Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2008, s. 660-668
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Współczesna rola testów wysiłkowych EKG i jej znaczenie w rehabilitacji kardiologicznej
The role of modern ECG exercise testing and their importance in cardiac rehabilitation
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Andrzej Budaj
Streszczenie
Testy wysiłkowe EKG (TW EKG) pozostają powszechnie stosowanym, łatwo dostępnym i stosunkowo tanim sposobem diagnozowania chorych, zarówno tych z podejrzeniem choroby wieńcowej (CHD) jak i tych, u których oceniane jest jej zaawansowanie. TW wykonuje się u chorych po zawale serca, z niewydolnością serca a także dla oceny efektywności rehabilitacji kardiologicznej, w której trening fizyczny ma kluczowe znaczenie.
Obecnie, w dobie intensywnego rozwoju nowych technik obrazowania, rola TW EKG zaczęła przesuwać się z diagnostycznej w kierunku prognostycznej.
Owo wzmocnienie prognostycznej roli testów wysiłkowych EKG stało się możliwe dzięki rozszerzeniu analizy o inne elementy, poza samą oceną zmian odcinka ST. Jak wykazano szczególne znaczenie rokownicze ma określenie pułapu wydolności wysiłkowej, ocena zmian częstości rytmu serca zarówno w trakcie jak i po wysiłku, czy rejestrowanie w trakcie badania komorowych zaburzeń rytmu serca.
Nowe miejsce TW EKG w kardiologii bardzo celnie zdefiniowali niedawno wybitni znawcy tego tematu, Paul Kligfield i Michael J. Lauer: „Współczesna interpretacja testu wysiłkowego EKG nie może już dłużej sprowadzać się wyłącznie do oceny zmian ST-T. Test wysiłkowy XXI wieku musi zdecydowanie wyjść dalej, poza taką tylko ocenę”.
Omówienie nowego spojrzenia na rolę TW EKG, także w kontekście rehabilitacji kardiologicznej, przedstawiono w tym rozdziale.
Summary
Exercise test (ExT) is a widely recognised, easily accessible and relatively cheap way to diagnose patients, both those with suspected coronary heart disease (CHD) and those who are evaluated with regard to its advancement.
Stress ECG is prefrormed in patients after acute myocardial infarction, heart failure and for assessing the effectiveness of the cardiac rehabilitation, in which physical training is of paramount importance.
At present, in an era of intensive development of new imaging techniques, the role of ExT begins to move from diagnostic to prognostic importance.
This enhancement of prognostic role of ECG tests has been made possible thanks to expansion of its analysis, beyond the assessment of ST segment changes. As recently shown special importance is set on exercise capacity, changes in heart rate both during and after the effort or recording of ventricular arrhythmias.
The new position of ExT in cardiology was very accurately defined by outstanding experts in the field, Paul Kligfield and Michael J. Lauer: "The modern exercise laboratory should no longer content itself as serving its function by merely reporting visually estimated ST segment changes. Exercise testing in the 21st century has moved beyond the ST segment.”
The discussion on the role of ECG Stress Test, also in the context of cardiac rehabilitation, is presented in this chapter.
Wstęp
Testy wysiłkowe EKG pozostają powszechnie stosowanym, łatwo dostępnym i stosunkowo tanim sposobem diagnozowania chorych, zarówno tych z podejrzeniem choroby wieńcowej (CHD) jak i tych, u których oceniamy jej zaawansowanie. Oczekiwania, jakie stawiamy wobec tej metody, uległy jednak w ostatniej dekadzie istotnemu przewartościowaniu. Obecnie bowiem, w miarę doskonalenia nowych technik obrazowania naczyń wieńcowych, przydatność testów wysiłkowych w ocenie zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych wydaje się maleć. Nowego natomiast znaczenia nabiera ich rola prognostyczna. Powodem tego jest niewątpliwie zmieniające się w ostatnich latach rozumienie patomechanizmów CHD (ryc. 1).
Ryc. 1. Odmienność patomechanizmów stabilnej i niestabilnej choroby wieńcowej (CHD).
Na rokowanie chorych z CHD mniej istotny wpływ ma bowiem stopień zwężenia naczynia, a bardziej fakt wystąpienia bądź nie zdarzeń sercowych, tzn. zgonów, zawałów serca, będących w znakomitej większości efektem pęknięcia blaszki miażdżycowej. Obecnie wiadomo, że nawet znacznie zaawansowane miażdżycowe zwężenie naczynia, manifestujące się przy tym stabilnymi objawami klinicznymi, wcale nie musi prowadzić do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego. Co więcej udowodniono (1), że naczynia dozawałowe, a więc te w których dochodzi do pęknięcia blaszki miażdżycowej z następowym wykrzepianiem, w ponad połowie przypadków są zwężone o mniej niż 50% (ryc. 2).
Ryc. 2. Stopień zwężenia (%) naczynia wieńcowego odpowiedzialnego za zawał serca. Gersh BJ i wsp. (1).
Skoro rola testów wysiłkowych EKG coraz wyraźniej przesuwa się z diagnostycznej w kierunku prognostycznej, to sens ich wykonywania dotyczy nie tylko chorych z rozpoznaną już chorobą serca (wcześnie po zawale, po zabiegach rewaskularyzacyjnych, oceniających efektywność programów rehabilitacji kardiologicznej) lecz także u osób z podejrzeniem CHD. Obecnie wykonując test wysiłkowy EKG oczekujemy nie tylko stwierdzenia bądź nie zmian w EKG sugerujących zwężenie tętnic wieńcowych, ale przede wszystkim informacji co do rokowania osoby badanej.
Ocenianymi parametrami testu określającymi stopień zaawansowania zmian w naczyniach pozostają odchylenia ST-T w krzywej EKG. Rozszerzenie analizy testu wysiłkowego o inne parametry, takie jak zmiany częstości rytmu serca, jego zaburzenia, wydolność wysiłkowa, sytuuje testy wysiłkowe EKG w nowej, prognostycznej roli. Jak ostatnio trafnie stwierdzili wybitni znawcy tego tematu, Paul Kligfield i Michael J. Lauer (2): „współczesna interpretacja testu wysiłkowego EKG nie może już dłużej sprowadzać się wyłącznie do oceny zmian ST-T. Test wysiłkowy XXI wieku musi zdecydowanie wyjść dalej, poza taką tylko ocenę”.
Omówienie nowego spojrzenia na rolę testu wysiłkowego, także w kontekście rehabilitacji kardiologicznej, przedstawiono w tym rozdziale.
Znaczenie diagnostyczne testu wysiłkowego EKG
Test wysiłkowy EKG pozostaje od wielu dekad powszechnie stosowanym sposobem oceny zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych. Potwierdzona została jego przydatność w wielu sytuacjach klinicznych. Obecnie testy wykonujemy m.in. w:
– diagnostyce CHD
– ocenie rokowania po zawale serca
– ocenie skuteczności leczenia rewaskularyzacyjnego
– kwalifikacji chorych do rehabilitacji kardiologicznej i ocenie jej efektywności
– diagnostyce i ocenie rokowania chorych z niewydolnością serca (często jako badania spiroergometryczne lub test 6-minutowego marszu)
– przed zabiegami kardiochirurgicznymi (także wad serca)
– diagnostyce arytmii serca
Test wysiłkowy EKG jest jednak jednym z badań uzupełniających rozpoznanie CHD.
Podstawowym pozostaje nadal dobrze zebrany wywiad dotyczący charakteru dolegliwości zgłaszanych przez chorego, a także rozpoznanie czynników ryzyka CHD. Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej klasyfikujemy zgodnie z wytycznymi ESC jako typowe dla choroby wieńcowej, nietypowe lub niewieńcowe. Proponowaną przez ACC/AHA (3) oraz ESC (4) klasyfikację bólu w klatce piersiowej przedstawia (ryc. 3).
Ryc. 3. Klasyfikacja bólu w klatce piersiowej według wytycznych ACC/AHA (3) oraz ESC (4).
Czynniki ryzyka CHD dzielimy na modyfikowalne, metaboliczne i środowiskowe.
Czynniki niemodyfikowalne to:
– wiek (M ≥ 45 r.ż., K ≥ 55 r.ż.)
– płeć
– rodzinne występowanie CHD (M <55 r.ż., K<65 r.ż.)
– przebyty epizod związany z CHD
– geny
Czynniki metaboliczne (modyfikowalne) to:
– nadciśnienie tętnicze
– hiperlipidemia
– cukrzyca i nietolerancja glukozy
– otyłość
– inne
Czynniki środowiskowe to:
– palenie tytoniu
– mała aktywność fizyczna
– dieta miażdżycorodna
– uwarunkowania psychosocjalne
– inne
Już sam dobrze zebrany wywiad w oparciu o w/w czynniki pozwala w wybranych grupach chorych na zidentyfikowanie z dużym prawdopodobieństwem obecność istotnej CHD. Prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania istotnej CHD w oparciu o wiek, płeć, typowość objawów klinicznych oraz czynniki ryzyka przedstawia rycina 4.
Ryc. 4. Duke database (5). Prawdopodobieństwo (%) istotnej choroby wieńcowej w zależności od wieku, płci, typowości bólu w klatce piersiowej oraz obecności czynników ryzyka.
Wynika z niej, że np. w grupie mężczyzn> 65 roku życia, wywiad typowych bólów w klatce piersiowej, bez względu na obecność czynników ryzyka, z blisko 100% pewnością wskazuje na istotną CHD. Co więcej typowy charakter dolegliwości i mnogość czynników ryzyka CHD nawet w grupie młodych, np. 35-letnich mężczyzn, z blisko 90% trafnością przybliża nas do rozpoznania CHD. Inaczej ma się sprawa z szansą trafnego rozpoznania CHD u kobiet z nietypowymi lub niewieńcowymi bólami w klatce piersiowej. W tym wypadku bez względu na wiek i obecność czynników ryzyka prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania CHD jest wyjątkowo niskie.
Po dobrze zebranym wywiadzie, wykonanie testu wysiłkowego EKG przybliża nas do rozpoznania CHD. Prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania CHD w zależności od płci, typowości bólu w klatce piersiowej oraz wyniku testu wysiłkowego przedstawiono w oparciu o wytyczne ACC/AHA (ryc. 5).
Ryc. 5. Prawdopodobieństwo (%) trafnego rozpoznania CHD na podstawie wieku, płci, typowości bólu w klatce piersiowej oraz wyniku testu wysiłkowego według Gibbons RJ, i wsp. (6).
Jest oczywistym, że przy typowych bólach w klatce piersiowej dodatni wynik testu wysiłkowego z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na trafne rozpoznanie CHD. Zwraca jednak uwagę wyjątkowo wysoki procent wyników fałszywie ujemnych u osób, zwłaszcza mężczyzn, z typowymi bólami w klatce piersiowej. Okazuje się, że w tej grupie badanych ujemny wynik testu wysiłkowego nie wyklucza istnienia istotnej choroby wieńcowej. W takiej sytuacji istnieje konieczność posłużenia się innymi technikami obrazowymi w celu oceny zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych. Jak wynika z tej ryciny, innym ograniczeniem testów wysiłkowych EKG jest mała przydatność diagnostyczna u kobiet z nietypowymi, lub niewieńcowymi bólami w klatce piersiowej. Niska czułość takich testów zmusza również i w tej grupie badanych do szukania innych metod diagnostycznych.
Czułość i swoistość testów wysiłkowych EKG określana jest odpowiednio na 68% i 77%. Wartość diagnostyczną testu wysiłkowego EKG, na tle innych badań obrazowych i testów prowokacyjnych przedstawia rycina 6.
Ryc. 6. Wartość diagnostyczna testu wysiłkowego EKG na tle innych badań obciążeniowych i obrazowych (4). SPECT – single proton emission computered tomgraphy. MDCT – tomografia wielorzędowa.
Nie ulega wątpliwości, że w przypadku niepewnego wyniku testu wysiłkowego EKG należy sięgać po inne metody diagnostyczne. Według ostatnich zaleceń, sytuacje, w których uciekamy się do rozszerzenia diagnostyki o takie metody przedstawiają się następująco (ryc. 7).
Ryc. 7. Wskazania, w klasie I wg wytycznych ESC (4), do testów wysiłkowych innych niż test wysiłkowy EKG.
Czynniki wpływające na wartość diagnostyczną próby wysiłkowej to (7):
– wiek
– płeć
– czynniki ryzyka CHD
– typowość objawów klinicznych
– stopień zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych
– obecność innych poza CHD chorób mięśnia serca mogących zniekształcać krzywą EKG
– sposób przeprowadzenia badania (np. dobór protokołu)
– jakość oprogramowania umożliwiającego właściwą ocenę EKG (np. ilość odprowadzeń, sposób uśredniania zapisu, ocena innych odchyleń w EKG poza ST-T, etc)
– doświadczenie osoby wykonującej i oceniającej test
Zależność wartości diagnostycznej testu wysiłkowego od stopnia zaawansowania zmian naczyniach wieńcowych pokazuje rycina 8.
Ryc. 8. Zależność wartości diagnostycznej testu wysiłkowego EKG od stopnia zaawansowania zmian w naczyniach wieńcowych (7).
Znaczenie prognostyczne testu wysiłkowego EKG
Próby wyciągania wniosków dotyczących rokowania chorych z CHD na podstawie wyniku testu wysiłkowego podejmowane były od kilku dziesięcioleci. Wiadomo było, że tzw. „wybitnie dodatnie” próby wysiłkowe oznaczają nie tylko bardziej zaawansowaną chorobę wieńcową (wielonaczyniową lub obejmującą proksymalne segmenty głównych naczyń wieńcowych), ale także gorsze rokowanie.
Testy wysiłkowe wybitnie dodatnie z punktu widzenia elektrokardiograficznego charakteryzuje:
obniżenie odcinka ST:
– ≥ 2 mm
– o charakterze zstępującym
– obejmujące ≥ 5 odprowadzeń w zapisie EKG
– pojawiające się przy niskich obciążeniach <5METs
– utrzymującego się> 5 min. po zaprzestaniu wysiłku
uniesienie odcinka ST:
– indukowane w trakcie wysiłku (poza odprowadzeniem aVR)
Klinicznymi objawami przemawiającymi za wybitnie dodatnim wynikiem testu wysiłkowego są:
– objawy zmuszające do przerwania badania przy obciążeniu <5 MET
– spadek RR skurczowego ≥ 10 mmHg, lub brak jego przyrostu ≥ 120 mmHg, przy równoczesnych objawach znacznego zmęczenia.
– ból wieńcowy przy małym obciążeniu
– indukowany wysiłkiem częstoskurcz komorowy trwający> 30 sek. lub przebiegający z objawami hemodynamicznymi
Kolejną próbą uzyskiwania informacji rokowniczych na podstawie wyniku testu wysiłkowego stał się w połowie lat 80-ych tzw. wskaźnik Duke Treadmill Score (DTS). Umożliwia on ocenę 5-letniej przeżywalności oraz rocznej umieralności. Posługując się DTS Mark DB i wsp. (8) wykazali, że 5-letnie przeżycie chorych z testem wysokiego ryzyka, według tej skali, jest blisko 30% niższe niż chorych z testem niskiego ryzyka (ryc. 9).
Ryc. 9. Rokowanie a wynik testu wysiłkowego (8).
Praktyczny sposób wyliczenia DTS (9) przedstawia rycina 10.
Ryc. 10. Rokowanie na podstawie wyniku testu wysiłkowego. Sposób wyliczenia Duke Treadmill Score (DTS) (9).
Test wysiłkowy niskiego ryzyka (dobre rokowanie) mają chorzy z DTS>5. Ryzyko jest wysokie (a rokowanie złe), gdy DTS <-10, a pośrednie, gdy DTS ma wartość od –10 do 5 (ryc. 11).
Ryc. 11. Ocena ryzyka zgonu oraz śmiertelności rocznej na podstawie punktacji DTS (9).
Jednym z ważniejszych parametrów testu wysiłkowego mających związek z rokowaniem chorych z CHD jest wydolność wysiłkowa. W normogramie DTS określana przez czas trwania testu wysiłkowego wykonywanego według protokołu Bruce´a, a ostatnio znacznie częściej jako wartość MET (Metabolic Equivalent Term), oznaczająca wydatek energetyczny w postaci zużycia tlenu przez organizm dla podtrzymania czynności życiowych (w spoczynku) (7) .
1 MET = Basal aerobic oxygen consumption to stay alive = 3,5 ml O2/Kg/min.
Myers i wsp. (10) wykazali, że rokowanie zarówno ludzi zdrowych jak i chorych z CHD, jest odwrotnie proporcjonalne do tak zdefiniowanej wydolności wysiłkowej. Jak widać na rycinie 12 ryzyko zgonu osób o bardzo dobrej wydolności wysiłkowej przekraczającej 10 MET było ponad 4-krotnie mniejsze od tego jakie posiadali pacjenci, których wydolność wysiłkowa była bardzo niska (1-5 MET).
Ryc. 12. Wydolność wysiłkowa a ryzyko zgonu u osób zdrowych i chorych z chorobą wieńcową (CHD) (10).
Ta sama grupa autorów z Uniwersytetu w Stanford w Kalifornii (11) udowodniła, że analiza parametrów testu wysiłkowego, a także wybranych klinicznych wskaźników, może określać rokowanie u chorych z CHD. Wykazano, że ocena wydolności wysiłkowej, a także wieku chorych, wywiadu przebytego zawału serca i niewydolności serca, pozwala na wyciągnięcie wniosków co do rokowania (ryc. 13).
Ryc. 13. Wpływ wyliczonej wartości (SCORE) na przeżycie (survival) u chorych (11).
Pod koniec 2006 roku Kligfield i Lauer (2) opublikowali w Circulation ciekawą metaanalizę, która wydaje się być przełomowa dla współczesnego rozumienia roli testów wysiłkowych. Na podstawie analizy piśmiennictwa ostatnich dekad autorzy wybrali te spośród parametrów testu wysiłkowego, które z jednej strony poprawiają jego czułość w identyfikowaniu zmian naczyniowych, ale przede wszystkim mają znaczenie prognostyczne. Takimi parametrami są:
– ST/HR index
– ST/HR slope
– wydolność wysiłkowa
– odpowiedź chronotropowa
– zachowanie się czynności serca (HR) po wysiłku
– występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca po wysiłku
Istotę wskaźników ST/HR index i slope ilustruje rycina 14. Schematycznie przedstawiono na niej sposób analizy stopnia obniżenia odcinka ST przy danej czynności serca w spoczynku oraz na szczycie wysiłku.
Ryc. 14. Graficzna definicja wskaźników ST/HR index oraz slope (2).
Jako wartość nieprawidłową, świadczącą o bardziej zaawansowanej CHD i gorszym rokowaniu, uważa się:
? ST/HR index> 1,6 < symbol>mV/ bpm (bpm – oznacza czynność serca/minutę).
Jako wartości nieprawidłowe uważa się:
? ST/HR slope> 2,4 < symbol>mV/ bpm – oznacza dodatni wynik testu wysiłkowego (bpm – czynność serca/minutę).
? ST/HR slope> 6,0 < symbol>mV/ bpm – oznacza wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego, a więc wynik, który oznacza też gorsze rokowanie.
Interesujące obserwacje poczyniono także jeśli chodzi o zachowanie się wskaźnika stopnia obniżenia odcinka ST względem czynności serca w trakcie wysiłku i po jego zakończeniu. Autorzy metaanalizy powołują się na wcześniejszą własną pracę (12), z której wynika, że wskaźnik ten różni ludzi zdrowych od osób z CHD (ryc. 15).
Ryc. 15. Zmiany czynności serca (HR) i odcinka ST w trakcie wysiłku i po wysiłku u osób zdrowych (lewy wykres) oraz u chorych z CHD (prawy wykres).
U osób zdrowych obniżanie się odcinka ST względem czynności serca jest większe w okresie wysiłku w porównaniu z okresem po zaprzestaniu wysiłku (recovery). Jak widać na rycinie, wskaźnik ten „reaguje” zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Odwrotnie zachowuje się u chorych z CHD, kiedy to obniżenie ST względem czynności serca jest większe w okresie recovery w porównaniu do wysiłku.
Kolejnym wymienianym parametrem, którego wielkość ma istotne znaczenie prognostyczne, jest wydolność wysiłkowa odnoszona do płci i grupy wiekowej.
Jako wartość nieprawidłową, a więc taką, która oznacza gorsze rokowanie, uważa się:
? wydolność wysiłkową <85% oczekiwanej względem wieku i płci
Potwierdzeniem rokowniczego znaczenia wydolności wysiłkowej jest praca Feuerstadta i wsp. (13), w której wykazano, posługując się analizą wieloczynnikową, że wydolność wysiłkowa (podawana w MET) jest najsilniejszym czynnikiem określającym ryzyko zgonu osób poddawanych rehabilitacji kardiologicznej. Poprawa wydolności wysiłkowej po 12-tygodniowym programie rehabilitacji chorych po zawale serca leczonych zachowawczo lub po CABG, o każde 1 MET, wiązała się z 34%-owym spadkiem ryzyka zgonu (hazard ratio 0,66, 95% CI 0,56-0,77). Znaczenie prognostyczne, aczkolwiek słabsze, miała także wydolność wysiłkowa wyjściowa, którą określano przed rozpoczęciem rehabilitacji. Znaczenie wydolności wysiłkowej jako czynnika określającego rokowanie wykazali także Kokkinos i wsp. (14), którzy niedawno opublikowali na łamach Circulation wyniki badania w grupie przeszło 15 000 mężczyzn rasy białej i czarnej. Byli wśród nich zarówno zdrowi jak i chorzy z CHD. Okazało się, że śmiertelność ogólna, na przestrzeni ponad 7 lat, wśród mężczyzn obu ras, którzy osiągnęli pułap wysiłku> 10 MET, była o 70% mniejsza od tych, których wydolność wysiłkowa była <5 MET (HR 0,31;95% CI, 0,26-0,36; P<0,001). Wydolność wysiłkowa wyższa o każdy 1 MET, wiązała się, zarówno wśród zdrowych i chorych z CHD, z 13% redukcją ryzyka zgonu (HR 0,87; 95% CI, 0,86-0,89; P<0,001).
Jako odpowiedź chronotropową nieprawidłową, a więc taką, która oznacza gorsze rokowanie uważa się:
? x 80% oczekiwanej (≤ 62% dla β-blokerów)
Jako reakcję nieprawidłową czynności serca w okresie recovery, a więc taką, która oznacza gorsze rokowanie uważa się:
? x 12 bpm w 1 min. recovery (w pozycji stojącej)
? x 18 bpm w 1 min. recovery (w pozycji leżącej)
? x 22 bpm w 2 min. recovery (w pozycji siedzącej) (bpm – czynność serca/minutę).
Znaczenie rokownicze nieprawidłowej odpowiedzi chronotropowej (niekompetencji chronotropowej) oraz spowolnionego zwalniania się czynności serca w okresie odpoczynku ( heart rate recovery) zwracała uwagę wielu badaczy na przestrzeni ostatnich lat. Jouven i wsp. (15) stwierdzili, że nieprawidłowe przyspieszanie się czynności serca na szczycie wysiłku wiązało się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu. Z kolei Vivekanathan i wsp. (16) dowodzili, że najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest spowolnienie zwalniania czynności serca po wysiłku i to niezależnym od zaawansowania zmian angiograficznych. Myers i wsp. (17) natomiast stwierdzili, że nieprawidłowa odpowiedź chronotropowa w trakcie wysiłku jest silniejszym czynnikiem prognostycznym niż spowolnione zwalnianie czynności serca powysiłkowej, ale że istotną moc rokowniczą w określaniu śmiertelności całkowitej ma zastosowanie obu tych parametrów. Wcześniej badacze z tego samego ośrodka (18), wykazali także, że znaczniejsze przyspieszenie czynności serca w pierwszej fazie wysiłku wiązało się ze zmniejszoną śmiertelnością ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych. Parametr ten okazał się jednak mniej czułym rokowniczo od uznanych wcześniej czynników, takich jak wydolność wysiłkowa czy nadmierne przyspieszenie czynności serca na szczycie wysiłku.
– występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca w okresie recovery
Znaczenie prognostyczne ma także występowanie po wysiłku arytmii komorowej pod postacią skurczów dodatkowych: ≥ 7 /min., bigeminii, trigeminii, par pobudzeń dodatkowych, salw nie utrwalonego VT, utrwalonego VT, torsaide de pointes, lub VF. Śmiertelność wśród chorych z tak definiowaną arytmią komorową jest, na przestrzeni 8 lat, blisko 20% większa od tych u których nie rejestrowano zaburzeń rytmu serca (ryc. 16).
Ryc. 16. Znaczenie prognostyczne komorowych zaburzeń rytmu serca w trakcie testu wysiłkowego EKG (ExT EKG). Górna krzywa to przeżycie chorych bez zaburzeń rytmu serca, poniżej tych z zaburzeniami rytmu tylko w trakcie wysiłku, kolejna tych z zaburzeniami tylko po wysiłku, a najniższa potwierdzająca najgorsze rokowanie tych z zaburzeniami rytmu w trakcie i po zakończeniu wysiłku (19).
Wnioski zawarte w metaanalizie Kligfielda i Lauera (2), zostały potwierdzone w pracy, którą drugi z tych autorów opublikował wraz z zespołem pod koniec ubiegłego roku (20). W badaniu prospektywnym porównano siłę prognostyczną dotychczas powszechnie stosowanego nomogramu Duke Treadmill Score z nowym stosowanym w Cleveland Clinic, zaproponowanym przez Lauera z Bethesda National Heart, Lung and Blood Institute. Nomogram Lauera opracowano na podstawie danych uzyskanych w okresie od września 1990 do końca 2002 roku z testów wysiłkowych oraz oceny klinicznej ponad 33 000 chorych. Charakterystykę grupy badanej oraz podstawowe dane dotyczące metodologii opracowania nomogramu ilustruje rycina 17.
Ryc. 17. Metodyka tworzenia nomogramu Lauera (20).
Nomogram Lauera zawiera następujące zmienne: wiek, płeć, obecność typowej dławicy, obecność cukrzycy, wywiad palenia papierosów (w czasie 12 mies. przed wykonaniem testu wysiłkowego), występowanie nadciśnienia tętniczego (spoczynkowe ciśnienie co najmniej 140/90 mmHg), stosunek rzeczywistej wydolności fizycznej osoby badanej (wartość w MET uzyskana w czasie testu wysiłkowego) do wartości oczekiwanej, obecność zmian ST wywoływanych przez wysiłek (w mm), obecność dławicy wywołanej przez wysiłek, nieprawidłowa normalizacja częstości rytmu serca po wysiłku, obecność komorowych zaburzeń rytmu serca w ciągu pierwszych 5 minut fazy powysiłkowej pod postacią: co najmniej 7 pobudzeń komorowych w ciągu minuty, częstych par pobudzeń komorowych, nieutrwalonego częstoskurczu komorowego, utrwalonego częstoskurczu komorowego, torsade de pointes lub migotania komór. Przeprowadzona analiza proporcjonalnego ryzyka według Coxa wykazała, że czynnikami wskazującymi na zwiększone ryzyko zgonu w grupie osób z prawidłowym EKG, bez wcześniejszego wywiadu chorób sercowo- -naczyniowych, u których wykonywano test wysiłkowy EKG z powodu podejrzenia CHD są:
– wiek> 61 lat
– płeć męska
– palenie tytoniu (aktualne oraz zaprzestane przed <1 rokiem)
– DM leczona insuliną lub lekami doustnymi
– obniżona wydolność wysiłkowa (<85% oczekiwanej)
– nieprawidłowe HR recovery
– komorowe zaburzenia rytmu serca po wysiłku
Czynnikami bez znaczenia prognostycznego okazały się:
– nadciśnienie tętnicze
– klinika typowa dla angina pectoris
– ↓ ST w trakcie wysiłku (≤ 0.2 mV)
– ból wieńcowy w trakcie wysiłku
W drugiej fazie omawianego badania nomogram porównano z powszechnie stosowanym Duke Treadmill Score (DTS). Zbadano grupę prawie 6000 osób z prawidłowym EKG, kierowanych na test wysiłkowy z powodu podejrzenia choroby wieńcowej. Zwracano szczególną uwagę na ocenę wartości obu nomogramów w wyodrębnianiu osób obarczonych niskim ryzykiem zgonu, u których można odstąpić od dalszej diagnostyki. Za osoby o niskim ryzyku uznano te, których przewidywana umieralność wynosiła 0-3% w okresie 3 lat, zaś średnim i wysokim ryzykiem były obarczone osoby, których przewidywana umieralność w ciągu 3 lat przekraczała 3%. Analiza danych w oparciu o DTS wykazała, że osoby obarczone pośrednim lub wysokim ryzykiem stanowiły 26% grupy badanej, podczas gdy przy wykorzystaniu nomogramu Lauera takie ryzyko miało jedynie 14% osób z grupy badanej. Oznacza to, że 64% osób zakwalifikowanych na podstawie DTS do grupy o pośrednim lub wysokim ryzyku, po ponownej analizie według nomogramu Lauera, została uznana za osoby o ryzyku niskim. W ocenie rokowania chorych z podejrzeniem CHD i prawidłowym spoczynkowym zapisem EKG, u których wykonujemy test wysiłkowy, proponowany przez Lauera nomogram okazał się lepszy w porównaniu z nomogramem DTS (c-index 0,83 w porównaniu z 0,73, p <0,001).
Biorąc pod uwagę wnioski z analizy przeprowadzonej przez Lauera i wsp. warto skorzystać z sugestii autorów praktycznego stosowania nowego nomogramu w ocenie rokowania osób z prawidłowym EKG, kierowanych na test wysiłkowy z powodu podejrzenia CHD. Służyć temu może stworzony przez autorów elektroniczny kalkulator dostępny bezpłatnie na stronie: http://clinicriskcalculators.org
Obserwując zmieniającą się na bardziej prognostyczną rolę testów wysiłkowych EKG we współczesnej kardiologii należałoby sobie życzyć, aby nadążały za tym działania firm produkujących sprzęt i oprogramowanie stosowane w rutynowych badaniach. Tak, aby w sposób szybki i automatyczny można było wzbogacić dotychczas stosowany opis próby wysiłkowej o nowe, mające znaczenie prognostyczne elementy. Współczesny raport końcowy testu wysiłkowego EKG powinien zawierać następujące elementy:
– powód przerwania próby (zmęczenie, ból wieńcowy, zmiany w EKG, arytmia, inne) obciążenie maksymalne względem oczekiwanego (%)
– HR-maksymalne, RR-maksymalne
– opis wysiłkowych zmian/braku zmian odcinka ST (ich charakter, nasilenie, liczba odprowadzeń, czas ustępowania)
– ST/HR index / slope (μV / bpm)
– HR po wysiłku (w 1, 2 min. po wysiłku względem maksymalnego)
– „odpowiedź chronotropowa” z uwzględnieniem przyjmowanych leków
– opis ewentualnych zaburzeń rytmu i przewodzenia (zwłaszcza arytmii komorowych w fazie odpoczynku)
– Duke Treadmill Score http://www.cardiology.org/ tools/medcalc/duke/
– Lauer Treadmill Score (Cleveland Clinic Score) http://clinicriskcalculators.org
– wniosek końcowy w ocenie klinicznej i elektrokardiograficznej
Na zakończenie należałoby postawić pytanie czy przedstawione tu nowe spojrzenie na test wysiłkowy wpłynie na jego, szersze niż dotychczas zastosowanie w rehabilitacji kardiologicznej? Niewątpliwie tak. Chorzy poddawani rehabilitacji kardiologicznej w znakomitej większości są chorymi po przebytym epizodzie związanym z patologią sercowo-naczyniową (zawale serca, rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, lub stwierdzaną niewydolnością serca). U takich chorych uznanymi wskaźnikami rokowniczymi poza czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych są także m.in. frakcja wyrzutowa lewej komory i wydolność nerek. Uzupełnienie oceny rokowania o elementy prognostyczne uzyskane z testu wysiłkowego, powinno stać się w niedalekiej przyszłości szeroko stosowanym sposobem postępowania w tej grupie chorych.
Podsumowanie
– Testy wysiłkowe EKG pozostają ważnym narzędziem współczesnej kardiologii.
– Co prawda ich znaczenie diagnostyczne maleje, ale pojawiły się silne dowody na to, że rośnie ich rola prognostyczna. Dotyczy to przede wszystkim chorych z podejrzeniem CHD i prawidłowym zapisem EKG.
– Nowa, bardziej prognostyczna, interpretacja testu wysiłkowego powinna znaleźć wkrótce szersze zastosowanie także u chorych z rozpoznaną wcześniej CHD.
Piśmiennictwo
1. Gersh BJ: Pathophysiology and treatment of single-vessel coronary artery disease. Am J Cardiol. 1997; 80(9A):2I-10I.
2. Kligfield P, Lauer MS: Exercise Electrocardiogram Testing. Beyond the ST segment. Circulation. 2006;114:2070-2082.
3. Gibbons RJ et al.: ACC/AHA/ACP-ASIM giudelines for management of patients with chronic stable angina: a raport of the American Collage of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Giudelines (Committee on Management of Patients Wiyh Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197.
4. Fox K et al.: Giudelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-1381.
5. Pryor DB et al.: Value of the history and physical in identyfying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118:81-90.
6. Gibbons RJ et al.: ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A raport of the American Collage of cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Exercise Testing). Circulation 1997;96:345-354.
7. Froelicher VF: How to Perform and Interpret an Exercise Test. www.cardiology.org
8. Mark DB et al.: Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med. 1987; 106: 793-800.
9. Mark DB et al.: Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Eng J Med. 1991; 325: 849-853.
10. Myers J et al.: Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Eng J Med. 2002;346:793-801.
11. Prakash M et al.: Clinical and exercise test predictors of all-cause mortality. Chest 2001;120:1003-1013.
12. Okin PM, Kligfield P: Heart rate ajustment of ST segment depression and performance of the electrocardiogram: a critical evaluation. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1726-1735.
13. Feuerstadt P, Chai A, Kligfield P: Submaximal Effort as a predictor of all-cause mortality in pateients undergoing cardiac rehabilitation. Clin Cardiol. 2007;30:234-238
14. Kokkinos P et al.: Exercise capacity and mortality in black and white men. Circulation 2008;117:614-622.
15. Jouven X et al.: Heart rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Eng J Med. 2005;352:1951-1958.
16. Vivekanathan DP et al.: Heart rate recovery after exercise is a predictor of mrtality, independent of the angiographic severity of coronary disease. J Am Coll Cardiol.2003;42:831-838.
17. Myers J et al.: Comparison of the chronotropic response to exercise and heart rate recovery in predicting cardiovascular mortality. Eur J Cardivasc Prev Rehabil. 2007;14:215-221.
18. Leeper NJ et al.: Prognostic value of heart rate increase at onset of exercise testing. Circulation.2007;115:468-474.
19. Frolkis JP et al.: Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. N Eng J Med. 2003;348:781-790.
20. Lauer MS et al.: An Externally validated model for predicting long-term survival after exercise treadmill testing in patients with suspected coronary artery disease and normal electrocardiogram. Ann Intern Med. 2007;147:821-828.
otrzymano: 2008-05-16
zaakceptowano do druku: 2008-09-17

Adres do korespondencji:
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Klinika Kardiologii CMKP
ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (0-22) 871-11-42
e-mail: tomjch@kkcmkp.pl

Postępy Nauk Medycznych 10/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych