漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 10/2008, s. 669-676
*Krzysztof Smar偶
Metody diagnostyczne i terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej. Testy po zawale serca i u chorych z niewydolno艣ci膮 serca
Diagnostic and therapeutic methods in cardiac rehabilitation – exercise testing after myocardial infarction and in patients with heart failure
Oddzia艂 Kliniczny Kardiologii Szpital Grochowski w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Streszczenie
Testy wysi艂kowe, s膮 cz臋sto wykonywanymi badaniami u pacjent贸w z rozpoznan膮 chorob膮 wie艅cow膮, po zawale serca lub angioplastyce wie艅cowej jak r贸wnie偶 u chorych z niewydolno艣ci膮 serca o r贸偶nej, nie tylko niedokrwiennej etiologii. Badania te wykonuje si臋 w celu oceny rokowania, skuteczno艣ci leczenia, oraz kwalifikacji do dalszego rodzaju terapii i modelu rehabilitacji kardiologicznej. U pacjent贸w z chorob膮 wie艅cow膮 najcz臋艣ciej wykonywany jest elektrokardiograficzny test wysi艂kowy na bie偶ni lub cykloergometrze rowerowym. W badaniu tym oceniane s膮 parametry kliniczne – obecno艣膰 i stopie艅 nasilenia b贸lu wie艅cowego, stopie艅 zm臋czenia, parametry hemodynamiczne – stopie艅 wzrostu i dynamika zmian ci艣nienia t臋tniczego, oraz parametry elektrokardiograficzne – stopie艅 przyspieszenia akcji serca, morfologia zapisu ekg, zmiany odcinka ST, obecno艣膰 zaburze艅 rytmu i przewodzenia. Test submaksymalny wykonuje si臋 do osi膮gni臋cia przez chorego umiarkowanego zm臋czenia, cz臋sto艣ci akcji serca 120/min. lub 70% nale偶nej maksymalnej cz臋sto艣ci akcji serca lub osi膮gni臋cia nale偶nego w danej grupie wiekowej i zale偶nego od BMI pu艂apu obci膮偶enia submaksymalnego. Test maksymalny to test ograniczony objawami. Jest przerywany w chwili wyst膮pienia objaw贸w zmuszaj膮cych do zako艅czenia badania, takich jak: b贸l w klatce piersiowej, du偶e zm臋czenie, poziome lub sko艣ne w d贸艂 obni偶enie odcinka ST r贸wne lub wi臋ksze ni偶 2 mm, komorowe zaburzenia rytmu serca, spadek skurczowego ci艣nienia t臋tniczego. Ten stopie艅 wysi艂ku pozwala lepiej oceni膰 wydolno艣膰 fizyczn膮. Testy ograniczone objawami s膮 czulsze w wykrywaniu niedokrwienia. U pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca poza testem elektrokardiograficznym, wykonuje si臋 6-minutowy test marszu i ergospirometryczny test wysi艂kowy. Test marszu jest badaniem o wysokiej warto艣ci rokowniczej, mo偶liwym do wykonania prawie w ka偶dych warunkach. Ergospirometryczny test wysi艂kowy pozwala w pe艂ni oceni膰 przyczyny ograniczonej tolerancji wysi艂ku, uwzgl臋dniaj膮c poza kr膮偶eniowymi, r贸wnie偶 parametry oddechowe. Oceniane w tym te艣cie szczytowe zu偶ycie tlenu jest najbardziej miarodajnym wyznacznikiem wydolno艣ci fizycznej.
Summary
Exercise test is a commonly performed test in patients with diagnosed coronary artery disease, after myocardial infarction, percutaneous coronary angioplasty, as well as in patients with chronic, not only ischaemic, heart failure. Exercise test yields informations regarding risk stratification and assesment of prognosis, adequacy of medical treatment and assessment of functional capacity, for activity prescription and choice of rehabilitation model. In patients with ischaemic heart disease the most common is electrocardiographic exercise test on treadmill or cycle ergometr. Large number of clinical (fatigue, chest pain), haemodynamic (blood pressure response) and electrocardigraphic (heart rate response, ST- segment changes, rhythm disturbances) parameters is evaluated during exercise test. Exercise protocols can be either submaximal or symptom-limited. Submaximal tests have a predetermined end point, which is often defined as a moderate fatigue or peak heart rate of 120 beats/min or 70% predicted maximum heart rate or a submaximal MET level corrected by age and BMI. Symptom-limited tests are designed to continue until the patient demonstrates abnormal signs and/or symptoms that require termination of exercise such as: chest pain, large fatigue, horizontal or downsloping ST segment depression ≥ 2 mm, ventricular tachyarrythmias, drop in systolic blood pressure. Symptom-limited tests are more useful in physical efficiency estimation. These tests are more sensitive in ischaemic response detection. In patients with chronic heart failure six-minute walk test and cardio-pulmonary exercise test could be performed. Six-minute walk test has a significant power and is easy to perform in any conditions. Cardiopulmonary exercise test gives best estimation of peak functional capacity by direct oxygen consumption evaluation.
Wst臋p
Testy wysi艂kowe, zar贸wno u pacjent贸w po zawale serca jak i z niewydolno艣ci膮 serca, maj膮 na celu wyodr臋bnienie grupy o z艂ym rokowaniu. W przypadku chorych po zawale serca konieczne jest wyodr臋bnienie tych o najwy偶szym ryzyku nag艂ego zgonu i ponownego zawa艂u serca. W stratyfikacji ryzyka pos艂ugujemy si臋 danymi klinicznymi oraz wynikami bada艅 dodatkowych. Na ich podstawie modyfikuje si臋 leczenie farmakologiczne i okre艣la wskazania do rewaskularyzacji t臋tnic wie艅cowych. Test wysi艂kowy jest tak偶e pomocny w wyborze odpowiedniego modelu rehabilitacji kardiologicznej. Nie bez znaczenia pozostaje fakt zwi臋kszonego poczucia bezpiecze艅stwa chorych po wykonaniu takiej pr贸by. W celu oceny rokowania poza elektrokardiograficznym testem wysi艂kowym wykonuje si臋 m.in. badanie echokardiograficzne z ocen膮 frakcji wyrzutowej i 24-godzinne monitorowanie ekg. W niekt贸rych sytuacjach konieczne jest uzupe艂nienie o dalsze badania takie, jak obci膮偶eniowe badania obrazowe (scyntygrafia serca, echokardiografia) i/lub badanie elektrofizjologiczne.
U pacjent贸w z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca testy wysi艂kowe wykonuje si臋 w celu nie tylko okre艣lenia rokowania, lecz tak偶e kwalifikacji do odpowiedniego sposobu leczenia, z transplantacj膮 serca w艂膮cznie. Opr贸cz klasycznych test贸w wysi艂kowych elektrokardiograficznych, u tych chorych pomocne s膮 testy wysi艂kowe z ocen膮 wymiany gaz贸w oddechowych i sze艣ciominutowy test marszu.
Wczesny pozawa艂owy test wysi艂kowy
W dobie skutecznego leczenia zawa艂u serca za pomoc膮 pierwotnej angioplastyki wie艅cowej zmala艂a rola wczesnych pozawa艂owych test贸w wysi艂kowych. Pacjenci poddani skutecznej angioplastyce wie艅cowej, przy braku istotnych zmian w pozosta艂ych t臋tnicach wie艅cowych maj膮 niedu偶y obszar zawa艂u i dobre rokowanie. Wed艂ug wytycznych ACC/AHA (1, 2) test wysi艂kowy po zawale serca mo偶e by膰 wykonany w celu: 1) oceny stopnia wydolno艣ci fizycznej, 2) dla ustalenia dopuszczalnych obci膮偶e艅 wysi艂kiem w pracy i w domu, 3) ustalenia odpowiednich parametr贸w rehabilitacji kardiologicznej, 4) oceny skuteczno艣ci leczenia, 5) stratyfikacji ryzyka, 6) oceny wyst臋powania dolegliwo艣ci wie艅cowych po zawale, 7) czy ustalenia mo偶liwo艣ci powrotu do pracy zawodowej.
Tradycyjnie testy wysi艂kowe po zawale serca dzieli si臋 na submaksymalne i ograniczone objawami. Test submaksymalny wykonuje si臋 do osi膮gni臋cia przez chorego umiarkowanego zm臋czenia (13 punkt贸w wed艂ug skali Borga), osi膮gni臋cia wysi艂kowej cz臋sto艣ci akcji serca 120/min lub 70% nale偶nej maksymalnej cz臋sto艣ci akcji serca lub osi膮gni臋cia nale偶nego w danej grupie wiekowej i zale偶nego od BMI pu艂apu obci膮偶enia submaksymalnego. Test maksymalny to test ograniczony objawami. Jest przerywany w chwili wyst膮pienia objaw贸w zmuszaj膮cych do zako艅czenia badania, takich jak: b贸l w klatce piersiowej, zm臋czenie (16-18 punkt贸w wed艂ug skali Borga), poziome lub sko艣ne w d贸艂 obni偶enie odcinka ST r贸wne lub wi臋ksze ni偶 2 mm, komorowe zaburzenia rytmu serca, spadek skurczowego ci艣nienia t臋tniczego. Ten stopie艅 wysi艂ku pozwala lepiej oceni膰 wydolno艣膰 fizyczn膮. Testy ograniczone objawami s膮 czulsze w wykrywaniu niedokrwienia. U chorego z niepowik艂anym przebiegiem zawa艂u serca test submaksymalny mo偶na wykona膰 w 3-5 tej dobie. Test wysi艂kowy ograniczony objawami mo偶na wykonywa膰 od 5 tej doby niepowik艂anego zawa艂u serca.
Optymalny czas wykonania testu wysi艂kowego po zawale serca pozostaje kwesti膮 otwart膮. Zalet膮 wykonania testu wysi艂kowego przed wypisem jest pozytywny aspekt psychologiczny dla pacjenta oraz mo偶liwo艣膰 wykrycia zmian niedokrwiennych, kt贸re mog艂yby pojawi膰 si臋 podczas codziennej aktywno艣ci chorego. Na podstawie wyniku tego testu ustala si臋 r贸wnie偶 poziomy obci膮偶enia w okresie poszpitalnej rehabilitacji kardiologicznej. Wykonywanie ograniczonego objawami testu do 3 tygodni po zawale u pacjent贸w z grupy niskiego ryzyka jest bezpieczne i lepiej pozwala oceni膰 wydolno艣膰 fizyczn膮. Eksperci s膮 zgodni co do tego, 偶e przedwypisowy test wysi艂kowy powinni mie膰 wykonani pacjenci nie leczeni inwazyjnie w trakcie hospitalizacji i kt贸rzy s膮 potencjalnymi kandydatami do tego leczenia.
Wskazania do wykonania testu wysi艂kowego po zawale serca (STEMI) wg ACC/AHA z 2004 r.
Klasa I
1. Test wysi艂kowy powinien by膰 wykonany w trakcie hospitalizacji lub wkr贸tce po wypise ze szpitala u pacjent贸w z zawa艂em serca nie leczonych inwazyjnie dla oceny indukowalnego niedokrwienia. (B)
2. U pacjent贸w ze spoczynkowym zmianami w ekg mog膮cymi utrudnia膰 interpretacj臋 ekg wskazane jest wykonanie obci膮偶eniowych bada艅 obrazowych. (B)
Klasa IIb
Przedwypisowy test wysi艂kowy dla doradzenia stopnia aktywno艣ci fizycznej lub oceny istotno艣ci klinicznej rozpoznanych w trakcie koronarografii zw臋偶e艅 w t臋tnicach wie艅cowych. (C)
Klasa III
1. Test贸w wysi艂kowych nie powinno si臋 wykonywa膰 w 2-3 dniu zawa艂u serca u pacjent贸w, kt贸rzy nie mieli skutecznej reperfuzji. (C)
2. Test贸w wysi艂kowych nie powinno si臋 wykonywa膰 dla oceny pacjent贸w z niestabiln膮 chorob膮 wie艅cow膮, niewyr贸wnan膮 niewydolno艣ci膮 serca, gro藕nymi dla 偶ycia zaburzeniami rytmu serca, chorobami znacznie ograniczaj膮cymi wydolno艣膰 fizyczn膮 i innymi bezwzgl臋dnymi przeciwwskazaniami do test贸w wysi艂kowych. (C)
3. Testy wysi艂kwe nie powinny by膰 wykorzystywane do stratyfikacji ryzyka u pacjent贸w zakwalifikowanych ju偶 do rewaskularyzacji wie艅cowej. (C)
Testy wysi艂kowe wykonywane przez odpowiednio przeszkolony personel, ze 艣cis艂ym przestrzeganiem wskaza艅 i przeciwwskaza艅 s膮 badaniami bezpiecznymi. Opisywane powik艂ania, ze zgonami w艂膮cznie, wyst臋puj膮 rzadko. 艢miertelne incydenty (zawa艂 serca zako艅czony zgonem lub p臋kni臋cie serca) zdarzaj膮 si臋 w trzech przypadkach na 10 000 bada艅 (0,03%), zawa艂 serca nie zako艅czony zgonem i nag艂e zatrzymanie kr膮偶enia – 9 na 10 000 (0,09%), cz臋stoskurcz komorowy ju偶 zdecydowanie cz臋艣ciej, bo w 14 przypadkach na 1000 (1,4%) (3). Powy偶sze incydenty wyst臋puj膮 blisko dwa razy cz臋艣ciej podczas pr贸b ograniczonych objawami.
Przebieg elektrokardiograficznego testu wysi艂kowego
Elektrokardiograficzne testy wysi艂kowe wykonywane s膮 w odpowiednio przystosowanych pracowniach. Warunki, jakie powinna spe艂nia膰 pracownia test贸w wysi艂kowych, okre艣laj膮 standardy towarzystw kardiologicznych. Zalecana jest dobra wentylacja powietrza, optymalna by艂aby mo偶liwo艣膰 utrzymania sta艂ej temperatury (zalecane 20-23°C). Konieczne jest wyposa偶enie pracowni w sprz臋t reanimacyjny (defibrylator, zestaw do intubacji, zestaw lek贸w kardiologicznych). Niezb臋dne jest r贸wnie偶 odpowiednie przeszkolenie personelu medycznego.
Do wykonania testu potrzebna jest zgoda pacjenta, odpowiednie przygotowanie chorego – lekki posi艂ek 2-3 godziny przed badaniem, unikanie wi臋kszego wysi艂ku na oko艂o 12 godzin przed testem, wygodne ubranie. Lekarz nadzoruj膮cy badanie zbiera wywiad od pacjenta, przeprowadza kr贸tkie badanie kliniczne, zapoznaje chorego z przebiegiem badania. Nale偶y upewni膰 si臋 co do przyj臋cia stale przyjmowanych lek贸w przez chorego.
Przeciwwskazania bezwzgl臋dne do wykonania elektrokardiograficznego testu wysi艂kowego:
– 艣wie偶y zawa艂 serca (pierwsze 2 doby)
– niestabilna choroba wie艅cowa
– nieopanowane zaburzenia rytmu, wywo艂uj膮ce dolegliwo艣ci lub zaburzenia hemodynamiczne
– objawowa ci臋偶ka stenoza aortalna
– niewyr贸wnana niewydolno艣膰 serca
– ostra zatorowo艣膰 p艂ucna
– ostre zapalenie mi臋艣nia serca lub osierdzia
– czynne zapalenie wsierdzia
– ostra choroba niezwi膮zana z sercem (np. zaka偶enie, hypertyreoza), ostre rozwarstwienie aorty
– niesprawno艣膰 fizyczna, kt贸ra uniemo偶liwia prawid艂owe i bezpieczne wykonanie testu
– brak zgody chorego na badanie.
Przeciwwskazania wzgl臋dne do wykonania elektrokardiograficznego testu wysi艂kowego:
– zw臋偶enie pnia lewej t臋tnicy wie艅cowej
– umiarkowana stenoza zastawkowa, zaburzenia elektrolitowe
– ci臋偶kie nadci艣nienie t臋tnicze (≥ 200/110 mmHg)
– tachyarytmie/bradyarytmie
– kardiomiopatia przerostowa ze zw臋偶eniem drogi odp艂ywu
– blok przedsionkowo-komorowy wy偶szego stopnia
– psychiczny stan chorego uniemo偶liwiaj膮cy przeprowadzenie badania.
Bezwzgl臋dne wskazania do przerwania elektrokardiograficznego testu wysi艂kowego:
– uniesienie ST (≥ 0,1 mV) w odprowadzeniu innym ni偶 blizna po zawale z za艂amkiem Q
– spadek ci艣nienia skurczowego o ponad 10 mmHg wzgl臋dem wyj艣ciowego pomimo wzrastaj膮cego obci膮偶enia z towarzysz膮cymi innymi objawami niedokrwienia
– znacznie nasilony b贸l wie艅cowy (umiarkowany do silnego – stopie艅 3 do 4)
– objawy z centralnego uk艂adu nerwowego (np. ataksja, zawroty g艂owy, stan przedomdleniowy)
– objawy pogorszonej perfuzji (zbledni臋cie lub sinica)
– utrwalony cz臋stoskurcz komorowy
– techniczne trudno艣ci w monitorowaniu EKG lub ci艣nienia t臋tniczego,
– 偶yczenie przerwania badania przez chorego.
Wzgl臋dne wskazania do przerwania elektrokardiograficznego testu wysi艂kowego:
– szybko nasilaj膮ce si臋 obni偶enie ST (> 2 mm) horyzontalne lub zst臋puj膮ce lub nag艂a zmiana osi serca
– spadek ci艣nienia skurczowego o ponad 10 mmHg wzgl臋dem wyj艣ciowego, pomimo wzrastaj膮cego obci膮偶enia przy braku innych objaw贸w niedokrwienia
– narastaj膮cy b贸l wie艅cowy
– znaczne zm臋czenie, kurcze mi臋艣ni n贸g, objawy chromania
– arytmia inna ni偶 utrwalony cz臋stoskurcz komorowy, tzn. skurcze komorowe dodatkowe wieloo艣rodkowe, trzy wyst臋puj膮ce po sobie pobudzenia komorowe, cz臋stoskurcz nadkomorowy, bloki przedsionkowo-komorowe, bradykardia
– nadmierny wzrost ci艣nienia t臋tniczego (ci艣nienie skurczowe>250 mmHg i/lub rozkurczowe>115 mmHg)
– pojawienie si臋 bloku odnogi p臋czka Hisa, kt贸rego nie mo偶na odr贸偶ni膰 od cz臋stoskurczu komorowego
– og贸lny stan chorego (np. os艂abienie, zimny pot, blado艣膰 sk贸ry).
Protoko艂y test贸w wysi艂kowych
W zale偶no艣ci od wyposa偶enia pracowni testy wysi艂kowe mog膮 by膰 wykonywane na cykloergometrze rowerowym lub na ruchomej bie偶ni. S膮 to testy ze stopniowo narastaj膮cym obci膮偶eniem (ryc. 1). Najcz臋艣ciej stosowanym protoko艂em jest protok贸艂 Bruce´a lub zmodyfikowany protok贸艂 Bruce´a. Podstawow膮 jednostk膮 miary wysi艂ku jest ekwiwalent metaboliczny–MET.
Ryc. 1. Schemat testu wysi艂kowego.
Jest to jednostka spoczynkowego zu偶ycia tlenu i wynosi 3,5 ml O2/kg/min. Zmienia si臋 w zale偶no艣ci od tempa przemian metabolicznych – np. w gor膮czce, chorobach tarczycy, przy oty艂o艣ci (4).
W trakcie testu wysi艂kowego ocenia si臋 zmiany elektrokardiograficzne, hemodynamiczne i kliniczne.
Zmiany elektrokardiograficzne
Zapis ekg ocenia si臋 przed, w trakcie i minimum do 3 minut po wysi艂ku. Analizuje si臋 przynajmniej trzy kolejne cykle (nigdy jeden). W ocenie elektrokardiogramu pomocne s膮 komputerowe u艣rednienia. Oceniaj膮c nale偶y zwr贸ci膰 uwag臋 czy istniej膮 spoczynkowe obni偶enia ST o ponad 0,1 mV, czy odcinek PR przebiega w linii izoelektrycznej. Pomiaru ST dokonuje si臋 60–80 ms za punktem J (ryc. 2). Ocenia si臋 charakter obni偶enia ST- horyzontalny, wst臋puj膮cy lub zst臋puj膮cy, zachowanie si臋 zmian ST w stosunku do cz臋sto艣ci akcji serca, liczb臋 odprowadze艅 ze zmianami ST i czas ich utrzymywania si臋. Z innych element贸w, poza zmianami ST mo偶na ocenia膰 zmiany amplitudy za艂amka R, QRS, T, czas trwania QT, dyspersj臋 QT. Znaczenie rokownicze ma stopie艅 przyspieszenia akcji serca w trakcie wysi艂ku wzgl臋dem wzrastaj膮cego obci膮偶enia – wydolno艣膰 chronotropowa, szybko艣膰 zwalniania cz臋sto艣ci akcji serca w okresie odpoczynku, obecno艣膰 arytmii i zaburze艅 przewodzenia. Na interpretacj臋 wyniku testu wysi艂kowego maj膮 wp艂yw spoczynkowe obni偶enia ST powy偶ej 1 mm, zaburzenia przewodzenia 艣r贸dkomorowego powodowane przez przerosty kom贸r, zespo艂y preekscytacji, stymulacj臋 komorow膮, bloki odn贸g p臋czka Hisa.
Ryc. 2. Spos贸b oceny zmian ST w trakcie testu wysi艂kowego.
Utrwalony blok prawej odnogi p臋czka Hisa (RBBB) nie wp艂ywa na interpretacj臋 testu wysi艂kowego, za wyj膮tkiem odprowadze艅 przedsercowych V1-V3. Wyst臋puj膮ce w tych odprowadzeniach wyj艣ciowe obni偶enia ST ulegaj膮 fizjologicznemu pog艂臋bieniu w trakcie wysi艂ku i mog膮 maskowa膰 niedokrwienie. Utrwalony blok lewej odnogi p臋czka Hisa (LBBB) uniemo偶liwia ocen臋 zmian ST w trakcie wysi艂ku ze wzgl臋du na du偶e obni偶enie ST w trakcie wysi艂ku zar贸wno przy niedokrwieniu jak i bez niedokrwienia. LBBB pojawiaj膮cy si臋 przy cz臋sto艣ci rytmu poni偶ej 120/min. mo偶e 艣wiadczy膰 o niedokrwieniu a wyst臋puj膮cy przy cz臋stotliwo艣ci powy偶ej 120/min. cz臋艣ciej jest wynikiem aberracji przewodzenia.
Zmiany hemodynamiczne
Ci艣nienie t臋tnicze
W warunkach fizjologicznych ci艣nienie skurczowe wzrasta w trakcie wysi艂ku, ci艣nienie rozkurczowe za艣 pozostaje na sta艂ym poziomie lub si臋 obni偶a. Za reakcj臋 nieprawid艂ow膮 przyjmuje si臋 wzrost ci艣nienia skurczowego o mniej ni偶 20-30 mmHg lub jego spadek w stosunku do warto艣ci w spoczynku. Brak wzrostu ci艣nienia skurczowego powy偶ej 110 mmHg uznawany jest r贸wnie偶 za nieprawid艂owy. Zbyt ma艂y wzrost skurczowego ci艣nienia t臋tniczego w stosunku do obci膮偶enia lub spadek w trakcie wysi艂ku mo偶e by膰 spowodowany zw臋偶eniem w drodze odp艂ywu lewej komory (stenoza aortalna, kardiomiopatia przerostowa z zaw臋偶aniem w drodze odp艂ywu), ci臋偶k膮 dysfunkcj膮 lewokomorow膮, niedokrwieniem lub jako skutek stosowanej farmakoterapii.
Akcja serca
Docelow膮 cz臋sto艣膰 akcji serca najcz臋艣ciej wylicza si臋 w oparciu o wz贸r 220-wiek (w latach). Test wysi艂kowy maksymalny jest wykonywany do osi膮gni臋cia 90-100% t臋tna maksymalnego, submaksymalny – 70% (1). W trakcie testu ocenia si臋 zar贸wno czynno艣膰 serca w spoczynku, przed rozpocz臋ciem wysi艂ku, stopie艅 przyrostu akcji serca w trakcie wysi艂ku oraz szybko艣膰 zwalniania w okresie odpoczynku.
Przyczyny nadmiernie przyspieszonej akcji serca w trakcie wysi艂ku lub w fazie odpoczynku:
– z艂y stan og贸lny
– d艂ugotrwa艂e unieruchomienie
– niedokrwisto艣膰
– zaburzenia metaboliczne (np. hipertyreoza)
– nadmierna aktywacja adrenergiczna
– hipowolemia
– przyjmowanie lek贸w rozszerzaj膮cych 艂o偶ysko naczyniowe.
Przyczyny bradykardii spoczynkowej lub niedostatecznego przyspieszania akcji serca w trakcie wysi艂ku:
– trening fizyczny
– niewydolno艣膰 w臋z艂a zatokowego
– zaburzenia uk艂adu autonomicznego w chorobach metabolicznych (np. neuropatia cukrzycowa)
– stosowanie lek贸w zwalniaj膮cych akcj臋 serca (np. β-blokery, iwabradyna, blokery kana艂贸w wapniowych).
Ocena kliniczna
W ocenie klinicznej bierzemy pod uwag臋 wydolno艣膰 wysi艂kow膮, czas trwania wysi艂ku, stopie艅 zm臋czenia, obecno艣膰 b贸lu wie艅cowego, dolegliwo艣ci zmuszaj膮ce do zako艅czenia badania, og贸lny stan kliniczny (obecno艣膰 objaw贸w ze strony uk艂adu nerwowego – niezborno艣膰, zawroty g艂owy, objawy zmniejszonej perfuzji obwodowej – poty, zbledni臋cie, os艂abienie). Stopie艅 zm臋czenia ocenia si臋 najcz臋艣ciej wed艂ug skali Borga.
Skala zm臋czenia wed艂ug Borga – oryginalna (5).
Stopie艅Zm臋czenie
6
7Bardzo, bardzo lekkie
8
9Bardzo lekkie
10
11Lekkie
12
13Niezbyt ci臋偶kie
14
15Ci臋偶kie
16
17Bardzo ci臋偶kie
18
19Bardzo, bardzo ci臋偶kie
20
Bardziej przydatna praktycznie jest skr贸cona forma skali Borga (6).
Stopie艅Zm臋czenie
0Nieodczuwalne
0,5Bardzo, bardzo lekkie
1Bardzo ma艂e
2Ma艂e
3艢rednie
4Do艣膰 du偶e
5Du偶e
6
7Bardzo du偶e
8
9
10Bardzo, bardzo du偶e
> 10Maksymalne
Skala nasilenia d艂awicy piersiowej w czasie pr贸by (7).
OpisStopie艅
B贸l wie艅cowy o niewielkim nasileniu1
B贸l umiarkowanie silny i zdecydowanie nieprzyjemny2
Silny b贸l o takim nat臋偶eniu, 偶e chory 偶yczy sobie przerwania testu3
B贸l najsilniejszy, nie do zniesienia4
Maksymaln膮 wykonan膮 prac臋 wyra偶a si臋 w ekwiwalentach metabolicznych (MET) lub w watach (W).
W ocenie dolegliwo艣ci wie艅cowych ocenia si臋 charakter b贸lu wie艅cowego, stopie艅 jego nasilenia, narastanie w trakcie wysi艂ku, czas od pocz膮tku wysi艂ku do wyst膮pienia b贸lu wie艅cowego, szybko艣膰 ust臋powania b贸lu po zaprzestaniu wysi艂ku.
Jako niekorzystne rokowniczo parametry po zawale serca przyjmuje si臋: niedokrwienne obni偶enie ST>1 mm (przy niskim obci膮偶eniu), wydolno艣膰 czynno艣ciowa <5 MET, niewystarczaj膮cy wzrost RR (RRs <110 mmHg lub wzrost <30 mmHg wzgl臋dem warto艣ci w spoczynku) (5).
Obecnie zalecany opis pr贸by wysi艂kowej powinien zawiera膰 szereg parametr贸w (8), kt贸re znajdzie czytelnik w rozdziale „Wsp贸艂czesna rola test贸w wysi艂kowych EKG i jej znaczenie w rehabilitacji kardiologicznej”.
Ergospirometryczny test wysi艂kowy (CPET – Cardiopulmonary exercise test)
CPET pozwala dok艂adniej ni偶 klasyczny wysi艂kowy test elektrokardiograficzny oceni膰 wydolno艣膰 fizyczn膮. U艂atwia r贸偶nicowanie przyczyn niskiej wydolno艣ci fizycznej, monitorowanie efekt贸w leczenia i dalsze decyzje terapeutyczne.
Wskazania do wykonania ergospirometrycznego testu wysi艂kowego wed艂ug ACC/AHA (9):
Klasa I
1. Ocena wydolno艣ci wysi艂kowej i efekt贸w leczenia w grupie pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca, pod k膮tem wskaza艅 do przeszczepu serca.
2. R贸偶nicowanie przyczyn duszno艣ci (sercowa, p艂ucna) powodowanej przez wysi艂ek lub r贸偶nicowanie przyczyny upo艣ledzonej wydolno艣ci wysi艂kowej, je艣li s膮 niejasne.
Klasa IIa
Ocena wydolno艣ci wysi艂kowej pacjent贸w, u kt贸rych dane z tradycyjnego testu (czas trwania wysi艂ku, wielko艣膰 wykonanej pracy) s膮 niejasne.
Klasa IIb
1. Ocena skuteczno艣ci okre艣lonego post臋powania leczniczego w grupie pacjent贸w, u kt贸rych poprawa tolerancji wysi艂ku jest wa偶nym celem lub stanowi punkt ko艅cowy.
2. Okre艣lenie intensywno艣ci treningu fizycznego jako elementu rehabilitacji kardiologicznej.
Klasa III
Rutynowa ocena wydolno艣ci wysi艂kowej.
W trakcie CPET opr贸cz parametr贸w ocenianych w elektrokardiogaficznym te艣cie wysi艂kowym – klinicznych, hemodynamicznych, elektrokardiograficznych, dodatkowo mierzone s膮 parametry wentylacyjne – liczba oddech贸w na minut臋, obj臋to艣膰 oddechowa, wentylacja minutowa, zu偶ycie tlenu, wydalanie dwutlenku w臋gla oraz pochodne parametry.
Ocenianie zmienne w te艣cie ergospirometrycznym (poza ww. parametrami testu wysi艂kowego) (10, 12).
Parametry podstawowe:
– VO2 (oxygen uptake) – poch艂anianie tlenu
– VO2/kg (oxygen uptake/weight) – poch艂anianie tlenu w przeliczeniu na kilogram masy cia艂a
– VCO2 (CO2 production) – wydalanie dwutlenku w臋gla
– RER (respiratory exchange ratio) – wsp贸艂czynnik wymiany oddechowej RER =VCO2/VO2
– AT (anaerobic threshold) – pr贸g beztlenowy
– VO2 AT, VO2/kg AT – poch艂anianie tlenu na progu glikolizy beztlenowej
– VO2Pulse (puls tlenowy) – poch艂anianie tlenu w przeliczeniu na jeden skurcz serca
Parametry wentylacyjne i wymiany gazowej:
– VE (minute ventilation) – wentylacja minutowa
– VT (tidal volume) – obj臋to艣膰 oddechowa
– BF (breath frequency) – cz臋sto艣膰 oddech贸w na minut臋
– BR (breathing reserve) – VE max predicted – VE reached – r贸偶nica w wentylacji minutowej predykcyjnej a osi膮gni臋tej
– EQ O2 (ventilatory equivalent for O2) – ekwiwalent wentylacyjny dla tlenu = VE/VO2 – wentylacja minutowa niezb臋dna do wychwytu 1 litra tlenu (parametr wyliczany)
– EQ CO2 (ventilatory equivalent for CO2) – ekwiwalent wentylacyjny dla dwutlenku w臋gla = VE/VCO2 – wentylacja minutowa niezb臋dna do wydalenia 1 litra dwutlenku w臋gla (parametr wyliczany)
– VE/VCO2 slope – wsp贸艂czynnik nachylenia krzywej regresji
– PET O2 – zawarto艣膰 tlenu w powietrzu ko艅cowowydechowym
– PET CO2 – zawarto艣膰 dwutlenku w臋gla w powietrzu ko艅cowowydechowym.
Maksymalne zu偶ycie tlenu (VO2max) podczas wysi艂ku fizycznego jest miar膮 wydolno艣ci wysi艂kowej. Jest to maksymalna ilo艣膰 tlenu, kt贸r膮 mo偶e pobra膰 osoba z wdychanego powietrza w trakcie wysi艂ku fizycznego obejmuj膮cego du偶膮 cz臋艣膰 masy mi臋艣niowej.
VO2 mo偶e wzrosn膮膰 ze spoczynkowych warto艣ci oko艂o 3,5 ml/kg/min. (oko艂o 250 ml/min. dla osoby w 艣rednim wieku) pi臋tnastokrotnie (30-50 ml/kg/min.). U wysportowanych os贸b wzrost VO2 mo偶e by膰 nawet dwudziestokrotny (do 80 ml/kg/min.) (12).
U pacjent贸w ze schorzeniami uk艂adu kr膮偶enia osi膮gni臋cie maksymalnego zu偶ycia tlenu jest najcz臋艣ciej niemo偶liwe. Dlatego oceniane jest szczytowe zu偶ycie tlenu (peakVO2) – zu偶ycie tlenu na szczycie wysi艂ku. Jest to pobierana ilo艣膰 tlenu przy wysi艂ku powoduj膮cym zm臋czenie 15-16 punkt贸w w skali Borga. Aby test by艂 diagnostycznie przydatny powinien by膰 przekroczony pr贸g wentylacji beztlenowej (AT – ventilatory anaerobic threshold). Jest to graniczna warto艣膰 wysi艂kowego poch艂aniania tlenu, powy偶ej kt贸rej dalszemu wysi艂kowi towarzyszy wzrost wydalania dwutlenku w臋gla a w metabolizmie mi臋艣ni zaczynaj膮 dominowa膰 przemiany beztlenowe. Oceniane parametry wymiany gazowej pozwalaj膮 na ustalenie pozasercowych przyczyn obni偶onej wydolno艣ci fizycznej (ryc. 3). Wykonywana przed wysi艂kiem spoczynkowa spirometria wnosi dodatkowe informacje przydatne w r贸偶nicowaniu sercowych i p艂ucnych przyczyn duszno艣ci i niskiej wydolno艣ci fizycznej. Maksymalne zu偶ycie tlenu w te艣cie wysi艂kowym jest przedstawiane jako obiektywny wska藕nik prognostyczny, szczeg贸lnie przydatny przy okre艣laniu wskaza艅 i czasu wykonania transplantacji serca u pacjent贸w z zaawansowan膮 skurczow膮 niewydolno艣ci膮 serca. Szczytowe zu偶ycie tlenu jest nieinwazyjnym wska藕nikiem minutowego rzutu serca i jego odpowiedzi na wysi艂ek. U pacjent贸w z zaawansowan膮 niewydolno艣ci膮 serca na zu偶ycie tlenu, maj膮 wp艂yw r贸wnie偶 pozasercowe czynniki, takie jak masa mi臋艣niowa, kr膮偶enie obwodowe, choroby uk艂adu oddechowego. Kwalifikacj臋 do transplantacji serca u艂atwia zaproponowana przez Webera w 1982 roku czterostopniowa skala zaawansowania niewydolno艣ci serca w zale偶no艣ci od szczytowego zu偶ycia tlenu w te艣cie wysi艂kowym. Za bezwzgl臋dne wskazanie do transplantacji przyjmuje si臋 szczytowe zu偶ycie tlenu poni偶ej 10 ml/kg mc/min. (klasa D wed艂ug Webera).
Ryc. 3. Diagnostyka przyczyn upo艣ledzonej tolerancji wysi艂ku na podstawie ergospirometrycznego testu wysi艂kowego (11).
Klasyfikacja stopnia nasilenia niewydolno艣ci serca wed艂ug Webera (13).
KlasaNiewydolno艣膰 sercaVO2peak (ml/kg/min.)VO2AT (ml/kg/min.)
A艁agodna> 20> 14
BUmiarkowana16-2011-14
CCi臋偶ka10-168-11
DBardzo ci臋偶ka6-105-8
Ocena rokowania u pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca w zale偶no艣ci od VO2 max (14):
– VO2 max> 14 ml/kg/min. roczna prze偶ywalno艣膰 94%
– VO2 max <14 ml/kg/min. roczna prze偶ywalno艣膰 70%
– VO2 max <10 ml/kg/min. wskazanie do transplantacji.
Klasyfikacja intensywno艣ci wysi艂ku na podstawie VO2max (wed艂ug AHA).
Intensywno艣膰 wysi艂ku% max nale偶nego zu偶ycia tlenu (% VO2 max)
Bardzo lekki<25
Lekki25-44
Umiarkowany45-59
Ci臋偶ki60-84
Bardzo ci臋偶ki>85
Maksymalny100
Poza ocen膮 szczytowego zu偶ycia tlenu parametrem o znaczeniu rokowniczym u pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca jest parametr okre艣laj膮cy zale偶no艣膰 mi臋dzy wentylacj膮 minutow膮 a wydalaniem dwutlenku w臋gla VE/VCO2 slope. VE/VCO2 jest to bezwzgl臋dna warto艣膰 wentylacji minutowej VE na jednostk臋 obj臋to艣ci wydychanego dwutlenku w臋gla. VE/VCO2 slope>34 艣wiadczy o z艂ym rokowaniu pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca (15). VE/VCO2 slope jest bardziej czu艂ym parametrem ni偶 peakVO2 w identyfikacji zagro偶onych pacjent贸w. Jak pokaza艂a ostatnio przeprowadzona analiza 448 pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca, grupa z VE/VCO2 slope powy偶ej 34 jest r贸wnie偶 grup膮 niejednorodn膮 o zr贸偶nicowanym ryzyku (16).
Wynik spiroergometrycznego testu wysi艂kowego pozwala zakwalifikowa膰 pacjenta do odpowiedniego modelu rehabilitacji i ustali膰 stopie艅 obci膮偶enia wysi艂kiem.
Sze艣ciominutowy test marszu (6 MWT Six-Minute Walk Test)
Sze艣ciominutowy test marszu, podobnie jak spiroergometryczny test wysi艂kowy, znajduje zastosowanie w kardiologii w ocenie wydolno艣ci fizycznej, szczeg贸lnie u pacjent贸w z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca, zar贸wno w ocenie skuteczno艣ci leczenia jak i rokowania. Ze wzgl臋du na brak mo偶liwo艣ci monitorowania ekg i ci艣nienia t臋tniczego w trakcie badania nie mo偶e by膰 wykonywany u pacjent贸w do miesi膮ca po przebytym zawale serca. Badaniem tym oceniamy ca艂kowit膮 wydolno艣膰 organizmu zale偶n膮 od uk艂adu kr膮偶enia, oddychania i narz膮du ruchu. Wykonanie badania jest stosunkowo proste i nie wymaga specjalnego oprzyrz膮dowania. Do badania potrzebny jest korytarz o p艂askiej r贸wnej powierzchni, d艂ugo艣ci 25-30 m, oznakowany co 3 m. Pacjent wykonuje marsz w swobodnym i dogodnym dla niego tempie, ocenia si臋 dystans przebyty w ci膮gu 6 minut z ocen膮 ci臋偶ko艣ci wysi艂ku wed艂ug skali Borga.
Wed艂ug wytycznych ATS (17) sze艣ciominutowy test marszu znajduje zastosowanie w ocenie skuteczno艣ci leczenia, ocenie stanu funkcjonalnego (pojedynczy pomiar), rokowania.
Sze艣ciominutowy test marszu w ocenie skuteczno艣ci leczenia:
– w chorobach p艂uc – po transplantacji p艂uc, cz臋艣ciowej resekcji p艂uc, operacjach zmniejszaj膮cych obj臋to艣膰 p艂uc, rehabilitacji p艂ucnej, w chorobach p艂uc przebiegaj膮cych z obturacj膮 (POChP)
– w chorobach uk艂adu sercowo-naczyniowego – w pierwotnym nadci艣nieniu p艂ucnym, przewlek艂ej niewydolno艣ci serca (przed i w trakcie leczenia farmakologicznego, po modyfikacji lek贸w lub dawek lek贸w, przed i po leczeniu elektrostymulacj膮, przed i po transplantacji serca).
Sze艣ciominutowy test marszu w ocenie stanu funkcjonalnego:
– w chorobach p艂uc – POChP, w艂贸knieniu p艂uc
– w chorobach uk艂adu sercowo-naczyniowego – w niewydolno艣ci serca, chorobach t臋tnic obwodowych
– w chorobach narz膮du ruchu – chorobach mi臋艣ni
– u chorych w starszym wieku.
Sze艣ciominutowy test marszu w ocenie rokowania:
– w chorobach p艂uc – POChP
– w chorobach uk艂adu sercowo-naczyniowego – w niewydolno艣ci serca, w pierwotnym nadci艣nieniu p艂ucnym.
Przeciwwskazania bezwzgl臋dne do wykonania sze艣ciominutowego testu marszu:
– niestabilna choroba wie艅cowa, zawa艂 serca w przeci膮gu ostatniego miesi膮ca (ATS)
– oraz bezwzgl臋dne przeciwwskazania do testu wysi艂kowego.
Przeciwwskazania wzgl臋dne do wykonania sze艣ciominutowego testu marszu:
– spoczynkowa tachykardia>120/min.
– spocznkowe RRs>180 mmHg, RRd>100 mmHg (ATS)
– oraz wzgl臋dne przeciwwskazania do testu wysi艂kowego.
Wskazania do przerwania sze艣ciominutowego testu marszu:
– b贸l w klatce piersiowej
– silna, nie tolerowana przez pacjenta duszno艣膰
– kurcze mi臋艣ni n贸g/chromanie przestankowe
– zaburzenia r贸wnowagi,
– obfite poty, zbledni臋cie.
Wi臋kszo艣膰 sze艣ciominutowych test贸w marszu jest wykonywana w celu oceny skuteczno艣ci leczenia – przed i po interwencji terapeutycznej.
Dane dotycz膮ce warto艣ci referencyjnych pochodz膮 z niewielkich grup badanych os贸b stanowi膮cych najcz臋艣ciej grupy kontrolne. W jednym badaniu w grupie 117 zdrowych m臋偶czyzn dystans wynosi艂 580 m a w grupie 173 zdrowych kobiet 500 m (18). W innym badaniu w grupie 51 zdrowych doros艂ych os贸b 艣redni wynik wynosi艂 630 m (19). R贸偶nice w wynikach wynikaj膮 z wielu zmiennych wp艂ywaj膮cych na pokonywany dystans. Czynniki wp艂ywaj膮ce na zmniejszenie dystansu w 6 MWT: ni偶szy wzrost, wi臋ksza masa cia艂a, p艂e膰 偶e艅ska, starszy wiek, mniejsza d艂ugo艣膰 korytarza, choroby p艂uc (POChP, astma, w艂贸knienie p艂uc, choroby 艣r贸dmi膮偶szowe), choroby sercowo-naczyniowe (choroba wie艅cowa, przebyty zawa艂 serca, niewydolno艣膰 kr膮偶enia, udar m贸zgu, choroby naczy艅 obwodowych), choroby uk艂adu mi臋艣niowo-szkieletowego. Powt贸rzenie testu daje lepszy wynik o oko艂o 6% – efekt uczenia si臋. Wynik osi膮gany w trakcie sze艣ciominutowego marszu pozwala zobiektywizowa膰 nasilenie niewydolno艣ci serca i w spos贸b liniowy koreluje z jej zaawansowaniem (20).
Zale偶no艣膰 mi臋dzy klas膮 NYHA a dystansem osi膮ganym w czasie sze艣ciominutowego testu marszu: (21)
– klasa I, II – dystans> 450 m
– klasa III, IV – dystans <450 m
Na podstawie dystansu osi膮gni臋tego w 6 MWT mo偶na wnioskowa膰 co do rokowania pacjent贸w z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca. Dane z badania SOLVD wskazuj膮, 偶e dystans pokonany w trakcie 6 MWT wyra藕nie koreluje z roczn膮 艣miertelno艣ci膮 w grupie pacjent贸w z przewlek艂膮 niewydolno艣ci膮 serca (ryc. 4) (22).
Ryc. 4. Rokowanie u pacjent贸w z niewydolno艣ci膮 serca a dystans pokonany w trakcie sze艣ciominutowego testu marszu (22).
Zasady wykonywania testu dok艂adnie okre艣laj膮 wytyczne ATS. Aby wykona膰 badanie pacjent musi by膰 w stabilnym stanie og贸lnym. Potrzebny jest korytarz d艂ugo艣ci 25-30 metr贸w, oznakowany co 3 metry. W trakcie badania pacjent idzie w dogodnym dla siebie tempie, najszybciej jak potrafi. Oceniany jest dystans jaki pokona, stopie艅 zm臋czenia wed艂ug skali Borga, nasilenie duszno艣ci, ci艣nienie t臋tnicze i t臋tno, a w wybranych przypadkach saturacja krwi przed rozpocz臋ciem i po zako艅czeniu badania.
5-stopniowa skala duszno艣ci
0duszno艣膰 nie wyst臋puje
1lekka trudno艣膰 w oddychaniu
2niewielka trudno艣膰 w oddychaniu
3艣rednie utrudnienie oddychania ale wysi艂ek mo偶e by膰 kontynuowany
4znacznego stopnia utrudnienie oddychania, wysi艂ek nie mo偶e by膰 kontynuowany
(wg American College of Sports Medicine Guidelines for Exercise Testing and Prescription)
Stosowany w Klinice Kardiologii CMKP protok贸艂 sze艣ciominutowego testu marszu (na podstawie ATS – modyfikacja w艂asna autora).
Pi艣miennictwo
1. Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.Circulation.2001; 104: 1694-1740.
2. Antman EM et al.: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction – Executive Summary. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writting Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:671-719.
3. Juneau M et al.: Symptom-limited versus low level exercise testing before hospital discharge after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1992;20:927-933.
4. Froelisher VF: „Interpretacja reakcji hemodynamicznych na test wysi艂kowy”; w: Froelisher VF „Podr臋cznik test贸w wysi艂kowych” Bel Corp Warszawa 1999 r.
5. Borg GA: Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14:377-381.
6. Froelicher VF: „Metody” w: Froelisher VF Podr臋cznik test贸w wysi艂kowych. Bel Corp. Warszawa 1999 r.
7. Allred EN et al.: Short-term effects of carbon monoxide exposure on the exercise performance of subjects with coronary artery disease. N Engl JMed. 1989; 321: 1426-1432.
8. Kligfield P, Lauer MS: Exercise Electocardiogram Testing: Beyond the ST Segment. Circulation; 114: 2070-2082.
9. Gibbons RJ et al.: ACC/AHA guidelines for exercise testing: A report of the American Cllege of Cardiology/American Heart Association Tasc Force on Practice Guidelines J. Am. Coll. Cardiol., 1997; 30: 260 - 311.
10. Szmit S: Ergospirometryczna pr贸ba wysi艂kowa – zastosowanie we wsp贸艂czesnej diagnostyce kardiologicznej. Kardiologia po dyplomie. 2005; 4(5):52-61.
11. Wasserman K: „Principles of exercise testing and interpretations” Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005.
12. Weisman IM et al.: ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:211-277.
13. Weber KT et al.: Oxygen utilization and ventilation during exercise in patients with chronic cardiac failure. Circulation. 1982;65:1213-1223.
14. Mancini DM et al.: Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation. 1991;83:778-786.
15. Arena R et al.: Peak VO2 and VE/VCO2 slope in patients with heart failure: a prognostic comparision. Am Heart J. 2004;147:354-360.
16. Arena R et al.: Development of a ventilatory clasification system in patients with heart failure. Circulation. 2007;115:2410-2417.
17. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-117.
18. Miyamoto S et al.: Clinical correlates and prognostic significence of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension. Am J Respir Critic Care Med. 2000;161:487-492
19. Stevens D et al.: Comparison of hallway and treadmill six-minute walk tests. Am J Respir Critic Care Med. 1999;160:1540-1543.
20. Olsson LG et al.: Six minute corridor walk test as autcome mesure for the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic heart failure: a systemic review.Eur Heart J. 2005;26:778-793.
21. Frost AE et al.: The 6-minute walk test as an efficiency endpoint in pulmonary arterial hypertension clinical trials: Demonstration of a ceilin efect. Vasc Pharmac. 2005; 43:36-39.
22. Bittner V et al.: Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction. SOLVD Investigators. JAMA. 1993; 270:1702-7.
otrzymano: 2008-05-16
zaakceptowano do druku: 2008-09-17

Adres do korespondencji:
*Tomasz Jaxa-Chamiec
Klinika Kardiologii CMKP
ul. Grenadier贸w 51/59, 04-073 Warszawa
tel.: (0-22) 871-11-42
e-mail: tomjch@kkcmkp.pl

Post阷y Nauk Medycznych 10/2008
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych