Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 198-203
*Krzysztof Bielecki
Szczelina odbytu
Anal fissure
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie SPSK im. prof. Orłowskiego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
W pracy przedstawiono współczesne poglądy na etiologię szczeliny odbytu. Omówiono metody leczenia zachowawczego i farmakologicznego szczeliny odbytu. Metody te są pierwszym etapem leczenia. Nieskuteczność leczenia zachowawczego i częste nawroty szczeliny odbytu są wskazaniem do bocznej sfinkterotomii wewnętrznej, która jest złotym standardem leczenia w grupie chorych z prawidłową czynnością zwieraczy okołoodbytniczych.
Summary
Contemporary data on anal fissure ethiology are presented. Conservative and pharmacological methods of nal fissure treatment are described. These methods are consider as the first line of the treatment. Failure of conservative treatment in anal fissure healing and frequent reccurences are indications for lateral internal sphincterotomy, which is consider as the gold standard treatment of anal fissure at least in patients with undisturbed function of anal sphincters.
Szczelina odbytu jest to linijny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu zlokalizowany na odcinku od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. Najczęściej występuje u osób w młodym i średnim wieku. Zwykle przebiega wzdłuż tylnej linii środkowej (w 75% przyp.), przedniej linii środkowej w 15% a w 10% chorych występują oba typy szczelin. Ostre szczeliny są powierzchownymi uszkodzeniami błony śluzowej zaś w przewlekłych, ”starych„ szczelinach w dnie są widoczne włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego a brzegi szczeliny są twarde. Często szczelinie przewlekłej towarzyszą inne zmiany chorobowe okołoodbytnicze jak przerosłe brodawki skórne, kłykciny, przetoka przerośnięta i stwardniała krypta odbytowa, choroba hemoroidalna, zwłóknienie zwieracza wewnętrznego, zwężenie odbytu. Przyczyny powstawania szczeliny są wielorakie, a mianowicie: zapalenie gruczołów odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt, częste epizody uporczywych zaparć, wydalanie twardych mas kałowych, słabsze podparcie tylnej części kanału odbytu i mięśnia zwieracza wewnętrznego przez mięsień zwieracz zewnętrzny. Współcześnie przyjmuje się że szczelina odbytu powstaje w wyniku upośledzonego przepływu krwi w okolicy anodermalnej, a szczególnie w okolicy tylnego spoidła w następstwie zwiększonego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego. Zwieracz wewnętrzny odpowiada w 55-85% za poziom ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu. Nadmierny skurcz tego zwieracza, niekiedy brak relaksacji, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego prowadzą do zwiększonego ciśnienia spoczynkowego kanale odbytu. U chorych ze szczeliną odbytu maksymalne ciśnienie spoczynkowe wynosi około 120 mmHg w porównaniu z 70 mmHg u zdrowych. Powoduje to zmniejszenie przepływu krwi okolicy anodermalnej. Tzw. teoria niedokrwienna powstawania szczeliny odbytu jest aktualnie najbardziej udokumentowana (1). Przepływ krwi przez mikronaczynia anodermy w okolicy odbytu jest znamiennie niższy u pacjentów ze szczeliną odbytu. Shouten i wsp. stwierdzili poprawę ukrwienia w tej okolicy po chirurgicznej sfinkterotomii wewnętrznej co sprzyjało wyleczeniu szczeliny odbytu (1, 2).
Rozpoznanie choroby opiera się na podstawie objawów klinicznych i badania proktologicznego. Główne objawy kliniczne to: bardzo silne bóle w odbycie związane bezpośrednio z aktem defekacji, trwające niekiedy kilka godzin po oddaniu stolca, obecność żywoczerwonej krwi na stolcu i papierze toaletowym, świąd odbytu, skłonność do zaparć, obecność wydzieliny z odbytu (tzw. mokry odbyt), bolesne oddawanie moczu, częstomocz, zmiany maceracyjne wokół odbytu. Szczelina odbytu jest najczęstszą przyczyną krawienia z odbytu. W badaniu proktologicznym stwierdza się: przerośnięty fałd skórny brzeżny(tzw. guzek wartowniczy), ubytek błony śluzowej w postaci podłużnego owrzodzenia, oraz przerośniętą brodawkę w kanale odbytu. Często badanie palcem lub anoskopem jest bardzo bolesne. Ocenę zmiany chorobowej należy wówczas przeprowadzić w znieczuleniu. W około 1-2% przyp. szczelina może być objawem gruźlicy, nowotworu, choroby Bowena lub Pageta, choroby Leśniowskiego-Crohna, HIV lub kiły. Dlatego też każdą szczelinę powinno się weryfikować histologicznie. Szczeliny odbytu dzielimy na ostre i przewlekłe. Większość ostrych szczelin goi się samoistnie. Część z nich staje się szczelinami przewlekłymi, które wymagają leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Przewlekła szczelina charakteryzuje się następującymi cechami: stwardnienie i uniesienie brzegów, widoczny guzek wartowniczy i znacznie przerosła brodawka kryptowa, w dnie szczeliny widoczne stwardniałe włókna mięśnia zwieracz wewnętrznego. Umówiono się, że jeśli ostra szczelina nie zagoi się w przeciągu 6 tyg. to kwalifikujemy ją jako szczelinę przewlekłą. Nie jest ustalona definicja przewlekłej szczeliny. Zbliżoną do prawdy jest nastepująca definicja: szczelina przewlekła to szczelina, która nie zagoiła się w okresie 6 tyg., a w dnie są widoczne włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego biegnące poprzecznie. Pomimo wielu badań etiologia i patogeneza szczeliny odbytu jest nadal nie w pełni poznana. Na dzień dzisiejszy dwa czynniki odgrywają podstawową rolę w powstawaniu szczeliny: mechaniczny uraz błony śluzowej kanału odbytu (zaparcia w 25% przyp., biegunka) oraz niedokrwienie w odwodowej części kanału odbytu w następstwie wzmożonego ciśnienia w kanale odbytu i wzmożonego napięcia zwieracza wewnętrznego. Wiedza w tym zakresie pozwala na planowanie leczenia.
Leczenie szczeliny odbytu
Chorzy ze szczeliną odbytu stanowią od 6-15% pacjentów w gabinetach proktologicznych i ok. 10% leczonych w grupie chorych z chorobami jelita grubego.
W leczeniu wstępnym należy uwzględnić następujące elementy: dieta bogatoresztkowa, leki zmiękczające i rozluźniające stolec, nasiadówki w wodzie o temp. ok. 40°C, leki przeciwzapalne jak metronidazol, inhibitory COX-2, NSAID´s, preparaty zawierające sterydy.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie to ma na celu obniżenie napięcia zwieracza wewnętrznego, co poprawia ukrwienie okolicy anodermalnej i sprzyja gojeniu szczeliny.
a) nitraty (GTN) powodują obniżenie napięcia mięśni gładkich poprzez nasilenie aktywności cyklazy guanylynowej zwiększenie syntezy cyklicznego GMP w mięśniach gładkich. Podanie pacjentowi egzogennych donorów tlenku azotu (gliceryl TRI-nitrate, isosorbide mononitrate, i dinitrate) obniża ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu i przyspiesza gojenie szczeliny (3). W 1994 r. Loder i wsp. wykazali, że miejscowe podawanie 0,2% maści z GTN obniżało napięcie spoczynkowe w kanale odbytu o 27% (4). Wiele randomizowanych prac wykazało wysoką skuteczność w gojeniu szczelin odbytu (ok. 70% wyleczenia w ciągu 8 tyg. leczenia w porównaniu z 8% w grupie kontrolnej) miejscowego stosowania 2 razy dzienne 0,2% maści z nitratami (3, 4, 5). Podczas stosowania nitratów obserwuje się niekorzystne objawy a głównie silne bóle głowy co w istotnym stopniu zniechęcało chorych do kontynuowania leczenia. Chemiczna sfinkterotomia w następstwie stosowania nitratów w ok. 70% przypadków powoduje zagojenie się szczeliny przy stosowaniu 2-4 dziennie przez 8 tygodni. Niestety ten sposób leczenia nie ma trwałego efektu. Po kilku miesiącach wzrasta napiecie mięśnia zwieracza wewnętrznego co sprzyja nawrotom szczeliny odbytu w ponad 30% przypadków (3). Nawroty szczeliny można ponownie skutecznie leczyć nitratami.
b) blokery kanału wapniowego powodują relaksację mięśni gładkich. Podjęzykowe podawanie nifedipiny (adalat) w istotnym stopniu obniżało ciśnienie w kanale odbytu i sprzyjało gojeniu się szczeliny odbytu. Miejscowe stosowanie 2% maści lub żelu z diltiazemem przez okres 8 tyg. powodowało wygojenie szczeliny u ok. 70% pacjentów (5, 6). Carapeti i wsp. potwierdzili, że po stosowaniu miejscowym diltiazemu ciśnienie w kanale odbytowym obniża się o ok. 20% (3). Diltiazem okazał się skuteczny u pacjentów których nitraty nie spowodowały zagojenia szczeliny. Nieznany jest jeszcze odsetek nawrotow po skutecznym leczeniu diltiazemem. Blokery kanału wapniowego nie powodują przykrych następstw jak np. bóle głowy. Ostatnio ukazała się praca, która wykazała skumulowaną skuteczność nitratów i diltiazemu podawanych razem w maści lub żelu. Badania były prowadzone na izolowanych włóknach mięśnia zwieracza wewnętrznego. Jest to ciekawa propozycja do łącznego stosowania miejscowego nitratów i blokerów kanału wapniowego (7). Zachowawcze leczenie szczeliny odbytu (GTN, diltiazem) zmniejsza konieczność leczenia chirurgicznego (boczna sfinkterotomia) z 20,5% do 7,5% chorych. Bocznej wewnętrznej sfinkterotomii można było uniknąć u 70-80% chorych z przewlekłą szczeliną leczonych diltiazemem i lekami rozluźniającymi stolec (8).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Jost W.H.: "One hudred cases of anal fissure treated with botulinum toxin early and long-term results" Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1029-1232.
2. Schouten W.R., i wsp.: "Ischaemic nature of anal fissure" Br. J. Surg., 1996, 8362-65.
3. Carapati E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Chadwick S.J., Melville D., Phillips R.K.: "Randomised controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissure, higher doses are not more effective and there is a high recurrence rate" Gut, 1999, 44, 727-730.
4. Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips R.K.: "Reversible chemical sphincterotomyby local application of glyceryl trinitrate" Br. J. Surg., 1994, 81, 1386-1389.
5. Jonas M., Speake W., Scholefield J.H.: "Diltiazem heals glyceryl trinitrate-resistant chronic anal fissure: prospective sudy". Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1091-1095.
6. Bielecki K., Kołodziejczak M.: "A prospective randomized trial of diltiazem and glyceryltrinitrate ointment in the treatment of chronic fissure". Colorectal Dis. 2003, 5, 256-257.
7. Jonas-Obichere M., Scholefield J.H., Acheson A., Mundey M., Tyler H., Wilson V.G.: "Comparison of the effects of nitric oxide donors and calcium channel blockers on the intrinsic myogenic tone of sheep isolated internal anal sphincter". Br. J. Surg., 2005, 92, 1263-1269.
8. Narayanan S., Mukthar H., Oshowo A., Clark C.I.: "Changing trends in the management of chronic anal fissure". Brit. J. Surg. 2005, 92, suppl. 1, abstrakt 7483.
9. Jost W.H., Schimrigk K.: "Use of botulinum toxin in ana fissure". Dis. Colon. Rectum., 1993, 36, 974.
10. Bhardwaj R., Drye E., Vaizey C.: "Novel delivery of botulinum toxin for the treatment of anal fissures". Colorectal Dis., 2006, 8, 4, 360-364.
11. Griffin N., Zimmerman D.D., Briel J.W., Gruss H.J., Jonas M., Acheson A.G., et al.: "Topical L-arginine gel lowers resting anal pressure: possible treatment for anal fgussure". Dis. Colon. Rectum., 2002, 45, 1332-1336.
12. Acheson A.G., Scholefield J.H.: "Anal fussure: the changing management of a surgical condition". Langenbecks Arch. Surg., 2005, 390, 1-7.
13. Nielsen M.B., Rasmussen O.R., Pedersen J.F., Christiansen J.: "Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study". Dis. Colon. Rectum., 1993, 36, 677-680.
14. Khubchandani I.T., Reed J.F.: "Sequale of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br. J. Surg., 1989, 76, 431-434.
15. Littlejohn R., Newstead L.: "Tailored lateral sphincterotomy for anal fissure". Dis. Colon. Rectum., 1997, 40, 1439-1442.
16. Bielecki K.: "Szczelina odbytu-problem proktologiczny", w podreczniku PROKTOLOGIA pod red . Bielecki K. i Dziki A., PZWL, 2000.
17. K-S Ho i Y-H Ho "Randomized clinical trial comparing oral nifedipine with lateral anal sphincterotomy and tailored sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure" Br. J. Surg., 2003, 92, 403-408.
18. Arroyo A., Perez F., Serrano P., i wsp.: "Open vs. Closed lateral sphincterotomy performed as an outpatient procedure under local anaesthesia for chronic anal fissure;prospective randomized study of clinical and manometric long-term results". J. Am. Coll. Surg., 2004, 199, 361-367.
19. Wiley M., Day P., Rieger N., Stephens J., Moore J.: "Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial". Dis. Colon. Rectum., 2004; 47(6): 847-52.
20. Ortiz H., Marzo J., Armendoriz P., De Miguel M.: "Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy" Br. J. Surg., 2005, 92, 881-885.
21. Nelson R.: "A systemic review of medical therapy for anal fissure" Dis. Colon. Rectum., 2004, 47(4), 422-431.
22. Orsay Ch., Rakinic J., Perry W.B., i wsp.: "Practice parameters for the management of anal fissures (revised)". Dis. Colon. Rectum., 2004, 47, 2003-2007.
23. Nadine Duhan Floyd, Kondylis L., Kondylis Ph. D., Reilly J.C.: "Chronic anal fissure: 1994 and decade later-are we doing better". Am. J. Surg., 2006, 191, 344-348.
24. Arroyo A., Perez F., Serrano P., Candela F., Lauieva J., Calpena R.: "Surgical versus chemical sphincterotomy (botulinum toxin) for chronic anal fissure;long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study". Am. J. Surg., 2005, 189, 429-434.
25. Isuariah M., Stephens J., Rieger N., i wsp.: "Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure-in-ano". Aust. NZ J. Surg., 2005, 75, 553-555.
otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 621-71-73, fax. (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych