Uszkodzenie tchawicy w czasie intubacji wykonywanej w warunkach pozaszpitalnych – opis dwóch przypadków

Uszkodzenie tchawicy nie jest zjawiskiem częstym z powodu naturalnej bariery ochronnej, jaką jest klatka piersiowa. Najczęściej do obrażeń tchawicy dochodzi w wyniku tępych urazów klatki piersiowej w następstwie wypadków komunikacyjnych. Szacuje się, że w USA obrażenia tej okolicy ciała są konsekwencją około 25% wszystkich urazów. Spośród nich, do uszkodzenia tchawicy dochodzi u 0,8-2% chorych [1, 2, 3]. Wśród innych przyczyn tego rodzaju obrażeń wymienia się powikłania jatrogenne, powstające w trakcie wykonywania procedur medycznych (np. przyrządowego udrożniania dróg oddechowych, bronchofibroskopii, gastroskopii).

PRZYPADEK 1. Do 78-letniej chorej, leczącej się od kilku lat z powodu przewlekłej zaporowej choroby płuc, wezwano zespół R. Wywiad zebrany przez zespół ratunkowy ujawnił, że 1,5 roku wcześniej chora przebyła incydent obturacji oskrzeli, zakończony zatrzymaniem krążenia i reanimacją. Po przybyciu na miejsce wezwania stwierdzono ostrą niewydolność oddechową (kurcz oskrzelików). W czasie udzielania pomocy (tlenoterapia, zapewnianie dostępu dożylnego, przygotowywanie leków) doszło do zatrzymania krążenia. Wdrożono czynności resuscytacyjne. Laryngoskopia i intubacja określone zostały przez lekarza zespołu R jako łatwe. Po intubacji wystąpiły trudności w prowadzeniu oddechu mechanicznego (opór w drogach oddechowych). Dla zapewnienia prawidłowej wentylacji płuc i natlenienia, konieczne było zastosowanie ciśnienia wdechowego sięgającego 60 cm H₂O (5,89 kPa). W tym samym czasie prowadzono pośredni masaż serca, farmakoterapię i elektroterapię. Wdrożone zabiegi resuscytacyjne spowodowały powrót czynności życiowych. W czasie transportu do szpitala, stwierdzono szybko narastającą rozedmę podskórną w obrębie szyi, twarzy, klatki piersiowej i brzucha. W izbie przyjęć szpitala, podejrzewając niedrożność rurki intubacyjnej (wysokie opory oddechowe) podjęto decyzję o jej wymianie. Zabieg przeprowadzono bez problemów technicznych, wprowadzając rurkę 7,5. Nie uzyskano znaczącej poprawy w zakresie oporów oddechowych, chociaż z rurki intubacyjnej odessano ciało obce o wymiarach 2x6 mm, które rozpadło się przy niewielkim nacisku (pokarm, tkanka?). Celem odbarczenia rozedmy śródpiersia wykonano nacięcie powyżej wcięcia szyjnego mostka. Chorą przewieziono do kolejnego szpitala, gdzie podjęto decyzję o interwencji torakochirurgicznej. W trakcie przygotowań do zabiegu wykonano RTG i CT szyi oraz bronchoskopię. Uwidoczniono uszkodzenie części błoniastej tchawicy na długości około 2 cm poniżej głośni. Po zakończeniu diagnostyki obrazowej, z dostępu szyjnego, chirurgicznie zaopatrzono otwór w części błoniastej (8 h od chwili powstania obrażenia). Chorą ekstubowano w 16 h po zabiegu i w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu dwa tygodnie później.

PRZYPADEK 2. 70-letnia chora, poszkodowana w wypadku komunikacyjnym, ze względu na ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, objawy ostrej niewydolności oddechowej oraz obrażenia twarzoczaszki, została zaintubowana na miejscu wypadku bez użycia środków zwiotczających mięśnie. Prawidłowe położenie rurki intubacyjnej zweryfikowano osłuchowo. Podczas transportu do szpitala stosowano sztuczną wentylację płuc (CMV). W chwili przyjęcia ocena chorej wg GCS wynosiła 3 pkt. Stwierdzono objawy niewydolności krążenia; uwagę zwracał również nadmiernie wzdęty brzuch. W badaniu CT klatki piersiowej ujawniono nietypowe położenie rurki intubacyjnej, która wprowadzona do części proksymalnej przełyku (ryc. 1), przebiła w części środkowej przełyk i część błoniastą tchawicy (ryc. 2), a jej dystalny koniec znalazł się w tchawicy (ryc. 3).

Ze względu na poważne obrażenia OUN chorą zakwalifikowano do pilnej interwencji neurochirurgicznej. W trakcie próby wymiany rurki dotchawiczej doszło do zatrzymania krążenia. Wdrożone czynności resuscytacyjne były nieskuteczne.

Pierwsza informacja o uszkodzeniu tchawicy pochodzi z 1848 r. [4, 5]. Pointubacyjne uszkodzenie tchawicy pozostaje nadal problemem nieoszacowanym, uwzględniając liczbę codziennie wykonywanych intubacji zarówno w warunkach szpitalnych jak i pozaszpitalnych. Według różnych autorów powikłanie pod postacią rozerwania ściany tchawicy zdarza się bardzo rzadko. W odniesieniu do intubacji rurkami dwuświatłowymi waha się pomiędzy 0,05% a 0,37% [6, 7, 8].

Pointubacyjne uszkodzenia tchawicy mają najczęściej postać podłużnych pęknięć zlokalizowanych w jej części błoniastej lub w miejscu połączenia części błoniastej z chrząstkami po stronie prawej [6]. W dostępnym piśmiennictwie za główną przyczynę takiej lokalizacji uszkodzenia uznaje się nadmierne wypełnianie powietrzem mankietów rurek intubacyjnych. Doprowadza to do rozwarstwienia słabszej części błoniastej tchawicy, a w rezultacie do jej rozdarcia [9, 10, 11, 12]. Obecnie powszechnie używa się rurek z mankietami niskociśnieniowymi. Stosowanie ich nie oznacza, że w mankiecie uszczelniającym będzie panowało ciśnienie przyjazne śluzówce tchawicy [13]. Ciśnienie powyżej 25 cm H₂O (2,45 kPa) zmniejsza przepływ krwi w śluzówce, prowadząc do jej niedokrwienia i powstania odleżyny, która może być przyczyną zwężenia tchawicy, albo jej perforacji. Ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej powinno być kontrolowane co 6-12 h. Wyjątek stanowi znieczulenie ogólne z użyciem N₂O, który dyfunduje do mankietów, zwiększając panujące w nich ciśnienie [10, 14, 15]. W tej sytuacji ciśnienie powinno być kontrolowane co 1 h.

Wśród przyczyn mechanicznego uszkodzenia tchawicy należy wymienić trudną intubację. Podejmowane kilka razy próby zaintubowania chorego, nierzadko przy użyciu siły, stosowanie prowadnic, które wystają poza dystalny koniec rurki, jak również dokonywanie zmian położenia rurki bez wcześniejszego opróżnienia mankietu uszczelniającego, lub też używanie za dużego rozmiaru rurki intubacyjnej – sprzyjają powstawaniu uszkodzeń [14, 16].

Obrażenia o typie pointubacyjnego rozdarcia tchawicy znamiennie częściej zdarzają się u niskich kobiet [9]. Do uszkodzenia tchawicy predysponują wszystkie stany chorobowe toczące się w tchawicy, w bliskim jej sąsiedztwie (guzy, powiększone węzły chłonne) a także leczenie glikokortykosteroidami [9, 10, 17, 18].

Objawy pęknięcia tchawicy z reguły pojawiają się wcześnie i mogą przebiegać z niewielkim nasileniem. Częściej jednak doprowadzają w krótkim czasie do wystąpienia niewydolności oddechowej oraz zagrażających życiu powikłań. Do charakterystycznych objawów należą narastające zaburzenia oddychania, rozedma tkanki podskórnej szyi, głowy lub klatki piersiowej, rzadziej krwioplucie [4, 9, 14, 19]. W opisanych przypadkach objawy mogące wstępnie świadczyć o uszkodzeniu dróg oddechowych pojawiły się szybko, już w czasie transportu do szpitala, choć u drugiej chorej nie były one typowe, ponieważ wiązały się z równoczesnym uszkodzeniem przełyku (rozdęcie żołądka). Trudno jednoznacznie określić, czy uszkodzenie przełyku i tchawicy było u niej konsekwencją ciężkich obrażeń w wyniku wypadku, czy spowodowane zostało nieprawidłowo umieszczoną prowadnicą rurki intubacyjnej, czy też wynikało z braku umiejętności intubacji na miejscu wypadku. U pierwszej chorej, w uszkodzeniu dróg oddechowych należy wziąć pod uwagę dwa mechanizmy zaistniałych zdarzeń: ciśnieniowy – związany z oporem dróg oddechowych w czasie wentylacji zastępczej; mechaniczny – uszkodzenie tchawicy przez rurkę intubacyjną lub przez nadmiernie wypełniony mankiet uszczelniający. Wydaje się, że pierwszy mechanizm był bardziej prawdopodobny.

Podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych, niezależnie od etiologii nakłada obowiązek diagnostyki obrazowej i endoskopowej. Zarówno klasyczne zdjęcia rentgenowskie, jak też powszechnie już wykorzystywana w diagnostyce stanów nagłych tomografia komputerowa klatki piersiowej mogą ujawnić odmę śródpiersiową, gromadzenie się powietrza w bezpośrednim kontakcie z zewnętrzną ścianą tchawicy, lub w okołotchawiczych tkankach miękkich [1, 19, 20]. Nacięcie skóry szyi powyżej wcięcia szyjnego mostka celem odbarczenia rozedmy śródpiersia należy wykonać w przypadku dużego, szybko narastającego przecieku powietrza z płuc. Gdy światło tchawicy komunikuje się z jamą opłucnej mogą wystąpić objawy odmy opłucnowej. W tym przypadku czynnością ratującą życie chorego jest jak najszybsze wprowadzenie drenu do jamy opłucnej. Rzadko powietrze przedostaje się do przestrzeni zaotrzewnowej lub jamy otrzewnej [1, 14].

Zaletą badania tomograficznego jest uwidocznienie: chrząstek tchawicy, lokalizacji i zakresu uszkodzenia ściany tchawicy, mankietu uszczelniającego, który może wystawać poza jej obręb, lub też pozatchawiczego umiejscowienia rurki. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczna staje się bronchoskopia, która pozwala uwidocznić pęknięcie, określić dokładnie jego położenie i rozmiar oraz wybrać odpowiednią metodę leczniczą [14, 19].

Stosuje się dwa sposoby leczenia. Pierwszym z nich jest postępowanie konwencjonalne – niechirurgiczne, które może być rozważone w przypadkach pęknięć o długości nieprzekraczającej 2 cm. Polega ono na zastosowaniu szerokowidmowej antybiotykoterapii oraz podawaniu leków przeciwzapalnych w postaci nebulizacji [19]. Jest to metoda bardziej komfortowa dla chorego, lecz jego stan ogólny musi być stabilny i stale kontrolowany pod kątem ewentualnych powikłań.

Ingerencja chirurgiczna wydaje się metodą z wyboru dla większości chorych. Powinna być wykonana jak najszybciej ze względu na możliwe, zagrażające życiu powikłania, jak choćby zapalenie śródpiersia czy sepsa [1, 19]. Chirurdzy mogą obecnie wybierać pomiędzy klasycznym dostępem poprzez torakotomię prawostronną, lub wprowadzoną w 1995 r. metodę zaopatrywania obrażeń tchawicy z dostępu szyjnego [19]. Torakotomia polecana jest w przypadku rozdarć obejmujących tchawicę i oskrzela główne. W przypadku pęknięć części błoniastej tchawicy dostęp przez szyję i jego modyfikacje stanowią dobrą, mniej inwazyjną i szeroko stosowaną alternatywę.

Nie należy zwlekać z wdrożeniem właściwego leczenia. Rokowanie w przypadkach wcześnie wykrytych i odpowiednio leczonych jest dobre, dając chorym szansę na całkowity powrót do zdrowia. Takie stanowisko znajduje potwierdzenie w przebiegu leczenia pierwszej z opisanych chorych. Na przykładzie obu przedstawionych przypadków trzeba stwierdzić, że wystąpienie rozedmy podskórnej, mające związek z intubacją, powinno nasunąć podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych. Chorzy powinni być hospitalizowani w oddziale intensywnej terapii w szpitalu, w którym istnieje możliwość leczenia torakochirurgicznego. Tryb kwalifikacji do operacji powinien być pilny; dopuszczalna jest jedynie zwłoka dla ustabilizowania stanu ogólnego chorego (np. leczenie wstrząsu). Czas od chwili ustalenia rozpoznania do operacji nie powinien być dłuższy niż sześć godzin.