Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2000 » Podstawy patofizjologii i postępowania w obrzęku limfatycznym w chorobie nowotworowej
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Tomasz Grądalski, Katarzyna Ochałek

Podstawy patofizjologii i postępowania w obrzęku limfatycznym w chorobie nowotworowej

The Outline of Pathophysiology and Therapy Approaches for Lymphoedema in Cancer
z Poradni Leczenia Obrzęku Limfatycznego Ośrodka Opieki Hospicyjnej Towarzystwa Przyjaciół Chorych „Hospicjum” w Krakowie
Etiologia
Obrzęk limfatyczny (OL), rozumiany jako wynik zastoinowej niewydolności naczyń chłonnych, może być skutkiem nieprawidłowości budowy i funkcji naczyń chłonnych (OL pierwotne), urazów lub też być związany z chorobą nowotworową.
Izolowany OL lub z niewielką komponentą żylną często towarzyszy chorobie nowotworowej. Może on powstawać na skutek zajęcia czy ucisku naczyń, węzłów chłonnych przez proces chorobowy, powiększone narządy wewnętrzne a nawet zwiększone ciśnienie w jamach ciała. Spotykany jest także u osób leczonych a także wyleczonych (po wielu nawet latach) z choroby nowotworowej, kiedy to po operacji lub naświetlaniach dochodzi do utajonej, subklinicznej niewydolności limfatycznej. U tych osób stanowiących grupę zwiększonego ryzyka zachorowania, po zaistnieniu czynnika wyzwalającego (uraz, infekcja, nadmierny wysiłek, itp.), dochodzi do rozwinięcia się jawnego OL.
W wyjaśnieniu mechanizmów regulujących powstawanie i odpływ limfy posługujemy się hipotezą Starlinga, postulującą istnienie sił wymuszających przepływ płynu tkankowego, wynikających z różnicy ciśnień hydrostatycznych i onkotycznych w kapilarach, tkance śródmiąższowej i naczyniach chłonnych. Komórki ścian początkowych kapilar chłonnych, tworzące barierę filtracyjną posiadają luźne połączenia międzykomórkowe i możliwość aktywnego transportu większych cząstek oraz podlegają złożonej regulacji neurohumoralnej. Stały odpływ bogato białkowego płynu warunkowany jest aktywnością mięśni szkieletowych (tzw. pompa mięśniowa), udzielonym tętnieniem dużych naczyń, sprawnym systemem zastawkowym oraz skurczem mięśniówki ścian większych naczyń, regulowanych autonomicznie. Układ chłonny charakteryzuje się znaczną rezerwą czynnościową: w warunkach fizjologii znaczna część naczyń jest zapadnięta i nieczynna. W rozwiniętym OL dochodzi do niewydolności zastoinowej i odkładania się płynu nie tylko w poszerzonych naczyniach ale także wokół nich w skórze i tkance podskórnej. Zmienia się skład limfy, dochodzi do pogrubienia naczyń i włókna tkanki śródmiąższowej, najpierw wskutek oddziaływania komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz towarzyszącego przewlekłego procesu zapalnego (1).
Obraz kliniczny
OL obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki dystalnie od uszkodzonych naczyń i węzłów chłonnych. Początkowo jest niewielki, ustępujący po uniesieniu kończyny. Później nie zanika już całkowicie podczas elewacji, choć ustępuje przy ucisku palcem. Nie leczony, z czasem staje się coraz twardszy i po ucisku nie tworzą się już zagłębienia. Stopniowo skóra i tkanki podskórne ulegają zwłóknieniu, dochodzi do rogowacenia skóry a także do zwyrodnienia pozostałych, dotychczas czynnych przewodów chłonnych. Objętość kończyny ulega powiększeniu i niekiedy znacznemu zniekształceniu. Staje się ona coraz cięższa, występuje ograniczenie ruchomości w stawach, hypotrofie i przykurcze mięśniowe, zaburzenia krążenia krwi a czasem nawet powikłania neurologiczne. Wszystkie te zmiany prowadzą do zwiększonej podatności skóry na urazy i uszkodzenia, w wyniku których dochodzi do wycieku chłonki i wtórnych zakażeń. Opisywane są również przypadki lokalnego rozwoju nowotworów takich jak: mięsaka limfatycznego, raka płaskonabłonkowego, chłoniaka lub czerniaka (1, 2, 3).
Fizjoterapia
Metody lecznicze w OL można podzielić na dwie duże grupy: inwazyjne oraz zachowawcze. Do zachowawczych metod postępowania należy fizjoterapia i farmakoterapia a także edukacja chorych i ich rodzin w zakresie prawidłowej higieny skóry i unikania narażenia na urazy.
Postępowanie fizjoterapeutyczne pozwala osiągnąć wymierny efekt obiektywny i subiektywny przy niewielkich kosztach leczenia. Pełni ono zasadniczą rolę w rozwiniętym klinicznie OL i polega na:
1. ręcznym masażu limfatycznym,
2. leczeniu kompresyjnym,
3. ćwiczeniach fizycznych i oddechowycch,
4. unoszeniu kończyn (4, 5, 6).
Masaż polega na głaskaniu, oklepywaniu i delikatnym ucisku skóry. Prowadzony jest on z takim naciskiem, by nie dopuścić do zaczerwienienia skóry. Rozpoczyna się go centralnie od obszarów nie zajętych obrzękiem (brzuch, klatka piersiowa, szyja, grzbiet) i stopniowo przechodzi obwodowo na obrzękniętą kończynę. Masuje się stronę brzuszną i grzbietową ciała po kilkanaście minut. Szczególną uwagę poświęca się miejscom twardszym i bardziej obrzękniętym. Nie stosuje się żadnych środków poślizgowych, dla zwiększenia kontaktu dłoni osoby masującej ze skórą chorego. Masaż ma na celu mechaniczne opróżnienie drobnych, powierzchownych naczyń chłonnych oraz pobudzenie do skurczu naczyń chłonnych większych, głębiej położonych. W ten sposób przemieszcza się dośrodkowo chłonkę z obszarów masowanych, tworząc puste łożysko dla spływu limfy z terenów położonych obwodowo. W trakcie masażu uaktywniają się także połączenia między limfotomami, czyli obszarami o odrębnym spływie chłonki. Dzięki temu możliwe jest jej usunięcie z rejonów, które zostały pozbawione naturalnego spływu po operacji chirurgicznej lub radioterapii. Systematycznie prowadzony masaż zapobiega także zwłóknieniu tkanki limfatycznej i śródmiąższowej. Jest właściwie jedynym sposobem postępowania zachowawczego w przypadku zajęcia przez OL tułowia.
W leczeniu kompresyjnym stosuje się masaż pneumatyczny oraz bandażowanie lub noszenie opasek elastycznych. Masaż pneumatyczny, wykonywany jest zawsze bezpośrednio po masażu ręcznym. W tym celu stosuje się jedno lub wielokomorowe rękawy generujące zmienne ciśnienie do ok. 40-60 mmHg. Stosunek kompresji do relaksacji rękawa wynosi najczęściej jeden do trzech. Przed masażem kończyna ochraniana jest rękawem bawełnianym. W przypadku zajęcia przez obrzęk dłoni i palców, dodatkowo bandażuje się palce. Masaż powinien trwać od jednej do czterech godzin dziennie. Odpowiednio prowadzony masaż pneumatyczny ma na celu szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Uczynnia on dotychczas niedrożne i zapadnięte naczynia chłonne rozrywając zrosty tkanki łącznej, zapobiega ich zwłóknieniu i być może także przyspiesza ich regenerację. W leczeniu kompresyjnym stosuje się masaż pneumatyczny oraz bandażowanie lub noszenie opasek elastycznych. Masaż pneumatyczny wykonywany jest zawsze bezpośrednio po masażu ręcznym. W tym celu stosuje się jedno- lub wielokomorowe rękawy generujące zmienne ciśnienie do ok. 40-60 mmHg. Stosunek kompresji do relaksacji rękawa wynosi najczęściej jeden do trzech. Przed masażem kończyna ochraniana jest rękawem bawełnianym. W przypadku zajęcia przez obrzęk dłoni i palców, dodatkowo bandażuje się palce. Masaż może trwać od jednej do czterech godzin dziennie. Ma on na celu szybkie usunięcie chłonki z zajętej kończyny. Uczynnia dotychczas niedrożne i zapadnięte naczynia chłonne rozrywając zrosty tkanki łącznej, zapobiega ich włóknieniu i być może także przyspiesza ich regenerację. W intensywnej fazie terapii pozwala zwykle na szybkie zmniejszenie objętości kończyny, zwłaszcza w mniej zaawansowanych obrzękach. W twardszych, z bardziej zaznaczonym włóknieniem, a także u chorych po obustronnej mastektomii czy radykalnej radioterapii powinien być stosowany z większą ostrożnością i pod niższym ciśnieniem.
Bandażowanie kończyny wykonywane jest po masażach. Stosuje się w tym celu specjalne bandaże uciskowe. Pod bandaż elastyczny zakłada się rękaw bawełniany a nierówności obwodu kończyny wyrównuje się sprasowaną gąbką i watą. Bandaż obejmuje zawsze całą kończynę. Bandażuje się zmniejszając dośrodkowo siłę ucisku i dbając o zachowanie ruchomości w stawach. Zaleca się noszenie bandaża w domu przez całą dobę. Po zmniejszeniu objętości kończyny i doprowadzeniu jej kształtu do możliwego do zaakceptowania w trakcie fizjoterapii, bandaż elastyczny zastępuje się odpowiednio dopasowanym rękawem uciskowym o wysokim (III-IV) stopniu kompresji. Systematycznie stosowany ucisk powierzchowny kończyny ułatwia odpływ chłonki przez nie zajęte naczynia limfatyczne oraz hamuje odkładanie się płynu w tkance śródmiąższowej. Utrwala on korzystne zmiany osiągnięte masażem ręcznym i pneumatycznym.
Ćwiczenia fizyczne kończyny, odpowiednio dostosowane wykonuje się z założonym bandażem lub opaską elastyczną. Trwają one kilkanaście minut. Są one tak dobrane, by zwiększając odpływ chłonki, nie powodowały zarazem dodatkowego przekrwienia mięśni, co może nasilać obrzęk. Chorym poleca się powtarzanie tych ćwiczeń dwa razy dziennie. Utrzymują one ruchomość w stawach a także wspomagają przepływ chłonki, na skutek uruchomienia tzw. pompy mięśniowej. Przyjmuje się, że aktywność mięśni jest w stanie piętnastokrotnie zwiększyć przepływ limfatyczny. Połączenie z ćwiczeniami oddechowymi, ułatwia opróżnianie się dużych naczyń chłonnych do układu żylnego.
Elewacja kończyny polegająca na unoszeniu jej do wysokości serca przez 10-15 minut, jest zalecana przynajmniej trzykrotnie w ciągu dnia. W nocy chorzy korzystają z poduszek lub specjalnych klinów (dostępnych w sklepach ze sprzętem medycznym), ułatwiających wyższe ułożenie kończyny. Niewielkie uniesienie ma na celu wykorzystanie sił grawitacji do pomocy w odpływie chłonki. Sugeruje się, że samo uniesienie kończyny w nocy w czasie snu może dać efekt w postaci około 100 ml redukcji objętości kończyny. Efekt terapeutyczny elewacji wyraźniej zaznaczony jest w mniej zaawansowanych obrzękach.
Farmakoterapia
W izolowanej zastoinowej niewydolności limfatycznej leczenie farmakologiczne pełni rolę pomocniczą w stosunku do fizjoterapii. W Poradni Leczenia Obrzęku Limfatycznego Hospicjum św. Łazarza w Krakowie stosowane są benzopirony: pochodne kumaryny i flawonoidy a także niesteroidowe leki przeciwzapalne i antybiotyki. Leki działające antagonistycznie w stosunku do witaminy K poprawiają krążenie chłonki przez aktywację makrofagów i tym samym optymalizację gradientu stężeń onkotycznych, poprawę kurczliwości naczyń i zwiększenie tonusu kapilarnego. Długotrwałe dawkowanie tych leków wymaga jednak ścisłej kontroli wskaźnika protrombiny. Flawonoidy (np. Detralex), o zbliżonym mechanizmie działania limfotropowego są znacznie bezpieczniejsze i obciążone niewielkim ryzykiem działań niepożądanych przy dłuższym stosowaniu. W obrzękach z towarzyszącymi objawami zapalenia tkanki podskórnej stosowane są antybiotyki z grupy penicylin lub cefalosporyn oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne przez kilka tygodni. W nawrotach zakażenia skuteczne jest przedłużone do kilku miesięcy podawanie penicylin parenteralnie (np. Debecylina 1,2 mln j.m. domięśniowo co 3 tygodnie) (1). Diuretyki, leki najpowszechniej stosowane w obrzękach o różnej etiologii, w zastoinowej niewydolności chłonnej mają ograniczone znaczenie. W niewielkim stopniu mogą wpływać na obniżenie produkcji chłonki poprzez zmniejszenie objętości krwi krążącej i zarazem filtracji kapilarnej.
Kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne u kobiet po mastektomii
U kobiet radykalnie wyleczonych z nowotworu piersi najważniejsze jest uświadomienie faktu, iż efekt terapeutyczny w dużej mierze zależy od systematyczności i skrupulatności w wykonywaniu zabiegów fizjoterapeutycznych przez całe życie. Leczenie rozpoczyna się od starannej edukacji w zakresie higieny skóry i unikania narażenia na czynniki ryzyka rozwoju OL. W postępowaniu wyróżnia się:
1. cykl intensywnego leczenia ambulatoryjnego prowadzony przez 2 tygodnie, mający na celu szybkie i maksymalne zmniejszenie objętości kończyny,
2. terapię domową, prowadzoną przez całe życie i mającą na celu utrzymanie uzyskanej poprawy (2).
Okresowa kontrola w tym okresie (początkowo co 2 tygodnie, później rzadziej) pozwala na szybkie, ponowne wdrożenie intensywnego leczenia w razie wystąpienia nawrotu.
Cykl intensywnego leczenia składa się z ręcznego masażu limfatycznego, przez 30-40 minut, następnie masażu pneumatycznego, przez ok. 60 minut pod ciśnieniem do 60 mmHg, bandażowania odpowiednim elastycznym bandażem oraz specjalnie dobranych ćwiczeń fizycznych i oddechowych. Powyższe zabiegi leczniczo-pielęgnacyjne prowadzi się przez pięć dni w tygodniu przez 2-4 tygodnie, w zależności od osiąganego rezultatu terapeutycznego, ocenianego na podstawie rozmiarów obrzęku (wyliczonego na podstawie pomiarów obwodów lub objętości wypartej cieczy) i zmianie jego konsystencji, od twardej do miękkiej. Zaprzestaje się ich wykonywania, gdy pomiary kończyny nie wykazują dalszej redukcji obrzęku. Po zmniejszeniu objętości kończyny i doprowadzeniu jej kształtu do możliwego do zaakceptowania, bandaż elastyczny zastępuje się odpowiednio dopasowanym rękawem III-IV stopnia kompresji, w wersjach od nadgarstka do ramienia lub w przypadku zajęcia dłoni, z przedłużeniem na dłoń. Po tym okresie, chore powinny wykonywać niektóre z zabiegów w domu. Zaleca się:
1. oszczędzanie kończyny i zachowywanie odpowiedniej higieny,
2. noszenie rękawa elastycznego w ciągu dnia i zdejmowanie go na noc,
3. systematyczne ćwiczenia fizyczne i oddechowe 3 razy dziennie (z założonym rękawem elastycznym),
4. uproszczony ręczny masaż limfatyczny wykonywany przez chore lub przy pomocy wcześniej przeszkolonych członków rodziny, 2 razy dziennie po 10-15 minut,
5. codzienną elewację kończyny 3 razy dziennie, 15-30 minut.
W przypadku wystąpienia nawrotu OL, ponownie wdrażane jest intensywne leczenie.
Postępowanie inwazyjne
Metodę tę wykorzystuje się w leczeniu OL sporadycznie. Stosuje się różnorodne zabiegi, począwszy od amputacji w skrajnie zaawansowanych postaciach klinicznych, poprzez coraz rzadziej wykonywane lipofascektomie, aż do mniej traumatyzujących mikrochirurgicznych zespoleń limfatyczno-żylnych i liposukcji (1, 7). Wszystkie zabiegi inwazyjne zarezerwowane są do obrzęków nie poddających się leczeniu zachowawczemu aż do uzyskania dobrego efektu klinicznego wymagają następnie stosowania systematycznej fizjoterapii (70).
Postępowanie w zaawansowanej chorobie nowotworowej
W OL związanym z terminalnym stadium choroby nowotworowej stosuje się wszystkie elementy fizjoterapii, jednak ich celem jest nie tylko osiągnięcie efektów obiektywnych, co głównie zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą i tym samym poprawa jakości życia. Wykonuje się delikatny masaż ręczny, masaż pneumatyczny, bandażowanie podtrzymujące o niwielkim ucisku, ćwiczenia fizyczne w odciążeniu, elewację kończyny. Fizjoterapię wspomaga się często lekami steroidowymi, mającymi na celu zmniejszenie obrzęku zdrowych tkanek wokół nacieków nowotworowych, uciskających na drogi odpływu chłonki. Dzięki powyższym działaniom zwykle udaje się powstrzymać postęp OL pomimo rozwijającej się choroby nowotworowej aż do śmierci chorego.
W sprawnie działającym systemie leczenia OL kluczową rolę odgrywa profilaktyka osób z grup podwyższonego ryzyka oraz wczesne rozpoczęcie leczenia, gwarantujące uzyskanie szybkiej poprawy.
Piśmiennictwo
1. Cavezzi A., Michelini S.: Phlebolymphoedema from diagnosis to therapy. Edizioni P.R. Bologna 1998, 35-47, 55-86, 119-142, 149-162, 185-206. 2. Grądalski T.: Kompleksowe leczenie zachowawcze w obrzęku limfatycznym po operacjach raka sutka. Postępy Rehabilitacji (praca w druku). 3. Twycross R.: Lymphoedema. W: Symptom management in advanced cancer. Twycross R. Radcliffe Medical Press, Oxford 1997, 280-302. 4. Zborowski A.: Drenaż limfatyczny. Wydawnictwo AZ, Kraków 1995. 5. Földi E., Földi M.: Das Lymphödem. [W:] Lehrbuch der lymphologie. Földi M., Kubik S., Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1991, 332-338. 6. Assmussen P.D.: Kompressionstherapie. [W:] Lehrbuch der lymphologie. Földi M., Kubik S. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1991, 286-304. 7. Brorson H.: Liposuction and Controlled Compression Therapy in the Treatment of Arm Lymphedema Following Breast Cancer. Wallin & Dalholm Boktryckeri AB, Malmö 1998, 7-68.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies