Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2000 » Rola radioterapii w opiece paliatywnej
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2000
Wojciech Leppert1, Piotr Milecki2, Jacek Łuczak1, Grażyna Stryczyńska2

Rola radioterapii w opiece paliatywnej

The role of radiotherapy in palliative care
1z Kliniki Opieki Paliatywnej, Anestezjologii i Intensywnej Terapii Onkologicznej, Katedra Onkologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
2z Zakładu Radioterapii, Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr med. Grażyna Stryczyńska
WSTĘP
Według danych z piśmiennictwa, znaczna część kursów napromieniania w ośrodkach onkologicznych jest prowadzona z założeniem leczenia paliatywnego, a wielu chorych napromienia się kilkakrotnie w przebiegu choroby nowotworowej (1). Wynika stąd, że radioterapia jest istotnym elementem leczenia objawowego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, co wskazuje na konieczność bliskiej współpracy jednostek opieki paliatywnej z zakładami radioterapii. Niezbędne jest także włączenie podstawowych wiadomości dotyczących paliatywnego napromieniania do programów edukacji medycyny paliatywnej (2). Pod pojęciem radioterapii rozumiemy leczenie prowadzone przy użyciu promieni jonizujących, mające na celu zniszczenie jak największej liczby komórek nowotworowych. Wyróżniamy dwa rodzaje radioterapii:
teleradioterapię – leczenie prowadzone przy użyciu źródła znajdującego się na zewnątrz, w pewnej odległości od napromienianych tkanek,
brachyterapię – leczenie przy użyciu źródła promieniowania będącego w bezpośrednim kontakcie z guzem.
Źródłem promieniowania są obecnie najczęściej przyspieszacze liniowe emitujące wysokoenergetyczne fotony i elektrony (teleradioterapia) oraz izotopy promieniotwórcze np. cez 137, iryd 192 (brachyterapia). W zależności od zamierzonego celu radioterapii wyróżnia się leczenie radykalne i paliatywne. Napromienianie radykalne ma na celu całkowite usunięcie guza nowotworowego i wymaga zastosowania wysokiej dawki całkowitej wynoszącej zwykle od 50 do 70 Gy, podanej w małych dawkach dziennych (frakcyjnych). Zastosowanie małych dawek frakcyjnych, pozwala na naprawę oraz regenerację zdrowych tkanek. Podstawowym efektem wywołanym przez promieniowanie jonizujące jest spowodowanie pęknięć obu nici DNA (3). Procesy naprawy uszkodzeń popromiennych DNA w komórkach guza są mniej wydolne niż w komórkach prawidłowych. Efektem tego jest większe uszkodzenie komórek nowotworowych niż zdrowych. Ponadto, niektóre pierwotnie oporne na uszkodzenia popromienne komórki nowotworowe mogą stać się bardziej wrażliwe, dzięki wzrostowi nasycenia tlenem komórek guza (4).
CELE I WSKAZANIA DO PALIATYWNEJ RADIOTERAPII
Radioterapia paliatywna jest stosowana w celu poprawy jakości życia i niekiedy jego wydłużenia, poprzez zmniejszenie dolegliwości lub zapobieganie ich wystąpieniu. Do tego celu najczęściej nie jest konieczna całkowita eliminacja guza, a więc dawki rzędu 50 do 70 Gy z reguły nie są wymagane. Stosuje się natomiast niższe dawki całkowite oraz większe dawki frakcyjne (dzienne), co powoduje skrócenie czasu leczenia, który zwykle wynosi od jednego do kilku dni. Ma to duże znaczenie w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, ponieważ długie leczenie może być bardzo obciążające i powodować niepotrzebną stratę i tak ograniczonego czasu chorego. Przed kwalifikacją do leczenia należy uwzględnić wiele istotnych czynników, które mogą w znaczący sposób wpłynąć na ostateczny rezultat radioterapii (5). Do najważniejszych należy zaliczyć:
– ustalenie czy objawy spowodowane są zmianą nowotworową, którą zamierza się napromieniać,
– lokalizację guza pierwotnego lub przerzutu,
– promienioczułość nowotworu,
– stan ogólny chorego.
Ustalenie przyczyny dolegliwości niekiedy natrafia na trudności i z reguły związane jest z wykonywaniem dodatkowych badań diagnostycznych. Dopiero po upewnieniu się, że przyczyną dolegliwości jest zmiana nowotworowa, którą zamierza się napromieniać można rozpocząć leczenie. Ważnym czynnikiem wpływającym na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia jest lokalizacja zmiany pierwotnej lub przerzutu. W przypadku przerzutu do kości, radioterapia może zmniejszyć ból i nie spowodować istotnych objawów ubocznych. Natomiast przy zaawansowanych nowotworach trzustki, którym towarzyszą dolegliwości bólowe, nudności i wymioty napromienianie w niewielkim stopniu wpływa na łagodzenie objawów i może nawet spowodować ich nasilenie. Wskazane jest wówczas zastosowanie analgetyków i leków przeciwwymiotnych (6, 7). Powyższy przykład dobrze ilustruje fakt, że napromienianie jest tylko jedną z kilku dostępnych metod terapii i niejednokrotnie właściwe użycie środków farmakologicznych pozwala na uzyskanie bardziej korzystnych efektów leczenia objawowego.
Należy również podkreślić możliwość stosowania innych rodzajów terapii przeciwnowotworowej. W sytuacji choroby uogólnionej dobre efekty można niejednokrotnie uzyskać poprzez zastosowanie hormonoterapii w raku gruczołu piersiowego, stercza i trzonu macicy. Rzadziej stosowanym leczeniem jest paliatywna chemioterapia, ponieważ ten sposób postępowania częściej powoduje objawy uboczne. Chemioterapia stosowana jest najczęściej u chorych z dobrym stanem sprawności (ECOG 0 – 1, Karnofsky > 70%), z rozpoznaniem nowotworu wrażliwego na leczenie cytostatykami np. raka drobnokomórkowego płuca. Coraz częściej stosowaną metodą postępowania przeciwnowotworowego jest podawanie cytokin. Przykładem immunoterapii może być zastosowanie interferonu-alfa i interleukiny-2 w leczeniu paliatywnym czerniaka złośliwego i raka nerki. Podawanie cytokin wiąże się także z dość licznymi objawami ubocznymi, stąd podobnie jak przy chemioterapii, konieczny jest odpowiedni dobór chorych do tego rodzaju leczenia.
Wrażliwość tkanki nowotworowej na promienie jonizujące ma mniejsze znaczenie w paliatywnej radioterapii niż w leczeniu o załażeniu radykalnym, ponieważ nie jest tutaj konieczna całkowita eliminacja guza. Decyzja o stosowaniu radioterapii u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową powinna być podjęta z rozwagą. Napromienianie niejednokrotnie nie daje natychmiastowego efektu, np. przy przerzutach do kości efekt leczenia można zaobserwować dopiero po kilku tygodniach lub później (8, 9). Ważnym czynnikiem, który wpływa na podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia jest stan ogólny chorego. Należy podkreślić, że chorzy w złym stanie ogólnym rzadko odnoszą korzyści z radioterapii.
W paliatywnym napromienianiu należy używać prostych technik, które dzięki szybkiemu wprowadzeniu pozwalają na skrócenie czasu leczenia. Jest to szczególnie istotne dla chorych z silnymi dolegliwościami bólowymi i dusznością, którzy zawsze powinni być należycie zabezpieczeni w analgetyki i środki łagodzące uczucie duszności, podczas transportu oraz w czasie planowania leczenia i jego przeprowadzania. Najczęściej stosuje się technikę napromieniania z dwóch przeciwległych pól. Istnieje wiele różnych sposobów frakcjonacji stosowanych w radioterapii paliatywnej. Jednym z częściej stosowanych schematów jest podanie 20 Gy w 5 frakcjach w czasie jednego tygodnia leczenia (1, 2, 3, 5, 9). Większość chorych dobrze toleruje ten rodzaj terapii, ale przy oczekiwanym dłuższym okresie przeżycia lub przy ponownym leczeniu, bardziej właściwe mogą być mniejsze dawki dzienne. Zastosować można wówczas dawkę 20 lub 30 Gy podanych w 10 frakcjach przez dwa tygodnie (5).
Najczęstsze wskazania do paliatywnej radioterapii:
– onkologiczne sytuacje naglące: zespół ucisku rdzenia kręgowego, zespół żyły głównej górnej,
– ból spowodowany przerzutami do kości, ból w klatce piersiowej w przebiegu raka płuca,
– przerzuty do mózgu,
– zagrażające lub dokonane zamknięcie światła przełyku, większych oskrzeli, odbytnicy,
– owrzodzenia nowotworowe skóry,
– krwioplucie, krwiomocz, krwawienia z pochwy i odbytu,
– guzy naciekające sploty i korzenie nerwowe.
RAK PŁUCA
Radioterapia paliatywna może okazać się skuteczna w leczeniu krwioplucia, bólu i niedrożności większych oskrzeli. W tym ostatnim przypadku stosowana jest obok teleterapii także paliatywna brachyterapia. Leczenie to prowadzone jest przy użyciu wprowadzanych do światła oskrzela aplikatorów ładowanych radioizotopem np. Ir 192. Pozwala ono na poprawę drożności oskrzela i zmniejszenie duszności (10).
Ważnym wskazaniem do paliatywnej radioterapii jest zespół żyły głównej górnej zaliczany do onkologicznych stanów nagłych, wymagający natychmiastowego leczenia. Niektóre badania wskazują, że średni czas trwania objawów, zanim chory zgłasza się do lekarza wynosi kilka tygodni, a ryzyko nagłej śmierci bez podjęcia leczenia jest niewielkie (11). W terapii zespołu żyły głównej górnej stosuje się wysokie dawki glikokortykosteroidów, najczęściej deksametazon 16-24 mg/dobę (3, 6, 7). Ważnym elementem postępowania jest radioterapia, zazwyczaj stosuje się krótki kurs napromieniania, podając dawkę 20 Gy w 5 frakcjach na okolicę węzłów śródpiersiowych. Po 3 lub 4 tygodniach przerwy w napromienianiu ocenia się odpowiedź na leczenie; w przypadku regresji guza można powtórzyć napromienianie wg wspomnianego schematu lub niższymi dawkami frakcyjnymi (12). W przypadku nowotworów wrażliwych na leczenie cytostatykami (chłoniaki, rak gruczołu piersiowego, rak drobnokomórkowy płuca), pierwszym sposobem postępowania onkologicznego w zespole żyły głównej górnej jest chemioterapia, natomiast radioterapia jest stosowana przy niepowodzeniu leczenia cytostatykami.
RAK GRUCZOŁU PIERSIOWEGO
W przypadku wznowy miejscowej procesu nowotworowego lub nieoperacyjnego raka gruczołu piersiowego, napromienianie może przedłużyć i poprawić jakość życia chorej. Podstawowym celem radioterapii jest zapobieganie rozwojowi szczególnie przykrych konsekwencji procesu chorobowego np. krwawiących owrzodzeń nowotworowych.
NOWOTWORY GŁOWY I SZYI
Leczenie zaawansowanych nowotworów głowy i szyi jest trudne ze względu na umiejscowienie guza w pobliżu narządów wrażliwych na promienie jonizujące (mózg, rdzeń kręgowy, gałki oczne, ucho). Przy zaawansowanych miejscowo nowotworach głowy i szyi, konieczne są wysokie dawki całkowite, ponieważ skuteczność radioterapii zależy wówczas od stopnia zniszczenia guza. Dodatkowym utrudnieniem leczenia jest fakt częstego występowania ostrych odczynów popromiennych w obrębie błony śluzowych jamy ustnej, gardła i krtani oraz skóry w obszarze objętym napromienianiem.
PRZERZUTY NOWOTWOROWE
1. Układ kostny
Odrębnego omówienia wymaga postępowanie w przerzutach nowotworowych, z których najczęstszym umiejscowieniem, które stanowi wskazanie do paliatywnego napromieniania jest układ kostny. Leczenie przerzutów do kości obejmuje znaczną część pracy wykonywanej w zakładach radioterapii i stanowi około 20% wszystkich napromienianych chorych (13, 14). Najczęściej przyczyną przerzutów do kości jest rak gruczołu piersiowego, płuca, stercza, tarczycy i nerki. Patogeneza bólu pochodzącego z przerzutowo zmienionej kości i mechanizm działania analgetycznego radioterapii nie zostały do chwili obecnej w pełni wyjaśnione. Prawdopodobnie znaczącą rolę odgrywa efekt cytotoksyczny napromieniania na komórki wydzielające chemiczne mediatory, które odpowiedzialne są za powstanie bólu np. prostaglandyny (9).
Typowym objawem świadczącym o przerzucie nowotworowym do układu kostnego jest bolesność uciskowa lub opukowa zajętego obszaru. Jednakże nie zawsze przerzuty do kości powodują występowanie dolegliwości bólowych. Niestety, niekiedy dopiero złamanie patologiczne pozwala na ustalenie prawidłowego rozpoznania. Podejrzenie przerzutu do kości powinno zostać potwierdzone badaniem scyntygraficznym lub radiologicznym.
W bólach kostnych o silnym natężeniu, kiedy podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych i silnych opioidów nie przynosi wystarczającego uśmierzenia bólu, radioterapia może być skutecznym sposobem łagodzenia bólu. Wskazane jest wówczas podawanie bifosfonianów, które oprócz łagodzenia bólu, zapobiegają dalszej destrukcji kości, poprzez zahamowanie nadmiernej aktywności osteoklastów. Paliatywna radioterapia stosowana u chorych z silnym bólem kostnym, powoduje wyższy odsetek odpowiedzi w postaci uśmierzenia bólu, w porównaniu z bólem o słabym lub umiarkowanym natężeniu (15). Efekt analgetyczny napromieniania zazwyczaj utrzymuje się przez długi okres; około 60% chorych, przeżywających rok lub więcej, pozostaje wolnych od bólu (16).
W napromienianiu przerzutów kostnych istnieją różne sposoby frakcjonowania. Przeprowadzone dotychczas randomizowane badania prospektywne, wykazały taką samą skuteczność leczenia przerzutów kostnych jedną frakcją 8 Gy jak i dawką 30 Gy podaną w 10 frakcjach (15). W prospektywnym badaniu klinicznym, stwierdzono wysoką skuteczność leczenia przy użyciu jednej frakcji 6 Gy (17). Badanie, w którym dokonano porównania leczenia przy zastosowaniu dawki 8 Gy oraz 4 Gy w jednej frakcji, wykazało wyższą skuteczność napromieniania dawką 8 Gy (18). Obecnie napromienianie dużymi frakcjami jest powszechnie stosowane w leczeniu przerzutów kostnych, zwłaszcza do żeber i kości długich. W odniesieniu do tego rodzaju terapii przerzutów do kręgosłupa, istnieje obawa o powikłania popromienne w rdzeniu kręgowym.
W przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych spowodowanych mnogimi przerzutami do kości stosuje się radioterapię miejscową kilku okolic kośćca lub napromienianie połowy ciała (ang. hemibody irradiation). Ten drugi sposób leczenia wiąże się z koniecznością hospitalizacji oraz odpowiedniego przygotowania chorego do napromieniania. Dawka zalecana dla dolnej połowy ciała wynosi 8 Gy, natomiast dla górnej połowy ciała 6 Gy (19). Ze względu na możliwość pojawienia się wczesnych objawów ubocznych m. in. biegunki, nudności, wymiotów, leukopenii niezbędne jest monitorowanie stanu chorego po napromienianiu (20).
Nowszym rodzajem terapii mnogich przerzutów do kości, jest leczenie systemowe przy użyciu wstrzykiwanego do krwioobiegu radioaktywnego izotopu np. strontu – 89, który dostarcza promieniowanie do obszarów przerzutowo zmienionych (9). Postępowanie takie zalecane jest u chorych z przerzutami o charakterze osteoblastycznym (rak stercza) lub mieszanym (rak stercza, niekiedy rak gruczołu piersiowego). Leczenie izotopami jest natomiast mało skuteczne w przerzutach o charakterze osteolitycznym, które występują np. w przebiegu raka płuca, nerki i gruczołu piersiowego. Skuteczność leczenia systemowego radioizotopami jest porównywalna do radioterapii miejscowej. Warunkiem prowadzenia terapii izotopami jest prawidłowa funkcja nerek i szpiku kostnego (prawidłowe wartości płytek krwi i leukocytów) (21).
2. Zespół ucisku rdzenia kręgowego
Przerzuty do kręgosłupa są bardzo częste i wymagają leczenia nie tylko z powodu bólu, ale także obecności lub wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu ucisku rdzenia kręgowego. Pierwszym objawem ucisku rdzenia jest najczęściej nagły, ostry ból w plecach, najczęściej w okolicy piersiowej. W okresie późniejszym mogą wystąpić zaburzenia funkcji neurologicznych. Najczęstszą lokalizacją (70%) jest odcinek piersiowy kręgosłupa, rzadziej krzyżowo-lędźwiowy (20%) i szyjny (10%) (9). Trzeba pamiętać, że najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest wyjściowy stan neurologiczny przed rozpoczęciem leczenia (stopień zaburzeń funkcji neurologicznych). W leczeniu wstępnym zespołu ucisku rdzenia kręgowego stosuje się glikokortykosteroidy, najczęściej deksametazon 16 – 36 mg/dobę, rzadko podawane są wyższe dawki. Niezbędne jest pilne rozpoczęcie napromieniania, zwłaszcza u chorych z zachowanymi funkcjami neurologicznymi. Radioterapia jest uważana za metodę z wyboru i pozwala na uzyskanie lepszych wyników niż przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, który jest obarczony wysokim odsetkiem powikłań śmiertelnych (do 10%). Przy utrwalonych ubytkach funkcji neurologicznych szansa ich powrotu jest bardzo mała (2-7%), natomiast napromienianie rozpoczęte wcześnie, przed wystąpieniem zaburzeń neurologicznych, umożliwia ich zachowanie u 30-50% chorych (22). W tym przypadku, istotne jest trafne rozpoznanie zespołu ucisku rdzenia kręgowego i możliwie szybkie skierowanie chorego do onkologa-radioterapeuty. Radioterapia powinna rozpocząć się jak najszybciej (godziny), przy wprowadzeniu wysokich dawek glikokortykosteroidów możliwa jest kilkunastogodzinna zwłoka w rozpoczęciu napromieniania. Zazwyczaj stosuje się kilkudniowe schematy leczenia (5 frakcji po 4 Gy, 10 frakcji po 3 Gy) (3).
3. Mózgowie
Ważnym wskazaniem do paliatywnej radioterapii są przerzuty do mózgu, które powodują znaczne obniżenie jakości życia oraz pogorszenie rokowania chorych. Niejednokrotnie towarzyszy im szereg objawów: obustronne bóle głowy o charakterze rozlanym, wymioty, napady padaczkowe, niedowłady i inne zaburzenia funkcji neurologicznych. Mogą być one wywołane zespołem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, spowodowanego przez reaktywny obrzęk mózgu, który przy braku właściwego leczenia może doprowadzić do wgłobienia mózgu. W leczeniu i profilaktyce ciasnoty śródczaszkowej stosuje się glikokortykosteroidy, zazwyczaj deksametazon w dawce 12-16 mg/dobę oraz płyny hiperosmolarne – Mannitol 20% (25-100 g/dobę), w połączeniu z lekami moczopędnymi (3, 23).
W przypadku pojedynczego przerzutu do mózgu można rozważyć usunięcie guza z następową radioterapią, zwłaszcza przy opanowanym ognisku pierwotnym (5, 9). Jednakże pierwszoplanowym leczeniem przerzutów do mózgu pozostaje radioterapia. Obecnie pojawiła się w niektórych ośrodkach możliwość radiochirurgii. Ta nowa metoda leczenia polega na dokładnej lokalizacji przerzutowego guza przy zastosowaniu badań obrazowych (KT, NMR), a następnie na precyzyjnym obliczeniu rozkładu dawki i napromienianiu w specjalnej ramie stereotaktycznej, która zapewnia dużą dokładność. Średni czas przeżycia w wyselekcjonowanych grupach chorych, z pojedynczym guzem przerzutowym, wynosi około 15 miesięcy.
Przeprowadzone do tej pory przez RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) kontrolowane badania kliniczne nie wykazały istotnych różnic w skuteczności paliatywnej radioterapii przerzutów do mózgu, w zależności od podanej dawki całkowitej, która wahała się od 20 Gy w 5 frakcjach do 40 Gy w 20 frakcjach (24). Najczęściej stosuje się napromienianie całego mózgu z dwóch pól przeciwległych krótkim kursem – zwykle dawka 20 Gy podana jest w 5 frakcjach. U chorych z oczekiwanym dłuższym okresem przeżycia, ze względu na ryzyko późnych powikłań popromiennych, zaleca się nieprzekraczanie dawki frakcyjnej 3 Gy (25). Radioterapia pozwala najczęściej na jednoczesne zmniejszenie dawki lub stopniowe wycofywanie się z podawania glikokortykosteroidów.
OBJAWY UBOCZNE
Objawy uboczne radioterapii mogą być podzielone na dwa rodzaje: wczesne, występujące podczas leczenia lub zaraz po jego zakończeniu oraz późne, które pojawiają się po kilku miesiącach od zakończenia napromieniania. Objawy wczesne są dokuczliwe i wywołują znaczny niepokój u chorych, jednak po wdrożeniu odpowiedniego leczenia ustępują i zwykle nie powodują trwałych uszkodzeń napromienionych tkanek. Dla radioterapeuty najważniejsze są późne skutki napromieniania, ponieważ są trwałe i oporne na leczenie. Dotyczą one zwykle komórek ulegających wolnemu podziałowi i nie dzielących się. Do najbardziej wrażliwych struktur zalicza się centralny układ nerwowy, zwłaszcza rdzeń kręgowy, płuca, nerki, soczewki oraz drobne naczynia. U chorych ze złym rokowaniem często można je pominąć, ale przy wolnym postępie choroby należy pamiętać o możliwości ich wystąpienia. Najczęściej występujące wczesne objawy uboczne zestawiono poniżej.
1. Objawy ogólne – nie związane z obszarem napromienianym:
– złe samopoczucie,
– brak łaknienia,
– zmęczenie.
2. Objawy miejscowe, związane z obszarem napromienianym:
Skóra: zaczerwienienie, złuszczanie na sucho, świąd, uczucie pieczenia.
Jama brzuszna i miednica mała: nudności, wymioty, biegunka, zaburzenia w oddawaniu moczu: częstomocz, ból, utrudnione oddawanie moczu, krwiomocz.
Głowa i szyja: zapalenie błony śluzowej przełyku, suchość w jamie ustnej, zaburzenia smaku, bolesne połykanie.
Klatka piersiowa: zapalenie błony śluzowej przełyku, ostry stan zapalny napromienianego obszaru płuca (kaszel).
Głowa: utrata włosów.
Szpik kostny: mielosupresja – rzadko spotykana, częściej przy zastosowaniu technik wielkopolowych i podczas leczenia strontem.
PODSUMOWANIE
Zastosowanie radioterapii w opiece paliatywnej pozwala na poprawę jakości i niekiedy wydłużenie czasu przeżycia chorych. Przy właściwej kwalifikacji i sprawnym przeprowadzeniu leczenia, paliatywne napromienianie jest skuteczne i przynosi niewiele objawów ubocznych. Zastosowanie prostych technik i wysokich dawek frakcyjnych, pozwala na skrócenie czasu leczenia i uniknięcie nadmiernego obciążenia chorego terapią.
Piśmiennictwo
1. Kirkbride P.: The role of radiotherapy in Palliative Care, Journal of Palliative Care 1995, 11; 1: 19-26. 2. Ashby M.: The role of radiotherapy in Palliative Care, J Pain Symptom Management 1991; 6 (6): 380-388. 3. Ciezki J., Macklis R. M.: The Palliative Role of Radiotherapy in the Management of the Cancer Patient, Semin Oncol 1995; 22 (2), supl. 3: 82-90. 4. Toth Z.: Radioterapia i diagnostyka radioizotopowa, Warszawa PZWL 1980, 203-207. 5. Perez C. A., Brady L. W.: Principles and practice of radiation oncology, J. B. Lippincott Company, New York, London, Haggerstown 1992, 1495-1507. 6. Łuczak J. i wsp.: Zwalczanie bólów trzustkowych. Nowiny Lekarskie 1994; 63 (6): 95-101. 7. Jassem J.: Paliatywna radioterapia, chemioterapia i leczenie hormonalne, w (red.): Zapaśnik A., Żylicz Z.: Leczenie objawowe w chorobie nowotworowej, Gdańsk 1993, 150-159. 8. Tong D. et al.: The palliation of symptomatic osseous metastases. Cancer 1982; 50: 893-899. 9. De Vita V. T. et al.: Cancer principles and practice of oncology, J. B. Lippincott Company Philadelphia 1993, str. 2170-2245. 10. Makarewicz R. i wsp.: Wstępna ocena skuteczności paliatywnej brachyterapii u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Nowotwory 1995; 45: 260-265. 11. Schraufnagel J. E.: Superior vena cava obstruction – is it a medical emergency? Am J Med 1981; 70; 1171-1174. 12. Kowalska T.: Wyniki paliatywnej teleradioterapii chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, Nowotwory 1993; 43: 359-366. 13. Coia L. R. et al.: Practice patterns of palliative care for the United States 1984-1985. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1261-1269. 14. Penn C. R. H.: Single dose and fractionated palliative irradiation for osseous metastases. Clin Rad 1976; 27: 405-408. 15. Price P. et al.: Prospective randomised trial of single and multifraction radiotherapy schedules in the treatment of painful bony metastases. Radiat Oncol 1986; 6, 247-255. 16. Gilbert H. A. et al.: Evaluation of radiation therapy for bone metastases; pain relief and quality of life, Am J Roent 1977, 129: 1095-1096. 17. Uppelschoten J. et al.: Single – dose radiotherapy (6Gy): palliation in painful bone metastases. Radiotherapy and Oncology 1995; 36: 198-202. 18. Hoskin P. et al.: A prospective randomized trial of 4 Gy or 8 Gy single doses in the treatment of metastatic bone pain. Radiotherapy and Oncology 1992; 8: 74-78. 19. Salazar O. M. et al.: Single dose Half-Body Irradiation for Palliation of Multiple Bone Metastases From Solid Tumors, Final RTOG Report, Cancer 1986; 58: 29-36. 20. Reinfuss M. i wsp.: Napromienianie połowy ciała w Oddziale Krakowskim Centrum Onkologii. Nowotwory 1987; 37 (4): 307-316. 21. Marciniak M. i wsp.: 89Sr w terapii paliatywnej bolesnych przerzutów kostnych. Probl. Med. Nukl. 1996; 10 (19), 211-215. 22. Findlay G. F. G.: Adverse effects of the management of spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 761-768. 23. Kirkham S. R.: The palliation of cerebral tumour with high dose of dexamethasone: a review. Palliat Med 1988; 2: 27-33. 24. Gelber R. D. et al.: Equivalence of Radiation Schedules For the Palliative Treatment of Brain Metastases in Patients with Favourable Prognosis. Cancer 1981; 48: 1749-1753. 25. Fijuth J. i wsp.: Ocena wartości radioterapii paliatywnej przerzutów do mózgu w zależności od wybranych czynników rokowniczych, Nowotwory 1993; 43: 215-221.
Nowa Medycyna 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku