Granice intensywnej terapii – mój punkt widzenia po latach

Anest Inten Terap 2004; 36, 149-151

Świadomość etyczna wśród polskich anestezjologów wydaje się wzrastać. Wyczuwa się w naszym środowisku potrzebę dyskusji na tematy etyczne, co uwarunkowane jest nie tylko sprzyjającą refleksji etycznej kondycją ekonomiczną większości anestezjologów. O zainteresowaniu tymi problemami można się było przekonać na niedawnym Kongresie Polskiej Rady Resuscytacji w Krakowie, na którym dyskusja dotycząca etycznych problemów resuscytacji nie mogła się skończyć w określonym czasie z powodu jej żywiołowości.

Profesor Sych, przedstawiając swoje poglądy na temat granic intensywnej terapii, pisał: „Analiza szybkości przyrostu efektów terapeutycznych wskazuje, że w pierwszym dziesięcioleciu obserwowanych 30 lat przyrost tych efektów był bardzo szybki. Teraz, jeśli wynik analizy przedstawić w postaci krzywej – to się okazuje, że po początkowym ostrym wznoszeniu się, krzywa zaczyna biec niemal poziomo, tylko nieznacznie wznosząc się ku górze. Oznacza to, że prawdopodobnie zbliżamy się do granic możliwości terapeutycznych. Analizując coraz większe spłaszczanie się krzywej postępu terapeutycznego trzeba zdawać sobie sprawę z czynników przyczynowych. Jednym z nich jest tzw. potencjalna zdolność do życia” [2].

Niech ten fragment tekstu Profesora Sycha posłuży jako punkt wyjścia i tło refleksji, przedstawionych w niniejszym opracowaniu.

W świadomości doświadczonych lekarzy zajmujących się intensywną terapią coraz wyraźniejszy staje się problem zakresu wykorzystania technologicznych możliwości medycyny. Zdarza się bowiem, iż lekarz dzięki „imperatywowi technologicznemu” działa wbrew interesom chorego, który wyczerpał już swą potencjalną zdolność do życia [3]. Wg Bellino (włoski bioetyk), niektórzy przedstawiciele medycyny nigdy nie wyzbędą się „sakralizacji biologizmu” nastawionego na utrzymywanie w nieskończoność fizjologicznych procesów organizmu, z zupełnym pominięciem wartości bliskich filozofom, m.in. tej, która pozwala człowiekowi dostrzec granice swej egzystencji [4]. Wspomniany imperatyw uwypuklać się może szczególnie jaskrawo, gdy uświadamiany jest fakt, iż w konkretnym przypadku potencjalna zdolność chorego do życia została wyczerpana. Czy w takim przypadku lekarz obowiązany jest do wykorzystania wszystkich leżących w jego zasięgu możliwości technicznych i farmakologicznych, zaś efektem takiego działania może być „wysokotechnologiczna śmierć”? [1].

Wydaje się, iż coraz bardziej uprawniony jest pogląd, wg którego „sukces intensywnej terapii winien być oceniany nie tylko za pomocą statystyki przeżyć, jak gdyby każda śmierć była niepowodzeniem medycznym” [5].

Przyjęto uważać, że do oddziału intensywnej terapii (OIT) winni być przyjmowani chorzy z potencjalnie odwracalnymi problemami zdrowotnymi, którzy z leczenia takiego odniosą korzyści. Stąd w perfekcyjnie pojętym systemie leczenia nikt w OIT nie powinien umrzeć [6]. Decyzje podejmowane w OIT różni jednak od innych decyzji lekarskich ich nagłość i towarzysząca im niepewność [3]. Powody, dla których do OIT przyjmowani są chorzy z niewielką, lub żadną szansą przeżycia zestawiono poniżej [wg 7]. Są to:

1) nasza niemożność identyfikacji z całkowitą pewnością chorych nie do uratowania, przed podjęciem próby leczenia w OIT,

2) naciski ze strony chorego lub jego rodziny,

3) naciski ze strony przekazujących chorego,

4) potrzeba zachowania warunków współpracy w szpitalu,

5) rozbieżności, lub niepewności odnośnie rozpoznania i rokowania,

6) przekazanie chorego z oddziału nieprzystosowanego do jego leczenia, dla uzyskania czasu niezbędnego do ponownej oceny chorego,

7) powikłania jatrogenne.

Przedstawione powody stwarzają konieczność podjęcia leczenia, jednak wg zasady „czyń wszystko co rozsądne”, nie zaś „co możliwe” [8]. Wątpliwości odnośnie racjonalności postępowania, również z etycznego punktu widzenia, w kontekście technicznych możliwości intensywnej terapii rodzą jednakże nadal pytanie o zasadność kontynuacji intensywnej terapii w konkretnych sytuacjach klinicznych. Problem postępowania z chorymi w stanie permanentnej śpiączki był w przeszłości przedmiotem wnikliwej dyskusji, której wynikiem były uzgodnienia, w tym także natury etycznej [9]. Intensywna terapia obfituje jednakże w sytuacje, w których pytania oczekują nadal jeszcze odpowiedzi, czy też jej próby i to zarówno z medycznego jak i etycznego punktu widzenia. Jedną z nich, dla przykładu, jest brak reakcji chorego na intensywną terapię w przebiegu niewydolności wielonarządowej.

Współczesna koncepcja autonomii człowieka (pacjenta) rodzi także pytanie, kto winien przyjąć ostateczną odpowiedzialność za konkretne działania w warunkach nasyconej technologią intensywnej terapii. Technologia ta wytwarza bowiem pozorne wrażenie realnej zdolności do życia ( viability) chorego jej poddanego, podczas gdy w rzeczywistości nie posiada on tej zdolności bez wykorzystania techniki. Niektórzy członkowie rodzin a i niektórzy lekarze również, skłonni są przyjmować, że technika medyczna zdolna jest utrzymywać życie w sposób nieograniczony w czasie, a opinie takie podtrzymywane są przez środki masowego przekazu donoszące o cudownych wybudzeniach pacjentów po kilkunastu latach trwania śpiączki. Z drugiej strony logicznie myślący, lecz sfrustrowany etycznie, estetycznie i klinicznie lekarz uświadamia sobie niejednokrotnie, iż kontynuuje intensywną terapię u „ciepłych zwłok” ( warm cadaver, 5).

Od przynajmniej dziesięciu lat spostrzega się wzrost liczby publikacji dotyczących pojęcia daremności postępowania medycznego [10]. Już Hipokrates doradzał lekarzom „odmawiać leczenia chorym całkowicie opanowanym przez chorobę, w świadomości tego, iż w takich przypadkach medycyna jest bezsilna” [wg 5]. W przeszłości daremność wynikała z niemożności wpływania na przebieg choroby (np. medycyna bez insuliny, czy antybiotyków). Dzisiaj wskazuje się na to, iż „agresywna interwencja” nie oznacza jeszcze sukcesu terapeutycznego [10]. Rozgranicza się również pojęcie daremności zakładające nieefektywność takiego działania bez względu na liczbę powtórzeń, od pojęcia beznadziejności stanowiącej o subiektywnym stosunku do tego działania, determinowanym przez życzenia, wiarę, system wartości osoby oceniającej takie działania. Rozważając granice intensywnej terapii należy dokonać także rozgraniczenia między efektem a korzyścią działania. Działanie efektywne nie oznacza jeszcze, iż jest skuteczne; wspomaganie mechaniczne lewej komory serca u chorego w końcowym okresie miokardiopatii w sytuacji, gdy przeszczep serca nie jest możliwy, jest tu jednym z przykładów tej rozbieżności [10]. Czasem jednakże trudno jest, mimo wszystko, wyrokować o daremności interwencji. Zadaje się wówczas zawierające szerokie spektrum problemów pytanie: „Postępowanie daremne, w odniesieniu do czego ?” Na jednym z końców tego spektrum znajdujemy koncepcję daremności absolutnej: „Jeśli leczenie w oczywisty sposób okazuje się daremne w osiąganiu celu fizjologicznego, nie oferuje zatem fizjologicznej korzyści dla chorego, personel leczący nie ma obowiązku wdrożenia tego leczenia” (Wytyczne Hastings Center dotyczące zakończenia postępowania podtrzymującego życie, wg 5). Przykład żądania ze strony chorej (po usunięciu guza piersi) wykonania obustronnej mastektomii, w sytuacji rozsianego procesu nowotworowego ilustruje daremność postępowania, gdyby zostało ono podjęte. Na drugim końcu tego spektrum znajdujemy działanie, które może prowadzić do klinicznie niepożądanych efektów i niekoniecznie uznane być musi za daremne; jeśli chory z postępującą śmiertelną chorobą prosi o intubację, po to by umrzeć w trakcie mechanicznej wentylacji, to poza względami natury religijnej nie ma zbyt przekonywujących podstaw by odmówić tej prośbie [5].

W kontekście paradygmatu „daremność w warunkach współczesnej technologii medycznej” zwraca się uwagę na to, iż rozwój transplantologii spowodował modyfikację spojrzenia na możliwości wykorzystania tych technologii. Chodzi tu o problem wzajemnych relacji między efektem, a korzyścią ich stosowania. Wentylacja mechaniczna, utlenowanie pozaustrojowe, leczenie nerkozastępcze mogą znaleźć w tych warunkach nową „niszę terapeutyczną” w sytuacji, gdy możliwe jest zastąpienie zniszczonego narządu u beznadziejnie dotąd chorych. Wykorzystywanie medycyny przeszczepów, w sytuacji nieuniknionego postępu choroby podstawowej jest jednakże postępowaniem daremnym. Można jednak znów wskazać na wyjątki od tej reguły: przeszczep w przypadkach odwracalnej potencjalnie choroby współistniejącej, jak w przypadku chorego septycznego z rozpoznanym chłoniakiem i wdrożoną immunosupresją może nie być postępowaniem daremnym [10].

Podtrzymywaniu objawów życiowych u chorego, w przebiegu nie poddającej się leczeniu niewydolności wielonarządowej może towarzyszyć jego głęboki dyskomfort, bez nadziei na jego ustąpienie inaczej, aniżeli wskutek zejścia śmiertelnego. Postępowanie takie nie jest zgodne z przysięgą Hipokratesa, zaś wycofanie się z niego stanowi przejaw poszanowania autonomii chorego w najważniejszym okresie jego życia, w agonii. Podtrzymywanie czynności życiowych umierającego chorego określa się także mianem leczenia niewłaściwego ( inappropriate, 5). Takie sytuacje stanowią realność OIT i wówczas imperatywem dla lekarza winno być stworzenie pacjentowi komfortu umierania. Dunstan (profesor filozofii moralnej i społecznej z Londynu) pisze tak o sukcesie w intensywnej terapii: „Winien on być oceniany również przez jakość umierania tych, którzy umrzeć muszą, a także poprzez jakość relacji międzyludzkich w przypadku każdej śmierci” [5].

Sukcesy wysoko technologicznej intensywnej terapii w ratowaniu zdrowia i życia ludzkiego są faktem. Jeśli zbliżyliśmy się do granic możliwości terapeutycznych, to naszym obowiązkiem jest teraz działanie na rzecz intensywnej terapii sprawowanej nie tylko precyzyjnie i skutecznie, ale z wrażliwością i współczuciem dla chorego [3].

Granice dla takiego działania są nadal otwarte.