Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Ryszard Czajka
Standardy postępowania w przedwczesnym zakończeniu ciąży
management standards in preterm termination of pregnancy
z Katedry i Kliniki Położnictwa i Perinatologii PAM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab.med. Ryszard Czajka
Streszczenie
Perinatal outcome depends not only on neonatal care but also on postpartum state of the newborn. Due to the above facts eam premature labor suould be treated as a high risk delivery.
Słowa kluczowe: preterm delivery, management.
Przedwczesne zakończenie ciąży w okresie od 22 do 37 tygodnia jej trwania określa się, zgodnie z propozycją Komisji WHO porodem przedwczesnym. Mimo, że definicja ta jest precyzyjna, to jednocześnie jest niedoskonała, ponieważ obejmuje szeroki przedział czasowy, a noworodki urodzone w tym przedziale mają różne szanse przeżycia tym mniejsze im krótszy jest czas trwania ciąży. Ponadto definicja ta pomija kryteria masy urodzeniowej noworodków i ich stopień dojrzałości. Keirse (9) proponuje podział porodu przedwczesnego przyjmując kryterium różnego czasu trwania ciąży i wyróżniaja: poród miernie przedwczesny od 32 t.c. do 36 t.c., poród bardzo przedwczesny <32 t.c. do 28 t.c., poród skrajnie przedwczesny <28 t.c.
W czasie obrad XXVII Kongresu PTG w Szczecinie w 2000 roku profesor Longin Marianowski przedstawił własną oryginalną definicję porodu przedwczesnego, którą w całości zacytuję: „Zgodnie z definicją Komisji WHO poród przedwczesny jest to urodzenie dziecka przed upływem 37 tygodnia licząc od pierwszego dnia miesiączki a po ukończeniu 22 tygodni. Według innych kryteriów za poród przedwczesny przyjmuje się poród, w wyniku którego urodził się noworodek o wadze między 500 a 2500g. Tak naprawdę poród przedwczesny to taki, w wyniku którego rodzi się noworodek niedojrzały do samodzielnego życia pozamacicznego. Czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałości jest indywidualnie zróżnicowany, a wpływ na to wywierają także niektóre choroby ciężarnej i patologie samej ciąży.
Dojrzałość płodu a także rokowanie co do przeżycia wśród wcześniaków najlepiej koreluje z masą ciała noworodka i czasem trwania ciąży”.
ETIOPATOGENEZA
Etiopatogeneza przedwczesnego zakończenia ciąży jest wieloczynnikowa. Wyniki badań, zarówno eksperymentalnych jak i klinicznych przeprowadzonych dotychczas doprowadziły w ostatnich latach do ustalenia, że w etiopatogenezie istotną rolę odgrywają cztery główne mechanizmy wiodące do przedwczesnego zakończenia ciąży (1, 2, 8, 13):
– stres i aktywacja matczyno-płodowej osi podwzgórze-przysadka-nadnercza,
– zakażenie i stan zapalny,
– krwawienie wewnątrzmaciczne,
– nadmierne rozciągnięcie macicy.
Według Savitza i wsp.(16), którzy analizowali kliniczne uwarunkowania porodu przedwczesnego, u jednej trzeciej pacjentek stwierdza się wystąpienie samoistnej przedwczesnej czynności porodowej przy zachowanych błonach płodowych, u jednej trzeciej poród przedwczesny związany jest z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, a u pozostałej części przedwczesne zakończenie ciąży jest wynikiem postępowania położniczego o którym decydują czynniki matczyne i płodowe takie jak: ciąża bliźniacza, wady wrodzone macicy, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, nadciśnienie w ciąży, łożysko przodujące i przedwcześnie się odklejające, ograniczenie wewnątrzmacicznego zahamowania płodu i ogólne oraz narządowe choroby matki. Powyższe obserwacje wskazują, że przedwczesne zakończenie ciąży jest pojęciem zróżnicowanym i obejmuje trzy odmienne postaci: poród przedwczesny idiopatyczny, poród przedwczesny wywołany przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, przedwczesne zakończenie ciąży ze wskazań położniczych, matczynych i płodowych.
ROZPOZNANIE
W zależności od stopnia zaawansowania wyróżnia się trzy postacie porodu przedwczesnego: zagrażający poród przedwczesny, poród przedwczesny w toku, poród przedwczesny dokonany.
Zagrażający poród przedwczesny jest wczesną fazą porodu przedwczesnego, możliwą do zahamowania, charakteryzuje się szerokim zakresem objawów i niejednolitymi kryteriami diagnostycznymi. Najczęściej proponowane przez wielu autorów kryteria rozpoznawania to:
– od 4 do 7 skurczów /godzinę,
– stan szyjki poniżej 10 pkt. w skali Bishopa,
– rozwarcie szyjki poniżej 3 cm,
– skrócenie szyjki poniżej 60%.
Wydaje się, że obiektywną diagnozę zagrażającego porodu przedwczesnego można postawić na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego obejmującego: badanie we wziernikach, palpacyjne badanie szyjki, ultrasonograficzny pomiar długości szyjki, 30-60 minutową kardiotokograficzną rejestrację czynności skurczowej macicy i akcji serca płodu.
Poród przedwczesny w toku jest zaawansowaną fazą porodu przedwczesnego, trudną do zahamowania, charakteryzuje się, nasilającą się czynnością skurczową macicy i postępującym rozwieraniem się szyjki macicy. Najczęściej proponowane przez różnych autorów kryteria rozpoznawania to:
– 8 i więcej skurczów/godzinę,
– stan szyjki powyżej 10 punktów w skali Bishopa,
– rozwarcie szyjki powyżej 3 cm,
– skrócenie szyjki 80%.
Przy niewydolności cieśniowo-szyjkowej rozwieranie szyjki może dokonywać się bez nasilenia skurczów macicy, dlatego też monitorowanie czynności skurczowej w tej sytuacji nie jest główną metodą wykrywającą zagrażający poród przedwczesny. Występujące niekiedy skurcze są tu raczej zjawiskiem wtórnym. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych i odpływanie płynu owodniowego, jest pewnym kryterium rozpoznania porodu przedwczesnego w toku. Krwawienie z macicy spowodowane łożyskiem przodującym lub przedwczesnym odklejaniem się łożyska to naglące stany, które w większości przypadków są wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego.
PRZEWIDYWANIE I PROFILAKTYKA
Znane są następujące metody służące do przewidywania i zapobiegania porodom przedwczesnym jednakże nie wszystkie są wystarczająco skuteczne i przydatne klinicznie a ich wartość predykcyjna jest zmienna:
– ocena stopnia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego,
– ocena szyjki macicy,
– ocena czynności skurczowej macicy,
– ocena patologii macicy, łożyska i błon płodowych,
– identyfikacja markerów biochemicznych.
W 1984 roku Papiernik (15) opracował i opublikował listę czynników ryzyka porodu przedwczesnego dzieląc je na czynniki medyczne i socjalne, które obecnie są powszechnie uznawane i cytowane. Marianowski i wsp. (14) do uznanych czynników ryzyka zalicza czynniki medyczne, środowiskowe i demograficzne. Autor tego opracowania wyróżnia cztery grupy czynników: medyczne, socjalne, środowiskowe i psychogenne (4).
Różne skale ilościowej oceny ryzyka stosowane w przewidywaniu porodu przedwczesnego posiadają ograniczenie w zastosowaniu, tak samo jak i szereg testów przesiewowych. Keirse (9) zaleca odchodzenie od formalnych systemów oceny ryzyka w kierunku eliminacji indywidualnych czynników ryzyka. Autor tego opracowania proponuje również ocenę ryzyka poprzez identyfikację uznanych czynników ryzyka, indywidualnie u każdej ciężarnej w ramach opieki przedporodowej. Wczesne wykrycie czynników ryzyka stwarza szansę na zmniejszenie, modyfikację i eliminację ich działania w przebiegu całej ciąży i wdrożenie optymalnego postępowania profilaktycznego, diagnostycznego i leczniczego. Indywidualny sposób postępowania lekarza z każdą kobietą ciężarną powinien być wiodącą zasadą w przewidywaniu i profilaktyce porodów przedwczesnych.
Ocena stanu szyjki ułatwia nie tylko przewidywanie wystąpienia porodu i jego wczesne rozpoznanie, ale również określa szanse wyleczenia (10). Najprostszą metodą oceny stanu szyjki jest kliniczne badanie umożliwiające ocenę konsystencji, długości oraz rozwarcia ujścia zewnętrznego i wewnętrznego. Badanie kliniczne szyjki jest oceną subiektywną, ale umożliwia ocenę spoistości, czego nie osiąga się w badaniach ultrasonograficznych. Natomiast w badaniu ultrasonograficznym, lepsza jest ocena kształtu ujścia wewnętrznego (T, V, Y, U), długości kanału szyjki macicy i jego tunelizacji oraz wnikanie dolnego bieguna błon płodowych. W piśmiennictwie istnieją rozbieżności, co do progowych wartości długości szyjki macicy ocenianych badaniem ultrasonograficznym dopochwowym. Większość autorów uważa, że poniżej wartości 30 mm istotnie częściej dochodzi do wystąpienia porodu przedwczesnego, a długość szyjki wynosząca 18-20 mm charakteryzuje się optymalną wartością predykcyjną wyników dodatnich i źle rokuje co do skuteczności leczenia tokolitycznego. Przezpochwowe pomiary długości szyjki macicy są czułą i skuteczną metodą w przewidywaniu porodu przedwczesnego nie tylko w ciąży pojedyńczej, lecz również w ciąży bliźniaczej. W ciąży trojaczej już od 20 tygodnia ciąży sugeruje się przydatność ultrasonograficznej oceny długości szyjki w przewidywaniu zagrożenia porodem przedwczesnym. W przypadku podejrzenia o niewydolność cieśniowo-szyjkową badanie ultrasonograficzne szyjki powinno być wykonywane od początku drugiego trymestru ciąży (14-18 tydzień), gdyż wtedy ma duże znaczenie rokownicze.
Ocena czynności skurczowej macicy różnymi metodami ma zasadnicze znaczenie nie tylko dla rozpoznawania ale również dla zapobiegania porodowi przedwczesnemu. Natomiast przydatność tej metody w przewidywaniu porodu przedwczesnego jest mało efektywna (7).
Duże znaczenie przywiązuje się natomiast do samokontroli ciężarnej, gdyż wczesne rozpoznanie zagrożenia zależy od umiejętności spostrzegania przez ciężarną sygnałów ostrzegawczych tzn. wyczuwalnych skurczów macicy i innych objawów klinicznych do których zalicza się bóle podbrzusza i w krzyżu, bóle przypominające dolegliwości miesiączkowe, zwiększenie wydzieliny pochwowej, odczucie ciężkości w macicy.
Badaniem ginekologicznym rozszerzonym o badanie ultrasonograficzne rozpoznajemy różnorodne patologie macicy, łożyska i błon płodowych, a także płodu, które zwiększają ryzyko wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego lub elektywnego zakończenia ciąży. Są to: wady wrodzone macicy, mięśniaki macicy, blizny pooperacyjne macicy, łożysko przodujące, łożysko przedwcześnie odklejające się, krwiaki podkosmówkowe, przedwczesne pęknięcie błon płodowych, małowodzie, wielowodzie, patologie błon płodowych, zespół Breusa, WZWP, letalne wady płodu.
W ostatnich latach podejmowane są próby wprowadzenia wielu różnorodnych wskaźników biochemicznych, enzymatycznych, hormonalnych, hematologicznych, mikrobiologicznych, immunologicznych, molekularnych, które posiadałyby istotne wartości prognostyczne w przewidywaniu porodu przedwczesnego. Spośród tych wskaźników biochemicznych dobrym markerem prognostycznym okazała się fibronektyna płodowa (6), Marianowski i wsp.(14), podkreśla, że stężenie fibronektyny płodowej w wydzielinie pochwowo-szyjkowej u kobiet w ciąży bez objawów porodu przedwczesnego koreluje z wystąpieniem czynności skurczowej we wczesnym bezobjawowym okresie. Jednakże wysokie koszty badania ograniczają jak dotychczas możliwość powszechnego zastosowania tego cennego testu przesiewowego. Inne wskaźniki biochemiczne jak: relaksyna, alfa-fetoproteina, prolaktyna, insulinopodobne czynniki wzrostu, interleukiny 6 i 8 i prokalcytonina w wydzielinie szyjkowo-pochwowej, jak dotychczas wydają się być mało efektywne w przewidywaniu porodu przedwczesnego.
Bardzo wartościową metodą skutecznej profilaktyki porodów przedwczesnych i ich przewidywania jest monitorowanie enzymatyczne przez odpowiednio częste oznaczenie oksytocyny i izooksytocynazy we krwi matki (10, 11). Niski poziom tych enzymów, brak ich wzrostu w kolejnych oznaczeniach, a zwłaszcza jego spadek jest patognomicznym wskaźnikiem porodu przedwczesnego.
Tradycyjne wysiłki zapobiegania porodom przedwczesnym polegają na stosowaniu leków tokolitycznych w celu zahamowania przedwczesnej czynności skurczowej, która już się rozpoczęła. Jednakże najbardziej właściwym postępowaniem jest zapobieganie przedwczesnej czynności porodowej przed jej wystąpieniem. Opracowane dotychczas w różnych ośrodkach perinatologicznych programy profilaktyczne napotykają na trudności w realizacji a ich skuteczność jest również niewystarczająca. Dlatego też, mimo usilnych starań nie udaje się w ostatnich kilku latach obniżyć istotnie odsetka wcześniactwa zarówno w Polsce jak i innych krajach Unii Europejskiej i USA (11).
Ogólnie można przyjąć, że profilaktyka porodów przedwczesnych powinna być wieloetapowa a metody zapobiegania powinny wynikać z poznania wieloczynnikowej etiopatogenezy przedwczesnego zakończenia ciąży. Zapobieganie porodom przedwczesnym obejmuje: prewencję pierwotną, profilaktykę wtórną i profilaktykę III rzędu. Prewencja pierwotna według Kolbena i Martiusa (12) obejmuje poradnictwo prekoncepcyjne i porady w czasie ciąży, których celem jest ustalenie czynników ryzyka, edukacja i zmiana stylu życia. Profilaktyka wtórna obejmuje identyfikację pacjentek z podwyższonym ryzykiem przedwczesnej czynności skurczowej i profilaktykę infekcji wstępującej. Profilaktyka III rzędu to wczesne leczenie, które obejmuje zapewnienie wypoczynku, tokolizę, sterydoterapię, antybiotykoterapię i psychoterapię w sytuacjach stresowych.
Jak już wcześniej napisano sposoby zapobiegania wynikają z poznania czynników wyzwalających poród przedwczesny i ze skutecznej opieki perinatalnej.
Do głównych elementów akcji profilaktycznej należy zaliczyć:
– szkolenie personelu medycznego,
– edukacja kobiet ze zwiększonym ryzykiem,
– analiza czynników ryzyka i ich modyfikacja,
– ustalenie odpowiedniego stylu życia ciężarnej,
– częstsze badania kobiet w ciąży ryzykownej,
– badanie i utrzymanie biologii pochwy w stanie fizjologicznym,
– zapobieganie zakażeniom ogólnym i miejscowym oraz ich leczenie,
– wczesne rozpoznanie zagrożenia porodem przedwczesnym,
– wczesne rozpoczęcie leczenia po ustaleniu rozpoznania,
– unikanie stresów,
– profilaktyczne zakładanie szwu na szyjkę w niewydolności cieśniowo-szyjkowej,
– stosowanie pessarów typu Arabin,
– enzymatyczne monitorowanie ciąży i prognozowanie porodu wspomagane komputerowo,
– poprawa opieki perinatalnej.
POSTĘPOWANIE LECZNICZE
W opiece szpitalnej postępowanie lecznicze powinno być indywidualizowane u każdej ciężarnej i uzależnione od wieloczynnikowej etiologii porodu przedwczesnego, uwarunkowań klinicznych i początku porodu. Jeżeli poród przedwczesny rozpoczyna się samoistną czynnością skurczową to zasadniczo postępowanie lecznicze ogniskuje się w czterech głównych zagadnieniach:
– hamowaniu czynności skurczowej,
– stymulacji dojrzewania płuc płodu,
– właściwym sposobie porodu,
– intensywnej opiece neonatologicznej.
Należy dążyć do tego, aby porody przedwczesne odbywały się w ośrodkach mogących zapewnić wysokospecjalistyczną opiekę neonatologiczną. Leczenie tokolityczne jest najbardziej skuteczne, jeżeli zostanie wdrożone przed 33 tygodniem ciąży, gdyż wiąże się z istotnym przedłużeniem czasu jej trwania, zmniejszeniem umieralności okołoporodowej i częstości występowania zespołu zaburzeń oddechowych u noworodków. Ogólnie można stwierdzić, że najbardziej odpowiednie pacjentki do wdrożenia tokolizy to ciężarne między 20-33 tygodniem ciąży z samoistna czynnością skurczową, zachowanymi błonami płodowymi, rozwarciem szyjki macicy mniejszym niż 4 cm, bez towarzyszącej patologii położniczej. Kwalifikacja pacjentek do tokolizy przy odpływaniu płynu owodniowego powinna być ostrożna ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia zarówno u matki, jak i u płodu. W przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, przy braku infekcji wewnątrzmacicznej tokoliza może być stosowana łącznie z antybiotykoterapią profilaktyczną i stymulacją farmakologiczną płuc płodu.
Najczęściej stosowanymi lekami do hamowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy są:
– leki b-mimetyczne: fenoterol, salbutamol, terbutalina, rytodryna,
– antagoniści wapnia: siarczan magnezu, verapamil, nifedypina,
– inhibitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy, indometacyna, naproksen,
– antagonista oksytocyny: atosiban,
– donor tlenku azotu: nitrogliceryna.
Porodowi przedwczesnemu często towarzyszą różne powikłania położnicze, matczyne i płodowe, które mogą stanowić ryzyko dla matki lub płodu i są w 20-30% przyczyną elektywnego rozwiązania
STYMULACJA DOJRZAŁOŚCI PŁUC PŁODU
W celu przyśpieszenia dojrzewania płuc płodu i zminimalizowania skutków zespołu zaburzeń oddychania u noworodków stosowane są glikokortykosteroidy w postaci jednorazowej kuracji u ciężanych, zagrożonych porodem przedwczesnym między 23 a 34 tygodniem ciąży.
SPOSÓB UKOŃCZENIA PORODU PRZEDWCZESNEGO
Większość położników zgadza się, że poród drogami natury stwarza zwiększone ryzyko dla podatnego na niedotlenienie i uraz wcześniaka. Marianowski i wsp. (14) uważa, że rokowanie dla dziecka zależy nie tylko od jakości opieki neonatologicznej, ale także w dużym stopniu od jego stanu po urodzeniu. Dlatego każdy poród przedwczesny należy traktować jako poród wysokiego ryzyka gdyż niedojrzały płód jest bardziej podatny na urazy oraz niedotlenienie śródporodowe. Ponadto przebieg porodu przedwczesnego jest komplikowany przez niedojrzałość macicy do porodu, zaburzenia czynności skurczowej, niepodatną szyjkę macicy, częściej obserwuje się także nieprawidłowe położenie płodu. Po 32 tygodniu ciąży przy położeniu płodu główkowym preferuje się poród drogami natury. W każdym przypadku porodu bardzo przedwczesnego (<32 t.c. do 28 t.c.) i porodu skrajnie przedwczesnego (<28 t.c.) niezależnie od położenia płodu powinno się wykonywać cięcie cesarskie ze wskazań elektywnych, które jest korzystniejsze dla dziecka, chociaż nie zawsze korzystne dla matki. W ostatnich latach wszystkie kliniczne analizy porodów przedwczesnych przeprowadzone w różnych ośrodkach perinatologicznych wykazały, że częstość rozwiązywania cięciem cesarskim pacjentek rodzących przedwcześnie znacznie wzrosła. W badaniach własnych około 50% pacjentek rodzących przedwcześnie rozwiązano cięciem cesarskim (5).
INTENSYWNA OPIEKA NEONATOLOGICZNA
Należy dążyć do tego, aby porody skrajnie przedwczesne i bardzo przedwczesne odbywały się w referencyjnych ośrodkach perinatologicznych III stopnia mogących zapewnić intensywny nadzór położniczy i wysokospecjalistyczną opiekę neonatologiczną. Dlatego transport „in utero” jest najlepszy i najbezpieczniejszy dla wcześniaka.
W minionych 10 latach nastąpił w Polsce burzliwy rozwój współczesnego położnictwa. Niewątpliwy wpływ na ten rozwój wywarła medycyna perinatalna, twórczo rozwijająca kierunki badań, których celem jest organizowanie i sprawowanie optymalnej opieki nad kobietą ciężarną i rodzącą oraz rozwijającym się płodem i noworodkiem. Działalność Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej była niewątpliwie motorem napędowym rozwoju perinatologii. Ogólnopolska akcja mediów „Rodzić po Ludzku” i Program Poprawy Opieki Perinatalnej przyczyniły się do istotnej poprawy stanu opieki okołoporodowej nad matką, płodem i noworodkiem. Znacznemu zmniejszeniu uległy odsetki częstości porodów przedwczesnych i wskaźniki umieralności okołoporodowej wcześniaków we wszystkich regionach kraju. Wiele zagadnień z zakresu profilaktyki, etiologii, diagnostyki i leczenia przedwczesnego zakończenia ciąży zostało rozwiązanych. Jednakże jak dotychczas nie udało się opracować jednolitego standardu postępowania w przedwczesnym zakończeniu ciąży zaakceptowanego przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej oraz Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Położnictwa i Ginekologii.
Niewątpliwie przyszedł już czas aby to uczynić.
Piśmiennictwo
1. American College of Obstetritians and Gynecologists. Preterm Labor and delivery. Precis: Obstetrics. 2 cd. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists., 1999. 2. Bragonier J.R., Cushner I.M., Hobel C.J. Social and personal factors in the etiology of preterm birth. W: Preterm Birth: Causes, Prevention and Management. Red. F. Fuchs, Stubblefield, Macmilan Publishing Company, New York., 1984, 64-85. 3. Czajka R.: Wartość prognostyczna oceny stanu szyjki w skali Bishopa i skurczów macicy w rozpoznawaniu i leczeniu porodu przedwczesnego. Gin. Pol., 1991, 62, 153-156. 4. Czajka R.: Etiologia porodu przedwczesnego. Klinicz. Perinatol. Ginekol., 1998, 25, 52-56. 5. Czajka R., i wsp.: Kliniczna analiza porodów przedwczesnych. Gin. Pol., 2000, 8, 724-727. 6. Goldenberg R.L.: The management of preterm labor. Obstet. Gynecol., 2002,100, 1020-1037. 7. Iams J.D., et al.: Freguency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N. Engl. J. Med., 2002, 346, 250-255. 8. Iams J.D.: Prediction and early detection of preterm labor. Obstet. Gynecol., 2003, 101, 4. 9. Keirse MJNC. New perspectives for the effective treatment of preterm labour. Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173, 618-28. 10. Klimek M., Czajka R.: Poród przedwczesny. W. Rudolfa Klimka Położnictwo. DREAM Publ. Comp. Inc. Kraków 1999, 339-370. 11. Klimek R.: Poród przedwczesny i wcześniactwo-komentarz. Gin. po Dypl., 2004, 1, 87-88. 12. Kolben M., Martius J.: Prävention und Therapie der vorzeitigen Wehentätigkeit. Geburtsh. Frauenheilk., 2000, 60, 206-211. 13. Lockwood C.J.: Stress - associated preterm delivery: the role of corticotropin - releasing hormone. Am. J. Obstet. Gecol., 1997, 177, 947-952. 14. Marianowski L., i wsp.: Diagnostyka i postępowanie w porodzie przedwczesnym. Klinicz. Perinatol. Ginekol., 1998, 25, 119-126. 15. Papiernik E.: Prediction of the Preterm Baby. Clin. Obstet. Gynecol., 1984, 11, 315-336. 16. Savitz D.A., et al.: Epidemiologic characteristic of preterm delivery. Etiologic heterogeneity. Am. J. Obstet. Gecol., 1991, 164, 467-471.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna