Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Tomasz Niemiec
Macierzyństwo u młodocianych
Teenage motherhood
z Kliniki Położnictwa i Ginekologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Tomasz Niemiec
Streszczenie
The problem of teenage pregnancy has been brought to the attention of governments and societies for several reasons such as medical, socioeconomic and legal. Medical communities view it as a high risk pregnancy. In Poland less than 10% of pregnant teenagers receive professional prenatal care. Disadvantaged socioeconomic situation and consequences of early maternity cause delay in the educational process, professional development and poverty. The later is a known risk factor of abnormal development of children of teenage mothers. Low birth weight and prematurity are the most important prognostic factors of neonatal mortality and morbidity. The psychological effects should not be neglected. High rates of physical and sexual abuse are found among young women. It is not only a complex medical problem but in reality a symptom of a dysfunctional society. Most recent publications on the subject stress the important role of parental guidance and family as the most efficient method of decreasing the rates of risk sexual behaviors, unplanned pregnency and spreading of sexually transmitted diseases among teenage girls.
Wiek nastoletni jest szczególnym okresem w życiu młodej kobiety. Jej stan zdrowia może być narażony na wiele sytuacji, które mają wpływ na zdrowie reprodukcyjne i w istotny sposób określają przyszłość nastolatki w zakresie prokreacji. Te sytuacje to np. wczesna inicjacja seksualna, zachowania seksualne o wysokim ryzyku zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową, nieplanowana ciąża oraz brak informacji dotyczących zachowań prozdrowotnych. Większość tych sytuacji może w przyszłości być przyczyną zaburzeń płodności, a nawet bezpłodności. Dzieci urodzone przez młode matki częściej mają wyższy wskaźnik zachorowalności i umieralności (1).
Według WHO nastolatki później, niż inne kobiety, zgłaszają się do lekarza, mają utrudniony dostęp do nowoczesnych metod antykoncepcji oraz częściej są narażone na powikłania związane z przerwaniem ciąży, szczególnie w ciąży zaawansowanej (2).
Chociaż uważa się, że zakres wieku, w którym kobieta jest płodna dotyczy 15-49 roku życia, to 9 na 10 dzieci w krajach rozwiniętych rodzą matki w wieku 20-30 lat (3). Relatywnie niewiele kobiet rodzi swoje pierwsze dziecko przed ukończeniem 20 roku życia. W następstwie wydłużonego okresu kształcenia, zwiększonych możliwości uzyskania dobrej pracy oraz dostępności nowoczesnej antykoncepcji obserwujemy tendencje do przesunięcia decyzji kobiet o urodzeniu pierwszego dziecka na później. Z tego powodu, w wielu krajach, zjawisko ciąży u młodocianych jest rzadkie. Nawet w krajach, gdzie częstość ciąż u młodych matek utrzymuje się na wysokim poziomie, jest to postrzegane jako zjawisko wyjątkowe wobec faktu, że wiek urodzenia pierwszego dziecka w tych krajach jest obecnie istotnie wyższy (3).
Ciąża u młodych kobiet zwraca uwagę rządów i społeczeństw różnych krajów z kilku powodów: medycznych, społeczno-ekonomicznych oraz prawnych. Przez środowiska medyczne ciąża u młodocianych jest postrzegana jako ciąża wysokiego ryzyka. Doniesienia naukowe ujawniają zwiększone ryzyko powikłań podczas ciąży i porodu oraz niezadowalający stan zdrowia młodych matek w kolejnych latach po porodzie (1, 2, 3). Wykazano również niekorzystne społeczno-ekonomiczne uwarunkowania i następstwa wczesnego macierzyństwa: opóźnienie w kontynuacji wykształcenia, podjęcia pracy oraz życie w ubóstwie (2, 3, 4, 5, 6). Nie bez znaczenia pozostają skutki psychiczne, co wynika z częściej spotykanych aktów przemocy seksualnej wobec młodych kobiet i ich molestowania (7, 8, 9). W praktyce te dwa typy problemów (medyczny i społeczno-ekonomiczny) pozostają w ścisłej zależności, gdyż problemy natury medycznej mogą wynikać zarówno z niedostatecznej opieki, jak również być następstwem fizjologicznych zaburzeń spowodowanych niedojrzałością organizmu kobiety do macierzyństwa.
Według polskich demografów w zakresie płodności w Polsce obserwuje się zmianę wzorca płodności, a spadek natężenia urodzeń we wszystkich grupach wieku rozrodczego przekłada się na malejącą absolutną liczbę urodzeń (10, 11). Ogólny współczynnik płodności, wyrażający przeciętną liczbę urodzeń żywych na 1000 kobiet w wieku rozrodczym, w 2000 r. obniżył się do 36,9 i ukształtował się na najniższym poziomie w całym okresie powojennym. Płodność kobiet w Polsce od 1984 r. cechuje trend spadkowy. Kobiety rodzące w 2000 r. stanowiły 3,7% ogólnej liczby populacji kobiet w wieku 15-49 lat, podczas gdy w 1984 r. udział ten był prawie dwukrotnie wyższy i wynosił 7,7%. W latach 1950-2000 ogólna liczba urodzeń żywych zmniejszyła się z poziomu 763,1 tys. do 378,3 tys. (spadek o 50,4%). W skali całego kraju w okresie 1989-2000 największy spadek płodności (o 52%) nastąpił w grupie wieku 20-24 lata, następnie w grupie wieku 15-19 lat (spadek o 45%) oraz 25-29 lat (spadek o 26%). Podobny kierunek zmian obserwowano w mieście i na wsi, chociaż natężenie zmian w najmłodszych grupach wieku kobiet 15-19 i 20-24 lata było niższe na wsi w porównaniu z miastem. W grupie 15-19 lat współczynnik urodzeń żywych na 1000 kobiet kształtował się odpowiednio w latach: 1989 – 30,9; 1991 – 32,2; 1994 – 25,5; 1998 – 19,0; 2000 – 16,9; 2002-2003 – (1, 10, 11).
Z badania wykonanego w 13 krajach Europy wynika, że młodociane matki i ich rodziny są w znacznie gorszej sytuacji społeczno-ekonomicznej niż kobiety, które urodziły swoje pierwsze dziecko po 20 roku życia (12). W badaniu tym matki, które urodziły swoje pierwsze dziecko między 15 a 19 rokiem życia znamiennie częściej: miały niższe wykształcenie; samotnie wychowywały dziecko; nie podejmowały pracy lub były bezrobotne; miały bezrobotnych partnerów, a ich dochód przeznaczony na utrzymanie domu i rodziny był częściej poniżej minimum niezbędnego do utrzymania się w porównaniu do matek w wieku 20-29 lat (12).
Ubóstwo jest uznanym czynnikiem ryzyka zaburzeń rozwoju potomstwa młodocianych matek (6, 7, 11, 13). Dziecko żyjące w rodzinie ubogiej jest pozbawione dóbr i usług, które są niezbędne dla jego prawidłowego rozwoju. Mała masa urodzeniowa oraz wcześniactwo są jednymi z najbardziej istotnych czynników rokowniczych umieralności i zachorowalności noworodków (13, 14, 15, 16). Wykazano, że mała masa urodzeniowa oraz wcześniactwo mogą być wynikiem niekorzystnych warunków społeczno-ekonomicznych (16). Uważa się, że ubóstwo jest istotnym czynnikiem ryzyka wcześniactwa i małej masy urodzeniowej, niezależnie od postaw i zachowań zdrowotnych młodych matek oraz ich szczególnych cech biologicznych (17). Ubóstwo wpływa niekorzystnie na odżywianie młodych matek, powodując znane skutki u płodu. Znaczne upośledzenie odżywiania w okresie ciąży może zwiększać ryzyko zaburzeń wzrastania płodu, podobnie jak zbyt mała ilość kwasu foliowego – prowadzić do częstszego występowania wad cewy nerwowej (14, 17). Ciężarne żyjące w ubóstwie mają gorszy dostęp do opieki perinatalnej (13, 14, 15, 17, 18). Niedostateczna opieka perinatalna w ciąży u młodocianych (ciąża o podwyższonym ryzyku) zwiększa prawdopodobieństwo niekorzystnych wyników ciąży w postaci zwiększonej umieralności i zachorowalności noworodków (14, 15, 18, 19, 20, 21). Wśród młodych kobiet z niskim poziomem wykształcenia, żyjących w rodzinach ubogich, częściej dochodzi do ciąży, zwykle nieplanowanej i niechcianej (1, 2, 3). Nastoletnie matki ze względu na ograniczone możliwości edukacji i pozyskania dobrze płatnej pracy, częściej są zmuszone do życia w ubóstwie i przekazują ten model życia swoim dzieciom (2, 3, 17). Zjawisko ciąż u młodocianych ma wpływ na społeczeństwo, które w wymierny sposób ponosi koszty macierzyństwa w wieku niedojrzałym (20, 21). Łączy się to z ubóstwem, niższym potencjałem zarobkowym, długoterminową zależnością od zasiłków, kosztami zwiększonej umieralności i zachorowalności perinatalnej oraz, nierzadko, kosztami długotrwałej rehabilitacji dzieci urodzonych przez nastolatki (19, 20).
W cytowanym wyżej badaniu, przeprowadzonym wśród 13 krajów Europy, wykazano, że młodzież pochodząca z krajów, gdzie dominującą religią jest protestantyzm (Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Niemcy, Holandia oraz Wielka Brytania) najpierw opuszcza dom rodziców, następnie, po różnie długo trwającym okresie wspólnego zamieszkania, decyduje się na posiadanie potomstwa (3). Inaczej dzieje się w krajach, gdzie dominującą religią jest religia katolicka (Austria, Grecja, Irlandia, Włochy, Portugalia i Hiszpania). W tym przypadku, młodzież częściej decyduje się na opuszczenie domu rodziców i założenie własnej rodziny w tym samym momencie, gdy pojawia się ciąża lub dziecko (3).
Struktura rodziny młodych rodziców jest różna w różnych grupach społecznych i w różnych krajach. W wielu społeczeństwach powszechne jest wczesne zawieranie małżeństw i rodzenie dzieci w formalnym związku. Tam, gdzie małżeństwo i posiadanie dzieci w młodym wieku jest społecznie akceptowane jest bardziej prawdopodobne, że młoda matka uzyska wsparcie ze strony swoich rodziców i rodziny swojego męża. W innych społeczeństwach małżeństwo w młodym wieku jest rzadkie, większość ciąż u młodocianych ma miejsce w związkach pozamałżeńskich, a młodzi rodzice rzadko mogą liczyć na wsparcie swoich rodziców oraz akceptację społeczną. Niezależnie od tego, w której z tych dwóch skrajnych sytuacji społecznych dochodzi do ciąży u młodocianych, może się ona zakończyć w różny sposób: sztucznym poronieniem, urodzeniem dziecka i oddaniem go do adopcji lub porzuceniem, wreszcie samotnym wychowywaniem dziecka lub małżeństwem i stworzeniem nowej rodziny. Niektóre młode matki, które początkowo samotnie wychowują swoje dzieci, pozostają w tym stanie cywilnym na dłużej, a niektóre wychodzą za mąż później, niekoniecznie za ojca swojego dziecka. Młodociane matki i ojcowie nie są zwykle przygotowani psychicznie i społecznie do pełnienia roli rodziców. Często pochodzą ze środowisk zaniedbanych, w których obserwuje się nadużywanie nikotyny, alkoholu i narkotyków, z niepełnych rodzin, o trudnych warunkach socjoekonomicznych (1). Porzucają szkołę, by móc zapewnić utrzymanie rodzinie i często nigdy nie uzupełniają wykształcenia, osiągając niższy status socjoekonomiczny i społeczny (6, 7). 60% nastolatek, które urodziły dziecko przed 17 rż zachodzi ponownie w ciążę przed ukończeniem 19 rż.(7).
Macierzyństwo w wieku nastoletnim łączy się z dużym ryzykiem komplikacji zdrowotnych, ze względu na niezakończony jeszcze proces biologicznego rozwoju organizmu (6). Najczęściej występujące problemy związane z ciążą i porodem u nastolatek to: nadciśnienie tętnicze i gestoza, niedokrwistość, nieprawidłowo usadowione łożysko, nieprawidłowe położenia płodu oraz zakażenia dróg moczowych (13, 14, 15). Jednocześnie, w Polsce, mniej niż 10% ciężarnych nastolatek ma dostęp do profesjonalnej opieki przedporodowej (13, 14). Brak opieki w okresie ciąży oraz często spotykane powikłania ciąży i porodu są powodem złych wyników opieki perinatalnej w tej grupie kobiet, głównie dużego odsetka urodzeń dzieci z małą masą urodzeniową (5,44%) (1).
Ciąża u nastolatki związana jest z częstszym występowaniem powikłań, takich jak niedokrwistość, nadciśnienie indukowane ciążą, przedwczesne oddzielenie się łożyska oraz zagrożenie porodem przedwczesnym (4, 12, 13, 14, 15, 18, 19, 21). Młodociane matki 2,5 razy częściej rodzą dzieci z małą urodzeniową masą ciała (<2500 g) (13). Dzieci bardzo młodych matek (<15 rż.) są trzykrotnie częściej narażone na ryzyko zgonu w okresie okołoporodowym (13).
W okresie noworodkowym dzieci matek w wieku poniżej 20 roku życia częściej umierają z powodu zespołu nagłej śmierci noworodka SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), infekcji oraz nieszczęśliwych wypadków – 5,2/1000 – w stosunku do noworodków matek dorosłych – 1,0/1000. Nie obserwuje się podobnych różnic w częstości zgonów noworodków młodocianych i dorosłych matek z powodu innych przyczyn, np. wad wrodzonych. Stąd przyjmuje się, iż wpływ na tak znaczną różnicę w częstości zgonów w okresie noworodkowym mają czynniki środowiskowe, w tym młody wiek i niedojrzałość matki (13).
W niektórych doniesieniach zwraca się uwagę, że nie tylko wiek matki, ale również jej stan cywilny, są istotnymi czynnikami ryzyka dla przebiegu i wyniku ciąży (1). Ten sam autor podaje, że w Polsce we wszystkich grupach wieku kobiet urodzenia przedwczesne są częstsze wśród matek niezamężnych niż wśród mężatek (1).
PODSUMOWANIE
Ciąża u nastolatek jest postrzegana przez środowiska medyczne jako ciąża wysokiego ryzyka. Jest to nie tylko złożony problem medyczny, ale w rzeczywistości wskaźnik niesprawnego społeczeństwa. Jak pokazały doświadczenia z innych krajów, nawet najlepszy system edukacji seksualnej (którego w Polsce wciąż nie mamy) oraz łatwy dostęp do nowoczesnej antykoncepcji nie zapewniają uniknięcia lub obniżenia liczby ciąż u nastolatek, podejmowania przez nie ryzykownych zachowań seksualnych oraz ryzyka zakażeń chorobami przenoszonymi drogą płciową. W ostatnio opublikowanych pracach podkreśla się, że rola rodziców i rodziny jest najbardziej istotna w działaniach na rzecz poprawy tych wskaźników.
Piśmiennictwo
1. Wróblewska W.: Wybrane aspekty zdrowia reprodukcyjnego w Polsce, Studia Demograficzne 1 (141), 2002, 11-41. 2. Working Group Meeting WHO, Geneva, 5-6 August 2003. Meeting the Millennium Development Goals on maternal mortality reduction: where are the pregnant adolescents? 3. Eurostat (2000), Population and Vital Statistics. 4. Fraser, A.M., et al. (1995): Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes. New England Journal of Medicine, 332 (17) 1113-1117. 5. Strobino, D.M. (1992): Young motherhood and infant hospitalisation during the first year of birth´. Journal of Adolescent Health, 13 (7) 553-560. 6. Cunnington, A.J.: What´s so bad about teenage pregnancy? Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, (2001), 27 (1) 36-41. 7. Hoffman, Saul D., Foster, E. Michael and. Furstenberg Jr., Frank F.: Reevaluating the costs of teenage childbearing. Demography, (1993), 30(1) 1-13. 8. Ribar, David C.: The socioeconomic consequences of young women´s childbearing: reconciling disparate evidence. Journal of Population Economics, (1999), 12: 547-565. 9. Wellings, K., et al.: Teenage fertility and life chances. Reviews of Reproduction, (1999)4 184-190. 10. Frątczak E.: Zmiany w poziome płodności kobiet w Polsce. Zdrowie reprodukcyjne w Polsce. Red. Niemiec K.T.N. i Balińska B., 2003, I Kongres Demograficzny w Polsce, tom XVI, część 1, 17-45. 11. Roczniki Demograficzne GUS, 1990-2000. 12. Berthoud R., Robson K.: Innocenti Working Paper No. 86,The Outcomes of Teenage Motherhood in Europe, 2001, Institute for Social and Economic Research, University of Essex, UK. 13. Creatsas G., Elsheikh A.: Adolescent pregnancy and its consequences. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2002, 7, 167-172. 14. Słomko Z., i wsp.: Poród u młodocianych. Ginekologia Polska, 1993, 64 (8), 412-417. 15. Zydowicz-Mucha E., i wsp.: Przebieg ciąży i porodu u młodocianych. Ginekologia Polska, 1999, 70 (5) 392-395. 16. McGrew M.C., Shore W.B.: The problem of Teenage Pregnancy. The Journal of Family Practice 1991, 32 (1) 17-21. 17. Miller FC.: Impact of adolescent pregnancy as we approach the new millennium. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol., 2000, 13, 5-8. 18. McAnarney E.R.: Young maternal age and adverse neonatal outcome. Am. J. of Diseases of Children., 1987, 141, 1053-1059. 19. Scholl T.O., et al.: Ances IG Association between low gynaecological age and preterm birth. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1989, 3, 361-370. 20. Bury J.K.: Teenage pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology., 1985, 92, 1081-1085. 21. Babson S.G., Clarke N.G.: Relationship between infant death and maternal age. Journal of Pediatrics 1983, 103, 391-393.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna