Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Jan Oleszczuk, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska, Dariusz Szymula, Bożena Leszczyńska-Gorzelak
Postępowanie w ciąży powikłanej nadciśnieniem
Management of pregnancy complicated by hypertension
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab.med. Jan Oleszczuk
Streszczenie
Preeclampsia affect 6-20% of preegnancies and is one of the maine causes of maternal and perinatal morbidity and mortality. Classification based on National High Blood Pressure Education Program Working Group – NHBPEWG established on 2000 year, diagnosis and management of mild and severe preeclampsia, eclampsia and HELLP syndrome were described. Special attention was stress on farmacological treatment of hypertension and hypertension crisis. Diagnosis and management of chronic hypertension was also described.
Pomimo znacznego postępu w medycynie perinatalnej, ciąża powikłana nadciśnieniem tętniczym stanowi w dalszym ciągu wyzwanie dla położnika. Według danych z literatury, preeklampsja występuje u 5-20% ciężarnych. Rocznie w świecie choruje ok. 3 mln. kobiet, z tego ok. 80 tys. umiera z powodu choroby i jej powikłań (1). W Polsce nadciśnienie tętnicze wikła około 6-8% wszystkich ciąż (1, 2). Wystąpienie jednej z postaci nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży jest związane z istotnym ryzykiem zarówno dla matki jak i dziecka.
Wśród schorzeń lub czynników predysponujących do wystąpienia nadciśnienia w ciąży wymieniane są: pierwsza ciąża i pierwszy poród, wiek poniżej 18 lub powyżej 35 roku życia, przebyta rzucawka lub wystąpienie preeklampsji w najbliższej rodzinie (matka, siostra), schorzenia naczyń krwionośnych (nadciśnienie tętnicze samoistne lub wtórne: nerkopochodne, sercowo-naczyniowe, neurogenne, hormonalne), choroby układowe (toczeń trzewny), współistniejące schorzenia nerek, wielowodzie, ciąża wielopłodowa (nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy i wzmożone zapotrzebowanie na białko), cukrzyca, zaśniad groniasty, obrzęk uogólniony płodu, nieprawidłowa dieta ciężarnej, stres (1, 4).
KLASYFIKACJA
Wszystkie stany przebiegające z nadciśnieniem w czasie trwania ciąży można zaklasyfikować wg propozycji National High Blood Pressure Education Program Working Group – NHBPEWG z 2000 roku (5):
1. nadciśnienie tętnicze przewlekłe: rozpoznane przed ciążą lub przed ukończonym 20 tygodniem ciąży i utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni po porodzie; nadciśnienie tętnicze: wartości ciśnienia ł140/90 mm Hg,
2. stan przedrzucawkowy i rzucawka: wzrost ciśnienia tętniczego i obecność białkomoczu po zakończeniu 20 tygodnia ciąży (wyjątek: ciążowa choroba trofoblastu, ciąża mnoga),
3. stan przedrzucawkowym nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze: współistnienie stanu przedrzucawkowego z istniejącym uprzednio nadciśnieniem przewlekłym,
4. nadciśnienie tętnicze ciążowe: podwyższone ciśnienie tętnicze po 20 tygodniu ciąży bez towarzyszącego białkomoczu.
a. nadciśnienie przemijające, jeśli w czasie porodu nie wystąpił stan przedrzucawkowy i ciśnienie tętnicze uległo normalizacji w ciągu 12 tygodni po porodzie (rozpoznanie retrospektywne),
b. nadciśnienie przewlekłe, jeżeli nie ustępuje po tym okresie.
Wśród kryteriów diagnostycznych stanu przedrzucawkowego pominięto obrzęki oraz zmiany ciśnienia tętniczego, ponieważ objawy te zostały uznane za niezwiązane z istotnym ryzykiem wystąpienia powikłań u ciężarnych. Klasycznie jest on rozpoznawany wówczas, gdy stwierdza się nadciśnienie i białkomocz. Z uwagi na szereg zagrożeń, które potencjalnie niesie on dla matki i płodu, należy zwrócić również uwagę na występowanie dodatkowych objawów klinicznych i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, których obecność zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania stanu przedrzucawkowego. Jest to uzasadnione, ponieważ stan przedrzucawkowy to nie tylko nadciśnienie tętnicze, ale zespół układowy, obejmujący wiele narządów, które mogą być istotnie uszkodzone przy niewielkim tylko wzroście ciśnienia tętniczego. Nakazuje to uważniej spoglądać na ciężarną, nie tylko przez pryzmat aktualnie stwierdzanych u niej wartości ciśnienia tętniczego (6, 7).
STAN PRZEDRZUCAWKOWY
Stan przedrzucawkowy – preeklampsja to zespół objawów chorobowych pojawiający się po 20 tygodniu trwania ciąży, w okresie porodu lub połogu, charakteryzujący się podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi (ł140/90 mm Hg), któremu towarzyszy znamienny białkomocz (utrata ł0,3 g białka na dobę). Gdy białkomocz jest nieobecny, podejrzenie choroby jest duże, jeśli obok nadciśnienia tętniczego występują bóle głowy, nieostre widzenie, bóle w nadbrzuszu, a w badaniach laboratoryjnych stwierdza się małopłytkowość i wzrost aktywności enzymów wątrobowych.
Wyróżnia się dwie postaci stanu przedrzucawkowego: łagodną i ciężką.
W łagodnym stanie przedrzucawkowy ciśnienie tętnicze krwi przekracza lub jest równe wartościom 140/90 mm Hg, mierzonym dwukrotnie w odstępie 6 godzin a dobowa utrata białka z moczem przekracza 300 mg lub białkomocz w pojedynczej próbce, w teście paskowym oceniany jest na 1+.
W ciężkim stanie przedrzucawkowym kryteria rozpoznania obejmują podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, w czasie spoczynku w łóżku powyżej 155 mm Hg (skurczowe) lub 105 mmHg (rozkurczowe), mierzonego co najmniej 2 razy w odstępie 6 godzinnym u ciężarnej po odpoczynku w łóżku, i/lub białkomocz dobowy przekracza 2 gramy. Ponadto rozpoznanie ciążkiego stanu przedrzucawkowego należy postawić w przypadku skąpomoczu (diureza poniżej 500 ml/dobę), pojawienia się zaburzeń ze strony OUN lub narządu wzroku (bóle i zawroty głowy, zaburzeń widzenia, zaburzeń świadomości), upośledzenia funkcji wątroby, bólów w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, małopłytkowości (liczba płytek <100 000/mm3), ujawnienia się obrzęku płuc lub sinicy albo gdy pojawi się zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.
Jeśli u pacjentki z objawami stanu przedrzucawkowego pojawiają się drgawki toniczno-kloniczne, które nie mają innej przyczyny to stan ten jest określany mianem rzucawki. Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego stwierdzane przed 20 tygodniem ciąży sugerują obecność nadciśnienia przewlekłego.
Powikłań stanu przedrzucawkowego w ciąży występują u matki i obejmują: niewydolność nerek, niewydolność krążenia, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, encefalopatię nadciśnieniową, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki jak i u płodu zwiększając ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego, wcześniactwa z jego konsekwencjami, zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania, przedwczesnego oddzielenia się łożyska i niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
W rozpoznaniu i dalszym rokowaniu dla matki i płodu w przypadku stanu przedrzucawkowego należy uwzględnić: objawy podmiotowe takie jak: ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu, nudności i wymioty, duszność, skąpomocz, nagłe pojawienie się obrzęków uogólnionych i wzrost masy ciała, ciągły ból brzucha (przedwczesne oddzielenie się łożyska ?), nieprawidłowe odczuwanie ruchów płodu, zgłaszane przez pacjentkę skurcze macicy jak też objawy przedmiotowe: podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, skurcz naczyń siatkówki, bolesność uciskowa w prawym podżebrzu, wzrost napięcia mięśnia macicy, zaburzenia w tętnie płodu, obecność uogólnionych obrzęków
W badaniach laboratoryjnych stanu przedrzucawkowego obserwujemy wzrost stężenia hematokrytu, białkomocz:>300 mg/dobę lub 1+ w próbce, stężenie kwasu moczowego> 5,0 mg%, stężenie kreatyniny> 0,9 mg%, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych: ALAT>70 U/l, liczby płytek <100 000/mm3, zaburzenia w układzie krzepnięcia (wydłużony czas protrombinowy i aPTT, obniżone stężenie fibrynogenu, wzrost stężenia D-dimerów).
W stanie przedrzucawkowym podwyższone ciśnienie tętnicze krwi jest objawem poważniejszych zaburzeń ogólnoustrojowych i stanowi potencjalne ryzyko dla ciężarnej. Najistotniejszym elementem w postępowaniu przedporodowym w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym, jest monitorowanie stanu płodu i rozwoju choroby u matki. Wynika to z faktu, ze żadna terapia nie wpływa zasadniczo na zmiany patofizjologiczne, które obecne są w tym zespole na kilka tygodni przed pojawieniem się objawów klinicznych. Nie dziwi więc fakt, że leczenie hipotensyjne czyli leczenie objawowe pacjentek z nadciśnieniem ciążowym lub stanem przedrzucawkowym nie wpływa na poprawę wyników położniczych. Takie podejście do problemu przesuwa uwagę klinicysty w kierunku dokładnej weryfikacji stanu płodu dostępnymi metodami biofizycznymi. Z drugiej jednak strony, powikłania ciężkiego stanu przedrzucawkowego mogą być na tyle groźne dla matki, że leczenie objawowe musi być intensywne, a brak jego skuteczności powinien stanowić wskazanie do zakończenia ciąży, które jest jedynym skutecznym leczeniem tego schorzenia. Dodatkowo należy pamiętać, że podstawowym ogniwem w rozwoju stanu przedrzucawkowego jest ograniczenie perfuzji narządów wewnętrznych, stąd leczenie polegające na obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi lub zwiększeniu wydalania sodu w konsekwencji mogą doprowadzić do pogłębienia się zmian narządowych i zagrożenia stanu płodu. Stąd najistotniejszym elementem w postępowaniu w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym jest ścisłe nadzorowanie stanu płodu oraz postępu choroby.
Ponieważ jedynym skutecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego/rzucawki jest ukończenie ciąży powinno ono nastąpić tym wcześniej im cięższy przebieg choroby. Po 34 tygodniu ciąży w każdym przypadku stanu przedrzucawkowego należy rozważyć ukończenie ciąży.
W łagodnej postaci stanu przedrzucawkowego zaawansowanie ciąży, odległe od terminu porodu, usprawiedliwia postępowanie wyczekujące. Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, ograniczenie podaży sodu nie poprawia wyników położniczych. Leczenie ambulatoryjne może być zaproponowane wyłącznie współpracującym pacjentkom i powinno obejmować: wypoczynek w łóżku, regularną kontrolę ciśnienia tętniczego krwi oraz ocenę stanu płodu (test niestresowy, profil biofizyczny 2x w tygodniu). W leczeniu szpitalnym należy uwzględnić: wypoczynek w łóżku, normalną dietę, kontrolę ciśnienia tętniczego co 4 godziny oraz codzienne: ważenie, ocenę diurezy dobowej, ruchów płodu, białkomoczu dobowego, test niestresowy. Dwukrotnie w ciągu tygodnia należy sprawdzić hematokryt, liczbę płytek, ASPAT, a dwa razy w ciągu miesiąca tempo wzrastania płodu w badaniach ultrasonograficznych (8).
W każdym przypadku ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego konieczna jest hospitalizacja. Podstawowym zadaniem jest stabilizacja stanu ciężarnej i ocena stanu płodu (9, 10, 11). Po zakończonym 34 tygodniu ciąży wskazane jest zakończenie ciąży, natomiast przed 34 tygodniem ciąży – postępowanie wyczekujące pod warunkiem prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego krwi (12, 13, 14, 15). W postępowaniu zachowawczym należy uwzględnić: reżim łóżkowy, kontrolę ciśnienia tętniczego najrzadziej co 4 godziny, codzienną kontrolę masy ciała, morfologii krwi, ASPAT, LDH, bilirubiny, białkomoczu dobowego i codzienną ocenę stanu płodu: liczenie ruchów, test niestresowy i/lub profil biofizyczny.
Pomiędzy 28 a 32 tygodniem ciąży należy podać glikokortykosterydy w celu profilaktyki RDS. Stosowanie leków hipotensyjnych ma na celu utrzymanie ciśnienia rozkurczowego poniżej 105 mmHg. Nasycenie pacjentki siarczanem magnezu (MgSO4 4-5 g i.m.- 2-2,5 g i.m. do każdego pośladka) umożliwia profilaktykę drgawek i przeciwdziała napadom rzucawki.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE NADCIŚNIENIA W CIĄŻY
Leczenie farmakologiczne ma na celu zapobieganie rzucawce i innym poważnym powikłaniom stanu przedrzucawkowego i polega na obniżaniu ciśnienia tętniczego oraz profilaktyce przeciwdrgawkowej (16, 17, 18, 19). Należy uznać za słuszną opinię, że w przypadku stanu przedrzucawkowego z łagodnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym leki hipotensyjne nie powinny być stosowane. Problemem jest wyznaczenie granic wartości ciśnienia tętniczego, powyżej których należy wkroczyć z farmakoterapią. Wydaje się, że optymalnym rozwiązaniem jest przyjęcie wartości ciśnienia rozkurczowego>100 mmHg. „Idealny” lek dla ciężarnych z jakąkolwiek postacią nadciśnienia powinien obniżać wartość ciśnienia tętniczego do bezpiecznego poziomu szybko i w sposób kontrolowany, nie zmniejszać rzutu serca, wpływać rozluźniająco na naczynia krążenia maciczno-łożyskowego i nie powodować istotnych skutków ubocznych u ciężarnej i płodu. Lekiem pierwszego rzutu do długotrwałego stosowania jest metyldopa. Natomiast w celu opanowania gwałtownych skoków ciśnienia polecana była dihydralazyna podawana dożylnie w sposób frakcjonowany (20). Należy zwrócić na potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem w takich sytuacjach nifedypiny. Niekiedy jednak, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych, lek ten może być przydatny do doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego (20, 21). Należy pamiętać, że gwałtowne wahania ciśnienia tętniczego, a niekoniecznie jego bezwzględna wartość, związane są z istotnym ryzykiem wystąpienia drgawek, stąd wskazane jest podawanie w takich sytuacjach siarczanu magnezu. Nie powinno się jednoczasowo stosować blokerów kanału wapniowego z siarczanem magnezu.
W leczeniu ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym zastosowanie znajdują:
1. metyldopa; dawkowanie: 3 x 250 mg p.o., max. 2 gramy/dobę. Jeśli po dawce dobowej 2 gramów nie uzyskuje się normalizacji ciśnienia tętniczego lub istnieją przeciwwskazania do podawania metyldopy, należy rozważyć włączenie innego leku hipotensyjnego (dihydralazyna, nifedypina, labetatol),
2. nifedypina (preparaty o przedłużonym uwalnianiu); dawkowanie: 3 x 10-20 mg p.o., max. do 80 mg/dobę,
3. metoprolol; dawkowanie: 2-3 x 25-50 mg p.o., max. 50-150 mg/dobę,
4. labetalol; dawkowanie: początkowo 2 x 100 mg p.o., do dawki 2 x 200-400 mg/dobę zależnie od efektu terapeutycznego.
W wybranych przypadkach można zastosować klonidynę oraz prazosynę (21).
Hipotensyjne działanie diuretyków tiazydowych zależy nie tylko od ich działania moczopędnego, ale również od ich rozluźniającego wpływu na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych. Nie powinny być one stosowane w czasie ciąży poza nielicznymi wyjątkami pacjentek z nadciśnieniem przewlekłym wrażliwym na sód i zaburzeniami funkcji lewej komory serca. Mogą je przyjmować kobiety w wieku rozrodczym ponieważ nie opisywano wad wrodzonych u płodu w wyniku ich stosowania w okresie koncepcji i w I trymestrze. Inhibitory konwertazy angiotensynowej z uwagi na ich działanie teratogenne nie powinny być zalecane ciężarnym ani kobietom planującym ciążę. Obserwowano liczne powikłania związane z podawaniem leków tego typu: wady rozwojowe płodu, małowodzie, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, niewydolność nerek, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu czy zgon noworodka.
Konieczność farmakoterapii po porodzie może dotyczyć kobiet karmiących ze wszystkimi postaciami nadciśnienia. Problem jest o tyle istotny, że wiarygodnych opracowań dotyczących farmakoterapii tego schorzenia w okresie laktacji jest niewiele. Polecana może być metyldopa, dihydralazyna i propranolol (w przypadku konieczności zastosowania beta-blokerów). Natomiast bezpieczeństwo stosowania innych leków nie zostało udowodnione, stąd można je zalecić jedynie w pojedynczych, wybranych przypadkach.
PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY
Przełom nadciśnieniowy (kryza nadciśnieniowa) jest definiowany jako nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi prowadzący do zaburzeń czynnościowych lub uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nerek, serca. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia ciężarnej i płodu. Wczesnymi objawami zapowiadającymi przełom nadciśnieniowy są: silne bóle głowy, ogólny niepokój, zaburzenia widzenia, objawy ze strony żołądka i wątroby (nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu). Po ww. objawach może nastąpić atak rzucawki. Ciężarne z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym mogą tolerować większe zwyżki ciśnienia niż młode, zdrowe kobiety. U tych ostatnich napad drgawek rzucawkowych może wystąpić nawet przy wartościach ciśnienia rozkurczowego rzędu 100 mmHg i mniej. Przełom nadciśnieniowy wymaga zatem zastosowania leków o szybkim działaniu hipotensyjnym; jednak ciśnienie tętnicze powinno być obniżane w ciągu kilkudziesięciu minut. Znaczne i gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować spadek przepływu przez narządy matki oraz przez macicę i łożysko, i być przyczyną przedwczesnego oddzielenia się łożyska, a nawet wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Nagły spadek ciśnienia tętniczego może doprowadzić również do niedotlenienia mózgu, uszkodzenia serca i nerek u ciężarnej.
W leczeniu przełomu nadciśnieniowego mają zastosowanie następujące leki:
1. dihydralazyna: początkowo 5 mg i.v., brak reakcji – kolejny bolus 5-10 mg i.v po 20 minutach,
2. nifedypina: p.o. 10-20 mg co 6 godzin. Nie łączyć z MgSO4 – ryzyko niekontrolowanego spadku ciśnienia tętniczego krwi !,
3. labetalol: pierwsza dawka 20 mg i.v, brak reakcji na leczenie: kolejne dawki wzrastające: 40 mg, a następnie 80 mg podane dwukrotnie w odstępie 10 minut do maksymalnej dawki 220 mg. Labetalol można zastosować we wlewie ciągłym zaczynając od dawki 0,5 mg/kg/godzinę, którą można zwiększać co 30 min o 0,5 mg/kg/godzinę do dawki maksymalnej 3 mg/kg/godzinę,
4. diazoksyd: bolusy po 30-75 mg i.v. do osiągnięcia skutecznego obniżenia ciśnienia tętniczego,
5. nitrogliceryna: w ciągłej infuzji i.v. od dawki 5?g/minutę, zwiększanej co 3-5 minut do maksimum 100?g/min.
Zalecana jest profilaktyka wystąpienia napadu rzucawki za pomocą MgSO4 w dawce 4-5 g podanej i.m. (2-2,5g i.m. do każdego pośladka).
Zakończenie ciąży jest jedynym skutecznym sposobem leczenia stanu przedrzucawkowego. U wszystkich ciężarnych z rozpoznaną preeklampsją ciążę należy zakończyć przed upływem 40 tygodnia. Indukcja porodu może być wskazana w 37 tygodniu ciąży z łagodną postacią stanu przedrzucawkowego i dojrzałą szyjką macicy; w przypadku ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego decyzję o czasie i sposobie ukończeniu ciąży wyznacza stan ciężarnej i płodu (22).
Wśród wskazań do ukończenia ciąży (niezależnie od jej zaawansowania) u pacjentek z preeklampsją należy zaliczyć nieskuteczną farmakologiczną kontrolę ciśnienia tętniczego, postępujące pogorszenie funkcji wątroby i/lub nerek z bólem w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudnościami, wymiotami a także objawy ciasnoty śródczaszkowej z utrzymującym się silnym bólem głowy i zaburzeniami widzenia jak też pojawienie się trombocytopenii (liczba płytek <100000/mm3). Zakończenie ciąży może również nastąpić wskutek pojawienia się przyczyn płodowych przy nieprawidłowych wynikach monitorowania stanu płodu i/lub znacznym ograniczeniu jego wzrastania albo przyczyn mieszanych przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielania się łożyska.
RZUCAWKA
Rzucawka definiowana jest jako wystąpienie napadu drgawek toniczno-klonicznych, śpiączki lub obu tych objawów jednocześnie u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym (wikła ok. 1% wszystkich przypadków preeklampsji) (23). Wszystkie pacjentki z napadami drgawek o nieustalonej etiologii w przebiegu ciąży powinny być traktowane jako przypadki rzucawki do czasu postawienia rozpoznania.
W leczeniu rzucawki wyróżnia się dwa niezależne tory postępowania; doraźne, podejmowane bezpośrednio podczas napadu drgawek oraz leczenie farmakologiczne, mające na celu przerwanie napadu drgawek rzucawkowych, profilaktykę ich ponownego wystąpienia oraz kontrolę ciśnienia tętniczego.
W przypadku wystąpienia drgawek rzucawkowych należy przerwać napad i zabezpieczyć pacjentkę przed ponownym ich wystąpieniem podając MgSO4 w dawce 4-6 g i.v. podawanego przez 20 min, następnie dawka 1-2 g/godzinę w ciągłym wlewie dożylnym (najlepiej infuzja leku za pomocą pompy) przez co najmniej 24 godziny. Obowiązuje farmakologiczna kontrola ciśnienia tętniczego (leki są podawane w dawkach jak w kryzie nadciśnieniowej). Konieczne może się okazać także zwalczanie niedotlenienia i kwasicy: tlen do oddychania przez maskę, w uzasadnionych przypadkach intubacja, kontrola gazometrii, ocena wydolności nerek i nawodnienie pacjentki (cewnik Foley´a, bilans wodny, okresowe osłuchiwanie płuc). Należy zabezpieczyć pacjentkę przed urazem, ułożyć chorą na boku w celu zapobieżenia aspiracji wymiocin, zabezpieczenie przed bodźcami zewnętrznymi: ostre światło, hałas. Postępowaniem z wyboru jest ukończenie ciąży.
Należy pamiętać, że profilaktyka drgawek rzucawkowych za pomocą ciągłej infuzji MgSO4 powinna być prowadzona po zakończeniu ciąży przez co najmniej 24 godziny. W czasie leczenia siarczanem magnezu obowiązuje kontrola diurezy, liczby oddechów oraz obecności odruchu rzepkowego. Przy przedawkowaniu MgSO4 należy podać glukonian wapnia w dawce 1g dożylnie.
ZESPÓŁ HELLP
Jest to zespół charakteryzujący się jednoczasowym występowaniem hemolizy, podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych i małopłytkowości. Występuje u 0,2 do 0,6% ciężarnych i co istotne w kontekście nadciśnienia w ciąży, może dotyczyć 4-12% kobiet ze stanem przedrzucawkowym. Patogeneza tego zespołu jest niejasna: prawdopodobnie jest to końcowa manifestacja zmian wynikających z uszkodzenia śródbłonka naczyniowego oraz aktywacji płytek krwi. Objawy zespołu można tłumaczyć obecnością nieprawidłowego napięcia ściany naczyń i ich skurczem oraz zaburzeniami krzepnięcia (24, 25).
Na rozwój zespołu HELLP narażone są: nieródki, kobiety powyżej 25 roku życia rasy białej, z obciążonym wywiadem położniczym. Rozwój choroby może mieć miejsce w ciąży – głównie w III trymestrze oraz we wczesnym połogu – najczęściej w ciągu 48 godzin po porodzie (najwyżej do 7 dni).
Powikłania zespołu HELLP mogą dotyczyć matki: napad rzucawkowy, zgon (ok. 1%), rozwój rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), przedwczesne oddzielenie łożyska, obrzęk płuc, niewydolność oddechową oraz niewydolność nerek i wątroby, pęknięcie wątroby jak i płodu: zgon okołoporodowy (10-60%), zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, zespół zaburzeń oddychania.
W rozpoznaniu zespołu HELLP należy wziąć pod uwagę objawy kliniczne obejmujące: nadciśnienie tętnicze, ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nudności, wymioty, objawy niespecyficznej infekcji wirusowej z ogólnie złym samopoczuciem, krwinkomocz i krwawienie z przewodu pokarmowego. Należy pamiętać, że nadciśnienie tętnicze jest ciężkie w 50% przypadków, łagodne w 30% lub nieobecne w 20% przypadków zespołu HELLP.
W zespole HELLP także w badaniach laboratoryjnych ujawnia się szereg zaburzeń pod postacią: małopłytkowości <100000/mm3, wykładników hemolizy (nieprawidłowy rozmaz krwi obwodowej – rozfragmentowane erytrocyty, sferocytoza), podwyższenia stężenia bilirubiny>1,2mg% i/lub LDH> 600 j./l a także podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych: ASPAT>70 j./l.
W planowaniu strategii postępowania z pacjentkami z HELLP należy uwzględnić stan ciężarnej i płodu, a lżejszych postaciach – zaawansowanie ciąży. W przypadku ukończonego 34 tygodnia ciąży i/lub ciężkiego stanu pacjentki, przy obecnych objawach zagrożenia płodu konieczne jest zakończenie ciąży. Natomiast w ciąży mniej zaawansowanej, poniżej 34 tygodnia konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu pacjentki: tętna, temperatury, ciśnienia tętniczego oraz bilansu płynów, leczenie ciężkiego nadciśnienia (rozpoczęcie terapii przy wartościach RR>160/110 mmHg) a przy obecności wykładników wykrzepiania wewnątrznaczyniowego wyrównanie koagulopatii (ME, FFP). Przy podejrzeniu obecności krwiaka podtorebkowego wątroby konieczne jest wykonanie badania USG lub TK jamy brzusznej. W każdym przypadku HELLP obowiązuje prowadzenie profilaktyki drgawek u za pomocą MgSO4. Pacjentkę należy przekazać do dalszej opieki do ośrodka III poziomu opieki perinatalnej.
Ocena stanu płodu w ciąży powikłanej HELLP polega na liczeniu ruchów przez ciężarną, ocenie ultrasonograficznej płodu z testem Manninga, regularnym wykonywaniu zapisu kardiotokograficznego. Należy pamiętać o prowadzeniu profilaktyki zespołu zaburzeń oddychania za pomocą glikokortykosteroidów w przypadku ciąży poniżej 34 tygodnia.
Można rozważyć także terapię dexamethasonem (10 mg i.v. co 12 godzin) do cofnięcia się laboratoryjnych wykładników choroby (26, 27, 28, 29). Najlepszymi laboratoryjnymi wykładnikami postępu lub cofania się choroby jest ocena stężenia LDH i liczby płytek. Charakterystyczne dla przebiegu zespołu HELLP jest pogorszenie wyników badań laboratoryjnych 24-48 godzin po zakończeniu ciąży. Leczenie dexamethasonem przed ukończeniem ciąży (10 mg i.v. co 12 godzin) może wpłynąć na poprawę wyników badań laboratoryjnych, korzystnie wpływa na dojrzewanie płuc płodu i umożliwia przesłanie pacjentki do ośrodka referencyjnego. Przy stosowaniu tej terapii obserwuje się typowe pogorszenie wyników w ciągu 48 godzin po porodzie, ale ustępuje ono istotne szybciej w porównaniu do pacjentek nieleczonych. Terapię dexamethasonem należy rozważyć w przypadku liczby płytek <100 000/ mm3 i kontynuować ją do wzrostu liczby trombocytów> 100 000/ mm3 i normalizacji funkcji wątroby.
Ukończenie ciąży może nastąpić poprzez poród drogami natury gdy dobry stan rodzącej (łagodna do umiarkowanej postać zespołu HELLP) i płodu, podatna jest szyjka macicy, a ciąża> 32 tygodnia. Ważne jest wykluczenie zaburzeń krzepnięcia. W czasie porodu konieczne ciągłe, intensywne monitorowanie stanu pacjentki i płodu (30).
Przy cięciu cesarskim należy pamiętać, że małopłytkowość poniżej 75 000/mm3 jest wskazanie do znieczulenia ogólnego do cięcia cesarskiego. Obniżenie liczby płytek poniżej 40 000/mm3 jest wskazaniem do przetoczenia koncentratu płytek przed zabiegiem operacyjnym. W czasie cięcia cesarskiego konieczne jest pozostawienie drenu pod powięzią i w tkance podskórnej a także zrezygnowanie z szycia otrzewnej pacjentki.
W przebiegu pooperacyjnym istotne jest intensywne monitorowanie pacjentki, profilaktyka drgawek rzucawkowych, leczenie hipotensyjne oraz zwalczanie zaburzeń krzepnięcia (DIC).
NADCIŚNIENIE PRZEWLEKŁE
Nadciśnienie tętnicze definiowane jest jako wzrost wartości RR ł140/90 mm Hg. Jeżeli podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi stwierdza się przed 20 tygodniem ciąży, można przypuszczać, że ciężarna choruje na nadciśnienie przewlekłe. Nadciśnienie tętnicze można zakwalifikować jako łagodne, gdy wartość ciśnienia tętniczego jest Ł160/110 mm Hg lub ciężkie, gdy stwierdza się wartości ciśnienia skurczowego>160 mm Hg lub rozkurczowego>110 mm Hg.
Ciąża u kobiety cierpiącej na nadciśnienie przewlekłe powinna być planowana. W poradnictwie przedciążowym należy uwzględnić: ocenę przyczyny nadciśnienia: pierwotne czy wtórne oraz czynników ryzyka jej wystąpienia: otyłość, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej, choroba niedokrwienna serca, choroby nerek, palenie papierosów jak również ocenę zaawansowania choroby i ryzyka powikłań narządowych. Przed koncepcją należy rozważyć zmianę sposobu leczenia: należy odstawić leki, które mogą potencjalnie być niebezpieczne dla płodu i zamienić je na leki preferowane w ciąży. Ciąża u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym jest ciążą wysokiego ryzyka i może wiązać się z następującymi powikłaniami: wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu lub nawet jego obumarciem, wystąpieniem nałożonego stanu przedrzucawkowego, przedwczesnym oddzieleniem się łożyska oraz z wcześniejszym ukończeniem ciąży. Do grupy istotnego ryzyka wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży należą pacjentki, u których występuje przynajmniej jeden z podanych czynników: wiek powyżej 40 rż., wartości RR ł160/110 mmHg, nadciśnienie tętnicze trwające 15 lat i dłużej, cukrzyca, schorzenia nerek, schorzenia tkanki łącznej, obecność antykoagulantu toczniowego oraz wywiad położniczy obciążony stratą ciąży (31).
Nie stwierdza się zwiększonej zachorowalności i umieralności okołoporodowej u kobiet z łagodnym nadciśnieniem; ciężkim postaciom nadciśnienia towarzyszą istotne powikłania ciąży, groźniejsze w skutkach, jeśli nadciśnieniu towarzyszą schorzenia nerek z białkomoczem. W chwili obecnej nie ma argumentów przemawiających za przerwaniem ciąży u kobiety z ciężką postacią nadciśnienia tętniczego. Stosowanie leków hipotensyjnych i intensywny nadzór nad matką i płodem pozwalają nie tylko na znaczne zmniejszenie umieralności okołoporodowej, ale również ograniczenie częstości występowania powikłań ciąży (32, 33).
Ciężarne z łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniem przewlekłym, nie wymagające leków hipotensyjnych, powinny ograniczyć aktywność fizyczną, stosować dietę ubogą w sód oraz regularnie kontrolować RR i wykonywać analizę moczu (obecność białka). W prowadzeniu ciąży u kobiety chorej na nadciśnienie przewlekłe należy uwzględnić regularną, ultrasonograficzną ocenę wzrastania płodu oraz okresową kontrolę funkcji nerek. U kobiet z ciśnieniem rozkurczowym>110 mmHg, uzasadnione jest wdrożenie leczenia hipotensyjnego. Celem terapii hipotensyjnej jest niedopuszczenie do pojawienia się ciężkiego nadciśnienia z jego konsekwencjami. Agresywna terapia hipotensyjna, prowadząca do niskich czyli "prawidłowych” wartości RR u matki może być niekorzystna dla płodu z uwagi na możliwe ograniczenie przepływu maciczno-łożyskowego. Do leków polecanych w tej grupie pacjentek należy zaliczyć: metyldopę (lek pierwszego rzutu), labetalol i nifedypinę. Wśród leków, które można zastosować w tej grupie ciężarnych, można wymienić także leki moczopędne, które mogą mieć znaczenie jako leki drugiego czy trzeciego "rzutu” w sytuacjach braku skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego innymi lekami, ale tylko u pacjentek, u których wykluczono nałożony stan przedrzucawkowy i hipotrofię płodu. Wydaje się również, że starannie dobrane leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi mogą być korzystne dla kobiet z łagodnym nadciśnieniem i obecnością dodatkowych powikłań takich jak cukrzyca, choroby nerek i choroby serca.
W opiece nad ciężarną z nadciśnieniem przewlekłym należy uwzględnić ocenę tempa wzrastania płodu oraz jego dobrostan, a także monitorować funkcję innych narządów, przede wszystkim nerek. Pierwsze badanie USG należy wykonać w 8 tygodniu ciąży, a następnie co 4-6 tygodnie oceniając wzrastanie płodu. Po 32 tygodnia ciąży rozpoczynamy ocenę stanu płodu (wcześniej, gdy nałożony jest stan przedrzucawkowy, podejrzenie IUGR), a zakres i częstość badań uzależniamy od ciężkości schorzenia zasadniczego.
Badania laboratoryjne obejmują ocenę stężenia kwasu moczowego, kreatyniny, mocznika, białkomoczu dobowego i klirens kreatyniny (przynajmniej jeden raz w czasie ciąży, najlepiej w każdym trymestrze) oraz badanie EKG.
Częstość nałożonego stanu przedrzucawkowego na nadciśnienie przewlekłe waha się od około 5% aż do ponad 50% przypadków. Ryzyko rozwoju nałożonej preeklampsji zwiększa pojawienie się białkomoczu powyżej 0,3 g/dobę (gdy przed 20 tygodniem ciąży białkomocz był nieobecny) lub u ciężarnych z nadciśnieniem i białkomoczem przed 20 tygodniem ciąży wzrost wartości ciśnienia tętniczego, nasilenie białkomoczu, wzrost aktywności enzymów wątrobowych oraz małopłytkowość. Rozpoznanie nałożonego stanu przedrzucawkowego na nadciśnienie przewlekłe narzuca postępowanie identyczne jak w przypadku stanu przedrzucawkowego (31, 32, 33).
Piśmiennictwo
1. Sawhney H., et al.: Maternal mortality associated with eclampsia and severe preeclampsia of pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Res., 2000, 26, 351-6. 2. Oleszczuk J.: Postepowanie w naglych stanach w poloznictwie i ginekologii. Warszawa: Wydaw. Lek. PZWL, pod red. B. Chazana i J.Leibschanga, 2002. s.19-32. 3. Oleszczuk J., i wsp.: Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu. Lublin: BiFolium 2002. 4. Mostello D., et al.: Preeclampsia in the parous woman: who is at risk? Am. J. Obstet. Gynecol., 2002, 187, 425-9. 5. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, 183, S1-S22. 6. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2002, 77, 67-75. 7. Schroeder B.M.: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin on diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am. Fam. Physician., 2002, 66(2), 330-1. 8. Barton J.R., et al.: Management of mild preeclampsia. Clin. Obstet. Gynecol., 1999, 42, 455-65. 9. Bolte A.C., et al.: Management and monitoring of severe preeclampsia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2001, 96, 8-20. 10. Sibai B.M.: Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2003, 102, 181-92. 11. Van Hook J.W.: Management of complicated preeclampsia. Semin. Perinatol., 1999, 23, 79-90. 12. Blackwell S.C., et al.: Severe pre-eclampsia remote from term: what to expect of expectant management. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2002, 11, 321-4. 13. Friedman S.A., et al.: Expectant management of severe preeclampsia remote from term. Clin. Obstet. Gynecol., 1999, 42, 470-8. 14. Hall D.R., et al.: Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome. BJOG, 2000, 107, 1252-7. 15. Vigil-De Gracia P., et al.: Expectant management of severe preeclampsia and preeclampsia superimposed on chronic hypertension between 24 and 34 weeks´ gestation. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2003, 107, 24-7. 16. Afifi Y, Churchill D.: Pharmacological treatment of hypertension in pregnancy. Curr. Pharm. Des., 2003, 9, 1745-53. 17. Awad K., et al.: Pharmacologic approaches for the management of systemic hypertension in pregnancy. Heart Dis 2000, 2, 124-32. 18. Duley L., et al.: Anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev., 2000, (2), CD000025. 19. Duley L., et al.: Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst. Rev., 2003, (2), CD000025. 20. Aali B.S., Nejad S.S.: Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 2002, 81, 25-30. 21. Hall D.R., et al.: Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG, 2000, 107, 759-65. 22. Mashiloane C.D., Moodley J.: Induction or caesarean section for preterm pre-eclampsia? J. Obstet. Gynaecol., 2002, 22, 353-6. 23. Lipstein H., et al.: A current concept of eclampsia. Am. J. Emerg. Med., 2003, 21, 223-6. 24. Curtin W.M., Weinstein L.: A review of HELLP syndrome. J. Perinatol. 1999, 19, 138-43. 25. Rath W., et al.: HELLP syndrome. J Perinat Med 2000;28:249-60. 26. Isler C.M., et al.: A prospective, randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 184, 1332-7. 27. Isler C.M., et al.: Dexamethasone compared with betamethasone for glucocorticoid treatment of postpartum HELLP syndrome. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003, 80, 291-7. 28. Magann E.F., Martin J.N. Jr.: Critical care of HELLP syndrome with corticosteroids. Am. J. Perinatol., 2000, 17, 417-22. 29. Martin J.N. Jr., et al. Maternal benefit of high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, 830-4. 30. Padden M.O.: HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am. Fam. Physician., 1999, 60, 829-36. 31. Sibai B.M.: Chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol., 2002, 100, 369-77. 32. Haddad B., Sibai B.M.: Chronic hypertension in pregnancy. Ann. Med. 1999, 31, 246-52. 33. Livingston J.C., Sibai B.M.: Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:447-63.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna