Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/2004
Mariusz Bidziński
Endoskopia w onkologii ginekologicznej
Endoscopy in gynecologic oncology
z Klinki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Mariusz Bidziński
Streszczenie
The usefulness of laparoscopic surgery in gynecological oncology was presented in this article. The development of types of the laparoscopic lymphadenectomy was characterized. Special attention has been put to achieving the results comparable with conventional surgery. The results of Memorial Cancer Institute in Warsaw were compared with results taken from literature. Indications for laparoscopic surgery, considering diagnostic and therapeutic purpose, have been presented. The risk of complications was analyzed, taking also into consideration own material. It should be pointed that the risk of complications at the beginning of introducing this method is high. It has permanently dropped during achieving the experience in this technique. Long term results of the patients who have been treated due to gynecologic malignancy by using laparoscopy were presented. On the basis of our own observations, no difference in survival was shown between 91 patients treated laparoscopically and 134 women treated classically due to endometrial cancer. In the final part of the article indications for hysteroscopy in gynecological oncology have been demonstrated.
Od początków lat 90. ubiegłego stulecia zaczęto wprowadzać techniki endoskopowe do arsenału metod wykorzystywanych w onkologii ginekologicznej. Zastosowanie mało inwazyjnych technik endoskopowych w szeregu przypadkach uzupełnia brakujące dane o zaawansowaniu klinicznym nowotworu. Informacje takie możemy uzyskać szybko i w sposób precyzyjny gdyż dysponujemy materiałem histopatologicznym. Przedstawia to istotną korzyść diagnostyczną w porównaniu z badaniami obrazowymi (MR, PET). Uzyskane tą drogą informacje często decydują o wyborze właściwych metod leczenia onkologicznego. Bardzo istotną wartością laparoskopii jest możliwość przeprowadzenia leczenia uzupełniającego radioterapią bezpośrednio po zabiegu, bez konieczności oczekiwania na wygojenie się rany pooperacyjnej. Ilość zrostów wewnątrzotrzewnowych jest także znacząco mniejsza po zabiegach laparoskopowych w porównaniu z klasyczną chirurgią, co istotnie redukuje liczbę powikłań popromiennych.
Ograniczeniem tej metody jest czasochłonne szkolenie i długi okres nabywania doświadczenia w tej technice chirurgii. Kolejnym istotnym zagadnieniem jest bezpieczeństwo stosowania ww. metody u chorych na nowotwory ginekologiczne, mierzone odsetkiem powikłań i niepowodzeń leczenia onkologicznego. Takie opracowania pozwalają udokumentować przydatność metody do rutynowego stosowania w określonych sytuacjach klinicznych.
Szczególnie przydatne stało się wykorzystanie laparoskopii do weryfikacji przestrzeni zaotrzewnowej, zarówno w nowotworach szyjki i trzonu macicy jak i u chorych na raka sromu.
Pierwszą limfadenektomię miedniczą z dostępu pozaotrzewnowego wykonał w roku 1989 Dargent. Rok później Surwit i Childers wykonali pierwszą przezotrzewnową limfadenektomię usuwając węzły chłonne miednicy małej i okołoaortalne (1). Technikę tej operacji opisał w roku 1991 Querle (2). Bardzo istotnymi warunkami, które muszą być spełnione dla zapewnienia bezpieczeństwa takich zabiegów są:
- Właściwe przygotowanie chorego do operacji ze szczególnym zwróceniem uwagi na opróżnienie jelit.
- Ścisła współpraca z anestezjologiem – dotyczy to szczególnie znacznego zwiotczenia chorej.
- Bardzo dokładna wiedza na temat anatomii przestrzeni zaotrzewnowej.
- Sprawny sprzęt endoskopowy i dostępność do szerokiego rodzaju oprzyrządowania.
- Zabezpieczenie w narzędzia do chirurgii klasycznej z uwzględnieniem zestawu naczyniowego.
Rozdęte pętle jelit mogą bardzo utrudnić przebieg operacji i doprowadzić do wystąpienia szeregu powikłań. Dlatego właściwe przygotowanie przewodu pokarmowego przed operacją i doskonałe zwiotczenie w trakcie zabiegu są warunkami koniecznymi dla powodzenia danej procedury. Zazwyczaj chore na 48 godzin przed zabiegiem otrzymują wyłącznie dietę płynną, a w przeddzień zabiegu jelita oczyszczane są X-prepem. Zapewnia to wystarczające opróżnienie jelit.
Przygotowując się do zabiegów w przestrzeni zaotrzewnowej należy dokładnie poznać jej anatomię i biegle rozpoznawać zasadnicze punkty orientacyjne.
Rycina 1 przedstawia zakresy limfadenektomii miedniczej i okołoaortalnej.
Ryc. 1. Definicje zakresów limfadenektomii stosowanych w onkologii ginekologicznej.
W przypadku limfadenektomii miedniczej należy zdefiniować następujące punkty orientacyjne:
- Bocznie zewnętrzne: mięsień biodrowo-udowy i nerw biodrowo-płciowy oraz żyła i tętnica biodrowa zewnętrzna.
- Bocznie przyśrodkowo: rozwidlenie naczyń biodrowych wspólnych i ściana jelita.
- W głębi: dno dołu zasłonowego, które leży około 2 cm poniżej nerwu zasłonowego.
- Z przodu: przestrzeń okołopęcherzowa i tętnica pęcherzowa górna.
- Z tyłu: przestrzeń przedkrzyżowa i okołoodbytnicza.
Wycinając węzły okołoaortalne, pułap resekcji dzielimy na 2 poziomy: dolny – do wysokości tętnicy krezkowej dolnej i górny – do wysokości lewej żyły nerkowej.
Punktami topograficznymi limfadenektomii okołoaortalnej są:
- Mięsień biodrowo-lędźwiowy.
- Prawy moczowód.
- Żyła główna dolna i lewa żyła nerkowa.
- Tętnica główna i obie tętnice biodrowe wspólne.
- Z lewej strony: lewy moczowód, tętnica krezkowa dolna oraz żyły i tętnice krzyżowe.
Spośród niezbędnych narzędzi endoskopowych należy wymienić:
- 4 lub 5 trokarów (w przypadku limfadenektomii okołoaortalnej).
- Optyka, najlepiej prosta.
- Urządzenie ssąco-płuczące.
- Endoretraktor (w przypadku limfadenektomii okołoaortalnej).
- Klipsy naczyniowe.
- Koagulacja bipolarna lub np. ligasure.
- Nożyczki i graspery najlepiej z delikatnymi atraumatycznymi końcówkami.
Zabiegi laparoskopwe wymagają od chirurga dużej zręczności manualnej oraz cierpliwości. Zgranie zespołu operacyjnego stanowi także istotny warunek gwarantujący sukces.
Liczba usuniętych węzłów chłonnych uzyskanych drogą laparoskopwą nie odbiega od ilości węzłów wyciętych przy zastosowaniu klasycznych technik chirurgicznych. Na podstawie analizy własnego materiału – średnia ilość usuniętych węzłów miedniczych wyniosła 18, zaś okołoaortalnych 7. W publikacjach pochodzących z Niemiec, Francji i USA przytacza się jeszcze wyższe liczby: średnio 24-27 węzłów miedniczych i powyżej 10 węzłów okołoaortalnych (3-7). Podkreśla się, że czas limfadenektomii laparoskopowej w porównaniu z limfadenektomią przeprowadzoną metodą laparotomii jest minimum o 60 minut dłuższy, jednak okres rekonwalescencji jest o około 14 dni krótszy. Liczba powikłań po zabiegach laparoskopowych jest także znacząco niższa (8). Wynika to z faktu operowania przy pięciokrotnym powiększeniu obrazu. Pozwala to ustrzec się przed uszkodzeniem naczyń lub innych istotnych struktur znajdujących się w operowanej przestrzeni. Niestety, zdobywanie doświadczenia operacyjnego, pociąga za sobą początkowo wzrost powikłań śródoperacyjnych. Na pierwszym miejscu są powikłania urologiczne w postaci uszkodzeń moczowodów i pęcherza moczowego. W materiale Kliniki Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii w Warszawie odnotowane poważne powikłania śródoperacyjne przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Poważne powikłania zabiegów laparoskopowych w materiale własnym
Rodzaj zabiegu i liczba ogółemRodzaj powikłania i liczbaSposób leczenia
Histerektomia laparoskopowa L =134Sparzenie moczowodu 1x
Uszkodzenie pęcherza moczowego 4x
Środoperacyjne założenie przezpęcherzowe stentu 1x
Zeszycie laparoskopowe 2x
Konwersja i zeszycie per laparotomiam 2x
Limfadenektomia miednicza L = 117Uszkodzenie pęcherza moczowego 2xZaopatrzenie laparoskopowe 2x
Limfadenektomia okołoaortalna L = 4Uszkodzenie tętnicy krezkowej dolnej 1xKonwersja i zaopatrzenie szwem chirurgicznym 1x
Wskazania do operacji laparoskopowych należy podzielić na: terapeutyczne i diagnostyczne.
Najczęściej laparoskopię wykorzystuje się do leczenia chorych na: raka endometrium, mięsaki macicy czy raka szyjki macicy w stopniu Ib1. Leczenie z użyciem laparoskopii wyższych stopni zaawansowania raka szyjki macicy stosowane jest w pojedynczych ośrodkach klinicznych w Niemczech (8). Chore z rozpoznanym rakiem jajnika nadal kwalifikowane są do laparotomii. Decydującym w tym przypadku jest konieczność wykonywania bardzo rozległych zabiegów cytoredukcyjnych, co w przypadku laparoskopii bardzo wydłużałoby czas operacji i bezpośrednio mogłoby zwielokrotnić ryzyko powikłań. Podkreślany często argument możliwości rozsiewu nowotworu poprzez stosowanie laparoskopii jest mniej znaczący, gdyż wykazano, że w przypadku powstawania wszczepów nowotworowych w miejscach po troakarach u chorych na raka jajnika w zaawansowanych stopniach klinicznych, czynnik ten nie wpływa istotnie na wynik końcowy leczenia (9, 10). Chirurgię laparoskopową można także wykorzystać do leczenia stanów naglących np.: podwiązywania tętnic biodrowych wewnętrznych u chorych z krwotokami z nacieku szyjki macicy (11). Ważnym zastosowaniem tej techniki chirurgicznej jest także restaiging chirurgiczny u chorych, u których wcześniej przeprowadzony zabieg nie dostarczył wystarczających informacji dla oceny rozległości procesu nowotworowego.
W latach 1995-2004 w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii przeprowadzono 117 zabiegów laparoskopowej limfadenektomii.
Wskazania do laparoskopowego wycięcia węzłów chłonnych przedstawia tabela 2.
Tabela 2. Wskazania do laparoskopowej limfadenektomii w materiale własnym.
WskazanieLiczba
Rak szyjki macicy FIGO Ia211 chorych
Rak szyjki macicy FIGO Ib19 chorych
Rak trzonu macicy FIGO I - II91 chorych
Rak jajnika FIGO Ia6 chorych
Analizując materiał własny pod kątem niepowodzeń leczenia, dokonano porównania przeżyć bezobjawowych w grupie chorych leczonych z powodu raka trzonu macicy w stopniu I i II wg klasyfikacji FIGO. Nie obserwowano znamiennych statystycznie różnic w obu grupach chorych leczonych zarówno laparoskopowo, jak i z zastosowaniem technik chirurgii klasycznej (ryc. 2). Potwierdza to obserwacje innych autorów, że ryzyko nawrotu u chorych z rakiem trzonu macicy, leczonych metodą „minimal invasive” jest takie samo jak w przypadku operowania „per laparotomiam” (3, 6).
Ryc. 2. Przeżycia chorych na raka trzonu macicy w stopniu I i II wg FIGO operowanych laparoskopowo i klasycznie.
Niestety, materiał własny dotyczący chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy jest nieliczny i opracowanie statystyczne na tym etapie jest niemożliwe. Do chwili obecnej do laparoskopowego zabiegu (Radical Laparoscopic Hysterectomy bądź Radical Laparoscopic Trachelectomy) kwalifikowane są jedynie chore, u których średnica guza potwierdzona badaniem MR nie przekracza 2 cm. Tak restrykcyjne kryteria kwalifikacji zmniejszają ryzyko uzyskania niedostatecznych marginesów szczególnie w zakresie przymacicz. Dotychczas na 20 operowanych chorych u 2 (10%) rozpoznano nawroty schorzenia, po 11 i 13 miesiącach obserwacji. U jednej chorej zastosowanie teleradioterapii było leczeniem skutecznym, druga zaś pomimo stosowania radiochemioterapii żyje z objawami choroby. Ryzyko nawrotów we wczesnych stopniach raka szyjki macicy waha się od 14-17%, tak więc wstępna ocena własnego materiału nie potwierdza wzrostu niepowodzeń leczenia wśród chorych na raka szyjki macicy leczonych laparoskopowo.
Analizy materiału chorych leczonych z powodu raka szyjki macicy dokonane przez Possovera, Dargenta i Querle dowodzą, że wyniki leczenia z użyciem technik laparoskopowych są porównywalne do wyników uzyskiwanych technikami chirurgii klasycznej.
Histeroskopia wykorzystywana jest w onkologii ginekologicznej najczęściej w następujących wskazaniach:
- Kontroli miejscowej u chorych leczonych z powodu raka trzonu macicy z wykorzystaniem wyłącznej radioterapii.
- Oceny stanu miejscowego, u chorych z przetrwałą ciążową chorobą trofoblasyczną ograniczoną do macicy.
Wykorzystanie technik endoskopowych zarówno w onkologii ginekologicznej, jak i innych specjalnościach onkologicznych, spowodowało znaczącą poprawę dokładności diagnostyki i tym samym obniżyło odsetek chorych niewłaściwie leczonych. Wydaje się, że w obliczu wielu przedstawionych analiz metody endoskopowe potwierdziły swoje bezpieczeństwo i przydatność do wykorzystania w leczeniu wybranych przypadków nowotworów ginekologicznych. Prowadzone obecnie w USA randomizowane badania kliniczne w niedługim czasie bezstronnie odpowiedzą na pytanie odnośnie użyteczności chirurgii laparoskopowej w onkologii ginekologicznej.
Piśmiennictwo
1. Childers J.M., et al.: The role of laparoscopic lymphadenectomy In the management of cervical carcinoma. Gynecol. Oncol. 1992, 47, 38-42. 2. Querleu D., et al.: Laparoscopic pelvic lymphadenectomy In the staging of early carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, 164, 579-584. 3. Possover M., i wsp.: Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol. Oncol., 1998, 71, 19-24. 4. Mettler L.M., i wsp.: Realisty of pelvic lymphadenectomy by laparoscopic surgery. Gynecological Endoscopy. 1998, 7, 157-161. 5. Bidziński M., i wsp.: Endoscopic lymphadenectomy and LAVH In the treatment of endometrial cancer. Eur. J. Gynecol. Oncol., 1998, 19, 32-35. 6. Eltabbakh G.H, Shamonki M.I.: Laparoscopy as the primary modality for the management of women with endometrial cancer: analysis of feasibility, surgical outcome, cost, and quality of life. Program and abstracts of the 31st Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists; February 5-9, 2000; San Diego, California. Abstract 15. 7. Mehra G., i wsp.: Laparoscopic extraperitoneal paraaortic lymphadenectomy: a study of its applications in gynecological malignancies. Gynecol. Oncol., 2004, 93, 189-193. 8. Possover M.: Options for laparoscopic surgery in cervical carcinoma. Eur. J. Gynec. Oncol., 2003, 24, 471-472. 9. Lelievre L., i wsp.: Effect of laparoscopy versus laparotomy on circulating tumor cells using isolation by size of epithelial tumor cells. Int. J. Gynecol. Oncol., 2004, 14, 229 -233. 10. Vergote I.: The role of surgery in the primary management of advanced ovarian cancer. Educational Book 39 Annual Meeting of American Society of Clinical Oncology., 2003, 390-396. 11. Sobiczewski P., i wsp.: Laparoscopic ligature of the hypogastric artery in the case of bleeding in advanced cervical cancer. Gynecol. Oncol. 2002, 84, 344-348.
Nowa Medycyna 1/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna