Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 188-191
*Tomasz Kościński, Marta Sękowska
Zwężenie odbytu
Anal stricture
III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. M. Drews
Streszczenie
Nienowotworowe zwężenia odbytu występują w chorobach zapalnych jelit, są skutkiem uszkodzeń popromiennych, pourazowych i pooperacyjnych. Najczęściej występują po operacjach hemoroidów, szczeliny odbytu i ultra niskiej resekcji odbytnicy z zespoleniem jelita z kanałem odbytu.
Zwężenia brzegu dolnego odbytu powstają wskutek nadmiernego wycięcia anodermy. Zwężenia górnej części kanału odbytu mogą być rezultatem zmarszczenia tkanek podczas podkłuwania hemoroidów lub wynikiem niedokrwienia, nieszczelności zespolenia i odczynu zapalnego.
Leczenie zachowawcze zwężeń odbytu polega na ich systematycznym poszerzaniu oraz na utrzymywaniu miękkich, uformowanych stolców.
Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu zbliznowaciałej tkanki, nacinaniu zwieracza wewnętrznego odbytu i pokryciu ubytków przeszczepionymi płatami skórnymi. Rzadko konieczne jest przecięcie lub wycięcie okrężne zwężonego zespolenia jelitowo-odbytowego.
Summary
Benign anal stricure may be a result of radiation injury, trauma, complication of anorectal surgery. However, most frequently anal stenosis has a postoperative origin which may be: hemorrhoidectomy, low anterior resection of rectum with hand or stapled anastomosis, treatment of chronic fissure.
Stenosis of the anal canal verge is due to an excess removal of the skin below the dentate line. Stenosis of the upper part of anal canal is caused by excesive retraction and wrinkling of mucous membrane during ligation of the hemorrhoidal pedicle, stenoses may result also from ischemia, anastomotic leakage or infection. Conservative treatment of the mild stenosis may include dietetic measures and repeated dilatation.
The aim of the surgical treatment is to excise the scar tissue, internal sphincterotomy, covering tissue defect with advanced skin flaps. Sometimes there´s a need to incise or excise circumferentially the stenosed ileo-anal anastomosis.
Definicja
Zwężenie odbytu jest utrwalonym zmniejszeniem średnicy kanału odbytniczego, które wiąże się z utratą jego zdolności do otwierania się podczas defekacji, pozbawieniem jego elastyczności a także bliznowaceniem tkanek prowadzącym w skrajnych przypadkach do uniemożliwienia wydalenia stolca.
Etiologia
Nienowotworowe zwężenia odbytu spotyka się w chorobach zapalnych jelit, w przypadkach współistniejących ognisk zakażenia miejscowego, ropniach (1). Zwężenia odbytu są też skutkiem uszkodzeń popromiennych, pourazowych i pooperacyjnych. Zdarzają się one po operacjach hemoroidów, szczeliny odbytu i bardzo niskiej resekcji odbytnicy z zespoleniem jelita z kanałem odbytu najczęściej z użyciem okrężnego zszywacza mechanicznego.
Zwężenia brzegu skórnego po hemoroidektomii powstają w wyniku nadmiernago wycięcia anodermy i nie pozostawienia mostków śluzówkowo-skórnych o minimalnej szerokości nie mniejszej niż 0,5 cm (2). Klasycznym przykładem jest powstawanie okrężnej blizny dolnej części kanału odbytu po operacji Whiteheada (3, 4) (ryc. 1).
Ryc. 1. Patomechanizm powstawania zwężenia odbytu po operacji Whiteheada: cylindryczne wycięcie tkanki na brzegu odbytu.
Zwężenia górnej części kanału odbytu są skutkiem zbyt wąsko wykonanego zespolenia jelitowo-odbytowego lub nadmiernego zmarszczenia tkanek podczas podkłuwania krwawiących hemoroidów (ryc. 2).
Ryc. 2. Patomechanizm powstawania wysokich zwężeń kanału odbytu: zbyt szerokie wciągnięcie tkanki w linie szycia (operacja Fergusona).
Zwężenie może też być rezultatem niedokrwienia, nieszczelności zespolenia i odczynu wokół metalowych zszywek od staplera (5).
Wyłączenie odbytnicy z pasażu jelitowego przez wykonanie stomii również sprzyja powstaniu zwężenia. Zmiany włókniste wywołujące stenozę utrwalają się po około 2-3 miesiącach (6).
W przypadkach onkologicznych w pierwszej kolejności należy poszukiwać wznowy nowotworu w wykonanym zespoleniu (7).
Dla celów praktycznych należy wprowadzić gradację zwężeń odbytu (8).
W stopniu I – kanał odbytu z bólem przepuszcza palec wskazujący badającego,
W stopniu II – kanał odbytu nie przepuszcza palca wskazującego badającego,
W stopniu III – nie można wprowadzić nawet palca V.
Leczenie
Leczenie zależy od natury zwężenia odbytu i jego stopnia (5). Zwężenia nowotworowe i powikłania infekcyjne wymagają specyficznego leczenia i nie są przedmiotem tego doniesienia.
Celem leczenia zachowawczego jest poszerzenie zwężenia i pokrycie nabłonkiem ubytków i pęknięć tkanki. Wskazania do leczenia zachowawczego istnieją u chorych, u których objawy zwężenia odbytu są minimalnie dokuczliwe i nie wpływają zasadniczo na zdolność wypróżnienia. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu diety bogatobłonnikowej i leków rozmiękczających stolec (metamucil, agiolax, psyllium). Należy dążyć do uzyskania miękkich, uformowanych stolców. Tylko takie wypróżnienia łagodnie poszerzają zwężenie odbytu. Zbyt luźne stolce utrzymują zwężenie. Wskazane jest też systematyczne poszerzanie zwężenia palcem podczas badania przez lekarza prowadzącego w różnym interwale czasowym: od odstępów kilkudniowych do kilkutygodniowych. Wypróbowanym sposobem jest poszerzanie odbytu za pomocą odpowiednich dilatatorów o kształcie stożkowatym o różnej średnicy.
Należy nauczyć pacjenta samodzielnego wprowadzania dilatatora do odbytu po rozgrzewających i rozluźniających nasiadówkach i posmarowaniu przyrządu znieczulającym żelem lignokainowym. Szczególnie korzystne jest poszerzenie odbytu tuż przed oddaniem stolca.
Forsowne rozszerzanie odbytu prowadzić może do powstania niekorzystnych głębokich pęknięć tkanki i uszkodzenia zwieracza wewnętrznego (7) .
Celem leczenia chirurgicznego zwężeń odbytu jest:
– przywrócenie zdolności kanału odbytu do rozszerzania się podczas defekacji,
– korekta czynności zwieraczy,
– wytworzenie elastycznego połączenia śluzówkowo-skórnego.
Warunki konieczne do przeprowadzenia skutecznego leczenia chirurgicznego to:
– uzyskanie zdrowej anodermy odpowiedniej grubości,
– mechaniczne oczyszczenie jelit,
– antybiotykoterapia okołooperacyjna o szerokim spectrum,
– perfekcyjna hemostaza,
– szwy wchłaniane,
– częste zmiany opatrunków, dezynfekcja,
– zastosowanie leków hamujących wypróżnienia (przez 5 do 7 dni) (7).
Leczenie chirurgiczne zwężenia brzegu skórnego odbytu polega na wycięciu tkanki bliznowatej, nacięciu zwieracza wewnętrznego i wykonaniu plastyki z zastosowaniem płatów skórnych (2). Przesunięte płaty skórne służą pokryciu ubytków śluzówkowo-skórnych powstałych po wycięciu blizny zwężającej odbyt i pozwalają uzyskać poszerzenie średnicy kanału odbytu.
Do pokrycia ubytków tkankowych najczęściej stosuje się:
– plastykę płatem przesuniętym Y-V (ryc. 3),
Ryc. 3. Plastyka zwężenia odbytu z użyciem płata przesuniętego Y-V.
– plastykę płatem przeniesionym (ryc. 4),
Ryc. 4. Plastyka zwężenia odbytu z użyciem płatów przeniesionych.
– plastykę płatem rotacyjnym (ryc. 5).
Ryc. 5. Plastyka okrężnego zwężenia odbytu za pomocą płatów rotacyjnych.
W technice Y-V posługujemy się płatem skórnym pełnej grubości pozbawionym tkanki podskórnej i tłuszczowej. Boczne brzegi nacięcia Y należy nieco podpreparować by umożliwić szycie beznapięciowe.
Dla leczenia rozleglejszych zwężeń brzegu odbytu przenosi się dwa płaty skórne o różnym kształcie (romb, prostokąt, dom) z zachowaną tkanką podskórną zawierającą unaczynienie. Rozmiary i kształt tych płatów dobiera się odpowiednio do wielkości ubytków wewnątrz kanału odbytu (6, 9-11).
Plastykę płatami rotacyjnymi stosuje się w leczeniu okrężnych zbliznowaceń zamykających wejście do odbytu (4, 7). Uruchamia się wówczas szeroko skórę pośladków nadając przemieszczonym płatom kształt esowaty co umożliwia uzyskanie okrężnego pokrycia wytworzonego ubytku. By uniknąć nadmiernego napięcia w liniach szycia należy dokonać wielu drobnych nacięć skórnych, co stwarza efekt rozciągającej się siatki. Nie powinno się formować płatów w rzucie przedniej i tylnej ściany kanału odbytu, gdyż grozi to powikłaniami związanymi z gojeniem się rany w linii środkowej (5).
Zwężenia występujące w górnej części kanału odbytu rzadziej wymagają leczenia chirurgicznego. Częściej ustępują samoistnie po zamknięciu odbarczającej przetoki jelitowej i wskutek systematycznego poszerzania palcem lub hegarowania (10). Skuteczne może okazać się wykonanie licznych drobnych nacięć promienistych lub częściowe klinowe wycięcie zwężenia. Bardzo przydatny jest tu stapler laparoskopowy Endo-GIA (12) (ryc. 6).
Ryc. 6. Rozcięcie wysokiego zwężenia odbytu za pomocą staplera Endo-GIA.
Krytyczne zwężenie zespolenia jelitowo-odbytowego można również wyciąć staplerem okrężnym (13). Konieczne jest wówczas umieszczenie „grzybka” zszywacza powyżej zespolenia i przeprowadzenie jego trzpienia przez zespolenie. W tym celu może okazać się potrzebne wykonanie rektotomii przez otwarcie jamy brzusznej lub z dostępu tylnego wg Kraskego.
Zwężenia odbytu nie poddające się rekonstrukcji chirurgicznej lub uporczywie nawracające mogą wymagać rozwiązania problemu utrzymania drożności jelita przez założenie definitywnej kolostomii (1).
Podsumowanie
Łagodne zwężenia odbytu można leczyć skutecznie stosując wycięcie tkanki bliznowatej i przemieszczenie płatów skórnych. Wpływ na utrwalenie dobrego wyniku mają systematyczne badania kontrolne i poszerzanie odbytu palcem.
Piśmiennictwo
1. Galandiuk S., Kimberling J., Al.-Mishlab T.G., Stromberg A.J.: Perianal Crohn disease: Predictors of need for permanent diversion. Ann Surg. Proceedings of the 116th Annual Meeting of Southern Surgical Association. 2005; 241, 5: 796-802.
2. Brisinda G.: How to treat haemorrhoids. Prevention is best, haemorrhoidectomy needs skilled operators. BMJ 2000; 321: 582-583.
3. Maria G., Brisinda G., Civello I.M.: Anoplasty for the treatment of anal stenosis. Am. J. Surg., 1998; 175; 158-60.
4. Hudson A.T.: S-plasty repair of Whitehead deformity of anus. Dis. Colon. Rectum., 1967; 10: 57-60.
5. Thorson A.G., Blatchford G.J.: Anorectal strictures. Medycyna Praktyczna 1999; 1, 13: 149-156.
6. Angelchik P.D., Harms B.A., Starling J.R.: Repair of anal stricture and mucosal ectropion with Y-V or pedicle flap anoplasty. Am. J. Surg., 1993; 166, 1: 55-9.
7. Marti M.C.: Anorectal strictures. In: Surgery of anorectal diseases. Marti M.C., Givel J.C. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg 1990; 234-238.
8. Dziki A.: Zwężenie odbytu. W: Proktologia. Pod red. K. Bieleckiego i A. Dzikiego. PZWL Warszawa 2000; 138-149.
9. Pearl R.K., Hooks VH 3rd, Abcarian H., Orsay C.P., Nelson R.L.: Island flap anoplasty for the treatment of anal stricture and mucosal ectropion. Dis. Colon. Rectum., 1990; 33, 7: 581-3.
10. Garcea G., Sutton C.D., Lloyd T.D., Jameson J., Scott A., Kelly M.: Management of benign rectal strictures. Dis. Colon. Rectum., 2003; 46: 1451-1460.
11. Milsom J.W., Mazier W.P.: Classification and management of postsurgical anal strictures. Surg. Gynecol. Obstet., 1986; 163: 60-74.
12. Anvari M.: Endoscopic transanal rectal stricturoplasty. Surg. Laparosc. Endosc., 1998; 8: 193-196.
13. Langenberg A.V.: Per-anal stapled resection of a stapled anastomotic stricture. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong 2002; 6, 3: 91-93.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-16

Adres do korespondencji:
*Tomasz Kościński
III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
SPSK nr 2 im. Heliodora Święcickiego
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
tel. (0-61) 869-12-75, fax. (0-61) 869-16-84
e-mail: tomaszkoscinski.proktolog@op.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych