Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Romuald Dębski
Antykoncepcja hormonalna a HTZ
oral contraception and HRT
z Kiliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie
Streszczenie
Oral contraception (OC) can be replaced with HRT when there is no longer need of applying OC, when patient cuooses another way of contraception (E.G. IUD) or in menepause
Słowa kluczowe: oral contraception, hrt.
Antykoncepcja hormonalna, a właściwie dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna dla większości kobiet stała się symbolem XX wieku – symbolem wyzwolenia, decydowania o własnym ciele, własnych planach życiowych, decydowania o sobie. Hormonalna terapia zastępcza jest kolejnym zjawiskiem medyczno-społecznym – z jednej strony objawem nieakceptacji dolegliwości menopauzalnych, z drugiej zaś dowodem dbałości o utrzymanie swojej pozycji życiowej, o dalszą aktywność, moc tworzenia, symbolem młodości, aktywności, dbania o swoją teraźniejszość i przyszłość.
Niewątpliwie istnieje związek pomiędzy stosowaniem OC a HTZ. Jak wynika z niepublikowanych jeszcze, polskich obserwacji kobiet w okresie okołomenopauzalnym, jednym z najważniejszych czynników skłaniających kobietę do sięgnięcia po substytucję hormonalną są pozytywne doświadczenia ze stosowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej. Dość powszechny jeszcze jest błąd utożsamiania OC i HTZ, przenoszenia wskazań i przeciwwskazań, ograniczeń i zysków, w gruncie rzeczy stał się jednym z głównych motorów propagacji substytucji pomenopauzalnej.
W związku z tym coraz częściej stawać będziemy przed dylematem – czy jeszcze zapisywać doustną tabletkę antykoncepcyjną, czy może można już podawać klasyczny HTZ? Odpowiedzmy najpierw na pytanie, czy dywagacje te nie są wymyślone, czy rzeczywiście stoimy przed rzeczywistym problemem klinicznym? Po pierwsze należy odpowiedzieć na pytanie, jaki jest sens zamiany tabletki OC na klasyczny HTZ. Każdy z nas chyba spotkał się z pacjentką, która mówi – „po co mi ta zmiana, przecież ja się tak dobrze czuję z tymi tabletkami, które biorę od iluś tam lat”. Rzeczywiście, każda doustna tabletka antykoncepcyjna znosi objawy wypadowe (te pacjentki, które mają objawy wypadowe w trakcie OC najczęściej dobrze reagują na antydepresanty), dawka etynyloestradiolu zawarta w każdej z dostępnych dwuskładnikowych tabletek jest wystarczająca do uzyskania efektu osteoprotekcyjnego (w Stanach Zjednoczonych dostępne są 5 i 10 mcg tabletki etynyloestradiolu do stosowania w profilaktyce osteoporozy), skład ich jest podobny, opakowania niekiedy bliźniacze, tak samo 21 tabletek, – „dlaczego mam to zmieniać”, – więcej – „po tych nowych czuję się jakby gorzej”. Jakie jest uzasadnienie do zamiany preparatów zawierających etynyloestradiol na leki oparte na estradiolu czy innych naturalnych estrogenach. Przecież nawet w nazwie są podobne estrogeny. Odpowiedź jest dość prosta. Wybór etynyloestradiolu do OC związany był w dużej mierze z jego wyraźniejszym wpływem ośrodkowym niż obwodowym, a co za tym idzie wpływem na wydzielanie gonadotropin. Gdyby efekt przyjmowanych doustnie naturalnych hormonów był taki sam jak preparatów syntetycznych, to pewnie mielibyśmy tabletki antykoncepcyjne składające się z estradiolu i progesteronu. Kolejna różnica, to brak tak wyraźnego efektu pierwszego przejścia przez wątrobę jaki jest typowy dla estradiolu. Ale o ile do zjawiska tego odnosimy się negatywnie oceniając ogólnoustrojowy wpływ progestagenów, o tyle wpływ estradiolu na metabolizm wątroby jest w gruncie rzeczy korzystny. To w efekcie wpływu estradiolu na czynność komórek wątrobowych dochodzi do zmian w syntezie białek składowych lipoprotein, niektórych białek układu krzepnięcia, obniżenia stężenia cholesterolu. Po wdrożeniu doustnej tabletki antykoncepcyjnej stężenie cholesterolu dość wyraźnie wzrasta. Jeżeli pacjentka w okresie pomenopauzalnym potrzebuje motywacji do zamiany antykoncepcji doustnej na klasyczną suplementację, to zaproponujmy jej ocenę stężenia cholesterolu po dwóch-trzech miesiącach przyjmowania HTZ. Stężenie cholesterolu niższe o kilkadziesiąt mg% jest czynnikiem motywującym dla większości pacjentek. Swoje uzasadnienie metaboliczne mają również różnice w przeciwwskazaniach do OC i HTZ. Palenie papierosów po 35 roku życia, nadciśnienie tętnicze, migreny to przykłady sytuacji, w których nie powinno się stosować dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej, a można (niekiedy pod pewnymi warunkami) stosować substytucję hormonalną.
Drugie pytanie, – czy rzeczywiście HTZ nie zapobiega ciąży? W każdej ulotce informacyjnej leku stosowanego w hormonalnej terapii zastępczej zawarta jest ta informacja. Dlaczego? Przecież w skład dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej, jak i złożonej terapii hormonalnej, wchodzą estrogeny i progestageny. Tak, ale w terapii sekwencyjnej w pierwszej fazie podawane są same naturalne estrogeny, które w typowej dawce nie blokują wydzielania gonadotropin w stopniu wystarczającym do zablokowania jajeczkowania. Dopiero progestageny podawane w drugiej fazie mają wyraźny wpływ na oś podwzgórze-przysadka-jajnik. Niewątpliwie muszą mieć one wpływ na wydzielanie gonadotropin, wszak dawka 0,15 mg lewonorgestrelu jest dawką typową zarówno dla OC jak i HTZ, a dawka noretisteronu w TriNovum zawiera się w przedziale od 0,5 do 1 mg czyli od Activelle do Kliogestu. Analizując dawki i mechanizm działania można przyjąć, że kobiety otrzymujące ciągłą dwuskładnikową hormonalną terapię zastępczą, które nie krwawią w trakcie jej stosowania, w rzeczywistości są zabezpieczone przed ciążą. Ale ciągłą złożoną terapię substytucyjną stosować się powinno nie wcześniej niż dwa lata po menopauzie, a efekt braku krwawień uzyskać można tylko u tych pań, które rzeczywiście mają już wygaśniętą czynność jajników, zatem u tych, które w sposób naturalny zabezpieczone są przed ciążą. Zajście w ciążę przez kobietę przyjmującą cykliczną hormonalną terapię zastępczą należy do rzadkości, znacznie częściej zdarza się, że kobieta w wieku premenopauzalnym we wczesnej ciąży otrzymuje przypadkowo substytucję hormonalną. Po pierwsze przed rozpoczęciem terapii należy wykluczyć ciążę, po wtóre, jeżeli pacjentka nie osiągnęła pełnoobjawowej menopauzy (ponad 6 miesięcy braku miesiączek u poprzednio miesiączkującej kobiety, typowy wiek, objawy niedoboru estrogenów, w sytuacjach niepewnych wyniki badań hormonalnych), należy zlecić doustną tabletkę antykoncepcyjną lub uprzedzić o konieczności stosowania innych metod zapobiegania ciąży. Kobiety będące w okresie pomenopauzalnym, pomimo tego że przy terapii cyklicznej regularnie miesiączkują, oczywiście nie mogą już zajść w ciążę. Należy im przekazać tę informację, ponieważ wiele pań obserwując regularny rytm krwawień obawia się, że powinny jeszcze zapobiegać ciąży. Pamiętam pacjentkę, która po dwu latach stosowania klasycznej dwufazowej hormonalnej terapii zastępczej przyniosła bardzo piękne, dwufazowe wykresy temperatury porannej. Kobiety demonstrujące objawy wypadowe, ale jeszcze miesiączkujące, pragnące zabezpieczenia przed niepożądaną ciążą, powinny otrzymywać niskoestrogenowe tabletki antykoncepcyjne. Postępowanie to jest bardzo skuteczne, jeżeli chodzi o eliminację dolegliwości, równie skuteczne w aspekcie zabezpieczenia przed ciążą, stanowi też wystarczającą profilaktykę osteoporozy.
Zamiany tabletek antykoncepcyjnych na klasyczną terapię zastępczą możemy dokonać wtedy, gdy nie ma konieczności stosowania antykoncepcji, stosowany jest inny sposób zapobiegania ciąży (np. wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel), albo dojdzie do wygaśnięcia czynności jajników. Jak jednak rozpoznać menopauzę u kobiety przyjmującej doustną tabletkę antykoncepcyjną. Przecież ma ona regularne krwawienia zupełnie niezależne od jej własnej rezerwy jajnikowej. Występowanie objawów wypadowych pod koniec tygodniowej przerwy w OC może sugerować wygaśnięcie czynności jajników, ale jest to objaw niezbyt stały i niejednoznaczny. Nad zamianą OC na HTZ należy zastanowić się w momencie osiągnięcia wieku przewidywanej menopauzy – średnia dla Polski około 50 roku życia, wczesna menarche – późna menopauza, wiek wystąpienia menopauzy u matki jest dość często zbliżony do wieku w jakim przestaje miesiączkować jej córka. Ale to wszystko są raczej jakieś przybliżenia, sugestie, a nie jednoznaczna odpowiedz – na pewno nie może już zajść w ciążę. Najprościej jest zaproponować pacjentce odstawienie OC, zastosowanie innych metod zapobiegania ciąży i obserwacja – nie będzie miesiączek pół roku to mamy podstawy do rozpoznania menopauzy. Ale jak po trzech miesiącach pojawi się krwawienie, to powrót do OC i ... i co dalej. Kiedy znowu podjąć próbę odstawienia antykoncepcji, ile takich prób zaakceptuje nasza pacjentka? Może należy się wesprzeć wynikami badań hormonalnych. Na pewno ocena stanu czynności układu podwzgórze-przysadka-jajnik może pomóc w określeniu na jakim etapie okresu okołomenopauzalnego znajduje się nasza pacjentka, ale pamiętajmy, że zajmujący się niepłodnością z jednej strony niechętnie podejmują się leczenia kobiety z dwucyfrowym stężeniem FSH, z drugiej strony zaś zwracają uwagę, że jednorazowe wychwycenie nawet 30-50 jednostek nie jest dowodem na niepłodność. Dość powszechnie przyjmowano, że ocena stężenia FSH dokonana pod koniec siedmiodniowej przerwy w przyjmowaniu OC pozwoli na jednoznaczne rozpoznanie menopauzy. Kilka lat temu w Fertility & Sterility ukazała się praca Creinina i wsp. oceniająca stan hormonalny kobiet niewątpliwie będących już w menopauzie, otrzymujących doustną tabletkę antykoncepcyjną. W siódmym dniu przerwy w przyjmowaniu tabletek tylko 37,5% kobiet miało stężenie FSH przekraczające 30 IU/l. Jedyną stałą cechą występującą u wszystkich badanych było wyższe stężenie FSH od LH, u 95% zaś stężenie estradiolu było niższe od 20 pg/ml. Taki kierunek zmian – u części kobiet, które na pewno są w menopauzie, wyniki badań nie wskazują jednoznacznie na wygaśnięcie czynności jajników, spowodować może przedłużone stosowanie OC – problem niezbyt wielki gdyż nie wiąże się z ryzykiem niepożądanej ciąży, gorzej bo nie wiemy czy u kobiet z zachowaną płodnością nie można spotkać wyników typowych dla menopauzy. Wiadomo bowiem, że w trakcie stosowania doustnej tabletki antykoncepcyjnej dochodzi do zahamowania wydzielania gonadotropin, ale zachowana jest ich synteza i w okresie tygodniowej przerwy dochodzi do wzmożonego ich wydzielania. W świetle tych danych wydaje mi się, że tydzień przerwy w OC to za krótko aby ocenić rezerwę czynnościową jajników. W siódmym dniu przerwy zlecam pierwszą ocenę stężeń FSH i E2, po kolejnych kilkunastu dniach (pacjentka powinna się zabezpieczyć przed ewentualną ciążą – okresowa abstynencja, metody barierowe), ponowne oznaczenia hormonalne. Jeżeli pacjentka przekroczyła wiek spodziewanej menopauzy, oba wyniki FSH są powyżej 30 IU/L, i oba wyniki stężenia estradiolu są poniżej 20 pg/ml, to mamy podstawy do rozpoznania niewydolności jajników bez sześciomiesięcznego okresu oczekiwania na ewentualne krwawienie miesiączkowe.
Znacznie łatwiej jest z pacjentką, która ma założoną wkładkę wewnątrzmaciczną, najwygodniej taką która uwalnia lewonorgestrel. Tylko objawy – nic więcej.
Piśmiennictwo
Piśmienictwo u Autora
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna