pacjenta, delikatną zmianę pozycji co 4 godziny, zwiększenie dostępu powietrza do uciśniętych okolic ciała, stosowanie ręcznych technik masażu i oklepywania jeszcze nie uszkodzonych miejsc, używanie pokrytych flanelą lub skórą baranią (zaw. lanolinę) krążków i wałków, które można pod kontrolą podkładać pod uciśnięte miejsca. Idealnym rozwiązaniem jest położenie chorego na sterowanym pompą materacu zmiennociśnieniowym, w którym w określonych odstępach czasowych są napełniane lub opróżniane dwie sekcje komórek powietrznych. Częściową skutecznością odznaczają się gąbkowe materace tzw. „jeże”, które w Klinice Opieki Paliatywnej są wypożyczane dla chorych w domach.
Do innych działań profilaktycznych należą również: dokładna obserwacja skóry podczas zmiany pozycji, edukacja rodziny, zachowywanie optymalnej higieny oraz dbałość o właściwe nawodnienie skóry poprzez stosowanie łagodnych oliwek, emulsji czy mydeł i unikanie zanieczyszczenia skóry kałem i moczem. Należy również dbać o unikanie urazów poprzez delikatne techniki zmiany pozycji pacjenta, miękką nie drażniącą skóry pościel i bieliznę, unikanie przegrzania i przepocenia oraz krótko przycięte paznokcie (9).
Leczenie
Pomimo pełnego zaangażowania personelu medycznego, rodziny i samego chorego te działania mogą być nieskuteczne i powstają odleżyny. Wtedy poprzez utrzymanie metod nowoczesnej profilaktyki i zastosowanie nowych metod leczenia możemy zatrzymać ich rozwój i wpłynąć na gojenie.
Badania zapoczątkowane już w 1962 przez Wintera, a szczególnie nasilone w ostatnich kilkunastu latach doprowadziły do określenia warunków, które są najodpowiedniejsze dla szybkiego i prawidłowego gojenia się rany odleżynowej.
Przyspieszenie leczenia o około 50% udało się osiągnąć dzięki zastosowaniu koncepcji dotyczącej stworzenia wilgotnego środowiska i polegającej na zamknięciu granulującej rany za pomocą półprzepuszczalnego, pochłaniającego nadmiar wysięku, opatrunku.
Kryteria jakie powinien spełniać idealny opatrunek zostały określone w 1979 przez Turnera (14).
Winien on:
– utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy raną a opatrunkiem,
– usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów,
– pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem,
– być nieprzepuszczalnym dla bakterii i innych mikroorganizmów,
– być wolnym od toksycznych cząstek i substancji,
– stanowić ochronę nowo powstałych tkanek i być łatwym do usunięcia z powierzchni rany bez spowodowania urazu.
Obecnie wydaje się również ważne, aby opatrunek występował w różnych postaciach dogodnych do zastosowania w różnych rodzajach ran, był łatwym w użyciu i miał przystępną cenę.
Ogólnie można powiedzieć, że zastosowanie odpowiedniego opatrunku może być uzależnione od stopnia zaawansowania odleżyny lub też od etapu gojenia na jakim się ona znajduje. Duże znaczenie ma tu stosowanie zestawu wzajemnie się uzupełniających i występujących w różnych postaciach opatrunków.
W naszej praktyce szpitalnej, również i domowej, w czasie procesu leczenia stosujemy model klasyfikacji ran oparty na podziale w zależności od tego na jakim etapie gojenia odleżyna się znajduje. Jest on stosowany np. w Wielkiej Brytanii i dla uproszczenia przez niektórych jest nazywany systemem „kolorowym”. I tak odleżyny pokryte suchą martwicą – nazywamy „czarnymi”, pokryte martwicą rozpływną – „żółtymi”, rany ziarninujące są „czerwone”, a naskórkujące „różowe”.
Tabela 3. Model klasyfikacji ran.
Etap gojeniaZadanieWysiękCelZalecane postępowanie
Martwica sucharozpuścić tkankę nekrotyczną i oczyścić ranęmały lub brakutrzymanie rany w środowisku wilgotnymoczyszczenie chirurgiczne, oczyszczenie enzymatyczne np. alginian + streptokinaza hydrokoloid pasta + płytka, żel hydrokoloidowy
Martwica rozpływnaoczyszczenie ranyobfitypochłanianie wysiękualginiany sznur lub płytka
 średni małyutrzymanie wilgotnego środowiskażel hydrokoloidowy, hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta
Ziarninowaniepobudzenie i utrzymanie ziarninowaniaobfitypochłonięcie wysiękualginiany sznur lub płytka
 średni małyutrzymanie wilgotnego środowiskażel hydrokoloidowy, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta, hydrokoloid płytka
Naskórkowaniepobudzenie naskórkowaniamałystymulacja wzrostu naskórkahydrokoloid super cienki, żel hydrokoloidowy, błona półprzepuszczalna
Rany „czarne”
Charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor nadaje tym ranom sucha i twarda, rzadziej miękka, martwica. Są to najczęściej odleżyny głębsze – III i IV, a nawet V stopnia. Martwica może zajmować całą powierzchnię rany lub tylko jej część. W ranach głębokich może być ona „zalewana” wysiękiem z kieszeni i zachyłków rany, które często występują w takich uszkodzeniach. Leczenie takiego uszkodzenia polega na oczyszczeniu odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy. Sposobem inwazyjnym często bardzo stresującym dla chorego oraz wymagającym sprzętu i umiejętności jest opracowanie chirurgiczne odleżyny. Alternatywą jest oczyszczanie enzymatyczne przy pomocy preparatów enzymatycznych jak streptokinaza, stosowanych samodzielnie w postaci maści lub żelu lub poprzez nasączenie nimi np. opatrunków alginianowych.
Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy np. GranuGel (ConvaTec), który dzięki wysokiemu uwodnieniu (około 80% wody) powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie strupa martwiczego.
Właściwości oczyszczające posiadają również hydrokoloidy np. Granuflex (ConvaTec) w postaci pasty, który po wypełnieniu jamy odleżynowej przykrywamy hydrokoloidem w postaci płytki. Na początku przy dużej ilości wysięku zmiany opatrunków muszą być wykonywane nawet 2-3 razy dziennie.
W Klinice Opieki Paliatywnej z powodzeniem również stosujemy gazę nasączoną roztworem powidyny (Povidone-Iodine, Polfa Kutno), zmienianą 3-4 razy dziennie.
Rany „żółte”
Żółty, czasami przechodzący w biel kolor rany to nagromadzone w wysięku martwe komórki. Nie wolno pozwolić na wyschnięcie tej warstwy lecz poprzez utrzymanie wilgotnego środowiska doprowadzić do łatwego i bezbolesnego jej oddzielenia.
Gdy takiej ranie towarzyszy duża ilość wysięku to bardzo skuteczne są opatrunki alginianowe, w postaci płytki na rany bardziej płaskie lub sznura do ran głębokich. Do ich umocowania konieczne jest zastosowanie drugiego opatrunku pokrywającego. Może to być np. płytka hydrokoloidu.
W obserwacjach prowadzonych w naszej Klinice jako opatrunki pokrywające za najbardziej przydatne uznaliśmy hydrokoloidy. Przewyższają one błony poliuretanowe, które mają tendencje do spływania. Nie powinno się do pokrycia w ogóle stosować gazy, która nie zapewnia utrzymania wilgotnego środowiska i zostaje przemoczona przez nadmiar wysięku.
Gdy ilość wysięku w ranie jest średnia lub mała to dążymy do utrzymania najbardziej optymalnego wilgotnego środowiska. Bardzo skuteczny jest tu żel hydrokoloidowy, wysoko uwodniony, który utrzymuje „równowagę wodną” – oddaje wodę do środowiska rany i równocześnie pochłania wysięk. Żel hydrokoloidowy wymaga pokrycia drugim opatrunkiem – może to być np. hydrokoloid super cienki.
Opatrunkami szczególnie polecanymi na takie rany są hydrokoloidy. Występują w postaci płytek lub pasty. Jako opatrunki zostały stworzone przez firmę ConvaTec, są stosowane od 1986 roku i obecnie nazywają się Granuflex. Wspominałem o nich przy okazji polecania opatrunków pokrywających, lecz hydrokoloidy są jednak chyba najbardziej „idealnymi” opatrunkami stosowanymi do leczenia odleżyn.
Płytka Granuflexu składa się z dwóch warstw:
– zewnętrznej ochronnej, zabezpieczającej przed dostępem bakterii, stolca lub moczu,
– wewnętrznej reaktywnej, przylegającej do rany i zbudowanej z hydrofilowych cząsteczek karboksymetylocelulozy, zawartych w masie hydrofobowego polimeru, żelatyny i pektyny. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa ta zwiększa swoją objętość, formując miękki, żółtawy o charakterystycznym zapachu żel (mogącym mylnie sugerować infekcję), pod którym zachodzą niczym nie zakłócone procesy ziarninowania i naskórkowania. Wiadomo również, że rozproszony żel posiada aktywność fibrynolityczną i naczyniotwórczą (12).
Hydrokoloidy izolują termicznie ranę powodując utrzymanie jej w temperaturze ciała. Lekko kwaśny odczyn, wytworzony pod opatrunkiem, powoduje napływ żywych funkcjonalnych granulocytów wielojądrzastych, hamujących wzrost wielu patogenetycznych bakterii i w ten sposób likwiduje ryzyko infekcji. Ułatwia również aktywność własnych enzymów litycznych. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod Granuflexem nasila angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie. Wilgotny wysięk i utworzony miękki żel pozwalają na migrację komórek, a podczas wymiany nie powodują ich zerwania czy uszkodzenia. Granuflex łagodzi również ból samej rany dzięki temu, że przy zmniejszonej prężności tlenu, zmniejszona jest produkcja prostaglandyny PgE2, uwrażliwiającej zakończenia nerwowe na bodźce, a w wilgotnym środowisku mniejsza jest stymulacja końcówek nerwowych. Ponadto sam opatrunek ochrania ranę przed tarciem i innymi siłami działającymi na ranę, a jego wymiana jest bezbolesna.
W innych obserwacjach prowadzonych w naszej Klinice (12) w okresie 18 miesięcy leczyliśmy 60 odleżyn u 58 pacjentów przy zastosowaniu opatrunków Granuflex – ulepszonego, obramowanego, super cienkiego w postaci pasty. 27 odleżyn było w II stopniu zaawansowania, 21 w stopniu III, 12 w stopniu IV. Były to rany ziarninujące lub pokryte żółtym rozpadem tkankowym. 7 ran częściowo pokrytych było czarną martwicą. Odleżyny występowały głównie w okolicy krzyżowej – 28 i pośladków – 22.
70% pacjentów było leżących, z niskim stanem aktywności i wymagali oni specjalnej opieki i pomocy.
Czas leczenia wynosił od 1-71 dni (średnio 12,6 dnia). U 34 chorych (57%) odleżyny wyleczono (7 – stopień II, 6 stopień III) lub obserwowano bardzo szybki postęp leczenia. U 20 pacjentów (33%) postęp był wolny lub nie było efektu. U 5 chorych stan odleżyn uległ pogorszeniu.
Stwierdziliśmy, że opatrunki Granuflex są odpowiednie do leczenia odleżyn we wszystkich stopniach zaawansowania, posiadają dobre właściwości oczyszczające i pochłaniające, są dobrze tolerowane przez chorych, zmniejszają ból rany i przyczyniają się do poprawy jakości życia u chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. Szczególnie podkreślamy ich skuteczność właśnie u takich chorych w bardzo złym stanie ogólnym, niedożywionych, wyniszczonych, niedobiałczonych i przewlekle leżących.
Rany „czerwone”
Są to rany znajdujące się w etapie ziarninowania, czyli etapie naprawy w którym z istniejących naczyń krwionośnych rozrastają się naczynia włosowate. W tym samym czasie fibroblasty produkują kolagen, białko, które stanowi podporę dla nowo powstałych naczyń - powstaje ziarnina. Dobrze unaczyniona tkanka ziarninowa jest żywo czerwona, bardzo delikatna i przy urazie łatwo krwawi.
W tym okresie gojenia bardzo ważne jest żywienie dietetyczne chorego. U chorych z odleżynami należy stosować dietę wysokobiałkową z uwzględnieniem dużej ilości białka zwierzęcego, suplementacją witaminą C i jonami cynku (10).
Nie zawsze jest to jednak możliwe lub celowe. Chorzy leczeni w Klinice Opieki Paliatywnej nie są wyrównywani pod kątem niedoborów energetycznych, wodnych czy witaminowych. Intensywne odżywianie i nawadnianie chorych z kacheksją nowotworową i w przebiegu fazy terminalnej choroby nowotworowej jest nieskuteczne (16).
W tym okresie leczenia stosowane opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie. Gdy ilość wysięku jest wysoka, skuteczne mogą być opatrunki alginianowe.
W krótkich obserwacjach klinicznych prowadzonych w naszej Klinice w leczeniu 12 odleżyn w okresie 4 miesięcy stosowaliśmy opatrunek alginianowy Kaltostat (ConvaTec) przed jego rejestracją w Polsce.
Jest to miękki, białawy, jałowy, nietkany opatrunek otrzymywany z alginianu wapniowo-sodowego, polisacharydu naturalnie występującego w morskich glonach - brunatnicach (1, 6). W kontakcie z wysiękiem z rany formuje elastyczną, żelowo-włóknistą powłokę utrzymującą idealne środowisko o odpowiedniej wilgotności i temperaturze, w którym zachodzą niczym niezakłócone procesy ziarninowania i naskórkowania. Pozwala to również na jego bezbolesną i nie powodującą uszkodzenia nowo powstałych tkanek wymianę. Wysoka koncentracja jonów wapnia uwalnianych z opatrunku powoduje zwiększenie procesów krzepnięcia i zahamowanie ewentualnego krwawienia. Właściwości opatrunku do pochłaniania nadmiaru wysięku pozwalają na jego wymianę w dłuższych odstępach czasu, nawet co 7 dni (2).
Leczone odleżyny były w II stopniu zaawansowania – 2 odleżyny, w III stopniu – 7 odleżyn, w IV stopniu – 2 odleżyny i w V stopniu – 1 odleżyna.
Głównym miejscem występowania były okolica krętarza większego – 3 odleżyny, okolica k. krzyżowej – 4 odleżyny, okolica k. ogonowej – 2 odleżyny, okolica pośladków – 2 odleżyny i pięta – 1 odleżyna. W 4 odleżynach ilość wysięku określano jako bardzo duży, w pozostałych 6 umiarkowany i 2 niewielki. Żadna z ran nie była pokryta strupem martwiczym.
W grupie 12 odleżyn wyleczono 4 (2 w II stopniu i 2 w III stopniu zaawansowania). W 7 odleżynach obserwowano postęp leczenia polegający na bardzo intensywnym ziarninowaniu i naskórkowaniu, dwóch takich chorych zmarło w trakcie prowadzenia obserwacji.
U 1 chorego obserwowano brak postępu leczenia. Była to chora z trudnym do uśmierzenia bólem kostnym i neuropatycznym u której była bardzo utrudniona profilaktyka przeciwodleżynowa. Chora zmarła w 20 dniu obserwacji.
W grupie odleżyn wyleczonych, czas leczenia wynosił od 14 do 38 dni (średnio 25 dni). Ogółem wykonano 153 zmiany opatrunków - średnio co 2,9 dnia. W odleżynach w II i III stopniu zaawansowania czas pomiędzy zmianami był dłuższy i wynosił 4,1 dnia, a w IV i V stopniu 1,4 dnia. Jest on w tych odleżynach znacznie krótszy zwłaszcza na początku leczenia gdy rany bardziej wydzielają.
W czterech odleżynach z rozpadem tkankowym w dnie obserwowano bardzo szybko zachodzące procesy oczyszczania i dobre pochłanianie wysięku. Trzy z nich to rany w IV i V stopniu zaawansowania, które dla uzyskania pełnego kontaktu z raną „upychano” 3-4 kawałkami Kaltostatu cavity. Przyjmuje on dokładnie kształt rany, jego struktura i elastyczność nie powodują ucisku na tkanki a nasączony może być usunięty w jednym kawałku. U dwóch chorych opatrunek przycinano nożyczkami w celu lepszego dopasowania do powierzchni odleżyny.
Nie zaobserwowano podczas leczenia żadnych objawów nietolerancji w postaci objawów alergicznych czy infekcji miejscowej. W ranach, do pokrycia których stosowano Granuflex super cienki obserwowano niewielki charakterystyczny zapach hydrokoloidu jaki wydziela ten opatrunek na wilgotnej ranie.
W trzech ranach wydzielających przykry zapach, zmniejszył się znacznie lub zniknął.
W ranach pokrytych gazą wysięk przesiąka przez jej powierzchnię, co potwierdza jej nieprzydatność gazy jako opatrunku pokrywającego. Wątpliwości również budzi brak zdolności gazy do utrzymania idealnego wilgotnego środowiska.
Dwóch chorych na początku leczenia zgłaszało niewielkiego stopnia ból podczas wymiany opatrunku.
Na podstawie tych obserwacji sformułowaliśmy następujące wnioski (11):
– Kaltostat przyspiesza wszystkie fazy procesu gojenia się odleżyn: oczyszczanie, ziarninowanie i naskórkowanie,
– opatrunki alginianowe Kaltostat są łatwe w użyciu, muszą zostać pokryte drugim opatrunkiem (polecane opatrunki hydrokoloidowe lub błona półprzepuszczalna), podczas wymiany nie ulegają rozpadowi,
– opatrunki dość długo mogą pozostawać na ranie (zmiana średnio co 2,9 dnia) co zmniejsza potrzebę kontroli rany i oszczędza czas pracy personelu,
– opatrunki nie przylegają do rany, ich wymiana jest bezbolesna i nie powoduje podczas wymiany uszkodzenia nowo powstałych tkanek,
– podczas stosowania opatrunków nie stwierdzono objawów nietolerancji miejscowej,
– opatrunki nie zwiększają ryzyka infekcji miejscowej i pochłaniają nieprzyjemny zapach.
Gdy w ranie ziarninującej ilość wysięku jest średnia lub mała, to ponownie bardzo skuteczne są opatrunki hydrokoloidowe w postaci płytki na rany płaskie lub pasty na głębsze.
Duże zdolności do pobudzania ziarninowania ma też żel hydrokoloidowy, który tak jak w ranach innych wymaga pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym. Czas jego wymiany może być tutaj wydłużony nawet co 2-3 dni.
Rany „różowe”
Są to rany naskórkujące, które wymagają pobudzenia i ochrony migrującego naskórka. W tej fazie gojenia rana jest wypełniona ziarniną.
Komórki naskórka wędrują z brzegów rany i z głęboko położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych, napełzając na ziarninę tworzą naskórek. Gdy komórki zetkną się ze sobą, dzięki tzw. kontaktowemu zahamowaniu przestają migrować i rozpoczynają się dzielić prowadząc do odtworzenia pełnej grubości wielokomórkowego naskórka i zakończenie fazy naskórkowania.
Opatrunkiem stwarzającym wilgotne środowisko, w którym zachodzą niczym niezakłócone procesy naskórkowania jest żel hydrokoloidowy np. Granugel (ConvaTec). Pokryty drugim opatrunkiem pokrywającym może pozostawać na płaskiej ranie nawet kilka dni.
Zastosowanie w leczeniu ran naskórkujących znajdują również hydrokoloidy super cienkie lub błony poliuretanowe. Hydrokoloid dzięki cienkiej warstwie aktywnej ma właściwości pochłaniające, których brak błonie poliuretanowej, przez co wysięk gromadzi się pod nią w postaci „bąbla”. Właśnie w naszych wcześniej już wspomnianych obserwacjach, (12) zauważyliśmy większą skuteczność w leczeniu powierzchownych odleżyn I i II stopnia i dłuższe utrzymanie się na ranie Granuflexu super cienkiego (ConvaTec) w porównaniu z błoną OpSite (Smith & Nephew).
Podsumowanie
Przedstawiony powyżej system klasyfikacji ran służy właściwemu i najbardziej optymalnemu stosowaniu dość już szerokiej gamy opatrunków obecnych na naszym rynku.
Jest to system pozwalający na użycie w celu leczenia odleżyn opatrunku w zależności od fazy gojenia na którym się ona znajduje. Jest on prosty do zastosowania zarówno w szpitalu jak i w domu.
Częstość zmian opatrunków zależy od ilości wysięku i ich właściwości pochłaniających. Często na początku leczenia w trakcie szybko zachodzącego procesu oczyszczania, przy kolejnych zmianach opatrunków rana może być większa. Jest to normalne i spowodowane tym, że dzięki zachodzącym procesom fagocytozy i autolizy następuje szybsze usunięcie wszystkich martwych lub niepełnowartościowych tkanek.
Podczas zmian opatrunków ranę zawsze należy spłukać 0,9% roztworem soli. Antyseptyki jak np.: woda utleniona, hibitan, 10% NaCl działają cytotoksycznie na zdrowe tkanki i dlatego w większości przypadków nie znajdują zastosowania.
Rzadko, w przypadkach objawów jawnej infekcji rany takich jak: ból, zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ucieplenie lub wzrost temperatury ciała może być konieczne zastosowanie po badaniu bakteriologicznym celowanego antybiotyku ogólnie.
Mam nadzieję, że opracowanie to i zawarte wskazówki przyczynią się do lepszego zrozumienia problemów odleżyn i właściwego ich leczenia.
Piśmiennictwo
1. Fanuci D., Seese J.: Multifaced use of calcium alginates. Ostomy/Wound management, 37:16-22. 2. Fowler E., Papen J.C.: Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus, August 1991, 4(3):47-53. 3. Gorse G.J., Messner R.L.: Improved pressure sores healing with Hydrocolloids dressings. Arch. of Dermatology, June 1987, volume123, 766-771. 4. Leigh H.J., Bennet G.: Pressure Ulcers. Prevalence, Etiology and Treatment Modalities. A Review. The Am. Journal of Surgery.vol 167, no 1A/suppl/:25S-30S. 5. Meehan M.: Multisite Pressure Ulcers Prevalency Survey. Decubitus 1990, 3:14-17. 6. Motto G.: Calcium alginate topical wound dressings: A new dimension in the cost-effective treatment for exudating dermal wounds and pressure sores. Ostomy/Wound Management, 25:53-56. 7. Odea K.: Prevalence of pressure damage in hospital patients in the UK. J. Wound Care 1993, 2(4):221-225. 8. Smith D.M.: Pressure sores in the nursing home. Ann. Inter. Med. 1995, Sep 15, 123(6):433-42. 9. Sopata M.: Profilaktyka i nowoczesne metody postępowania z odleżynami u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Nowiny Lekarskie 1994, 63, 1:60-6. 10. Sopata M. i wsp.: Odleżyny – zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielęgniarek i lekarzy. NRPIP, Warszawa 1996, 31-33. 11. Sopata M i wsp.: Ocena przydatności nowoczesnych opatrunków alginianowych – Kaltostat w leczniu odleżyn. Nowiny Lekarskie w druku. 12. Sopata M et al.: Prevention and management with pressure sores in advanced cancer patients. Oral Presentation. Wound Healing Forum Vienna. Dec 1996. 13. Thopson R.J.: Pathological changes in mumies. Proc. R. Soc. Med., 1961, 54:409-15. 14. Turner T.D.: Hospital usage of absorbent dressing. Pharm J. 1979, 222:421. 15. Turner T.D.: The Development of Wound Management Products. Wounds. Nov 1989 vol 1, No 3:155-171. 16. Twycross R.G., Lack S.: Leczenie objawowe terminalnej fazy choroby nowotworowej. PZWL, 1994.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku