Mariusz Bidziński
Endoskopia w onkologii ginekologicznej
Endoscopy in gynecologic oncology
z Klinki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Mariusz Bidziński
Streszczenie
The usefulness of laparoscopic surgery in gynecological oncology was presented in this article. The development of types of the laparoscopic lymphadenectomy was characterized. Special attention has been put to achieving the results comparable with conventional surgery. The results of Memorial Cancer Institute in Warsaw were compared with results taken from literature. Indications for laparoscopic surgery, considering diagnostic and therapeutic purpose, have been presented. The risk of complications was analyzed, taking also into consideration own material. It should be pointed that the risk of complications at the beginning of introducing this method is high. It has permanently dropped during achieving the experience in this technique. Long term results of the patients who have been treated due to gynecologic malignancy by using laparoscopy were presented. On the basis of our own observations, no difference in survival was shown between 91 patients treated laparoscopically and 134 women treated classically due to endometrial cancer. In the final part of the article indications for hysteroscopy in gynecological oncology have been demonstrated.
Od początków lat 90. ubiegłego stulecia zaczęto wprowadzać techniki endoskopowe do arsenału metod wykorzystywanych w onkologii ginekologicznej. Zastosowanie mało inwazyjnych technik endoskopowych w szeregu przypadkach uzupełnia brakujące dane o zaawansowaniu klinicznym nowotworu. Informacje takie możemy uzyskać szybko i w sposób precyzyjny gdyż dysponujemy materiałem histopatologicznym. Przedstawia to istotną korzyść diagnostyczną w porównaniu z badaniami obrazowymi (MR, PET). Uzyskane tą drogą informacje często decydują o wyborze właściwych metod leczenia onkologicznego. Bardzo istotną wartością laparoskopii jest możliwość przeprowadzenia leczenia uzupełniającego radioterapią bezpośrednio po zabiegu, bez konieczności oczekiwania na wygojenie się rany pooperacyjnej. Ilość zrostów wewnątrzotrzewnowych jest także znacząco mniejsza po zabiegach laparoskopowych w porównaniu z klasyczną chirurgią, co istotnie redukuje liczbę powikłań popromiennych.
Ograniczeniem tej metody jest czasochłonne szkolenie i długi okres nabywania doświadczenia w tej technice chirurgii. Kolejnym istotnym zagadnieniem jest bezpieczeństwo stosowania ww. metody u chorych na nowotwory ginekologiczne, mierzone odsetkiem powikłań i niepowodzeń leczenia onkologicznego. Takie opracowania pozwalają udokumentować przydatność metody do rutynowego stosowania w określonych sytuacjach klinicznych.
Szczególnie przydatne stało się wykorzystanie laparoskopii do weryfikacji przestrzeni zaotrzewnowej, zarówno w nowotworach szyjki i trzonu macicy jak i u chorych na raka sromu.
Pierwszą limfadenektomię miedniczą z dostępu pozaotrzewnowego wykonał w roku 1989 Dargent. Rok później Surwit i Childers wykonali pierwszą przezotrzewnową limfadenektomię usuwając węzły chłonne miednicy małej i okołoaortalne (1). Technikę tej operacji opisał w roku 1991 Querle (2). Bardzo istotnymi warunkami, które muszą być spełnione dla zapewnienia bezpieczeństwa takich zabiegów są:
- Właściwe przygotowanie chorego do operacji ze szczególnym zwróceniem uwagi na opróżnienie jelit.
- Ścisła współpraca z anestezjologiem – dotyczy to szczególnie znacznego zwiotczenia chorej.
- Bardzo dokładna wiedza na temat anatomii przestrzeni zaotrzewnowej.
- Sprawny sprzęt endoskopowy i dostępność do szerokiego rodzaju oprzyrządowania.
- Zabezpieczenie w narzędzia do chirurgii klasycznej z uwzględnieniem zestawu naczyniowego.
Rozdęte pętle jelit mogą bardzo utrudnić przebieg operacji i doprowadzić do wystąpienia szeregu powikłań. Dlatego właściwe przygotowanie przewodu pokarmowego przed operacją i doskonałe zwiotczenie w trakcie zabiegu są warunkami koniecznymi dla powodzenia danej procedury. Zazwyczaj chore na 48 godzin przed zabiegiem otrzymują wyłącznie dietę płynną, a w przeddzień zabiegu jelita oczyszczane są X-prepem. Zapewnia to wystarczające opróżnienie jelit.
Przygotowując się do zabiegów w przestrzeni zaotrzewnowej należy dokładnie poznać jej anatomię i biegle rozpoznawać zasadnicze punkty orientacyjne.
Rycina 1 przedstawia zakresy limfadenektomii miedniczej i okołoaortalnej.
Ryc. 1. Definicje zakresów limfadenektomii stosowanych w onkologii ginekologicznej.
W przypadku limfadenektomii miedniczej należy zdefiniować następujące punkty orientacyjne:
- Bocznie zewnętrzne: mięsień biodrowo-udowy i nerw biodrowo-płciowy oraz żyła i tętnica biodrowa zewnętrzna.
- Bocznie przyśrodkowo: rozwidlenie naczyń biodrowych wspólnych i ściana jelita.
- W głębi: dno dołu zasłonowego, które leży około 2 cm poniżej nerwu zasłonowego.
- Z przodu: przestrzeń okołopęcherzowa i tętnica pęcherzowa górna.
- Z tyłu: przestrzeń przedkrzyżowa i okołoodbytnicza.
Wycinając węzły okołoaortalne, pułap resekcji dzielimy na 2 poziomy: dolny – do wysokości tętnicy krezkowej dolnej i górny – do wysokości lewej żyły nerkowej.
Punktami topograficznymi limfadenektomii okołoaortalnej są:
- Mięsień biodrowo-lędźwiowy.
- Prawy moczowód.
- Żyła główna dolna i lewa żyła nerkowa.
- Tętnica główna i obie tętnice biodrowe wspólne.
- Z lewej strony: lewy moczowód, tętnica krezkowa dolna oraz żyły i tętnice krzyżowe.
Spośród niezbędnych narzędzi endoskopowych należy wymienić:
- 4 lub 5 trokarów (w przypadku limfadenektomii okołoaortalnej).
- Optyka, najlepiej prosta.
- Urządzenie ssąco-płuczące.
- Endoretraktor (w przypadku limfadenektomii okołoaortalnej).
- Klipsy naczyniowe.
- Koagulacja bipolarna lub np. ligasure.
- Nożyczki i graspery najlepiej z delikatnymi atraumatycznymi końcówkami.
Zabiegi laparoskopwe wymagają od chirurga dużej zręczności manualnej oraz cierpliwości. Zgranie zespołu operacyjnego stanowi także istotny warunek gwarantujący sukces.
Liczba usuniętych węzłów chłonnych uzyskanych drogą laparoskopwą nie odbiega od ilości węzłów wyciętych przy zastosowaniu klasycznych technik chirurgicznych. Na podstawie analizy własnego materiału – średnia ilość usuniętych węzłów miedniczych wyniosła 18, zaś okołoaortalnych 7. W publikacjach pochodzących z Niemiec, Francji i USA przytacza się jeszcze wyższe liczby: średnio 24-27 węzłów miedniczych i powyżej 10 węzłów okołoaortalnych (3-7). Podkreśla się, że czas limfadenektomii laparoskopowej w porównaniu z limfadenektomią przeprowadzoną metodą laparotomii jest minimum o 60 minut dłuższy, jednak okres rekonwalescencji jest o około 14 dni krótszy. Liczba powikłań po zabiegach laparoskopowych jest także znacząco niższa (8). Wynika to z faktu operowania przy pięciokrotnym powiększeniu obrazu. Pozwala to ustrzec się przed uszkodzeniem naczyń lub innych istotnych struktur znajdujących się w operowanej przestrzeni. Niestety, zdobywanie doświadczenia operacyjnego, pociąga za sobą początkowo wzrost powikłań śródoperacyjnych. Na pierwszym miejscu są powikłania urologiczne w postaci uszkodzeń moczowodów i pęcherza moczowego. W materiale Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie odnotowane poważne powikłania śródoperacyjne przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Poważne powikłania zabiegów laparoskopowych w materiale własnym
| Rodzaj zabiegu i liczba ogółem | Rodzaj powikłania i liczba | Sposób leczenia |
| Histerektomia laparoskopowa L =134 | Sparzenie moczowodu 1x
Uszkodzenie pęcherza moczowego 4x | Środoperacyjne założenie przezpęcherzowe stentu 1x
Zeszycie laparoskopowe 2x
Konwersja i zeszycie per laparotomiam 2x |
| Limfadenektomia miednicza L = 117 | Uszkodzenie pęcherza moczowego 2x | Zaopatrzenie laparoskopowe 2x |
| Limfadenektomia okołoaortalna L = 4 | Uszkodzenie tętnicy krezkowej dolnej 1x | Konwersja i zaopatrzenie szwem chirurgicznym 1x |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Childers J.M., et al.: The role of laparoscopic lymphadenectomy In the management of cervical carcinoma. Gynecol. Oncol. 1992, 47, 38-42. 2. Querleu D., et al.: Laparoscopic pelvic lymphadenectomy In the staging of early carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, 164, 579-584. 3. Possover M., i wsp.: Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol. Oncol., 1998, 71, 19-24. 4. Mettler L.M., i wsp.: Realisty of pelvic lymphadenectomy by laparoscopic surgery. Gynecological Endoscopy. 1998, 7, 157-161. 5. Bidziński M., i wsp.: Endoscopic lymphadenectomy and LAVH In the treatment of endometrial cancer. Eur. J. Gynecol. Oncol., 1998, 19, 32-35. 6. Eltabbakh G.H, Shamonki M.I.: Laparoscopy as the primary modality for the management of women with endometrial cancer: analysis of feasibility, surgical outcome, cost, and quality of life. Program and abstracts of the 31st Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists; February 5-9, 2000; San Diego, California. Abstract 15. 7. Mehra G., i wsp.: Laparoscopic extraperitoneal paraaortic lymphadenectomy: a study of its applications in gynecological malignancies. Gynecol. Oncol., 2004, 93, 189-193. 8. Possover M.: Options for laparoscopic surgery in cervical carcinoma. Eur. J. Gynec. Oncol., 2003, 24, 471-472. 9. Lelievre L., i wsp.: Effect of laparoscopy versus laparotomy on circulating tumor cells using isolation by size of epithelial tumor cells. Int. J. Gynecol. Oncol., 2004, 14, 229 -233. 10. Vergote I.: The role of surgery in the primary management of advanced ovarian cancer. Educational Book 39 Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology., 2003, 390-396. 11. Sobiczewski P., i wsp.: Laparoscopic ligature of the hypogastric artery in the case of bleeding in advanced cervical cancer. Gynecol. Oncol. 2002, 84, 344-348.
