Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2006, s. 183-187
*Małgorzata Kołodziejczak, Bartosz Kowalski
Ropnie i przetoki odbytu – aktualne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
Perianal absceses and fistulas in ano – current diagnostic and therapeutic approach
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator: dr. n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr. n med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
W pracy omówiono etiopatogenezę, diagnostykę i sposoby postępowania chirurgicznego ropni i przetok odbytu.
W pierwszej części przedstawiona jest problematyka ropni odbytu. Opisane są sposoby diagnostyki i postępowania z wysokimi ropniami odbytu, które stanowią duży problem diagnostyczny. Przedstawiono też powikłania nieprawidłowo leczonych ropni, m.in. tzw. zespół Fouriera. Druga część pracy poświęcona została przetokom odbytu, przedstawiono aktualne wytyczne postępowania diagnostycznego, terapeutycznego oraz pooperacyjnego u pacjentów z przetokami odbytu. Szczególną uwagę poświęcono przyczynom nawrotów przetok. Większość nawrotów występuje do roku od operacji. Najwięcej nawrotów dotyczy przetok typu 3-go i 4-go wg Parksa (wysokich nadzwieraczowych i pozazwieraczowych), przetok w przebiegu choroby Crohna, a także przetok u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną i cukrzycą. Profilaktyka nawrotu przetoki dotyczy trzech etapów: diagnostyki przedoperacyjnej, właściwie przeprowadzonej operacji oraz prowadzenia pooperacyjnego pacjenta.
Ten ostatni etap, często przez autorów pomijany, został w pracy szeroko omówiony. Uniknięcie powikłania inkontynencji polega na perfekcyjnej znajomości anatomii okolicy anorektalnej, nienagannej technice operacyjnej oraz dobrania właściwego rodzaju operacji do typu przetoki. Ze względu na liczbę i rodzaj możliwych pooperacyjnych powikłań chirurg powinien przed zabiegiem dokładnie omówić wszelkie możliwe niekorzystne następstwa operacji. Jest to nieodzowne ze względów nie tylko etycznych, ale też prawnych (możliwość postawy roszczeniowej pacjenta po zabiegu).
Summary
The aim of this article is to present the etiopathology and both diagnostic and surgical methods of treatment of perianal abscess and fistula in ano. The first part of this article is dedicated to the issue of perianal abscess. The treatment and diagnosis of the high localized perianal abscess as well as complications due to incorrect treatment such as Fournier syndrome are presented. The second part deals with the issue of fistula in ano. Actual diagnosis, therapeutic treatment and post operative care in patients suffering from fistula in ano are described. A special attention was given to the reasons of recurrence of fistula in ano. Majority of the recurrences occur within a year time after operation. Most of them is connected to the type 3 and 4 by Park´s fistula in ano classification (high suprasphincteric and extrasphincteric), fistulas in Crohns disease and also fistulas in patients with immunodeficiency or diabetes. Prevention of the recurrence of perianal fistula consists of three stages: preoperative diagnostic, proper operation and good postoperative care. The last stage, which is often marginalized by authors, is widely presented in our article. A perfect knowledge of perianal region anatomy, good surgical technique and proper choice of surgical treatment in different fistulas is essential to avoid complications. All patients should be well informed about possible postoperative effects since there is a wide range of varied postoperative complications. It is indispensable for both the ethical and legal reasons.
Ropień i przetoka odbytu uważana jest za ostrą i przewlekłą fazę tej samej choroby.
Przyczyną takiego poglądu jest fakt wspólnej etiologii tych chorób (1, 2). Najczęstszą przyczyną ropni i przetok odbytu jest infekcja krypty odbytowej. Do rzadszych należą: przyczyny jatrogenne po operacjach proktologicznych i ginekologicznych, ciała obce, choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz infekcje spowodowane przez bardzo rzadkie czynniki etiologiczne takie jak np.: Actinomycosis (3, 4), a także przetoki wrodzone. Te ostatnie są rzadkie i dotyczą tylko płci męskiej. Infekcja ropna z krypt odbytu rozprzestrzenia się wzdłuż przestrzeni anatomicznych sąsiadujących z kanałem odbytu tworząc różnego typu ropnie. Istnieje kilka podziałów ropni, do najpowszechniej stosowanych należy klasyfikacja Cormana dzieląca ropnie na: powierzchowne, międzyzwieraczowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze oraz nietypowe. Najczęstszy jest ropień powierzchowny, często występujący jako postać zejściowa ropnia kulszowo-odbytniczego. Jest to ropień łatwy do rozpoznania. Objawami klinicznymi takiego ropnia jest silny ból w okolicy odbytu, podwyższona temperatura, wygórowanie i zaczerwienienie skóry przy odbycie, objaw chełbotania. Zasady nacięcia ropni powierzchownych i kulszowo-odbytniczych można ująć w następujących punktach:
1. Nacięcie bardzo szerokie, promieniste do kanału odbytu.
2. Kontrola dna ropnia palcem w celu wykluczenia drugiego zbiornika (klepsydry).
3. Unikanie sztywnych, grubych drenów na korzyść setonów. Należy nadmienić, że istnieją doniesienia wykazujące brak istotnych różnic w przebiegu pooperacyjnym u chorych, u których wysetonowano jamę ropnia w porównaniu do chorych u których tylko zastosowano nacięcie i drenaż (5).
4. Dopuszczalne jest znieczulenie miejscowe przy ropniach położonych powierzchownie.
Dużo większym problemem diagnostycznym są ropnie wysokie. Ropień wysoki jest trudny do rozpoznania, ponieważ im wyżej położony jest ropień, tym mniejsze są objawy miejscowe, a większe ogólne. Ból może w tych przypadkach nie występować, dominuje uczucie parcia na odbytnicę, wysoka temperatura, dreszcze, zdarza się, że pacjent trafia do szpitala w ciężkim stanie, już z objawami uogólnionego zakażenia. Często pierwszym objawem wysokiego ropnia jest nagłe zatrzymanie moczu. W takich sytuacjach chirurg powinien kierować się następującymi zasadami: pacjenta należy hospitalizować i jak najszybciej opróżnić ropień. Pomocne w diagnostyce wysokich ropni, chociaż w większości przypadków niedostępne na dyżurze jest ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze (6). Pacjent powinien być operowany w dobrym znieczuleniu (zewnątrzoponowym lub ogólnym). Dobrze jest przed operacją zbadać pacjenta bez znieczulenia, w pozycji Simsa, na lewym boku, wtedy można wyczuć bolesną kryptę. Jeśli nie możemy zlokalizować ropnia w trakcie operacji, można „podejrzaną kryptę” spunktować.
Trudno jest jednoznacznie wskazać najlepszy dostęp chirurgiczny do ropni naddźwigaczowych (6).
W wyborze drogi dojścia do ropnia położonego wysoko, naddźwigaczowo, istotne jest zróżnicowanie punktu wyjścia infekcji. Jeśli jest to ropień wysoki międzyzwieraczowy, to nacina się go zawsze od strony krypty, jeśli zaś ropień miedniczno-odbytniczy, to nacięcie od strony odbytnicy może doprowadzić do powstania wysokiej przetoki odbytniczej. Ropnie naddźwigaczowe to ropnie najtrudniejsze do rozpoznania i właśnie w ich lokalizacji pomocne jest ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze, które w takich przypadkach często jest stosowane z użyciem balona wodnego (7).
Z dostępu przez kanał odbytu, przez kryptę powinno się otwierać wysokie ropnie międzyzwieraczowe i podśluzowe, większość pozostałych, od strony skóry.
Od wielu lat toczy się dyskusja, czy w trakcie nacinania ropnia należy poszukiwać ujścia wewnętrznego przyszłej przetoki.
Wydaje się, że należy podejść do tego problemu bardzo indywidualnie i decyzja dotycząca poszukiwania otworu wewnętrznego powinna zależeć od kilku czynników. Do takich czynników można zaliczyć:
1. Doświadczenie proktologiczne operatora.
2. Wyraźne ujście kryptowe, które nie tylko jest widoczne w anoskopie, ale jego kontakt z jamą ropnia powinien być potwierdzony podaniem kontrastu (błękitu metylenowego) lub wody utlenionej.
3. Pewność, co do stałego kontaktu z pacjentem po zabiegu.
4. Możliwość kontroli ambulatoryjnej pacjenta.
Dwa ostatnie punkty dotyczą praktycznej strony procesu leczniczego.
Sposób prowadzenia pacjenta po nacięciu ropnia jest tak samo istotny, jak sama operacja.
Rany w okolicy odbytu zamykają się bardzo szybko. Opatrunki powinny być zmieniane przez chirurga osobiście, co najmniej raz na dwa dni. Chirurg „przeszkadza w gojeniu rany” starając się nie doprowadzić poprzez płukanie, zakładanie setonów do zbyt szybkiego zagojenia się skóry. W 6 do 8 tygodni po nacięciu ropnia powinno się u pacjenta wykonać transrektalne badanie ultrasonograficzne, w celu wykrycia ewentualnej przetoki odbytu.
Powikłaniami źle lub zbyt późno naciętego ropnia może być: następny ropień (jest to przeważnie ten sam, tylko źle opróżniony ropień), martwica tkanek krocza zwana zespołem Furniera oraz przetoka odbytu. To ostatnie powikłanie może powstać także przy prawidłowym nacięciu ropnia w około 40%. W literaturze światowej opisywane są również skrajnie ciężkie powikłania w postaci ropni nadtwardówkowych oraz ropni mózgu w przebiegu ropni odbytu (8, 9). Przyczynami ciężkich powikłań ropni odbytu mogą być: późne rozpoznanie ropnia i późne leczenie chirurgiczne, niedostateczne nacięcie i drenaż ropnia oraz choroby dodatkowe obniżające odporność pacjenta (cukrzyca, choroba alkoholowa, HIV, gruźlica).
Przetoka odbytu
Przetoka odbytu jest to kanał wysłany ziarniną zapalną, łączący otwór wewnętrzny znajdujący się w dnie krypty odbytu z otworem zewnętrznym znajdującym się na skórze w okolicy odbytu. Częściej na przetokę chorują mężczyźni niż kobiety. Rozpoznanie przetok opiera się na wywiadzie (pacjent podaje nawracające ropnie odbytu, w przerwach między ropniami skarży się na sączącą wydzielinę ropną w okolicy odbytu), badaniu proktologicznym: per rectum, anoskopii, rektoskopii oraz diagnostycznych badaniach dodatkowych. Obecnie za złoty standard w diagnostyce proktologicznych chorób zapalnych uważa się ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze, jakkolwiek w szczególnych rodzajach przetok (jatrogennych, urazowych, spowodowanych ciałem obcym) nie należy zapominać o tradycyjnej fistulografii oraz rezonansie magnetycznym czy CT (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20). W przypadkach przetok spowodowanych ciałem obcym zdarza się, że ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze okazuje się nieprzydatne, a dopiero wykonanie tradycyjnej fistulografii pozwala postawić ostateczne rozpoznanie. Nowością diagnostyczną jest ultrasonograficzne badanie 3D, jednakże nic nie wskazuje na to, aby w przyszłości znalazło ono szerokie zastosowanie w diagnostyce przetok odbytu (nie tylko ze względu na wysokie koszty). Jest wiele klasyfikacji przetok, obecnie najpowszechniej stosowana jest klasyfikacja Parksa, dzieląca przetoki ze względu na ich przebieg względem mięśnia zwieracza zewnętrznego na 4 typy: międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe. Te ostatnie najprawdopodobniej mają inną etiologię niż odkryptowe, są rzadkie i leczenie ich czasami musi się łączyć z wykonaniem czasowej stomii u pacjenta (1).
Leczenie przetok jest operacyjne, jakkolwiek są próby leczenia zachowawczego, polegające na podawaniu klejów tkankowych do kanału przetoki. Ten sposób stosowany jest w leczeniu przetok płytkich, obejmujących niewielką część mięśnia zwieracza, aczkolwiek istnieją również zwolennicy stosowania klejów tkankowych w przypadku przetok tzw. wysokich (21). Jest to metoda stosunkowo tania, bezpieczna, bezbólowa, powtarzalna, i co bardzo ważne, minimalizująca możliwość jatrogennego uszkodzenia aparatu zwieraczowego. Kleje stosowane w tej metodzie leczenia są najczęściej produkowane na bazie autologicznej fibryny (22, 23). Podejmowane są również próby zastosowania cyjanoakrylatu, których wyniki są zachęcające (24). Niektórzy badacze podają używanie tzw. „zatyczek” (suturable bioprosthetic plug - Surgisis, Cook Surgical) przy pomocy których zamyka się ujście pierwotne przetoki. Wyniki leczenia przy zastosowaniu tej metody w badaniach wstępnych są lepsze w porównaniu do klejów tkankowych na bazie fibryny (25).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2006-09-28
zaakceptowano do druku: 2006-10-26

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Śródmiejski Szpital Urazowy
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel. (0-22) 625-22-31
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych