Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Jacek Suzin, Grzegorz Surkont, Edyta Wlaźlak
Monitorowanie endometrium podczas HTZ
Monitoring of endometrium during HRT
I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Szpital im. M. Madurowicza, ul. Wileńska 37, 94-029 Łódź
Kierownik: prof. dr hab. med. Jacek Suzin
Streszczenie
During first few months of HRT irregular bleeding and spotting occur in 50-60% of women. That´s why it is useful to provide TVS (transvaginal ultrasonography) before introducing hormones. TVS is useful to exclude endometrial abnormalities among women with abnormal bleeding and spotting. There are no proofs that TVS is useful for endometrial cancer screening in women without abnormal symptoms.
Słowa kluczowe: endometrium, hrt, ultrasound.
Wprowadzenie głowicy przezpochwowej do ultrasonograficznej (TVS – transvaginal sonography) diagnostyki ginekologicznej oraz poprawa rozdzielczości nowoczesnych aparatów usg spowodowało znaczący postęp w dokładności obrazowania kobiecych narządów płciowych. Dla określenia postępu w tym zakresie używa się w piśmiennictwie określenia: „mikrosonografia” (1). Badanie usg jest coraz częściej wykonywane przez lekarzy praktyków, nierzadko jako element każdego rutynowego badania ginekologicznego. Często oceny za pomocą TVS dokonują nie tylko eksperci, lecz osoby o bardzo małym doświadczeniu. W związku z tym L. Valentin zwraca uwagę na fakt, że wysokiej jakości usg może być bardzo przydatne w ginekologii, lecz źle wykonane badanie może zaszkodzić. Przede wszystkim ma tu na myśli niepotrzebnie wykonywane badania inwazyjne i zabiegi operacyjne (2).
I. USG PRZED ROZPOCZĘCIEM HTZ.
Podczas stosowania HTZ u co drugiej pacjentki (do 60%) okresowo występują nieprawidłowe krwawienia i plamienia, zwłaszcza podczas pierwszych kilku miesięcy terapii. Dlatego wskazane jest wykonanie badania usg przed podaniem hormonów (3, 4).
1. Jeżeli uwidocznimy jednorodne endometrium o szerokości <4 mm, to w przypadku kilkumiesięcznego braku krwawień z dróg rodnych uzyskujemy potwierdzenie niedoborów hormonalnych.
2. Trudności w uwidocznieniu endometrium w badaniu usg mogą wystąpić w około 10% przypadków. Jeżeli u tych pacjentek podczas HTZ pojawi się nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych, należy rozważyć inwazyjną diagnostykę jamy macicy i kanału szyjki macicy.
3. W przypadku stwierdzenia w badaniu TVS endometrium o szerokości powyżej 4 mm wskazane jest wykonanie próby progesteronowej.
a. Jeżeli próba progesteronowa jest dodatnia, wykonujemy ponownie badanie usg. W przypadku gdy szerokość endometrium wynosi <4 mm, to nie ma powodów do podejrzewania choroby endometrium w przypadku występowania plamień po wdrożeniu HTZ nawet do 6 miesięcy. Jednocześnie dodatnia próba progesteronowa sugeruje, że pacjentka znajduje się w okresie premenopauzy. Należy wtedy przeanalizować całokształt sytuacji klinicznej i rozważyć zastosowanie progestagenów w II fazie cyklu, niskodawkowej antykoncepcji hormonalnej lub sekwencyjnego niskodawkowego HTZ. Jeżeli szerokość endometrium wynosi> 4 mm należy rozważyć wykonanie diagnostyki inwazyjnej przed zastosowaniem terapii hormonalnej.
b. Jeżeli próba progesteronowa jest ujemna, należy ponownie wykonać usg. W przypadku uwidocznienia endometrium o szerokości> 4mm, należy wykonać diagnostykę inwazyjną. U kobiet przed 54 rokiem życia należy rozważyć uprzednie wykonanie próby ciążowej (4, 5).
II. USG PODCZAS HTZ
Podczas stosowania HTZ u co drugiej pacjentki (do 50-60%) okresowo występują nieprawidłowe krwawienia i plamienia (4). Jednocześnie nawet w grupach zwiększonego ryzyka wystąpieniem raka endometrium, podczas diagnostyki inwazyjnej nieprawidłowych krwawień, raka wykrywa się w <10% przypadków (6). Dlatego próbuje się ograniczać liczbę niepotrzebnie wykonywanych zabiegów poprzez zastosowanie badania usg głowicą przezpochwową (TVS). Należy pamiętać o konieczności dokładnej oceny wszystkich przekrojów, ponieważ jama macicy jest strukturą trójwymiarową. W przypadku występowania obfitych krwawień, pomimo prawidłowego obrazu usg, należy wykonać diagnostykę inwazyjną. Poniżej przedstawiamy schemat diagnostyczny stosowany w naszej Poradni Menopauzy.
1. Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych u pacjentek przyjmujących sekwencyjną HTZ wymagają diagnostyki. Jeżeli krwawienia dotyczą kobiet tuż po rozpoczęciu terapii, w przypadku prawidłowego wyniku badania klinicznego i cytologii oraz TVS sprzed podania hormonów, możemy rozważyć kontynuację terapii przez okres 3 miesięcy bez diagnostyki inwazyjnej. Jeżeli plamienia utrzymują się dłużej wykonujemy TVS:
a. szerokość endometrium =<4mm: wyklucza raka endometrium. U takiej pacjentki należy zmienić stosowany lek. W przypadku dalszego utrzymywania się plamień, pomimo prawidłowego obrazu usg, należy wykonać diagnostykę inwazyjną.
b. brak możliwości dokładnego uwidocznienia endometrium – należy wykonać diagnostykę inwazyjną
c. szerokość endometrium> 4 mm: jeżeli badanie nie było wykonane w 4-8 dniu cyklu, powtarzamy je pomiędzy 4 a 8 d.c.
– szerokość =<4 mm – norma – postępowanie jak w punkcie a,
– szerokość> 4 mm – diagnostyka inwazyjna.
1. Pacjentki, u których w czasie sekwencyjnej HTZ nie występują krwawienia, nie wymagają dodatkowej diagnostyki. W zależności od sytuacji klinicznej należy pamiętać o ewentualnym wykluczeniu ciąży.
2. Pacjentki otrzymujące ciągłą estrogenowo-progestagenową HTZ często krwawią podczas pierwszych 6 miesięcy leczenia. Jeśli krwawienie utrzymuje się dłużej lub jest znacznie nasilone, należy dokonać inwazyjnej weryfikacji endometrium pomimo prawidłowego obrazu usg.
3. Zrównoważona HTZ nie zwiększa ryzyka występowania raka endometrium. W związku z tym u kobiet prawidłowo stosujących HTZ bez nieprawidłowych krwawień nie ma podstaw do stosowania innych sposobów nadzoru endometrium niż u kobiet bez HTZ. W dniu dzisiejszym nie ma dowodów na cost-effectiveness ultrasonograficznego screeniningu raka endometrium u kobiet (1, 2, 4, 5, 7, 8).
Poniżej przedstawiamy schemat mało inwazyjnej diagnostyki nieprawidłowych krwawień u kobiet stosujących HTZ, będącej kontynuacją powyżej opisanej diagnostyki ultrasonograficznej, stosowany w naszej praktyce klinicznej:
a. obfite krwawienie z dróg rodnych, bez względu na obraz usg – łyżeczkowanie,
b. brak optymalnego obrazu endometrium w TVS lub szerokość endometrium> 4mm – histerosonografia (SIS):
– endometrium jednorodne szer. =<2 mm (pojedyncza warstwa): brak konieczności dalszej diagnostyki,
– endometrium jednorodne szer.> 2 mm: EAB,
– zmiany ogniskowe: histeroskopia (HSC) + abrazja,
– brak optymalnego obrazu - łyżeczkowanie i/lub HSC.
c. szerokie, niejednorodne endometrium, wskazujące na raka endometrium: abrazja bez SIS i HSC (1, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14).
III. PRZYSZŁOŚĆ &NDASH; SCREENING RAKA ENDOMETRIUM PRZY POMOCY USG?
Dotychczas przeprowadzone badania nad zastosowaniem TVS do screeningu raka endometrium wskazują na zwiększoną częstość inwazyjnej diagnostyki jamy macicy i zabiegów operacyjnych. W dniu dzisiejszym nie ma dowodów na to, że takie postępowanie ma pozytywny wpływ na wskaźniki wyleczalności i umieralności w zakresie raka endometrium. Nie wykazano również korzyści finansowych takiego screeningu. Być może rozszerzenie diagnostyki o obrazowanie 3/4D, color i Power Doppler poprawi czułość badania usg u kobiet bez nieprawidłowych krwawień (8, 15).
TAKE HOME MASSAGE
W dniu dzisiejszym badanie usg powinno być wykonywane przed zastosowaniem HTZ oraz do diagnostyki nieprawidłowych krwawień podczas HTZ. Na razie nie ma podstaw do stosowania TVS rutynowo, okresowo, do screeningu raka endometrium.
Piśmiennictwo
1. Goldstein S.R.: Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 177, 102-106. 2. Valentin L.: High-quality gynecological ultrasound can be highly beneficial, but poor-quality gynecological ultrasound can do harm. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1999, 13, 1-7. 3. Rekomendacje Global Expert Team. Guidelines for the hormone treatment of women in the menopausal transition and beyound. Climacteric, 2004, 7, 8-11. 4. Whitehead M.: The Prescriber´s Guide to Hormone Replacement Therapy. The Parthenon Publishing Group, 1998. 5. Surkont G., i wsp.: Praktyczne aspekty nowoczesnej hormonalnej terapii zastępczej (htz) okresu przekwitania u kobiet Folia Medica Lodziensia, 2003, 24, 89-6. 6. Berek J.S., Hacker N.F.: Practical Gynecologic Oncology, Wiliams and Wilkins, 1994. 7. Surkont G., Suzin J.: Nowe perspektywy wykorzystania ultrasonograficznej oceny miednicy mniejszej we wczesnym wykrywaniu nowotworów narządu rodnego. Ultrasonografia, 2003, 11, 56-60. 8. Valentin L.: Ultrasound should not be used to assess the ovaries or endometrium of asymptomatic women. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003, 22, 43. 9. Bernard J.P., et al.: Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001, 17(2), 145-9. 10. Breitkopf D., et al.: ACOG Committee on Gynecologic Practice. ACOG technology assessment in obstetrics and gynecology. Number 3, September 2003. Saline infusion sonohysterography. Obstet. Gynecol., 2003, 102(3), 659-62. 11. Davidson K.G., Dubinsky T.J.: Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding. Radiol. Clin. North. Am., 2003 Jul, 41(4), 769-80. 12. Epstein E., et al.: Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001, 18(2), 157-62. 13. Epstein E., et al.: An algorithm including results of gray-scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002, 20(4), 370-6. 14. Goldstein S.: Use of ultrasonohysterography for triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 170, 565. 15. Suzin J., Surkont G., USG w ginekologii i położnictwie. Ultrasonografia Polska 2004, 15, 18-21.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna