Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 282-285
Monika Nowicka1, 2, Daniela Kurczabińska1, 2, Ludwik Stołtny2, 3, Dariusz Luboń1, Michał Daab2, Ewa Karpel3
Niewydolność oddechowa i zapalenie otrzewnej jako odległe powikłanie kaniulacji żyły udowej u dziecka. Opis przypadku
Acute respiratory distress and peritonitis after femoral vein cannulation in a 1.5 year-old child. Case report
1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej Wydział Opieki i Oświaty Zdrowotnej Śl.AM w Katowicach
kierownik: dr n. med. D. Luboń
2Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
ordynator: dr n. med. L. Stołtny
3Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego Śl.AM w Katowicach
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Karpel
Summary
Background. Complications due to central venous cannulation in young children are more frequent than in adults. We present a case of femoral vein perforation which occurred at 7 days following catheter insertion. Case report. A 1.5-year-old girl, weighing 7 kg, was scheduled for the Nissen fundoduplication. In infancy, she had been operated on for oesophageal atresia and ASD. During her frequent hospital admissions all available central veins were cannulated several times. The Nissen procedure went uneventful; the right subclavian vein was cannulated for parenteral nutrition. At 14 days after surgery she became pyrectic, and the cannula was removed. Candica albicans was cultured from the tip of the catheter. Despite antifungal treatment, the child became septic and required mechanical ventilation. A single-lumen, polyethylene catheter was inserted into the left femoral vein. Her general condition gradually improved; 7 days later she was transferred to a low-dependency unit. Several hours later the patient´s condition deteriorated again: she was dyspnoeic and her abdomen was distended. Chest x-ray showed fluid in the left pleural cavity; some fluid was also present in the peritoneal space. A thoracic drain was inserted, and 80 ml of lipid containing fluid was evacuated. Perforation of the left iliac vein was diagnosed and the catheter was removed. The child required another 11 days of intensive care and five days of mechanical ventilation, but she eventually recovered. Discussion and conclusion. The use of polyethylene, noncompliant central venous catheters may lead to a spontaneous blood vessel perforation. Therefore, special care should be given after catheter insertion; frequent aspiration of blood is also required. If any doubt arises, the cannula should be immediately removed.
Anest Inten Terap 2004; 36, 282-285
Dostęp do żylnych naczyń centralnych został po raz pierwszy opisany w 1952 roku przez Aubaniaca, który kaniulował żyły podobojczykowe u rannych żołnierzy [1]. Od tego czasu dostęp do żył głównych, czyli tzw. kaniulacja centralna, jest powszechnie stosowana w medycynie. Prowadzi się tą drogą inwazyjne monitorowanie hemodynamiki, żywienie pozajelitowe, płynoterapię, hemodializę i plazmaferezę.
Przezskórna kaniulacja żył centralnych stała się standardową procedurą nie tylko w oddziałach intensywnej terapii dorosłych, ale również w oddziałach dziecięcych, gdzie częściej zdarzają się techniczne problemy z kaniulacją naczyń obwodowych. Szczególne trudności mogą występować przy kaniulacji centralnej u najmłodszych dzieci, u których występują częściej powikłania związane z tą procedurą [2, 3]. Niektóre powikłania występują zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, inne zdarzają się wyłącznie u dzieci. Ryzyko i częstość występowania danego powikłania jest różna dla obu grup [1]. Powikłania można podzielić na wczesne i późne. Mogą się one pojawić już w momencie cewnikowania, lub do kilku dni po kaniulacji [4].
Poniżej przedstawiamy przypadek perforacji żyły udowej w 7 dobie po jej kaniulacji.
Opis przypadku
Półtoraroczna dziewczynka, urodzona w 37 tygodniu życia płodowego z masą ciała 1800 g, została przyjęta w celu operacyjnego leczenia odpływu żołądkowo-przełykowego. W okresie poprzedzającym była dwukrotnie operowana z powodu zarośniętego przełyku i ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Dziewczynka była również kilkakrotnie hospitalizowana z powodu nawracających zapaleń płuc oraz niedoboru masy ciała i poddawana kaniulacji żył szyjnych, podobojczykowych i udowych.
W dniu przyjęcia masa ciała dziecka wynosiła 7 kg. Po standardowym przygotowaniu, wykonano operację antyrefluksową metodą Nissena. Okres pooperacyjny powikłany był zapaleniem płuc. Ze względu na stosowane żywienie pozajelitowe utrzymywano kaniulę centralną w żyle podobojczykowej prawej. W 14 dobie po operacji u dziecka ciepłota ciała wzrosła do 39°C; kaniulię centralną usunięto, a z końcówki cewnika wyhodowano Candida sp. Mimo zastosowania leczenia przeciwgrzybiczego, stan dziecka pogarszał się i w 23 dobie po operacji dziewczynkę przyjęto do Oddziału Intensywnej Terapii z powodu niewydolności oddechowej i podejrzenia sepsy. W dniu przyjęcia do OIT wprowadzono do lewej żyły udowej w znieczuleniu ogólnym dożylnym, metodą Seldingera, jednoświatłowy, polietylenowy cewnik 19G, długości 8 cm, z prostym prowadnikiem o miękkim końcu (Vygon Leadercath, Niemcy), który utrzymywano przez cały okres pobytu dziecka w oddziale, tj. przez 7 dni. Cewnik umocowano do skóry przy pomocy dwóch szwów chirurgicznych i zaopatrzono jałowym opatrunkiem, który zmieniano co 24 godziny. Wkłucie wykonał doświadczony anestezjolog. Przez cewnik centralny podawano żywienie pozajelitowe i leki, oraz pobierano krew do badań laboratoryjnych, przed każdym użyciem kontrolując swobodny wypływ krwi przez światło kaniuli i przestrzegając zasady ciągłości infuzji. Po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego dziewczynkę przekazano do Kliniki Pediatrii z utrzymanym cewnikiem w świetle lewej żyły udowej.
Po kilkunastu godzinach od wypisania dziecka z OIT w Klinice Pediatrii zaobserwowano objawy ostrego brzucha: wzmożone napięcie powłok brzusznych, wzdęcie, brak perystaltyki, zalegania treści żołądkowej. Objawom tym towarzyszyła narastająca duszność i osłabienie szmeru pęcherzykowego po stronie lewej. Badanie RTG płuc wykazało obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. W wykonanym badaniu RTG jamy brzusznej uwidoczniono wypełnione powietrzem pętle jelita grubego zlokalizowane głównie w prawym podżebrzu. Nie uwidoczniono poziomów płynu w jelitach ani powietrznych pętli jelitowych w rzucie miednicy. W badaniu USG jamy brzusznej znaleziono nad lewym talerzem biodrowym heterogenną strukturę o średnicy 4 cm, mogącą odpowiadać pętlom jelitowym z pogrubiałą ścianą i naciekiem zapalnym. Stwierdzono również obecność płynu między pętlami jelitowymi. Rozpoznano niedrożność dystalnej części jelita grubego. Dziecko zakwalifikowano do laparotomii w trybie pilnym i przewieziono do sali operacyjnej, gdzie w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano punkcję lewej jamy opłucnowej uzyskując 80 ml białego płynu, przypominającego roztwór stosowany do żywienia pozajelitowego (zawierający lipidy). Pod kontrolą RTG podano do cewnika centralnego w żyle udowej lewej 10 ml roztworu urografiny stwierdzając wydostawanie się kontrastu do przestrzeni zaotrzewnowej. Rozpoznano perforację żyły biodrowej, odstąpiono od planowanej laparotomii i usunięto cewnik z żyły. Dziecko ponownie przyjęto do OIT. Zastosowano wentylację mechaniczną i antybiotykoterapię. W kontrolnych badaniach radiologicznych uwidoczniono stopniową regresję zmian i redukcję ilości płynu w lewej jamie opłucnowej. Powrót perystaltyki uzyskano po 3 dniach. W 5 dobie usunięto rurkę intubacyjną. Od 6 doby wprowadzono żywienie doustne. Po 11 dniach dziecko przekazano do Kliniki Gastroenterologii w dobrym stanie ogólnym.
Omówienie
Kaniulacja naczyń centralnych może prowadzić do wielu powikłań, w tym również do przemieszczenia cewnika lub perforacji naczynia. Ta grupa powikłań nazywana jest w piśmiennictwie powikłaniami mechanicznymi [1]. W przypadku wystąpienia powikłania ważne staje się szybkie rozpoznanie i skuteczne leczenie.
Czynniki związane z ryzykiem wystąpienia powikłań mechanicznych towarzyszących centralnej kaniulacji można podzielić na cztery kategorie: związane z cewnikiem (rodzaj materiału, technika kaniulacji), z pacjentem (warunki anatomiczne, schorzenia, podawane leki), z miejscem kaniulacji oraz z użytkowaniem cewnika przez personel medyczny (doświadczenie lekarza dokonującego kaniulacji, jałowość procedury, umocowanie, pielęgnacja cewnika) [4, 5].
U dzieci szczególnie istotny staje się dobór cewnika użytego do kaniulacji żyły ze względu na mniejszą średnicę i grubość ścian naczyń. Cewnik powinien łatwo adaptować się do krzywizn naczynia, a materiał, z którego jest wykonany, powinien cechować się dużą elastycznością [6]. Sztywny cewnik łatwiej wprowadzić do naczynia, ale ryzyko uszkodzenia jest w tym przypadku większe, co wiąże się z miejscowym uciskiem końcówki cewnika na ścianę naczynia, szczególnie przy długim utrzymywaniu kaniuli w świetle żyły. Za najbardziej bezpieczne materiały, które można długotrwale utrzymywać w świetle naczynia, uważa się silikon i poliuretan. Są one również stosunkowo rzadko przyczyną powstawania zakrzepicy związanej z kaniulacją centralną. Cewniki wykonane z polichlorku winylu lub polietylenu są twarde i nie nadają się do długotrwałego cewnikowania naczyń, szczególnie u dzieci [1, 6].
Metoda kaniulacji żył centralnych techniką Seldingera jest powszechnie uważana za metodę powodującą mniejszy uraz naczynia, dlatego ważny jest rodzaj stosowanej prowadnicy. U dzieci, ze względu na niewielką średnicę naczyń, zastosowanie prowadnicy z końcówką w kształcie litery J jest często niemożliwe, dlatego używa się chętniej prowadnic prostych, które jednak zwiększają ryzyko perforacji żył [7].
Ryzyko wystąpienia powikłań mechanicznych związane jest również z doświadczeniem lekarza wykonującego zabieg i jest szczególnie wysokie, gdy liczba dotychczas wykonanych przez lekarza kaniulacji jest mniejsza niż 50 [1, 3]. Duże znaczenie mają również: czas potrzebny do cewnikowania naczynia, liczba nakłuć, warunki wykonania kaniulacji w godzinach nocnych oraz ze wskazań nagłych [5].
Bardzo istotne dla ryzyka wystąpienia powikłań kaniulacji centralnej są czynniki związane z pacjentem. Należą do nich współistniejące choroby oraz stosowane leczenie (kwas salicylowy, streptokinaza, leki drażniące śródbłonek naczyń). Ilość powikłań może rosnąć przy zmienionych warunkach anatomicznych: po sternotomii, miejscowej radioterapii, złamaniach obojczyka, przy współwystępującej odmie opłucnowej, w niedożywieniu, otyłości oraz wadach wrodzonych [1, 3]. Warto zauważyć, iż w wyniku przebytych operacji mogą powstać niefizjologiczne połączenia między sąsiednimi jamami ciała, co bywa przyczyną wystąpienia powikłań obustronnych, po stronie przeciwnej niż kaniulowane naczynie, a także powikłań w okolicy anatomicznie odległej od cewnikowanego naczynia, co miało miejsce w opisywanym przypadku [1].
Szczególnie istotnym problemem wydaje się być u dzieci miejsce kaniulacji i sposób umocowania cewnika. Niedostateczne mocowanie, przy ruchach ramieniem, szyją, głową, czy kończyną dolną, pozwala na przesuwanie cewnika, co może prowadzić do zmiany jego położenia nawet o 2 cm [3, 4, 8]. Może to być przyczyną wysunięcia końcówki cewnika z naczynia lub jego perforacji. W przypadku stosowania cewników wieloświatłowych możliwe jest wysunięcie się z naczynia odcinka kaniuli, na którym znajduje się jej otwór bliższy [4]. Również kąt, pod którym cewnik wnika do naczynia, wydaje się mieć znaczenie jako czynnik ryzyka perforacji - im większy kąt między cewnikiem i naczyniem, tym większe ryzyko uszkodzenia śródbłonka i perforacji ściany [4, 9]. Dlatego za najbardziej bezpieczny dostęp u dzieci uważa się żyłę podobojczykową [3].
Hiperosmolarne roztwory, stosowane do żywienia pozajelitowego, oraz duża szybkość wlewu dożylnego, zwiększają ryzyko erozji śródbłonka i perforacji ściany naczynia [10]. Z tego powodu niektórzy autorzy uważają, iż nie należy podawać takich roztworów do końca połączonego z dystalnym otworem cewnika [4].
Należy również zwracać uwagę na położenie końca cewnika. Powinien się on znaleźć w żyle głównej, która charakteryzuje się większą od naczyń obwodowych średnicą, co ma szczególne znaczenie przy kaniulacji centralnej z dostępu udowego i odłokciowego. Zgodnie z prawem Poiseuille´a, przepływ w naczyniach krwionośnych jest proporcjonalny do czwartej potęgi promienia naczynia. Mniejsza średnica żyły oznacza zatem wolniejszy przepływ i tym samym dłuższy kontakt podawanych roztworów ze ścianą naczynia [9]. Opisano przypadek przemieszczenia cewnika z żyły udowej noworodka do naczynia nabrzusznego i jego perforacji po zastosowaniu wlewu 15% roztworu glukozy [11]. Ryzyko przemieszczenia cewnika jest największe u przytomnych, ruchliwych dzieci, u których utrzymuje się cewnik w żyle udowej [1].
Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia powikłań mechanicznych należą również: uprzednia kaniulacja tego samego naczynia, ruchliwość pacjenta, zakrzepica naczynia, nadkrzepliwość, trombocytopenia, otyłość, kacheksja, wentylacja mechaniczna wysokim ciśnieniem dodatnim, sepsa, hipowolemia, zaburzenia rytmu serca, świeży zawał mięśnia sercowego i przewlekła obturacyjna choroba płuc [1].
W opisanym przypadku doszło do sumowania się kilku czynników ryzyka: wielokrotne uprzednie kaniulacje naczyń centralnych, wprowadzenie cewnika przez żyłę udową, duża ruchliwość dziecka, kacheksja, zastosowanie sztywnego cewnika wykonanego z polietylenu, podawanie roztworów hiperosmolarnych przez jednoświatłowy cewnik. Przebyte zabiegi operacyjne doprowadziły do powstania niefizjologicznych połączeń między lewą jamą opłucnową i jamą brzuszną i dlatego pierwszym objawem perforacji naczynia udowego było pojawienie się płynu w jamie opłucnowej z narastającą niewydolnością oddechową.
Zmniejszenie liczby mechanicznych powikłań związanych z cewnikowaniem naczyń centralnych można osiągnąć stosując się do zaleceń z piśmiennictwa. Przed wykonaniem kaniulacji należy uzyskać zgodę chorego lub jego prawnego opiekuna. Procedura powinna być przeprowadzona w warunkach sali operacyjnej, pod kontrolą USG lub RTG. Najbardziej bezpieczne miejsce kaniulacji należy wybrać kierując się warunkami anatomicznymi, możliwościami i potrzebami terapeutycznymi,. W przypadku żyły podobojczykowej, należy dokonać wkłucia najbardziej bocznie, jak tylko jest to możliwe [4]. U dzieci należy z uwagą dobierać grubość stosowanej kaniuli do średnicy naczynia. Nie należy używać siły i pokonywać oporu tkanek podczas wsuwania prowadnicy lub cewnika do naczynia. Położenie kaniuli należy zawsze skontrolować za pomocą obrazowania RTG utrwalając je na kliszy (w celu dokumentacji). Przed każdym użyciem cewnika zaleca się sprawdzenie swobodnego wypływu krwi przez wszystkie światła kaniuli [1, 10, 11, 12].
Wnioski
1. Zastosowanie cewników centralnych wiąże się ze stosunkowo wysokim ryzykiem powikłań.
2. Konieczna jest znajomość rodzaju powikłań, jak również świadomość możliwości ich wystąpienia również w odległej dobie użytkowania cewnika.
3. W przypadku nagłego pogorszenia stanu pacjenta, u którego utrzymywany jest cewnik w żyle głównej, należy niezwłocznie upewnić się, czy położenie i funkcjonowanie cewnika są prawidłowe.
Piśmiennictwo
1. Polderman K, Girbes A:Central venous catheter use. Part 1: mechanical complications. Intensive Care Med 2002; 28:1-17.
2. Asheim P, Mostad U, Aadahl P:Ultrasound-guided central venous cannulation in infants and children. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 390-392.
3. Citak A, Karabocuoglu M, Ucsel R, Fuzel N:Central venous catheters In pediatric patients – subclavian approach as the first choice. Ped Intern 2002; 44: 83-86
4. Booth S, Norton B, Mulvey D:Central venous catheterization and fatal cardiac tamponade. Br J Anaesth 2001; 87: 298-302.
5. Merrer J, De Longhe B, Golliot F, Lefrant J, Raffy B, Barre E, Rigaud J, Casciani D, Misset B, Bosquet C, Outin H, Brun-Buisson C, Nitenberg G:Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 700-707.
6. Rosen M, Latto I, Shang NG:Kaniulacja żył centralnych, alfa-medica press, Bielsko-Biała, 1999.
7. Kuen-Bao C:Clinical experience of percutaneous femoral venous catheterization in critically ill preterm infants less than 1,000 grams. Anesthesiology 2001; 95: 637-639.
8. Mahadeva S., Cohen A., Bellamy M: The stuck central venous catheter: beware of potential hazards. Brit J Anaesth 2002; 89: 650-652.
9. Racadio J, Doellman D, Johnson N, Bean J, Jacobs B: Pediatric peripherally inserted central catheters: complication rates related to catheter tip location. Pediatrics 2001; 107: E28.
10. Losert H, Prokesch R, Grabenwoger M, Waltl B, Apsner R, Sunder-Plassmann G, Muhm M:Inadvertent transpericardial insertion of a central venous line with cardiac tamponade failure of preventive practices. Inten Care Med 2000; 26: 1147-1150.
11. Baker J, Imong S:A rare complication of neonatal central venous access. Arch Dis Child; Fetal Neonatal Ed 2002; 86: 61-62.
12. Bagwell C, Salzberg A, Sonnino R., Haynes J:Potentially lethal complications of central venous catheter placement. J Pediatr Surg 2000; 35: 709-713.
Adres do korespondencji:
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Opieki Pielęgniarskiej
Wydział Opieki i Oświaty Zdrowotnej ŚlAM
ul. Medyków 12, 40-752 Katowice
e-mail: mnowicka@mp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004