Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2002, s. 204-206
Anna Maria Wasilewska, Sylwia Małgorzata Słotwińska
Patogenny wpływ stresu na narząd żucia
Pathogenic influence of stress on the masticatory system
z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Maria Wierzbicka
W codziennym życiu człowieka bardzo często pojawiają się sytuacje, które prowadzą do dużych napięć emocjonalnych, strachu i lęku. Emocjom o znacznym nasileniu towarzyszą zwykle takie objawy jak: rozszerzenie źrenic, przyspieszenie tętna, podwyższenie poziomu adrenaliny i cukru w surowicy krwi obwodowej oraz zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego i zmiany napięcia nerwowego mięśni. Długotrwałe napięcia emocjonalne, wynikające z zagrożeń i tempa życia oraz zwiększonych wymagań i niejednokrotnie, zbyt wysokich oczekiwań ze strony środowiska, prowadzą do powstania stresu (1). Anthony J. McMichael pisze, że połączenie szczególnej sytuacji i jednostki ludzkiej, charakteryzującej się określoną osobowością, określonym sposobem postępowania i znajdującej się w określonym położeniu, narusza równowagę, w wyniku czego, pojawia się stres (2, 3, 4, 5). Stresem określa się reakcję mobilizacyjną organizmu na zróżnicowane wymagania i ograniczone możliwości jednostki. O poziomie stresogenności decydują dwa elementy: wymagania i ograniczenia. Reakcje i zachowania w różnych sytuacjach są sprawą indywidualną i subiektywną, podobnie, jak poziom emocji. Emocjonalność nie przekraczająca pewnego progu, jest cechą normalną, zapewniającą adekwatne zachowanie w konkretnej sytuacji. Próg pobudliwości na bodźce zewnętrzne uzależniony jest w dużym stopniu od cech osobowości (6, 7). Sposób przeżywania napięć, wzorzec zachowań emocjonalnych oraz czynniki sytuacyjne, mają wpływ na próg pobudliwości. Eysenck do cech osobniczych zdeterminowanych przez układ nerwowy i środowisko, zalicza neurotyzm, ekstrawersję i introwersję. U introwertyków występuje wyższy poziom pobudzenia nerwowego niż u ekstrawertyków. U neurotyków natomiast, obserwuje się znaczne obniżenie tolerancji na działanie stresu. Z codziennych obserwacji wiadomo, że niektórzy ludzie wyjątkowo łatwo dają sobie radę ze stresem, inni natomiast wymagają okresu przystosowania. Jeszcze inni z kolei, zupełnie nie radzą sobie ze stresem i wymagają pomocy specjalistycznej, np. psychoterapeuty (8, 9, 10).
Stres trwający przez dłuższy czas, wywołuje w organizmie zmiany biologiczne określane jako „ogólny zespół adaptacyjny Sayly´ego” (11). Wyróżniamy 3 fazy odpowiedzi organizmu na stres: alarmową, odpowiedzi i wyczerpania. Na początku działania stresu w fazie alarmu następuje zwiększone wydzielanie adrenaliny. Gdy stres trwa nadal dochodzi do fazy odpowiedzi, w przebiegu której ważną rolę pełnią kortykosteroidy. W fazie trzeciej – wyczerpania, organizm traci odporność i staje się podatny na różne choroby z powodu zaburzenia funkcji układu immunologicznego (11). Stres, poprzez wzmożone napięcie nerwowo-mięśniowe, wpływa uszkadzająco na różne elementy narządu żucia. Badania z zakresu neurofizjologii i badania funkcji układu limbicznego umożliwiły wyjaśnienie roli stanów emocjonalnych i stresu w powstawaniu parafunkcji prowadzących w konsekwencji do uszkodzenia narządu żucia. Układ limbiczny ma zasadnicze znaczenie dla czynności wegetatywnych, a także bezpośredni wpływ na włókna wrzecion mięśniowych, a więc i na napięcie mięśni żucia (12). Nadmiernie obciążony silnym bodźcem stresogennym, centralny układ nerwowy usiłuje odreagować tłumioną agresję, wykonując niecelową czynność ruchową, zwaną parafunkcją. Tego typu reakcje są uwalnianiem się organizmu od nadmiernego napięcia. Ich występowanie ma swoje uwarunkowanie filogenetyczne. U praprzodków człowieka najsilniejszym narządem obrony i agresji był właśnie narząd żucia. Niekiedy u małych dzieci pojawia się pierwotny odruch wykorzystujący narząd żucia jako narząd agresji – gryzienie ze złości (12).
Długotrwałe występowanie parafunkcjonalnych nawyków ruchowych, przy wzmożonym napięciu mięśni, zwłaszcza żwaczy i skroniowych, ma na celu rozładowanie stresu. W efekcie jednak, prowadzi do niekorzystnych zaburzeń czynnościowych i dysfunkcji układu stomatognatycznego. W następstwie przeciążeń, uszkodzeniu może ulec każdy z trzech stawów tego układu: staw zębowo-zębodołowy, staw skroniowo-żuchwowy lub staw zębowo-zębowy, co zwykle prowadzi do stanów patologicznych. W zależności od tego, którego stawu dotyczy uszkodzenie, stwierdzamy odpowiednio: zapalenia przyzębia, artropatie (mioartropatie) lub abrazje (13). Uszkodzeniu ulega zwykle staw najsłabszy u danej osoby. Parafunkcje, wg różnych autorów, występują u 28-80% populacji osób dorosłych i 90% populacji młodzieży. W zależności od stosowanych kryteriów, są one odpowiedzialne za pojawienie się dysfunkcji w obrębie jamy ustnej u 40-70% dzieci oraz 60-80% młodzieży i osób dorosłych. Wyróżnia się parafunkcje zwarciowe: zgrzytanie zębami, zaciskanie zębów oraz parafunkcje niezwarciowe, w których nie dochodzi do kontaktów zębowych: nagryzanie błony śluzowej warg i policzków, wydymanie policzków, obgryzanie płytki paznokciowej, różnych przedmiotów, żucie gumy (13). Najbardziej szkodliwą parafunkcją zwarciową jest bruksizm czyli mimowolne, nieświadome zaciskanie zębów i/lub zgrzytanie zębami, występujące najczęściej w nocy. Znane są dwa pojęcia bruksizmu: ekscentryczny (zgrzytanie zębami) i centryczny (zaciskanie zębów). Często jest to objaw tłumionej agresji u osób niezrównoważonych emocjonalnie. Należy dodać, że mięśnie narządu żucia, podobnie jak mięśnie mimiczne, biorąc udział w procesach emocjonalnych, w sytuacjach stresowych reagują wzmożonym napięciem i wyzwalaniem wymienionej wyżej parafunkcji. Miejscową przyczyną bruksizmu są tzw. przeszkody zwarciowe, które zgodnie z teorią nerwowo-mięśniową, na drodze odruchu, prowadzą także do zwiększenia napięcia mięśni żucia. Tego typu równoległe nakładanie się czynnika miejscowego na czynnik psychogenny znacznie utrudnia leczenie. Bruksizm występuje podświadomie, w warunkach ograniczonego działania mechanizmów ochronnych, przy bardzo silnych skurczach mięśni. Jego destrukcyjny wpływ może wyrazić się zarówno patologicznym starciem zębów, uszkodzeniem przyzębia, jak i uszkodzeniem stawu skroniowo-żuchwowego (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Według Makowerowej, procentowy udział wymienionych powyżej uszkodzeń, wynosi odpowiednio: 55%, 25%, 18% (21). Jeżeli patologicznemu starciu ulegają powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów, mówimy o tzw. abrazji poziomej, jeżeli starcia pojawiają się na powierzchniach podniebiennych zębów górnych i powierzchniach wargowych zębów dolnych, mówimy o abrazji pionowej. W następstwie bruksizmu może też dochodzić do odsłonięcia szyjek pojedynczych zębów pod postacią tzw. szczelin Stillmanna. Objawy towarzyszące uszkodzeniu stawu skroniowo-żuchwowego to: wrażliwość palpacyjna mięśni, ból promieniujący od stawów do okolicznych części ciała, szczękościsk, dewiacja żuchwy, trzaski w stawach. Długotrwałe napięcie mięśni żwaczy może prowadzić do ich przerostu, co daje obraz tzw. kwadratowej twarzy (22). Grabowski (wg Adler-Młynek) zwraca uwagę, że parafunkcje wykonywane są z większym nakładem siły niż fizjologiczne funkcje żucia, gdyż mięśnie kurczą się tutaj w sposób maksymalny, z kontaktem zębów przeciwstawnych typu ząb-ząb, natomiast podczas aktu żucia kontakt zębów występuje krótko, a części pokarmów działają amortyzująco na twarde tkanki zębów (23). Liczne badania wskazują na związek przyczynowy zapaleń przyzębia ze stresem. Stres bowiem może wywoływać wzmożone napięcie mięśni żucia, zwiększając ich czynność odruchową, a tym samym wyzwalając bruksizm, który doprowadza do przeciążenia stawu zębowo-zębodołowego. Stres jest uważany za jeden z ważnych czynników ryzyka wystąpienia zapalenia przyzębia. Vanderas i wsp. wskazują, że w takich stanach emocjonalnych, jak lęk, stres, depresja dochodzi zwykle do zmniejszenia wydzielania śliny i znacznego zwolnienia jej przepływu. Powoduje to zwiększone odkładanie płytki nazębnej i kamienia nazębnego, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju zapalenia przyzębia (24). Długotrwałe działanie stresu dodatkowo obniża odporność i zaburza właściwe funkcjonowanie układu immunologicznego. Interesujące są badania wpływu stresu na przebieg leczenia zapaleń przyzębia. Wykazano, że typ osobowości pacjenta odgrywa istotną rolę w procesie terapeutycznym. Nie bez znaczenia jest również fakt występowania stresu w przeszłości (25).
Zjawisko występowania parafunkcji i towarzyszące tym parafunkcjom zaburzenia czynnościowe oraz postępująca niejednokrotnie destrukcja w narządzie żucia, nakłada na lekarza bezwzględny obowiązek uświadomienia pacjenta o istnieniu tej patologii oraz o konieczności podjęcia właściwego leczenia, w tym również określenia i leczenia stresu.
Piśmiennictwo
1. Everly G.S.I., Rosenfeld R.: Stres. Przyczyny, terapia i autoterapia. PWN, Warszawa 1992. 2. Rugh J.D.: Psychological factors in the etiology of masticatory pain and dysfunction. The President´s Conference on the Examination, Diagnosis and Management of Temporomandibular Disorders. Amer. Dent. Ass., 1982, 85:1-4. 3. Vanderas A.P.: Synergistic effect of maloocclusion and oral parafunctions on craninomendibular dysfunction in children with and without unpleasant life events. J. Oral. Rehabil., 1996, 23:61-65. 4. Vanderas A.P. et al.: Emotional stress and craniomandibular dysfunction in children. Cranio, 2001, 19, 2:123-129. 5. Cooper C.L., Payne R.: Stres w pracy. PWN, Warszawa 1987. 6. Koralewski M. i wsp.: Wybrane cechy psychofizyczne a zmiany w układzie stomatognatycznym u studentów Akademii Wychowania Fizycznego i Akademii Medycznej. Prot. Stom., 2001, LI, 3:153-157. 7. Sawkiewicz Z.: Rola czynników stresowych w miejscu pracy w powstawaniu czynnościowych zaburzeń narządu żucia. Praca doktorska. AM im. K. Marcinkowskiego, Instytut Stomatologii w Poznaniu, 2000. 8. Eysenck S.B.G., Eysenck H.J.: A revise the version of the psychophysicism scale. Personality and individual differences. London 1985, 6. 9. Eysenck H.J.: The structure of human personality. Methuen and Company. London 1970. 10. Maślanka T. i wsp.: Występowanie zaburzeń czynnościowych narządu żucia u neurotyków. Prot. Stom., 1988, XXXVIII, 5:221. 11. Ajjan D.L.: Stres, lęk, depresja. Amber, Warszawa 1996. 12. Maślanka T.: Etiopatogeneza bruksizmu. Wrocławska Stomatologia, 1972, II, 263-269. 13. Wierzbicka-Ferszt A., Split W.: Występowanie parafunkcji u młodzieży szkolnej. Mag. Stomat., 2002, 125, 2:52-57. 14. Hamada T. et al.: Effect of occlusal splints on the EMG activity of the masseter and temporal muscles in bruxism with clinical symptoms. J. Oral Rehabil., 1982, 9, 119. 15. Maślanka T., Daduń-Sęk A.: Patologiczne starcie zębów jako następstwo bruksizmu. Prot. Stom., 1970, 20, 6:373-378. 16. Cisek R. i wsp.: Parafunkcje narządu żucia u studentów wrocławskich uczelni – próba ilościowego oznaczenia stopnia utraty tkanek twardych zębów. Rocz. PAM, 1998, 44, supl. 46:149-152. 17. Panek H.: Nasilenie bruksizmu wg własnego wskaźnika u pacjentów z pełnym uzębieniem naturalnym. Prot. Stom., 2002, 52, 1:3-8. 18. Tejchman H., Majdańska Z.: Wpływ czynnika psychogennego na dolegliwości w układzie stomatognatycznym – wybrane przypadki. Prot. Stom., 2000, 50, 5:277-282. 19. Rusiniak-Kubik K. i wsp.: Występowanie zaburzeń czynnościowych narządu żucia – parafunkcji i dysfunkcji wśród studentów stomatologii. Prot. Stom., 1999, XLVIX, 5:263-270. 20. Pierce C.J. et al.: Stress, anticipatory stress and psychologic measures related to sleep bruxism. J. Orofac. Pain., 1995, 9:51-56. 21. Wigdorowicz-Makowerowa N.: Wyniki leczenia i rokowanie w mioartropatiach skroniowo-żuchwowych. Czas. Stomat., 1982, XXXV, 12:853-856. 22. Wierzbicka-Ferszt A.: Parafunkcje i ich wpływ na narząd żucia. Czas. Stomat. 2000, LIII, 9:564-571. 23. Grabowski A.: Czynniki neurogenne współistniejące z bruksizmem. Prot. Stom., 1968, 18:23-26. 24. Vanderas A.P. et al.: Urinary Catecholamine Levels and Gingivitis in Children. J. Periodontol., 1998, 69:554-560. 25. Axtelius B. et al.: Therapy-resistant periodontitis. Psychosocial characteristics. J. Clin. Periodontol., 1998, 25:482-491.
Nowa Stomatologia 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia