Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001, s. 93-95
Ewa Kucewicz, Bronisław Czech, Grzegorz Juszczyk, Jacek Wojarski, Sławomir Czaban, Krzysztof Piekarewicz, Andrzej Siemiątkowski
Śródoperacyjne uszkodzenie cewnika Swan-Ganza. Opis przypadku
Perioperative damage of a Swan-Ganz catheter. Case report
z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr n.med. A. Siemiątkowski
i z Kliniki Kardiochirurgii;
kierownik: dr n.med. B. Czech – AM w Białymstoku
Streszczenie
Opisano przypadek śródoperacyjnego uszkodzenia cewnika Swan-Ganza u 63-letniej chorej, która została przyjęta do kliniki celem leczenia operacyjnego złożonej wady zastawki mitralnej. Po intubacji wprowadzono cewnik Swan-Ganza (Ohmeda) z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą, umieszczając go w tętnicy płucnej, na głębokości 52 cm. W krążeniu pozaustrojowym wymieniono zastawkę mitralną i wykonano plastykę zastawki trójdzielnej. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego zauważono ślad krwi w linii balonu klinującego cewnika Swan-Ganza. Na tej podstawie uznano, że cewnik uległ uszkodzeniu i podjęto próbę jego usunięcia. Okazało się, że nie jest możliwe ani wycofanie cewnika z koszulki ani przesunięcie go głębiej. Przez naciętą ścianę prawego przedsionka wyjęto dystalny odcinek cewnika, znajdując na 31 centymetrze skośne, harpunowate nacięcie długości około 5-6 mm, które klinowało się na brzegu koszulki. Uszkodzony cewnik obcięto i usunięto, zastępując go nowym.
Summary
We have inserted a Swan-Ganz catheter to the 63-yr-old women, scheduled for the open-heart surgery due to the mitral and tricuspid valves insufficiency via the right internal jugular vein. Mitral valve replacement and tricuspid valve reparation went uneventful. After weaning from the cardiopulmonary bypass we noted trace of blood in the catheter´ balloon and tried to remove the catheter, but it became entrapped. Surgeon removed the distal part of the catheter via small incision to the right atrium and found it partially detached due to the oblique incision 31 cm from the tip that prevented the catheter from removal via the external introducer. The catheter was cut off and subsequently removed.
Słowa kluczowe: cewnik Swan-Ganza, powikłania.
Cewników Swan-Ganza używa się w różnych sytuacjach klinicznych, uzyskując informacje nieosiągalne badaniem klinicznym. Dzięki zastosowaniu tego cewnika można zróżnicować kardiogenny od niekardiogennego obrzęk płuc, zdiagnozować nadciśnienie płucne, określić obciążenie wstępne lewej komory, oszacować zużycie tlenu. Ułatwia on także rozpoznanie niedokrwienia mięśnia sercowego i jest niezastąpiony w monitorowaniu chorych leczonych płynami i katecholaminami [1].
Od pierwszego zastosowania cewnika Swan-Ganza mija 30 lat. Coraz częściej słyszy się pod jego adresem krytyczne uwagi. Sceptycyzm związany z jego przydatnością wynika z wprowadzenia nowych, mniej inwazyjnych metod diagnostycznych. Mimo to w 1991 roku eksperci w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii autorytatywnie potwierdzili przydatność cewnika Swan-Ganza w praktyce klinicznej [2]. Wskazane jest jednak jego selektywne, a nie powszechne stosowanie.
W Klinice Kardiochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku u chorych z upośledzoną funkcją mięśnia sercowego i cechami nadciśnienia płucnego zakwalifikowanych do operacji z użyciem krążenia pozaustrojowego prowadzi się standardowe monitorowanie hemodynamiczne z użyciem cewnika Swan-Ganza.
OPIS PRZYPADKU
63-letnia chora została przyjęta celem leczenia operacyjnego złożonej wady zastawki mitralnej. W EKG stwierdzono utrwalone migotanie przedsionków z częstością około 100/min. Badaniem echokardiograficznym potwierdzono istnienie złożonej wady mitralnej z przewagą niedomykalności oraz istotną hemodynamicznie niedomykalność zastawki trójdzielnej z ciśnieniem w tętnicy płucnej 53 mm Hg (7,05 kPa), powiększony lewy przedsionek, hipokinezę ściany przedniej lewej komory. Pacjentkę zakwalifikowano do operacji w trybie planowym. Po premedykacji doustnej midazolamem chorą wprowadzono do anestezji etomidatem, fentanylem, midazolamem i pankuronium. Po intubacji wprowadzono cewnik Swan-Ganza 7,5F (Ohmeda, USA) z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną prawą, umieszczając go w tętnicy płucnej, na głębokości 52 cm. Znieczulenie kontynuowano stosując ciągły wlew fentanylu i midazolamu oraz frakcjonowane dawki pankuronium. Po przecięciu mostka w sposób typowy skaniulowano aortę. Drenaż żylny uzyskano przez bezpośrednią kaniulację żyły głównej górnej i żyły głównej dolnej przez prawy przedsionek. Do zatoki wieńcowej założono kaniulę do kardioplegii wstecznej. W krążeniu pozaustrojowym wymieniono zastawkę mitralną i wykonano plastykę zastawki trójdzielnej metodą De Vega. Krążenie pozaustrojowe zakończono po 88 minutach. Pracę serca wspomagano ciągłym wlewem dopaminy w dawce 10 mcg kg-1min-1, uzyskując stabilizację układu krążenia. Bezpośrednio po zakończeniu krążenia pozaustrojowego zaplanowano pomiar rzutu minutowego serca. W tym czasie zauważono ślad krwi w linii balonu klinującego cewnika Swan-Ganza. Na tej podstawie uznano, że cewnik uległ uszkodzeniu i podjęto próbę jego usunięcia. Okazało się, że nie jest możliwe ani wycofanie cewnika z koszulki ani przesunięcie go głębiej. Aby skontrolować położenie cewnika oraz poznać przyczynę jego uszkodzenia założono szew kapciuchowy na prawy przedsionek i przez naciętą ścianę wyjęto dystalny odcinek cewnika, znajdując na 31 centymetrze skośne, harpunowate nacięcie długości około 5-6 mm, które klinowało się na brzegu koszulki. Uszkodzony cewnik obcięto i usunięto, zastępując go nowym. Dalszy przebieg operacji i okresu pooperacyjnego był niepowikłany.
OMÓWIENIE
Uszkodzenie cewnika mogło nastąpić w czasie kaniulacji żyły głównej górnej, co wydaje się najbardziej prawdopodobne ze względu na miejsce uszkodzenia. Nacięcie cewnika powstało poprzez bezpośrednie dotknięcie skalpela w czasie przecinania ściany naczynia. Istnieje możliwość, że uszkodzenie powstało podczas kaniulacji żyły głównej dolnej przez prawy przedsionek lub zatoki wieńcowej. Jednym z możliwych rozwiązań zaistniałego powikłania było usunięcie cewnika wraz z koszulką. Obawiano się jednak obecności węzła na cewniku i rozerwania naczynia przy próbie usuwania całości. Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej w sali operacyjnej jest dość trudne w naszych warunkach, dlatego wybrano wersję natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesienia o podobnym powikłaniu związanym z monitorowaniem hemodynamicznym przy użyciu cewnika Swan-Ganza. Pojawiają się natomiast informacje o występowaniu powikłań zakrzepowych, krwawień z tętnicy płucnej, komorowych i nadkomorowych zaburzeniach rytmu, węzłach wewnątrz-sercowych oraz dodatnich posiewach bakteryjnych z końcówki cewnika [3,4]. Autorzy z własnego doświadczenia pamiętają przyszycie cewnika do ściany prawego przedsionka przy jego szyciu lub przy zakładaniu szwów na kaniule żylne. Powikłania te były rozpoznawane w oddziale pooperacyjnym w czasie próby usuwania cewnika, co zmuszało do powrotu na blok operacyjny i powtórnej operacji.
Postęp w technologii w ciągu ostatnich dziesięcioleci oraz nowoczesne metody kaniulacji naczyń centralnych obniżyły ryzyko powikłań związanych z zakładaniem cewnika Swan-Ganza. Należą do nich: wielokrotne nakłucie skóry, nakłucie tętnicy, krwiaki, niemożliwość dotarcia do prawej komory czy zaklinowania cewnika. Opublikowane w 1983 r. wyniki prospektywnego badania, które objęło 500 chorych, którym założono cewnik Swan-Ganza potwierdziło przydatność cewnika w 80% badanych przypadków. Zastosowanie cewnika uznawano za przydatne, jeśli po jego założeniu następowała definitywna zmiana dotychczasowej terapii lub jeśli potwierdzano słuszność leczenia danymi uzyskanymi z kalkulacji hemodynamicznej u pacjentów z pełną niestabilnością funkcji życiowych. Jeżeli profil hemodynamiczny był dokładnie taki jak przewidywano, a założenie cewnika nie wpłynęło ani na leczenie płynami ani na farmakoterapię, założenie cewnika uznawano za zbędne. W cytowanym badaniu powikłania wystąpiły u 24% chorych, w 4,4% były one poważne, ale śmierć 31 chorych nie była w żaden sposób związana z obecnością cewnika [4].
Ocena cewnika w piśmiennictwie nie jest jednoznaczna. Badanie Ramseya i wsp., które objęło ponad 13 000 pacjentów poddanych planowemu leczeniu operacyjnemu choroby wieńcowej dowiodło, że monitorowanie hemodynamiczne przy użyciu cewnika Swan-Ganza jest związane z wyższą śmiertelnością, dłuższym pobytem w szpitalu i wyższymi kosztami leczenia. Wnioski te dotyczą szczególnie szpitali, w których niezbyt często jest on zakładany [5]. Praca ta nie precyzuje jednak, czy wyższa śmiertelność była związana z powikłaniami ściśle zależnymi od obecności cewnika (krwotok z tętnicy płucnej, zakażenie), czy błędnymi decyzjami wynikającymi z nieprawidłowej interpretacji danych hemodynamicznych. Na uwagę zasługuje również fakt, że chorzy w grupie monitorowanej z wykorzystaniem cewnika Swan-Ganza byli w stanie ogólnym cięższym niż grupa kontrolna (monitorowany pomiar OCŻ). Inne prace nie potwierdzają danych Ramseya i wsp. [6,7]. Pojawia się pytanie, czy niejednoznaczna ocena przydatności cewnika nie wynika po części z nieprawidłowej rejestracji wyników, złej ich interpretacji i nieumiejętności wykorzystania danych w doborze terapii.
W 1990 r. opublikowane zostały wieloośrodkowe, amerykańskie dane dotyczące oceny wiedzy lekarzy na temat cewnika Swan-Ganza [8]. Średni wynik prawidłowych odpowiedzi wyniósł 67%. Najwyższe wyniki uzyskano w części dotyczącej kaniulacji i fizjologii serca. Najgorzej odpowiadali ankietowani w części dotyczącej oceny interpretacji wykresów ciśnień, ich wartości liczbowych oraz umiejętności wykorzystania uzyskanych danych w leczeniu. W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że rozumienie przez lekarzy danych hemodynamicznych uzyskanych z monitorowania cewnikiem Swan-Ganza jest bardzo zróżnicowane i zastanawiają się nad zrewidowaniem kryteriów kwalifikujących lekarzy do posługiwania się tym narzędziem diagnostycznym [8].
W Polsce nie prowadzono podobnych badań, ale należy w tym miejscu przytoczyć wypowiedź prof. Andrzeja Küblera w 1998 r. podczas zjazdu w Mierkach. Jeden z przedstawianych tam referatów nosił znamienny tytuł: „Koniec ery cewnika Swan-Ganza?”. Profesor Kübler jednym zdaniem jednocześnie otworzył i zamknął dyskusję: „Trudno mówić o końcu ery, która w Polsce jeszcze się nie rozpoczęła”.
Piśmiennictwo
1. Stocking J.E., Lake C.L.: The role of the pulmonary artery catheter in the year 2000 and beyond. Journal of the Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2000, 14, 111-112.
2. Bennett D., Boldt J., Brochard L.: The use of the pulmonary artery catheter. Intensive Care Medicine 1991, 17, 1-8.
3. Katz J.D., Cronau L.H., Barash P.G., Mandel S.D.: Pulmonary artery flow-guided catheters in the perioperative period. JAMA 1997, 237, 2832-2834.
4. Boyd K.D., Thomas S.J., Gold J., Boyd A.D.: A prospective study of complications of pulmonary artery catheterizations in 500 consecutive patients. Chest 1983, 84, 245-249.
5. Ramsey S.D., Saint S., Sullivan S.D., Dey L., Kelley K., Bowdle A.: Clinical and economic effects of pulmonary artery catheterization in nonemergent coronary artery bypass graft surgery. Journal of the Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2000, 14, 113-118.
6. Tuman K.J., Roizen M.F.: Outcome assessment and pulmonary artery catheterization: Why does the debate continue? Anesthesia and Analgesia 1997, 84, 1-4.
7. Pearson K.S., Gomez M.N., Moyers J.R.: A cost/benefit analysis of randomized invasive monitoring for patients undergoinng cardiac surgery. Anesthesia and Analgesia 1989, 69, 336-341.
8. Iberti T.J., Fischer E.P., Leibowitz A.B., Panacek E.A., Silverstein J.H., Albertson T.E.: A multicenter study of physicians knowledge of the pulmonary artery catheter. JAMA 1990, 264, 2928-2932.
Adres do korespondencji:
ul. Leśna Polana 17 15-523 Grabówka

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001