Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2004 » Regionalna anestezja w Polsce w 2002 roku

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Tomasz Siegel, Ewa Mayzner-Zawadzka

Regionalna anestezja w Polsce w 2002 roku

Regional anaesthesia in Poland – a national 2002 survey

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie;
kierownik: prof. dr. hab. med. E. Mayzner-Zawadzka

Summary
Background. As in previous years, a questionnaire was sent to hospitals all over the country. The main goal of the survey was to acquire information regarding the use of various regional techniques and equipment. Methods. The questionnaire was sent to 571 hospitals of different level. Information was sought on the number of surgical procedures performed under regional anaesthesia (RA), the choice of equipment and drugs, and complication rates. Particular information was sought on the use of RA for obstetrics, intensive care and postoperative pain. Data were compared with that obtained in a previous survey to determine if there was any change over years 1996 – 2002. Results. The questionnaire was returned by 190 hospitals; 6 did not provide adequate data. Analysis was therefore performed on only 184 hospitals (33.3% return). They comprised 112 regional, 8 private, 48 district and specialized, and 16 university hospitals, in which 498 321 various surgical procedures were performed during the year 2002. The percentage of procedures performed under RA was 31.5% (32.4%, 32.5% and 26.7% in regional, district and university hospitals, respectively). The most common techniques were: subarachnoid analgesia (SA), epidural analgesia (EP) at various levels, brachial plexus blocks (BP) and combined anaesthesia (RA + general). There was a notable tendency in university hospitals to replace SA with EP and/or combined spinal-epidural analgesia (CSE). RA was used for postoperative pain control in 91% of analyzed hospitals, mostly with the use of EP. In the majority of hospitals, 25/26G Pencil Point (72%) and Quincke (69%) needles were used for SA. In 28.5%, 22G needles were still used. Bupivacaine was used in 99% of hospitals for SA and in 91% for EP. Simultaneously, 46% and 52% of hospitals were using lidocaine for shorter procedures. Ropivacaine was used in 4 hospitals only. Neuraxial opioids were used in 56% of SA and 91% of EP. Fourteen serious complications of SA (total spinal blocks, toxic reactions, cardiac arrests) were reported (1.3:10,000). Post-dural puncture headaches were noted in 1.7% of all SA; 6% of those required a blood patch. Twelve serious complications of EP (total spinal block, respiratory distress, toxic reactions and epidural haematoma) were reported (6.8:10,000). Among twelve complications of peripheral blocks (incidence 6.3:10,000) were: toxic reactions (6), total spinal block following brachial plexus block (2), pneumothorax (2), persistent paraesthesias (1) and axillary fossa haematoma (1). RA for delivery (mostly EP) was provided in 4.6% of cases, mostly in university hospitals. 69.2% of caesarean sections were performed under RA (88.1% SA, 10.9% EP and 1.1% CSE). Regional techniques were used in 10.5% of ICU patients, mostly for acute pancreatitis, postoperative pain control and local ischaemic episodes. Discussion. The percentage of surgical procedures performed under RA was 31.5%, which represents an increase, compared to the 1996 and 1998 surveys (26.8% and 28.9%, respectively). There was a marked increase in the frequency of SA (70.8%, compared to 57.0% and 59%). New techniques, e.g. CSE, peripheral blocks and new drugs were not widely used. EP was limited mostly to the lumbar approach. Surprisingly, a large number of centres (28.5%) were still using large bore needles for SA. The number of caesarean sections performed under RA increased, compared with previous years. The number is significantly lower than in France, UK or Switzerland, but higher than in Germany. Data concerning complications, although valuable, have not been reliable due to the lack of a national reporting system. Conclusions. We conclude that the proportion of surgical procedures performed under RA in Poland is similar to that in other countries, with spinal anaesthesia being the most common procedure. RA is used more often and in wider range of techniques in high-level hospitals. There has been a tendency to more frequent use of RA in obstetrics.

Słowa kluczowe: anestezja, przewodowa, chirurgia, intensywna terapia, położnictwo.

Key words: anaesthesia, regional, intensive care, obstetrics, surgery.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii

Anestezja praktyczna

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Anest Inten Terap 2004; 36, 89-96

Pierwsze doniesienia o zastosowaniu anestezji re gionalnej na ziemiach polskich pochodzą z 1884 roku, kiedy to Linder i Liszniewski we Lwowie oraz Heryng w Warszawie zastosowali kokainę do operacji okulistycznych. Miało to miejsce w niespełna miesiąc po pierwszej na świecie próbie, przeprowadzonej przez Karla Kollera w Wiedniu. W okresie międzywojennym, zwłaszcza w ośrodkach lwowskim (Schramm, Rodziński, Hilarowicz) i poznańskim (Jurasz), wykonywano na wysokim poziomie wiele technik znieczulenia regionalnego. Obok znieczulenia nasiękowego, stosowano do zabiegów na twarzy wyłączenia poszczególnych gałązek nerwu trójdzielnego, do zabiegów na szyi wyłączenia splotu szyjnego, do operacji kończyn górnych wyłączenia splotu ramiennego, zaś do zabiegów na kończynach dolnych i narządach miednicy analgezję zewnątrzoponową z dojścia krzyżowego lub podpajęczynówkową. Do operacji w obrębie nadbrzusza stosowano znieczulenie nasiękowe powłok po uprzednim wyłączeniu splotu słonecznego. H. Hilarowicz opublikował w 1924 r. pierwszy podręcznik anestezji regionalnej pod tytułem: „Zasady znieczulenia miejscowego”.

W niniejszej pracy podjęto próbę oceny zastosowania regionalnej anestezji (RA) w Polsce w chwili obecnej, opierając się na danych dotyczących 2002 roku. Ponadto zasygnalizowano tendencję zmian na przestrzeni lat 1996-2002, a w wybranych przypadkach przedstawiono wyniki na tle danych z innych krajów.

Metodyka

Dane zebrano za pomocą ankiety. Część pytań miała charakter ilościowy – pytano o liczbę wykonywanych procedur lub powikłań, pozostałe miały charakter jakościowy – z możliwością odpowiedzi „tak” lub „nie”. Wyniki przedstawiono za pomocą rozkładu odsetkowego pacjentów – w przypadku pytań ilościowych – lub odsetka szpitali – w pytaniach jakościowych.

Ankietę rozesłano do 571 zakładów opieki zdrowotnej, wyszukanych z pomocą Krajowego Rejestru ZOZ, spełniających kryteria: „oddział anestezjologii”, „blok operacyjny” lub „oddział intensywnej terapii”. Odpowiedzi udzieliło 190 jednostek, w tym 6 nie podało pełnych danych. Ostatecznie ocenie poddano 184 szpitale. Stanowiły one 33,3% wszystkich, do których rozesłano ankiety. W tej liczbie znalazło się: 112 szpitali rejonowych i 8 prywatnych (I poziom referencyjności), 48 wojewódzkich i specjalistycznych (II poziom) oraz 16 klinicznych (III poziom).

Wyniki

Dane ogólne

W badanych szpitalach przeprowadzono w 2002 roku 498 321 zabiegów operacyjnych. Najczęściej występującymi oddziałami zabiegowymi w badanych szpitalach były chirurgia ogólna, położnictwo i ginekologia oraz ortopedia (ryc. 1), przy czym szpitale o wyższym poziomie referencyjności charakteryzowała większa różnorodność oddziałów zabiegowych (tab. I).

Ryc. 1. Specjalności zabiegowe (% badanych szpitali).

Tabela I. Specjalności zabiegowe w zależności od typu szpitali (% szpitali)

Typ szpitala	chirurgia ogólna	położnictwo i ginekologia	ortopedia	laryngologia	urologia	okulistyka	chirurgia dzieci	chirurgia naczyń
I	95,8	84,2	66,7	25,8	29,2	19,2	18,3	17,5
II	75,0	60,4	72,9	62,5	54,2	54,2	27,1	29,2
III	50,0	31,3	50,0	50,0	43,8	37,5	37,5	37,5
Typ szpitala	neurochirurgia	chirurgia szczękowa	torakochirurgia	transplantologia	chirurgia plastyczna	kardiochirurgia	onkologia	ginekologia (sama)
I	5,0	3,3	1,7	0,0	1,7	0,0	0,8	3,3
II	27,1	20,8	14,6	8,3	6,3	4,2	8,3	4,2
III	50,0	25,0	25,0	31,3	18,8	31,3	12,5	0,0

Odsetek zabiegów wykonywanych w RA wyniósł 31,5%. Rodzaj szpitali w stopniu umiarkowanym wpływał na wybór anestezji regionalnej, który wynosił – odpowiednio – 32,4%, 32,5% i 26,7% w szpitalach I, II i III stopnia.

Na jednego anestezjologa przypadało przeciętnie 117 znieczuleń regionalnych. Większość szpitali miała wieloletnią praktykę w stosowaniu RA (ryc. 2).

Ryc. 2. Doświadczenia w RA (% szpitali).

Wizyta anestezjologiczna w pierwszych dobach po operacji była rutynowo przeprowadzana w 33,7% szpitali, przy czym wśród szpitali klinicznych odsetek był wyższy i wynosił 62,5%. W pozostałych placówkach anestezjolodzy odwiedzali pacjentów w wybranych przypadkach – np. w razie wystąpienia powikłań – lub nie odwiedzali ich wcale.

Udział różnych technik RA

W ramach znieczuleń regionalnych w 87,8% wybierano blokady centralne, natomiast blokady obwodowe zaledwie w 12,2%.

Najczęściej wykonywanym znieczuleniem we wszystkich szpitalach było podpajęczynówkowe (PP). Znacznie rzadziej wybierano znieczulenie zewnątrzoponowe (ZO), a w dalszej kolejności – blokadę splotu ramiennego i znieczulenie połączone (ZO + ogólne). Inne rodzaje znieczuleń wykonywane były bardzo rzadko (ryc. 3).

Ryc. 3. Udział różnych technik RA (% znieczuleń regionalnych).

W szpitalach klinicznych występowała wyraźna tendencja do ograniczenia stosowania znieczuleń PP na rzecz ZO i analgezji łączonej – podpajęczynówkowej z zewnątrzoponową ( Continuous Spinal Epidural – CSE). Wraz ze wzrostem poziomu referencyjności szpitali wzrastała częstość zastosowania znieczulenia połączonego (ZO + ogólne), natomiast malał odsetek wykonywanych blokad pojedynczych nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz nerwów międzyżebrowych. Znieczulenie odcinkowe dożylne było domeną szpitali o niższym stopniu referencyjności (tab. II).

Tabela II. Udział różnych technik RA w zależności od typu szpitali (% znieczuleń regionalnych)

Typ szpitala	PP	ZO	ZO+ ogólne	CSE	PP ciągłe	spl. ramienny
I	73,8	9,1	2,0	1,7	0,14	6,6
II	70,0	11,3	5,1	1,7	0,01	6,1
III	53,1	17,9	16,1	3,6	0,10	7,8
Typ szpitala	odcinkowe dożylne	nn. k. dolnej	nn. k. górnej	bl. międzyżebr.	spl. szyjny	doopłucnowe
I	3,2	1,3	0,9	0,8	0,3	0,3
II	3,1	0,6	0,5	0,6	0,9	0,1
III	0,5	0,2	0,1	0,2	0,1	0,3

Znieczulenie połączone (ZO + ogólne) stanowiło 2,4% wszystkich znieczuleń ogólnych. Odsetek wzrastał wraz ze wzrostem poziomu referencyjności szpitali (tab. IV).

Spośród szpitali stosujących RA, znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe wykonywano prawie we wszystkich szpitalach. W dużym odsetku szpitali wykonywano także blokadę splotu ramiennego i znieczulenie połączone oraz – w nieco mniejszym – odcinkowe znieczulenie dożylne. Inne techniki były mniej powszechne (tab. III).

Tabela. III. Odsetek szpitali wykonujących różne techniki regionalne

Znieczulenie	PP	ZO	ZO+ ogólne	CSE	PP ciągłe	spl. ramienny
	96,2	94,0	72,3	39,7	7,1	84,2
Znieczulenie	odcinkowe dożylne	nn. k. dolnej	nn. k. górnej	bl. międzyżebr.	spl. szyjny	doopłucnowe
	56,0	44,0	35,3	37,0	12,5	29,3

Dostęp w odcinku lędźwiowym stosowano w większości szpitali wykonujących znieczulenie ZO (98,2%). W mniejszym odsetku stosowano je w odcinku piersiowym (37%) i krzyżowym (10%). Znieczulenie w odcinku szyjnym wykonywano tylko w jednym szpitalu. Znieczulenie w odcinku piersiowym i krzyżowym wykonywano przede wszystkim w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności (tab. IV).

Tabela IV. Różne techniki ZO w zależności od typu szpitali

	ZO+ ogólne (połączone)	ZO w odcinku piersiowym	ZO w odcinku krzyżowym	ZO ciągłe
Typ szpitala	% zn. ogólnych	% szpitali wykonujących zn. ZO		% zn. ZO
I	1,0	26,8	8,0	42,2
II	2,4	48,9	8,5	53,9
III	5,5	73,3	33,3	87,8

Tylko 57,3% znieczuleń zewnątrzoponowych prowadzono techniką ciągłą, przy czym wyższy odsetek miał miejsce w szpitalach klinicznych (tab. IV).

W 35% szpitali, wykonujących CSE, wybierano wyłącznie technikę wkłucia w jednej przestrzeni międzykręgowej – „igła w igle”, natomiast technikę wkłucia w dwóch przestrzeniach – w 43%. W 22% szpitali stosowano technikę wkłucia zarówno w jednej, jak i w dwóch przestrzeniach międzykręgowych.

Dostęp pachowy do splotu ramiennego wykorzystywano w 61% szpitali, nadobojczykowy – w 46% szpitali, i między mięśniami pochyłymi – w 39% szpitali.

Wybór poszczególnych nerwów kończyny górnej i dolnej w celu wykonywania blokad obwodowych przedstawiono w tabeli V.

Tabela V. Blokady nerwów obwodowych kończyny górnej i dolnej (% szpitali)

Kończyna górna			Kończyna dolna
promieniowy	łokciowy	pośrodkowy	"3 w 1"	udowy	kulszowy	okołokostkowy	zasłonowy
21,9	26,2	15,8	16,9	14,2	19,7	27,9	3,3

Leczenie bólu pooperacyjnego z zastosowaniem różnych technik RA deklarowało 91% szpitali. Najczęściej wybieraną techniką było ZO (ryc. 4).

Ryc. 4. Zastosowanie różnych technik RA w leczeniu bólu pooperacyjnego (% szpitali).

Sprzęt

W większości szpitali do znieczulenia podpajęczynówkowego używano igły z zakończeniem Pencil Point (72%) i Quincke (69%). Igły Sprotte wybierano w 8% szpitali. W ponad połowie szpitali preferowano igły o rozmiarach 26G i 25G. Często stosowano też igły 27G i 22G (tab. VI).

Tabela VI. Rozmiary igieł stosowanych w szpitalach do znieczulenia PP

Rozmiar igły (G)	19	20	22	24	25	26	27	29
% szpitali	1,1	2,2	28,5	3,4	59,8	62,6	43,6	4,5

Do ZO używano najczęściej zestawów firmy Balton (44% szpitali) i B. Braun (36%), rzadziej Portex (17%), B-D (6%), Arrow (5%) lub innych (2%).

Leki

Z leków miejscowo znieczulających stosowano w 2002 r. przede wszystkim bupiwakainę i lidokainę. W blokadach centralnych bupiwakainę stosowano w 99% szpitali do PP i w 91% do ZO. Lidokaina stosowana była odpowiednio w 46% i w 52%. W 4 szpitalach używano ropiwakainę.

W 80% szpitali stosujących lidokainę do znieczulenia PP, używano jej w stężeniu 5%, natomiast lidokainę 2% używano w 45% szpitali. Hiperbaryczna postać bupiwakainy do znieczulenia PP używana była w 98%, natomiast izobaryczna w 9% szpitali, stosujących bupiwakainę.

Opioidy PP podawano w 56%, a ZO – w 91% szpitali. Na ogół używano fentanylu (w 83% PP i w 91% – ZO), nieco rzadziej wybierano morfinę i sufentanyl – odpowiednio w 24% i w 22% – PP oraz w 45% i w 23% – ZO.

Niepowodzenia i powikłania

W znieczuleniu PP odsetek niepowodzeń w postaci nieskutecznej lub niepełnej analgezji wynosił 1,5%.

Poważne powikłania śródoperacyjne wystąpiły u 14 pacjentów, co stanowiło 1,3/10 000 znieczuleń PP. Były to: całkowite znieczulenie rdzeniowe i niewydolność oddechowa (9 przypadków), działanie toksyczne spowodowane dożylnym podaniem leku (3 przypadki) oraz nagłe zatrzymanie krążenia (2 przypadki). Nie podano odsetka powikłań śmiertelnych.

Poważne powikłania pooperacyjne zdarzyły się z częstością 0,6/10 000 znieczuleń PP. Były to: zespół ogona końskiego z zaburzeniami czucia, funkcji zwieraczy lub niedowładem – 5 przypadków – oraz jeden przypadek krwiaka w przestrzeni zewnątrzoponowej.

Popunkcyjne bóle głowy stwierdzano w 1,7% znieczuleń PP, z czego 6% było leczonych „łatą z krwi”. Stwierdzono ponadto 137 przypadków zespołu podrażnienia korzeni nerwowych (13/10 000 znieczuleń).

W znieczuleniu ZO odsetek niepowodzeń wynosił 4,1%. Zgłoszone poważne powikłania stanowiły 6,8/10 000 znieczuleń ZO. Wymieniono: niewydolność oddechową (6 przypadków), całkowite znieczulenie rdzeniowe (2 przypadki), toksyczne działanie leków (2 przypadki ) oraz krwiak w przestrzeni zewnątrzoponowej (2 przypadki).

W blokadach obwodowych odsetek niepowodzeń wynosił: 8,3% – dla blokad splotu ramiennego, 2,4% – dla blokad nerwów kończyny górnej, 13,5% – dla blokad kończyny dolnej.

Poważne powikłania blokad obwodowych zaobserwowano w 6,3/10 000 znieczuleń i były to: objawy toksycznego działania leków (6 przypadków), całkowite znieczulenie rdzeniowe podczas blokady splotu ramiennego (2 przypadki), odma opłucnowa (2 przypadki) oraz utrzymujące się parestezje (1 przypadek) i krwiak dołu pachowego, wymagający odbarczenia chirurgicznego (1 przypadek).

RA w położnictwie

Wśród ankietowanych szpitali 135 posiadało oddziały położnicze, z czego 126 podało pełne dane i zostało zakwalifikowanych do badania. W tej liczbie znalazło się 95 szpitali I stopnia, 26 II stopnia i 5 III stopnia. W badanych szpitalach odbyło się 108 566 porodów.

Znieczulenie regionalne przeprowadzono w 4,6% porodów. W większości przypadków było to ZO (94% wszystkich znieczulanych porodów). Znieczulenie PP i CSE wykonywano bardzo rzadko – odpowiednio 2,2% i 3,8%. Odsetek znieczulanych porodów wzrastał w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności, szczególnie w szpitalach klinicznych (tab. VII). Znieczulenie regionalne było wykonywane w 56% szpitali i odsetek ten wyraźnie wzrastał wraz ze wzrostem poziomu referencyjności szpitali.

Tabela VII. Znieczulenie porodu, stosowane leki oraz stanowisko położników w sprawie znieczulenia porodu w zależności od typu szpitali

Typ szpitala	Znieczulenie porodu		Bupiwakaina 0,05-0,125%	Bupiwakaina 0,125-0,375%	Opioidy	Stanowisko położników (% szpitali)
Typ szpitala	% porodów	% szp. położniczych	% szpitali stosujących zn. RA porodu			za	przeciw	brak zdania
I	2,4	49,5	51,1	46,8	74,5	34,6	19,8	45,7
II	4,6	69,2	22,2	33,3	83,3	34,8	8,7	56,5
III	25,2	100,0	80,0	0	100,0	100,0	0	0

Do analgezji ZO porodu stosowano głównie bupiwakainę w stężeniach 0,05-0,125% (45% szpitali) oraz 0,125-0,375% (40% szpitali). W szpitalach klinicznych używano wyłącznie niskich stężeń leku (tab. VII). Poza tym 9% szpitali preferowało 0,1-0,2% ropiwakainę, natomiast 7% szpitali 1% lidokainę.

W znieczuleniu regionalnym porodu opioidy stosowano w większości szpitali (79%), w tym we wszystkich klinicznych (tab. VII). Spośród opioidów najczęściej stosowano fentanyl (95% szpitali), rzadziej sufentanyl (31%).

W 38% szpitali położnicy opowiadali się zdecydowanie za stosowaniem znieczulenia regionalnego porodu, natomiast w 17% szpitali – zdecydowanie przeciw. W 46% szpitali położnicy nie mieli zdania na ten temat. We wszystkich szpitalach klinicznych położnicy opowiadali się zdecydowanie za stosowaniem znieczulenia porodu (tab. VII).

Odsetek wykonywanych cięć cesarskich w ocenianych szpitalach położniczych wynosił 22,1%. Był on wyższy w szpitalach klinicznych. Zabiegi planowe stanowiły 37,6%, natomiast wykonywane w trybie pilnym – 45,6% i nagłym – 17,9%. Proporcje te były podobne we wszystkich rodzajach szpitali. Znieczulenie regionalne zastosowano w 69,2% cięć cesarskich, przy czym odsetek ten wzrastał w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności. Jedynie w 5% szpitali, posiadających oddziały położnicze, nie stosowano w ogóle RA w cięciu cesarskim (tab. VIII).

Tabela VIII. RA w cięciu cesarskim (c.c.) w zależności od typu szpitali

Typ szpitala	C.c. ogółem	C.c. wykonane w RA	PP	ZO	CSE
Typ szpitala	(% porodów)	(% c.c.)	(% c.c. wykonanych w RA)
I	20,8	62,3	91,5	6,9	1,6
II	22,1	76,9	83,5	16,5	0,0
III	33,3	85,6	85,4	13,1	1,5

Spośród znieczuleń regionalnych do cięcia cesarskiego najczęściej wykonywane było znieczulenie PP, które stanowiło 88,1% znieczuleń regionalnych. Znieczulenia ZO i CSE wykonywane były rzadziej – odpowiednio w 10,9% i w 1,1%. Podobną tendencję obserwowano we wszystkich rodzajach szpitali (tab. VIII).

Najczęściej podawanymi przyczynami rezygnacji ze znieczulenia regionalnego w cięciu cesarskim były: brak zgody pacjentki (69% szpitali), tryb nagły (58% szpitali) i ogólnie przyjęte przeciwwskazania medyczne (44,2% szpitali). 14,2% szpitali podawało również inne przyczyny. Wśród nich były czynniki medyczne, tj. nadciśnienie tętnicze (1 szpital), padaczka (1), inne choroby neurologiczne (1), otyłość (1), kolejne cięcie (1) i podejrzenie wady płodu (1). Były podawane również przyczyny „ludzkie”: decydowanie o wyborze znieczulenia przez położników (3 szpitale!), stosowanie znieczulenia ogólnego z wyboru (2), trudności techniczne (2), brak umiejętności (1) i przyzwyczajenie anestezjologów (1).

RA w intensywnej terapii

Wśród badanych szpitali 131 posiadało OIT, w tym 81 szpitali I stopnia, 37 szpitali II stopnia i 13 szpitali klinicznych. W OIT leczono 28 576 pacjentów.

U 10,5% pacjentów zastosowano znieczulenie regionalne. Odsetek ten zwiększał się wraz ze wzrostem poziomu referencyjności szpitali i wynosił 7,5% w szpitalach rejonowych, 11,8% – w szpitalach wojewódzkich i specjalistycznych oraz 16,9% – w klinicznych. Stosowanie RA u pacjentów w intensywnej terapii zgłosiło 92% placówek posiadających OIT.

Najczęściej powtarzającymi się wskazaniami do stosowania RA w OIT były: ostre zapalenie trzustki, leczenie bólu pooperacyjnego, urazy oraz niedokrwienie narządów (tab. IX).

Tabela IX. Wskazania do stosowania RA w OIT

Ból pooperacyjny	Urazy
Ból pooperacyjny	klatki p.	kończyn	miednicy	wielomiejscowe
80	26	16	8	8
OZT	Niedokrwienie			Inne
OZT	kończyn	trzewi	innych n.	Inne
83	19	6	9	8

Najczęściej stosowano znieczulenie ZO (w 95% szpitali stosujących RA w OIT). Rzadziej wykonywano znieczulenie doopłucnowe (w 31%), blokady międzyżebrowe (25%), blokady splotów (16%) i nerwów obwodowych (8%) oraz inne rodzaje znieczulenia (w 5%).

Z leków miejscowo znieczulających najczęściej stosowano bupiwakainę (w 97% szpitali), następnie lidokainę (w 33% szpitali) oraz ropiwakainę (w 3% szpitali). Opioidy stosowano w 90% szpitali, w tym najczęściej fentanyl (84% szpitali stosujących opioidy) oraz morfinę (44%) i sufentanyl (14%).

Omówienie wyników

Badaniem ankietowym zostało objętych około 33% zakładów opieki zdrowotnej, posiadających oddziały zabiegowe. Nie uzyskano odpowiedzi z kilku wiodących ośrodków, co może mieć wpływ na dokładność wyników. Nie odpowiedziała także większość placówek prywatnych. Próba badana pozwala jednak ocenić stan regionalnej anestezji w Polsce w 2002 roku.

Najbardziej zadowalającej oceny dostarczają pytania ilościowe, co wynika z dużej bezwzględnej liczby pacjentów poddanych zabiegom, rodzących lub leczonych w OIT. Natomiast pytania jakościowe pokazują jedynie przybliżony odsetek szpitali, w których wykonywano poszczególne procedury, niezależnie od ich liczby.

Odsetek zabiegów wykonywanych w znieczuleniu regionalnym wzrósł nieznacząco w porównaniu z wynikami otrzymanymi w 1996 i 1998 r. (31,5% w por. do 26,8% i 28,9%) [1,2] i przekroczył 30% wszystkich znieczuleń do zabiegów operacyjnych. Dla porównania można przytoczyć dane zebrane przez Ravala na podstawie ankiety, przeprowadzonej w 17 krajach europejskich w 1994 r. [3], gdzie odsetek zabiegów wykonanych w znieczuleniu regionalnym wynosił 38%. Podobne badania przeprowadzono we Francji [4] i Serbii [5] w 1996 r. oraz na Litwie w 1997 r. [6], gdzie odsetek ten wyniósł odpowiednio: 23%, 16,2% i 36%.

Wśród znieczuleń regionalnych dominowały techniki mniej czasochłonne, a zarazem pewniejsze i bardziej uniwersalne. Należą do nich przede wszystkim blokady centralne (PP i ZO) oraz blokada splotu ramiennego. Obserwowano zdecydowaną przewagę znieczulenia PP, jako techniki najbardziej skutecznej, a zarazem szybkiej i łatwej w stosowaniu.

Porównując wyniki z lat 1996, 1998 i 2002, obserwowano wyraźną tendencję do częstszego wyboru znieczulenia PP (57,%, 59% i 70,8%) oraz znaczące ograniczenie wyboru znieczulenia ZO (27%, 20,3% i 10,2%) [1,2].

Korzystne połączenie znieczulenia ZO z ogólnym, pozwalające na zmniejszenie powikłań i lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego, było z pewnością wykorzystywane zbyt rzadko w stosunku do możliwości. Odcinkowe znieczulenia dożylne, choć nadal wykonywane w ograniczonym zakresie, wybierano w większym odsetku niż w 1998 r. (2,9% w por. z 1%) [2]. Techniki nowe, jak CSE, PP ciągłe, znieczulenie doopłucnowe, blokada splotów szyjnych, były stosowane sporadycznie, mimo niewątpliwych bezwzględnych korzyści ogólnych.

Obserwowano wiodącą rolę szpitali o wyższym poziomie referencyjności, w tym przede wszystkim klinicznych, w dziedzinie wykonywania bardziej złożonych technik znieczulenia, przede wszystkim w odniesieniu do znieczulenia ZO i CSE oraz połączonego ZO z ogólnym. Nie obserwowano większego zainteresowania nowymi technikami zalecanymi w literaturze fachowej, a odsetek znieczuleń odcinkowych oraz blokad nerwów obwodowych był niższy w szpitalach klinicznych w porównaniu z innymi.

Możliwości wynikające z zastosowania znieczulenia ZO w innych odcinkach kręgosłupa, poza lędźwiowym, z pewnością nie były wykorzystywane zgodnie z zaleceniami. Wybór dostępu piersiowego i krzyżowego dotyczył szpitali o wyższym poziomie referencyjności, co jest skądinąd uzasadnione i pożądane.

Technika ciągła w znieczuleniu ZO jest korzystniejsza od techniki jednorazowej dawki, umożliwiając m.in. kontrolę bólu pooperacyjnego. Stosunkowo niski odsetek jej stosowania, stwierdzony już w 1998 r. (64,4%) [2] i utrzymany w 2002 r. (57,3%) jest zjawiskiem niekorzystnym i trudnym do wytłumaczenia. Wiodącą rolę w stosowaniu tej techniki miały szpitale o wyższym poziomie referencyjności.

Stosowanie RA w celu leczenia bólu pooperacyjnego w większości szpitali jest zjawiskiem korzystnym. Niestety, dysponujemy jedynie odsetkiem szpitali, wynoszącym 91%. Wysoka liczba szpitali nie oznacza, że zdecydowana większość pacjentów ma zapewniony serwis przeciwbólowy.

Zebrano również informacje na temat sprzętu używanego w RA. Na uwagę zasługuje rozmiar igieł stosowanych do znieczulenia PP. Wiadomo, że igły cieńsze są mniej traumatyczne, dlatego popularność igieł 25, 26 i 27G jest zjawiskiem korzystnym. Z drugiej strony zastanawia znaczący odsetek szpitali (28,5%), preferujących igłę 22G, choć obserwuje się tu tendencję malejącą w porównaniu z wynikami z 1998 r. (40%) [2].

Z leków miejscowo znieczulających stosowano prawie wyłącznie bupiwakainę i lidokainę. W przypadku bupiwakainy w znieczuleniu PP dominowała postać hiperbaryczna, co można tłumaczyć dążeniem do lepszej kontroli poziomu znieczulenia. Niepokojąca natomiast wydaje się popularność 5% lidokainy (80% szpitali), mimo jej właściwości neurotoksycznych i negatywnych ocen w odniesieniu do znieczulenia PP. Popularność ta utrzymywała się na wysokim poziomie także w badaniach z 1998 r. (72%) [2].

Zjawiskiem korzystnym wydaje się zainteresowanie opioidami, zwłaszcza w znieczuleniu ZO. Jednak i tu nie dysponujemy danymi dotyczącymi liczby pacjentów leczonych w ten sposób.

Po raz pierwszy udało się zebrać szersze dane dotyczące niepowodzeń i powikłań. Częstotliwość występowania powikłań – zwłaszcza późnych i mniej dramatycznych, jak popunkcyjne bóle głowy (PBG) – jest trudna do oceny ze względu na powszechny brak rzetelnej dokumentacji. Tylko w jednej trzeciej szpitali anestezjolodzy odwiedzali rutynowo chorych po zabiegu, co znacznie zaniża odsetek stwierdzanych powikłań pooperacyjnych. W leczeniu PBG rzadko stosowano „łatę z krwi”, co jest być może związane z obawami przed powikłaniami, a także z pewną złożonością i czasochłonnością tej techniki. Najmniejszy odsetek niepowodzeń obserwowano w znieczuleniu podpajęczynówkowym, największy w blokadach obwodowych, co niewątpliwie związane jest ze stopniem trudności dla poszczególnych metod znieczulenia.

Wiele istotnych informacji dostarczają dane dotyczące RA w położnictwie. Znieczulenie regionalne porodu drogami natury wykonywane było rzadko, choć można zaobserwować wyraźną tendencję wzrostową w porównaniu do lat ubiegłych (4,6% w por. do 0,69% w 1996 r. i 1,65% w 1998 r.) [1, 2]. Zwiększył się także odsetek szpitali stosujących znieczulenie porodu (56% w por. do 39% w 1998 r.) [2]. Wyniki te jednak nadal odbiegają od danych europejskich z 1994 r. (12% znieczuleń ZO porodu u wieloródek i 15% u pierworódek) [3]. Dla porównania można przytoczyć również dane zebrane we Francji w 1996 i w Wielkiej Brytanii w 1997/98 r., gdzie znieczulenie ZO stosowano odpowiednio w 51% i 23,6% porodów [4, 7].

Wraz ze wzrostem stopnia referencyjności obserwowano znamiennie wyższy odsetek znieczulanych porodów, częstsze stosowanie niskich stężeń leków miejscowo znieczulających i opioidów oraz częstsze akceptowanie tej metody analgezji przez położników. Dotyczy to w szczególności szpitali klinicznych, co może potwierdzać ich wiodącą rolę we wprowadzaniu nowych technik znieczulenia, aczkolwiek mała liczba badanych szpitali nie pozwala na wyczerpującą ocenę.

Znieczulenie regionalne było wykonywane do większości cięć cesarskich. W tym przypadku również można obserwować wyraźną tendencję wzrostową w odniesieniu do lat ubiegłych (69,2% w por. do 33,2% w 1996 r. i 45,8% w 1998 r,) [1, 2]. Wyniki te są porównywalne ze średnią europejską z 1994 r. (60%) [3]. Odbiegają jednak od wyników otrzymanych z Francji z 1996 r., Wielkiej Brytanii z 1997/98 r. czy Szwajcarii z 1998/99 r., gdzie znieczulenie regionalne stosowano odpowiednio w 82%, 85,5% i 91% planowych cięć cesarskich oraz w 72%, 70,2% i 75% do zabiegów nagłych [4, 7, 8]. Nieco rzadziej stosowano RA do cięcia cesarskiego w Niemczech, bo tylko w 39% do zabiegów planowych, oraz odpowiednio w 17% i 2% do zabiegów w trybie pilnym i nagłym [9].

RA była również stosowana w intensywnej terapii, częściej w szpitalach o wyższym poziomie referencyjności. Dominującą pozycję miało znieczulenie ZO, ale stosowano także inne blokady: doopłucnową, międzyżebrową i blokady obwodowe.

Wnioski

1. Badania ankietowe, przeprowadzone w latach 1996, 1998 i 2002, wskazują na stabilną pozycję regionalnej anestezji w Polsce. Odsetek zabiegów wykonanych w RA w 2002 r. stanowił 31,5% i był podobny do wyników stwierdzanych w innych krajach europejskich.

2. Największą i wciąż rosnącą popularnością cieszyło się znieczulenie podpajęczynówkowe, natomiast stwierdzono brak zainteresowania technikami bardziej złożonymi i czasochłonnymi.

3. Z leków miejscowo znieczulających stosowano prawie wyłącznie bupiwakainę i lidokainę.

4. Stwierdzono tendencję do coraz częstszego wyboru regionalnej anestezji w położnictwie, zarówno w odniesieniu do analgezji porodu drogami natury, jak i w cięciu cesarskim.

5. Szpitale o wyższym poziomie referencyjności charakteryzowała większa różnorodność w wyborze technik RA oraz wyższy odsetek stosowanych znieczuleń regionalnych w położnictwie.

6. Uzyskane informacje na temat poważnych powikłań, związanych z zastosowaniem RA, świadczą o przewartościowaniu stanowiska lekarzy anestezjologów w sprawie ich ujawniania.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestetyczne środki wziewne przewodnik

Piśmiennictwo

1. Mayzner-Zawadzka E: The use of regional anaesthesia in Poland – a questionnaire surveillance study. Mediterranean & Balkan Congress of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, Athens, 1998.

2. Siegel T, Mayzner-Zawadzka E: Regionalna anestezja w Polsce w 1998 roku. Anest Inten Terap 2001; 33, 241-246.

3. Rawal N: The use of regional anaesthesia in Europe; in: Highlights in regional anaesthesia and pain therapy (IV),(ed A.Van Zundert) Per Manyer Publications, Cyprus, 1995.

4. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M-C: Anaesthesia in France in 1996. Results of survey of the French society of anaesthesia and intensive care; in: Highlights in regional anaesthesia and pain therapy (VIII) (ed A.Van Zundert) Per Manyer Publications, Cyprus, 1995.

5. Petrovic S, Zoric S: The situation of regional anaesthesia and pain control in Yugoslavia. Mediterranean & Balkan Congres of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, Athens, 1998.

6. Rucinskas A: The situation of regional anaesthesia and pain control in Lithuania. Mediterranean & Balkan Congres of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, Athens, 1998.

7. Khor LJ, Jeskins G, Cooper GM, Paterson-Brown S:National obstetric anaesthetic practice in the UK 1997/1998. Anaesthesia 2000; 55, 1168-1172.

8. Zwetsch-Rast G, Schneider MC, Siegemund M: Obstetric analgesia and anesthesia in Switzerland in 1999. Anaesthesist 2002; 51: 103-109.

9. Stamer UM, Messerschmidt A, Wulf H: Anaesthesia for caesarean section – a German survey. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 678-684.

Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindley´a 4. e-mail: tmsiegel@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2004

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/2004:

- reklama -