Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, s. 565-568
*Michał Pirożyński
Zastosowanie bronchofiberoskopii u dzieci
Application of bronchofiberoscopy in children
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Wprowadzenie bronchofiberoskopii do diagnostyki chorób układu oddechowego znacznie poszerzyło możliwości rozpoznawania chorób układu oddechowego u dorosłych. Badanie endoskopowe wykonywane giętkimi aparatami obarczone jest znikomy odsetkiem powikłań, może być wykonywane nie tylko w celu rozpoznawania przyczyn chorób ich leczenia, ale również w pracach naukowych. Podobnie w pediatrii, początkowo bronchoskopia klasyczna, wykonywana klasycznym, metalowym endoskopem – wykorzystywana była wyłącznie w celach terapeutycznych. Nawet wprowadzenie udoskonalonych światłowodów kwarcowych – znacznie polepszających możliwości wizualizacyjne bronchoskopii, jedynie nieznacznie poszerzyło możliwości endoskopii. W bronchologii bardzo częstym zadaniem jest wykluczenie przyczyn objawów chorób układu oddechowego, np. stridoru, czy sugerujących zachłyśnięcia się dziecka ciałem obcym. Podobnie jak u dorosłych, bronchofiberoskopia ma ogromne znaczenie w rozpoznawaniu etiologii zapaleń płuc (dzięki płukaniu oskrzelowo – pęcherzykowemu – BAL), zwłaszcza u dzieci hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii. Zwłaszcza u dzieci endoskopia jest bardzo przydatna w rozpoznawaniu wad wrodzonych układu oddechowego, jak również – podobnie jak u dorosłych – w wykonywaniu trudnych intubacji. Bronchoskopia okazała się bardzo przydatna w prowadzeniu badan naukowych u dorosłych dotyczących patogenezy chorób układu oddechowego, ale również w ocenianiu rozwoju przewlekłych chorób dróg oddechowych. Podobnie u dzieci, bronchofiberoskopia przyniosła wiele korzyści w badaniach patogenezy przewlekłych chorób układu oddechowego, np. mukowiscydozy.
Summary
The introduction of the flexible bronchoscope revolutionized pediatric pulmonary practice in the early 1980s. Before this time, only rigid bronchoscopes were available for use in pediatric patients. Great advances had been made in rigid instrumentation, with the introduction of the glass rod telescope. With relatively few exceptions, however, bronchoscopy still was performed primarily for therapeutic indications, such as the removal of foreign bodies from the airway. Often, the most important aspect of diagnostics bronchoscopy is the definitive exclusion of suspected diagnoses, such as aspirated foreign bodies. The diagnostic yield in children with recurrent or persistent pneumonia, even with atelectasis, is significant but more often is obtained from analysis of bronchoalveolar lavage (BAL) fluid for cytology or culture than by finding an anatomic abnormality. The flexible bronchoscope is useful in the neonatal and pediatric intensive care units. In addition to all of the previously noted applications, neonates often require investigation for suspected anatomic anomalies. The flexible bronchoscope is extremely useful in the management of patients with artificial airways-as an aid to the otherwise difficult intubation-and in the patient who has failed extubation. The flexible bronchoscope provides relatively easy access to the airways and lungs and has proved to be an extremely important research tool in adult medicine. It also is proving to be important in pediatric pulmonary research, even with the serious limitations inherent in the use of pediatric subjects in research. Numerous studies have been published, using bronchofiberoscopy in children with CF and other chronic diseases.
Słowa kluczowe: bronchofiberoskopia, dzieci.
Wziernikowanie tchawicy i oskrzeli zajmuje jedno z ważniejszych miejsc we współczesnej diagnostyce chorób układu oddechowego. Nie jest to nowa metoda badań, gdyż powstała pod koniec XIX wieku (1, 2).
Za twórcę współczesnej bronchologii powszechnie uznawany jest laryngolog niemiecki – Gustav Killian, który w roku 1897 opisał usunięcie ciała obcego (kość wieprzową) z prawego oskrzela głównego. Do tego celu użył wówczas rurkę metalową z zewnętrznym źródłem światła umiejscowionym na opasce nakładanej na głowę wykonującego badanie. Zabieg wykonywał w znieczuleniu miejscowym stosując do tego celu kokainę. Badanie to określono mianem bronchoskopii bezpośredniej lub górnej, gdyż bronchoskop wprowadzano przez szparę głośni do tchawicy. Killian udowodnił, że wziernikowanie tchawicy i oskrzeli jest możliwe do wykonania i bezpieczne oraz przydatne w usuwaniu ciał obcych z dróg oddechowych, a wprowadzanie narzędzi poprzez głośnię nie jest „niefizjologiczne” jak się tego obawiano wcześniej, kiedy to w 1847 roku Horatio Green został pozbawiany prawa praktyki za pierwsze skuteczne próby tracheoskopii (3).
W Krakowie od roku 1879 Przemysław Pieniążek, w klinice laryngologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego, stosował metodę oglądania dolnych dróg oddechowych przez lejek wprowadzany poprzez otwór tracheostomijny do tchawicy. Opisał to wspólnie z von Schrötterem dopiero w 1901 roku, określając zabieg mianem bronchoskopii dolnej (2).
Pierwsze lata bronchologii przyniosły ewolucję konstrukcji rury bronchoskopowej. W celu polepszenia warunków wentylacji chorego w czasie badania Killian skonstruował bronchoskop z podłużnymi, bocznymi otworami; jego uczeń Brunning, wprowadził do bronchoskopu układ soczewek, polepszając w ten sposób pole widzenia.
Dynamiczny rozwój bronchologii wiąże się z pracami Chevaliera Jacksona. W roku 1904 zmodyfikował on endoskop Killiana umieszczając na jego dziobie źródło światła. Bronchoskop ten miał ponadto osobny kanał do odsysania wydzieliny oraz boczne nacięcia wentylacyjne podobne do stosowanych w bronchoskopie Killiana.
Podręcznik opracowany przez Jacksona w 1907 roku, a następnie rozszerzony i zaktualizowany w 1950 r. oparty na ogromnym materiale własnym, uznawany jest na świecie za pierwsze tego typu opracowanie, które do dnia dzisiejszego nie straciło na aktualności.
Na początku XX wieku udoskonalono narzędzia do usuwania ciał obcych. Powstały koszyczki druciane, szczypce o różnych kształtach miseczek, krokodylki i różnokształtne magnesy – bowiem uwaga bronchologów koncentrowała się przede wszystkim wokół zagadnień terapeutycznych.
Następne lata przyniosły rozwój układów optycznych. Wprowadzono układy pryzmatyczne pozwalające oglądać ujścia oskrzeli pod kątem 30o, 90° i 120°. W ten sposób uzyskano znacznie szersze pole widzenia, dzięki uwidocznieniu ujść oskrzeli górnopłatowych i segmentarnych. W latach 60. wykorzystanie włókna szklanego, a później kwarcowego, doprowadziło do wyeliminowania żarówek z oświetlenia bronchoskopu i optyki. Równocześnie do źródeł światła wprowadzono żarówki halogenowe i ksenonowe, które dawały znacznie silniejsze światło, co również przyczyniło się do rozwoju fotografii i filmowania obrazu bronchoskopowego. Materiał fotograficzny stał się cennym uzupełnieniem dokumentacji lekarskiej (3).
Późne lata sześćdziesiąte i wczesne siedemdziesiąte przyniosły ogromny postęp w wziernikowaniu dróg oddechowych. W roku 1964 japoński lekarz Shigeto Ikeda, w dążeniu do wczesnej wykrywalności raka oskrzeli, opracował dane techniczne dla przyszłego giętkiego fibroskop do wziernikowania oskrzeli, którym można by dotrzeć do większości oskrzeli subsegmentarnych. W roku 1966 wyprodukowano pierwszy na świecie bronchofiberoskop, którego pierwsze egzemplarze wprowadzono do prób klinicznych w lipcu 1967 roku (4).
W kwietniu 1970 r. na corocznym posiedzeniu amerykańskiego Towarzystwa Bronchoezofagologicznego (American Bronchoesaphagolic Association) Ikeda przedstawił swoje doświadczenia (5). W 1973 roku odbył się pierwszy światowy zjazd poświęcony temu zagadnieniu. Żadne inne badanie diagnostyczne nie zrewolucjonizowało pneumonologii w tak krótkim czasie jak bronchofiberoskopia. Dzięki wprowadzeniu bronchofiberoskopii, bardzo cienkich endoskopów zasięg oglądanych zmian znacznie się rozszerzył.
W ostatnich latach dzięki bronchofiberoskopii uzyskano możliwość monitorowania procesów immunologicznych toczących się w pęcherzykach płucnych i przestrzeni międzykomórkowej poprzez badanie płynu uzyskanego z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (6). Zanotowano również postęp w bronchoskopiach leczniczych dzięki zastosowaniu lasera, uzyskując cenną metodę paliatywnego leczenia raka płuca.
Rola bronchoskopii klasycznej już nie jest tak wiodąca jak niegdyś. Nawet jej rola w usuwaniu ciał obcych uległa znacznemu ograniczeniu. Stosowana nadal jest w przypadku gwałtownych krwotoków z dróg oddechowych, do tamponady oskrzeli, w laserowych zabiegach udrażniania dróg oddechowych, do usuwania gęstej, lepkiej wydzieliny oskrzelowej. Klasyczna bronchoskopia pozostaje badaniem z wyboru (zwłaszcza w znieczuleniu ogólnym) u chorych, u których nie można wykonać z różnych przyczyn bronchofiberoskopii. Niektóre ośrodki stosują bronchoskopię klasyczną u dzieci, uważając tę metodę za bezpieczniejszą.
Istnieją trzy grupy zasadniczych wskazań do bronchofiberoskopii (jak również do bronchoskopii klasycznej). Są to wskazania kliniczne, radiologiczne oraz lecznicze (tabela 1). Spośród wskazań klinicznych najistotniejszymi są te, które nasuwają podejrzenie toczącego się procesu nowotworowego. Są to kaszel, krwioplucie, duszność, dodatkowe dźwięki oddechowe, nawracające zapalenia dróg oddechowych. Na podkreślenie zasługuje fakt wyprzedzania wskazań radiologicznych przez wspomniane wskazania kliniczne u chorych, u których można podejrzewać proces nowotworowy w obrębie klatki piersiowej.
Tabela 1. Wskazania do bronchoskopii u dzieci.
I. Wskazania kliniczne wypływające z objawów podmiotowych i przedmiotowych
1.Uporczywy lub napadowy kaszel
2.Wykrztuszanie wydzieliny ropnej, śluzowej, zwłaszcza naprzemiennie obfite i skąpe, wykrztuszanie mas serowatych, zwapnień
3.Krwioplucie
4.Duszność, której nie tłumaczy rozległość zmian płucnych lub duszność napadowa, której nie tłumaczy astma oskrzelowa lub rozedma
5.Objawy fizykalne, zwłaszcza dodatkowe dźwięki oddechowe, wskazujące na zwężenie oskrzeli
6.Objawy osłuchowe zapalenia, zwłaszcza jednostronne
7.Nawracające zapalenia dróg oddechowych lub epizody zapalenia płuc
8.Podejrzenie złamania oskrzela w związku z urazem klatki piersiowej, odma podskórna lub śródpiersia
II. Wskazania radiologiczne
1.Niedodma lub rozedma obturacyjna
2.Rozsiane zmiany płucne
3.Zniekształcenie zarysu lub przebiegu oskrzela
4.Ruch wahadłowy śródpiersia
5.Powiększenie węzłów śródpiersia lub wnęk
6.Cień guzowaty, cień okrągły w klatce piersiowej
7.Przewlekające się zapalenie opłucnej
III. Wskazania związane z leczeniem
1.Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z zalegającej wydzieliny, mas serowatych lub martwiczych
2.Niedodma pooperacyjna
3.Usunięcie ciała obcego
4.Udrożnienie zwężonych oskrzeli przez zmiany wewnątrzoskrzelowe
Badanie bronchoskopowe wykonywane u dzieci uległo w ostatnich latach zasadniczym zmianom. Klasyczna bronchoskopia przy pomocy opisanego wcześniej bronchoskopem Jacksona została wyparta przez nowoczesne giętkie aparaty umożliwiające wykonywanie endoskopii nawet u noworodków. Jednocześnie mniejszy rozmiar endoskopów umożliwia dotarcie do bardziej obwodowych dróg oddechowych u starszych dzieci.
Najczęstszym wskazaniem do wykonania bronchoskopii u dzieci są zmiany powodujące zwężenie dróg oddechowych. Mogą one obejmować górne i dolne drogi oddechowe, mogą być nabyte i wrodzone. Możliwe jest też u dzieci jednoczesne występowanie zmian w górnych i dolnych drogach oddechowych, dlatego ważne jest, aby badanie bronchoskopowe obejmowało obejrzenie całości dróg oddechowych, w tym okolic nozdrzy tylnych.
Badanie bronchofiberoskopowe jest niezastąpione w monitorowaniu chorych z tracheostomią, ale również w prowadzeniu tzw. trudnych intubacji. Niedodma wywołana ropnymi czopami w drogach oddechowych, pseudobłony w oskrzelach, bujająca ziarnina są typowymi wskazaniami do bronchoskopii (7, 8). Przepłukiwanie oskrzeli pod kontrola wzroku udrażnia oskrzela, tym samy poprawia wentylację. Jednym z groźniejszych powikłań przewlekłej wentylacji mechanicznej u dzieci są zmiany nekrotyczne w drzewie oskrzelowym, zwłaszcza złuszczanie się całych płatów błony śluzowej, które przyczyniają się do powstawania zmian obturacyjnych. Bronchofiberoskopia pozwala na skuteczne i szybkie usunięcie tych błon przy pomocy różnych szczypiec pod kontrolą wzroku (8, 9). Jedną z częstszych zmian wikłających przewlekłą intubację jest tworzenie się ziarniny w tchawicy. Jej usunięcia dokonuje się bezpiecznie i skutecznie przy wykorzystaniu endoskopii. Służą do tego rożnego rodzaju szczypce, jak również coraz częściej stosowana jest ablacja laserowa (9, 10).
Szereg chorób układu oddechowego może przebiegać z powstawaniem odlewów i czopów w drogach oddechowych. Przykładami takich schorzeń są astma, aspergiloza oskrzelowo – płucna oraz mukowiscydoza (11, 12). Brak odpowiedzi na stosowaną terapię i utrzymywanie się zmian niedodmowych uzasadnia szybkie wykonanie bronchoskopii w celu usunięcia zalegającej wydzieliny (13). Bronchoskopia w takich przypadkach bywa zabiegiem ratującym życie. Bardzo często poza typowym znaczeniem leczniczym określanym mianem toalety drzewa oskrzelowego, bronchoskopia umożliwia pobranie materiału z dróg oddechowych do oceny mikrobiologicznej (14).
Bronchoskopia pomaga również w tzw. trudnej intubacji. Wykonuję się ją nawet u najmłodszych dzieci (15). Trudności w intubacji można się spodziewać w zaburzeniach rozwojowych twarzoczaszki, zakażeniach, oparzeniach górnych dróg oddechowych, uszkodzeniach kręgosłupa szyjnego, urazach czaszki oraz guzach szyi. Intubacja w takich przypadkach jest łatwiejsza, gdyż wykorzystuje się bronchoskop jako prowadnicę dla rurki intubacyjnej (16).
Jednym z częstszych powodów do bronchoskopii ze wskazań życiowych u dzieci jest nagłe zachłyśnięcie się ciałem obcym. Szybkie usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych zapobiega powstaniu w miejscu jego uwięźnięcia ziarniny oraz innych zmian uszkadzających ścianę tchawicy lub oskrzela (17). Procedura ta może być wykonywana jedynie przez najbardziej doświadczonych lekarzy w pełnym zabezpieczeniu medycznym.
Bronchoskopia u dzieci, podobnie jak u dorosłych, znajduje poczesne miejsce w diagnostyce krwioplucia. Najczęstszym źródłem krwawienia u dzieci są naczynia oskrzelowe (np. w przebiegu gruźlicy, rozstrzeni oskrzeli, zaburzeń rozwojowych dróg oddechowych czy guzów) (18). Poza lokalizacją miejsca krwawienia, konieczne jest usunięcie skrzepów i przywrócenie prawidłowej wentylacji (3).
U dzieci dość często badanie bronchoskopowe wykonuje się w celu wykluczenia lub stwierdzenia zaburzeń rozwojowych układu oddechowego (niedorozwoju oskrzeli, obecności przetok tchawiczo- lub oskrzelowo–przełykowych). Bronchosfiberoskopia jest możliwa nawet u kilkutygodniowych dzieci. Możliwe jest dokładne oznaczenie miejsca górnego otworu wrodzonej przetoki tchawiczo–przełykowej, co bywa bardzo pomocne przy korekcji chirurgicznej tej wady.
Badanie bronchoskopowe coraz częściej wykonywane jest w warunkach OIT. Należy jednak pamiętać, choć jest ono całkowicie bezpieczne, to może wywoływać szereg objawów niepożądanych (3).
Jednym z najczęstszych są zaburzenia gazometryczne. Im młodsze dziecko, tym większe obserwuje się zaburzenia w tym zakresie(19). Mogą one wywoływać zaburzenia rytmu serca oraz zmiany ciśnienia tętniczego krwi. Dziecko podczas badania musi być stale monitorowane w zakresie podstawowych parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego, saturacji krwi, czynności serca).
Wykonywanie bronchoskopii endoskopem o zbyt dużej średnicy w stosunku do światła dróg oddechowych może u niektórych wywołać obrzęk w okolicy podgłośniowej. Spotyka się to zwłaszcza w trakcie badan nadmiernie przedłużanego, np. podczas usuwania ciała obcego.
Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do bronchoskopii wykonywanej z przyczyn życiowych, jednak zawsze należy bardzo dokładnie wyliczyć spodziewane korzyści dla chorego oraz szkody, które można wywołać. Bronchoskopia a ogromne znaczenie w pulmonologii pediatrycznej, a zwłaszcza u dzieci hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii. Badanie to może przynieść ogromną korzyść dla chorego, ale pod warunkiem, że jest wykonane przez doświadczonych lekarzy. W ostatnich latach rola bronchoskopii w diagnostyce chorób układu oddechowego stale rośnie (m.in. u dzieci z obniżoną odpornością monitorowanie procesów immunologicznych, diagnostyka zakażeń z wykorzystaniem płukania oskrzelowo – pęcherzykowego), ale również jako badanie terapeutyczne.
Piśmiennictwo
1. Pirożyński M: Rola bronchoskopii w rozpoznawaniu i leczeniu chorób układu oddechowego. w: Rowińska-Zakrzewska E, Kuś J, red. Choroby układu oddechowego. Warszawa: PZWL; 1997. p. 114-27.
2. Pirożyński M: Bronchoskopia i płukanie oskrzelowo – pęcherzykowe. w: Plusa T, Jahnz-Różyk K, red. Astma oskrzelowa i przewlekła choroba obturacyjna płuc. Warszawa: Medpress; 2001. str. 165-73.
3. Pirożyński M: Bronchofiberoskopia. Bielsko Biała: Alfa Medica Press; 1999.
4. Oho K, Amemiya R: Practical fiberoptic bronchoscopy. 2 ed. Tokyo: Igaku-Shoin; 1984.
5. Reynolds HY: Use of bronchoalveolar lavage in humans-past necessity and future imperative. Lung 2000;178(5):271-93.
6. Pirożyński M, Pirożyńska E: Rola bronchoskopii i płukania oskrzelowo – pęcherzykowego w diagnostyce śródmiąższowych chorób płuc. Terapia 1998;10:27-30.
7. Brownlee KG, Crabbe DC: Paediatric bronchoscopy. Arch.Dis.Child 1997;77(3):272-5.
8. de Blic J, Scheinmann P: Fibreoptic bronchoscopy in infants. Arch.Dis.Child 1992;67(2):159-61.
9. Dab I, Malfroot A, Goossens A: Therapeutic bronchoscopy in ventilated neonates. Arch.Dis.Child 1993 Nov;69(5 Spec No):533-7.
10. Denoyelle F, Garabedian EN: [Tracheobronchial complications of assisted ventilation in children]. Rev.Mal.Respir. 1996;13(3):259-64.
11. Pirożyński M, Solarski Z: Astma oskrzelowa. Post Nauk Med 2007;20(11):466-78.
12. Pirożyński M: Alergiczna aspergiloza oskrzelowo – płucna (AAOP). Post.Nauk Med. 2007;20(11):479-81.
13. Sherman JM: Bronchial lavage in patients with cystic fibrosis: a critical review of current knowledge. Pediatr Pulmonol 1986; 2: 244-6.
14. Kasian GF, et al.: Bacterial tracheitis in children. Can Med Assoc J 1989;140: 46-50.
15. Frei FJ, Ummenhofer W: Difficult intubation in paediatrics. Paediatr.Anaesth. 1996;6(4):251-63.
16. Wood RE: Pitfalls in the use of the flexible bronchoscope in pediatric patients. Chest 1990 Jan;97(1):199-203.
17. Polubiec-Kownacka M, Pirożyński M, Podgórski JK: Usuwanie ciał obcych z dolnych dróg oddechowych przy pomocy bronchoskopii. Klinika 1996;3:189-91.
18. Diaz-Jimenez JP, Rodriguez AN, Andres MA: Recurrent hemoptysis following a systemic-to-pulmonary anastomosis in a child with a complex congenital cardiomyopathy. Chest 2000 Sep;118(3):865-7.
19. Schnapf BM: Oxygen desaturation during fiberoptic bronchoscopy in pediatric patients. Chest 1991;99(3):591-4.
otrzymano: 2008-07-07
zaakceptowano do druku: 2008-08-05

Adres do korespondencji:
*Michał Pirożyński
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP,
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 569-37-03
e-mail: m.pirozynski@neostrada.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych