Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 708-711
*Krzysztof Bielecki, Anna Kaniewska
Wiek jako czynnik ryzyka leczenia chirurgicznego chorych w podeszłym wieku
Age as a risk factor of surgical treatment in the elderly patients
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Ksztalcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Wiek tylko w nieznacznym stopniu wpływa na ryzyko powikłań i zgonów chorych leczonych chirurgicznie. O wiele większe znaczenie mają choroby towarzyszące, współistniejące oraz konieczność wykonania operacji ze wskazań pilnych lub nagłych, co zdarza się coraz częściej u osób w podeszłym wieku. Starzenie się poszczególnych narządów i układów prowadzi do upośledzenia ich czynności oraz sprzyja rozwojowi chorób współistniejących. Proces ten przebiega różnie u różnych osób. Osoby w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie, hipowolemię, zakażenie. Podeszły wiek sprzyja zaburzeniom metabolicznym, jak hipoproteinemia, hiponatremia, obniżenie glikogenolizy i glukoneogenezy. Gojenie się ran i zespoleń jelitowych jest upośledzone. Pacjent w podeszłym wieku wymaga dokładnej, kompleksowej przedoperacyjnej oceny stanu ogólnego. W okresie pooperacyjnym chory wymaga troskliwej i wielospecjalistycznej opieki, której najważniejszymi elementami są: 1. leczenie żywieniowe; 2. rehabilitacja ruchowa, oddechowa, zapobieganie odleżynom; 3. wczesne rozpoznanie i leczenie niewydolności narządowej oraz leczenie chorób współistniejących.
Starzenie się populacji oznacza większe wymagania stawiane chirurgom, ale także fakt ten musi być brany pod uwagę przez osoby i urzędy decydujące o finansach ochrony zdrowia. W budżecie państwa muszą być zarezerwowane większe środki finansowe dla zabezpieczenia leczenia osób w podeszłym wieku.
Summary
Age itself has only little influence on morbidity and mortality after surgical treatment. Associated, coexisting diseases and emergency surgery carry a much higher risk of the above in elderly patients. The aging processes within body organs and systems lead to their dysfunction and contribute to the development of the associated diseases. These processes progress differently among individuals. The elderly are particularly sensitive to hypoxia, hypovolemia and infection. Advanced age is associated with metabolic changes, such as hipoproteinemia, hyponatremia, glycogenolysis and gluconeogenesis decrease. Wound and bowel anastomoses healing is impaired. Elderly patients demand precise and complex preoperative general condition assessment. In the postoperative period patients demand particular attentiveness and multispecialist care, which covers: 1. nutrition therapy; 2. physical and respiratory rehabilitation, bedsore prevention; 3. early diagnosis and treatment of the organ failure, and coexisting diseases treatment.
The ageing of the population means extraordinary demands for surgeons, but above all else this fact should be taken into consideration by health-financial advisors and institutions. The Budget must provide increased funds for the elderly treatment.
Rozwój nauk medycznych doprowadził do znacznego wydłużenia średniej długości życia do ponad 75 lat u obu płci. W populacji światowej wzrasta liczba ludzi w podeszłym wieku (powyżej 80 r.ż.), zarówno w liczbach bezwzględnych, jak i w proporcji do ogólnej liczebności społeczeństw. Dla przykładu, w populacji amerykańskiej najszybszy przyrost liczebności dotyczy grupy ludzi po 65 r.ż. i szacuje się, że ich liczba wzrośnie o ponad 50% do 2020 roku (1). Przewiduje się, że będą oni stanowili ponad 20% populacji do 2030 roku (2). Ostatnie lata to okres intensywnego rozwoju medycyny wieku podeszłego. Współczesny chirurg coraz częściej operuje ludzi starszych. Są to często bardzo złożone przypadki chorób. Wyniki leczenia są gorsze od wyników leczenia pacjentów młodszych. Leczenie operacyjne chorych w podeszłym wieku stanowi duże wyzwanie dla współczesnego chirurga.
Odrębność chirurgii wieku podeszłego polega głównie na:
1. Innym przebiegu wielu chorób, nietypowym zespole objawów klinicznych;
2. Obecności chorób współistniejących;
3. Innych wskazaniach do operacji i innych typach operacji;
4. Częściej występujących chorobach chirurgicznych nienowotworowych, typowych dla wieku podeszłego;
5. Szczególnych wymaganiach okresu okołooperacyjnego (żywienie, pielęgnacja, rehabilitacja, wielospecjalistyczne leczenie).
Należy wcześniej przewidzieć potrzeby procedur medycznych dla ludzi w podeszłym wieku, wynikające z konieczności leczenia chorób specyficznych dla wieku starszego, jak i wynikające z niewydolności poszczególnych narządów i układów ciała, związanych z zaawansowanym wiekiem pacjentów. Diagnostyka i leczenie tych pacjentów nie powinno się różnić od podobnych działań u ludzi w młodszym wieku, ale z jedną poprawką, że koszty leczenia pacjentów starszych są znacznie wyższe w porównaniu z leczeniem pacjentów młodszych.
Wiek nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań lub zgonu operowanych, ale w literaturze spotykamy różne doniesienia na ten temat (3, 4). Jednak zgony w pierwszym tygodniu po operacjach niekardiochirurgicznych występowały cztery razy częściej u chorych po 70 r.ż. w porównaniu z pacjentami poniżej 40 r.ż (5). Według Farrow i wsp. śmiertelność ogólna po leczeniu chirurgicznym wynosiła 2,5% wśród chorych w średnim wieku, a 6% wśród chorych powyżej 60 r.ż. (6). Operacja u ludzi starszych wiąże się z większym ryzykiem powikłań i śmiertelności. Ryzyko to znacznie wzrasta jeśli u chorego stwierdza się poważne choroby układu krążenia, układu oddechowego i nerek (7, 8). Chorobowość i śmiertelność, zwłaszcza po operacjach planowych, u pacjentów w podeszłym wieku nie są bezpośrednio zależne od wieku chorych, ale bardziej od współistniejących chorób (7, 8). Szansą dla starszego pacjenta jest wczesne leczenie chirurgiczne (jeśli są ku temu wskazania), sprawnie przeprowadzona operacja oraz intensywne leczenie chorób towarzyszących. Rola wieku jako czynnika ryzyka operacyjnego pomijana jest także w znanej klasyfikacji oceny stanu chorego według klasyfikacji American Society of Anaesthesiology (skala ASA).
Najczęstsze wskazania do konsultacji chirurgicznej osób w podeszłym wieku są następujące: odleżyny, konieczność amputacji kończyn z powodu niedokrwienia i miażdżycy, choroba nowotworowa (piersi, przewodu pokarmowego, gruczołu krokowego, narządu rodnego), zaćma, następstwa urazów, niedrożność jelit i inne ostre choroby narządów jamy brzusznej.
Starzenie się poszczególnych narządów i układów prowadzi do upośledzenia ich czynności oraz sprzyja rozwojowi chorób współistniejących. Proces ten przebiega różnie w innym tempie u każdego człowieka. 75% ludzi w wieku podeszłym stale choruje na jakąś chorobę. U pacjentów powyżej 80 r.ż. na nadciśnienie tętnicze choruje 50%, objawy choroby wieńcowej ma 30%, zaburzenia rytmu serca występują u 17%, niewydolność krążenia u 15%, cukrzyca u 12%, choroby ośrodkowego układu nerwowego występują u 29%, przewlekłe choroby płuc u 23% chorych (8, 9).
Wpływ starzenia na układ krążenia. U 50% ludzi w wieku 55-65 lat miażdżyca powoduje zwężenie naczyń wieńcowych o ponad 50% światła naczynia. Zmiany miażdżycowe w naczyniach obwodowych powodują wzrost ciśnienia skurczowego i wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Inne zmiany związane z miażdżycą to obniżenie się liczby miocytów, wzrost kolagenu i elastyny co prowadzi do zwłóknienia myocardium, z obniżeniem podatności komór. Zmiany zwyrodnieniowe w układzie bodźco-przewodzącym są przyczyną zaburzeń rytmu i przewodnictwa w sercu. Z wiekiem obniża się rzut serca. Główną przyczyną niewydolności serca u osób starszych jest upośledzenie jego czynności rozkurczowej. Niewielkiego stopnia hipoksemia przedłuża czas relaksacji serca, zwiększa ciśnienie rozkurczowe i zastój w krążeniu płucnym. Czynność rozkurczowa serca potrzebuje więcej energii i tlenu niż czynność skurczowa serca. Leki nasercowe i diuretyki, stosowane w leczeniu niewydolności skurczowej, pogarszają czynność rozkurczową serca. Niewydolność serca u osób w wieku podeszłym rzadziej objawia się bólami w klatce piersiowej, a częściej jest przyczyną takich objawów jak splątanie, incydenty mózgowe, omdlenie. Groźnymi u osób starszych są zaburzenia rytmu serca. U pacjentów w podeszłym wieku wysiłek fizyczny nie zwiększa częstości skurczów serca (test Gersona). Test wysiłkowy Gersona polega na wykonaniu prostego ćwiczenia (rowerek) w pozycji leżącej przez 2 minuty. Jeżeli w tym czasie częstość akcji serca nie wzrasta powyżej 99/minutę, to taki chory jest obciążony 6-krotnie większym ryzykiem wystąpienia powikłań kardiologicznych (10). Rzut serca u ludzi starszych jest utrzymywany dzięki zwiększeniu wypełnienia komór (preload). U ludzi starszych nawet niewielkiego stopnia hipowolemia powoduje zaburzenia czynności serca. Ocena przedoperacyjna stanu układu krążenia jest szczególnie ważna, ponieważ schorzenia układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną powikłań i zgonów osób starszych w okresie pooperacyjnym (10, 11).
Wiek a układ oddechowy. Z wiekiem obniża się elastyczność miąższu płucnego i podatność płuc. Obniża się także elastyczność ścian klatki piersiowej oraz siła i wytrzymałość mięśni oddechowych. Zmniejsza się z wiekiem pojemność dyfuzyjna płuc (pogrubienie bariery pęcherzykowo-kapilarnej). Pojemność życiowa płuc po laparotomii zmniejsza się o ok. 70%. Osłabienie odruchu kaszlowego, zwiększona kolonizacja nosogardzieli i krtani przez bakterie Gram ujemne prowadzą do zachłyśnięcia się i zapalenia płuc. Dlatego tak ważną jest przedoperacyjna rehabilitacja oddechowa (ćwiczenia oddechowe, leki rozszerzające oskrzela).
Wiek a czynność nerek. Z wiekiem nieuchronnie dochodzi do starzenia się kłębuszków i cewek nerkowych. Kłębuszki ulegają stwardnieniu, spada o 50% przepływ nerkowy krwi i zdolność filtracyjna nerek. Cewki moczowe skręcają się, co upośledza mechanizm zatrzymywania jonów sodu, wydalania jonów wodoru, co prowadzi do kwasicy nerkopochodnej i hiponatremii. U ludzi starszych nasila się bezobjawowa bakteriuria i częstość zakażeń dróg moczowych. Z powodu zaburzeń czynności regulacyjnych nerek chory może nie tolerować szybkiego przetoczenia płynów (zmniejszona filtracja kłębuszkowa), co prowadzi do zaburzeń objętości płynów ustrojowych i równowagi kwasowo-zasadowej.
Wiek a czynność wątroby. Z wiekiem obserwuje się następujące zaburzenia czynności wątroby: spadek liczby hepatocytów, spadek przepływu krwi od 1-40%, zwiększa się ryzyko powstawania kamieni żółciowych.
Wiek a układ immunologiczny. Z wiekiem zmniejsza się objętość narządów miąższowych układu limfatycznego jak wątroba, śledziona, grasica. Obniżeniu ulega odporność komórkowa, zmniejsza się liczba krążących limfocytów T, starzeniu ulegają makrofagi. U ludzi starszych obniża się produkcja przeciwciał i cytokin prozapalnych, co negatywnie wpływa na aktywację limfocytów T. Wraz z wiekiem wewnętrzna aktywność komórek typu natural killers (NK) znacząco maleje, co jest przyczyną zwiększonej podatności na zakażenie, szczególnie wirusowe i choroby nowotworowe. Upośledzenie układu immunologicznego jest przyczyną częstych zakażeń, spowodowanych endogenną florą bakteryjną (głównie z dróg oddechowych i układu moczowego). Zmniejsza się także zdolność do zwalczania zakażeń tkanek miękkich i jamy otrzewnej. Osłabienie komórkowej odporności immunologicznej sprzyja rozwojowi nowotworów u chorych w wieku podeszłym.
Wiek a przewód pokarmowy. Problemem ludzi w podeszłym wieku jest upośledzenie odżywiania, brak łaknienia i suchość w jamie ustnej. Z wiekiem obserwuje się następujące zmiany w morfologii i czynności jelit:
1. Spada liczba receptorów cholecystokininowych, a wzrasta stężenie cholecystokininy;
2. Nasila się nietolerancja laktozy (zanik aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym jelit);
3. Zmniejsza się wchłanianie węglowodanów przez błonę śluzową jelita. Sprzyja to bakteryjnej fermentacji węglowodanów (wzrost zawartości w jelitach CO2, wodoru, kwasów organicznych). Jest to przyczyną wzdęć, kurczowych bólów brzucha i biegunki;
4. Niedokrwienie jelit z powodu miażdżycy naczyń krwionośnych i spadku rzutu minutowego serca. Obniżenie jelitowego przepływu krwi jest nasilane przez leki naczyniorozszerzające, które zażywa pacjent. Niedokrwienie jelit u starszych ludzi może być także następstwem migotania przedsionków, zatoru lub zakrzepu naczyniowego, obkurczenia łożyska trzewnego, wtórnego do spadku ciśnienia tętniczego, hipowolemii, spadku rzutu serca (tzw. non-occlusive ischemia). Tylko wczesne rozpoznanie i leczenie niedokrwienia daje szansę przeżycia choremu. Zdaję sobie sprawę, jako klinicysta, jak trudnym zadaniem jest wczesne rozpoznanie niedokrwienia jelit. Usunięcie zatoru, zakrzepu, rekonstrukcja naczyniowa lub resekcja jelit to opcje postępowania chirurgicznego;
5. Obniżenie wchłaniania jelitowego wapnia z powodu spadku syntezy w nerkach 1,25-dihydroksycholecalciferolu.
Wiek a zaburzenia psychiczne. U chorych w podeszłym wieku występują następujące zaburzenia: niepokój, zaburzenia snu i czuwania, dezorientacja, apatia, pobudzenie. Często także występują zaburzenia percepcji, urojenia, halucynacje, zaburzenia motoryczne. Często obserwujemy u tych pacjentów zaburzenia poznawcze po dużych operacjach. Na szczęście są to zaburzenia przemijające (12). U dementywnych pacjentów w okresie pooperacyjnym może występować zespół deliryczny. Delirium jest wynikiem urazu operacyjnego, niedotlenienia, spadku ciśnienia tętniczego krwi, zapalenia płuc. Wiele leków może wywoływać zaburzenia psychiczne. Dla przykładu, opiaty wywołują objawy pobudzenia psycho-motorycznego. Leki uspokajające, jak np. benzodiazepina, mogą wywoływać toksyczną encefalopatię. Amitryptylina lub imipramina mogą wywoływać objawy zespołu delirium. Waż-nym jest wyrównanie zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej. Metaboliczna encefalopatia wywołana jest przez hipokaliemię, hiponatremię lub hipernatremię. Zespoły otępienne utrudniają zebranie wywiadów i obiektywną ocenę objawów klinicznych.
Chorzy w podeszłym wieku z powodu zwyrodnień w układzie kostno-stawowym zażywają nadmierne ilości niesterydowych leków przeciwzapalnych. Zwiększają one ryzyko rozwoju choroby wrzodowej, a co gorsza powikłań choroby wrzodowej, jak krwotok lub przedziurawienie wrzodu. Niesterydowe leki przeciwzapalne są także przyczyną krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Chorzy w wieku podeszłym mają obniżoną zdolność syntezy endogennej glukozy ze względu na małe zapasy glikogenu oraz ograniczenie procesów glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie. Zaburzenia te są przyczyną upośledzenia czynności narządów m.in. mózgu.
U chorych starszych szybko postępuje hipoproteinemia. Typowym zjawiskiem jest odwodnienie hipertoniczne. Przyczyną jest niedobór wody i elektrolitów, wynikający z przetaczania małych ilości płynów w stosunku do zapotrzebowania, z obawy przed przeciążeniem i przewodnieniem ustroju.
U chorych w podeszłym wieku przebieg reakcji zapalnej jest nietypowy z powodu zmniejszenia reakcji chorego, upośledzenia odporności na zakażenie, osłabienia mechanizmów wyrównawczych i zaburzeń metabolizmu. Objawy kliniczne są często bardzo skąpe, mało wyraziste i nietypowe. Chory często nie gorączkuje, ma wolne tętno, a przy zapaleniu otrzewnej nie demonstruje typowych objawów jak obrona mięśniowa, objaw Blumberga, prawidłowa liczba leukocytów we krwi, a nawet leukopenia. Przebieg zapalenia otrzewnej jest nietypowy u większości starszych pacjentów. Będzie o tym mowa w kolejnej pracy.
Większość chorych w podeszłym wieku należy traktować jako krytycznie chorych z następujących powodów:
1. Niedożywienie, obniżenie poziomu białka, a głównie albumin w osoczu krwi;
2. Obniżony poziom witamin i pierwiastków śladowych;
3. Zaburzenia czynności poszczególnych narządów i układów. Zaburzenia te są przyczyną chorób współistniejących, które decydują o powikłaniach i śmiertelności okołooperacyjnej;
4. Gojenie się ran i zespoleń jest upośledzone ze względu na niedotlenienie tkankowe i hipoproteinemię.
Pacjent w podeszłym wieku wymaga dokładnej, kompleksowej, przedoperacyjnej oceny stanu ogólnego i przygotowania w przypadku zabiegu planowego (13, 14, 15). Niezależnymi czynnikami ryzyka niekorzystnych następstw po leczeniu chirurgicznym u chorych w podeszłym wieku są: 1. operacje ze wskazań nagłych i pilnych, 2. stan ogólny zdrowia powyżej III grupy wg ASA, 3. Obecność chorób towarzyszących, np. choroby nerek, płuc, serca, wątroby (7, 8). W okresie pooperacyjnym chory w podeszłym wieku wymaga troskliwej i wielospecjalistycznej opieki i rehabilitacji, której głównymi elementami są: 1. leczenie żywieniowe, 2. rehabilitacja ruchowa i oddechowa, zapobieganie odleżynom, 3. wczesne rozpoznanie i leczenie niewydolności narządowej i leczenie chorób towarzyszących. Dużym problemem pooperacyjnym jest zapobieganie i leczenie odleżyn. Odleżyny powstają najczęściej u chorych unieruchomionych, z nietrzymaniem moczu i stolca. Tak zwane „super miękkie łóżko” oraz skracanie czasu działania ucisku, czyli częste zmiany pozycji chorego (conajmniej co 2 godziny) to dwa najważniejsze czynniki w zapobieganiu odleżynom.
Ważnym jest rodzaj leczenia operacyjnego jaki jest stosowany u ludzi w podeszłym wieku. Operacje powinny być krótkie i mało rozległe. Dlatego też, rekomenduje się u ludzi w podeszłym wieku wykorzystywanie operacji wideochirurgicznych (laparoskopia, torakoskopia) i małoinwazyjnych (16). Rekomenduje się operacje dwuetapowe jako bezpieczniejsze, np. operacja Hartmana i późniejsze odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego u chorych z rakiem jelita grubego. Podeszły wiek pacjentów ma wpływ na wybór optymalnego czasu wykonania operacji, ale nie oznacza odstępstwa od operacji czy dyskwalifikacji chorego od operacji (16).
Wraz z wiekiem choroby i ich leczenie stają się bardziej trudne i złożone. Wiek pozostawia trwałe zmiany wsteczne w sercu, płucach, nerkach, mózgu, wątrobie i przewodzie pokarmowym. Reakcja ogólnoustrojowa na chorobę i operację staje się wolniejsza i mniej gwałtowna. Odczuwanie bólu jest zmniejszone. Często małe, skąpe, nietypowe objawy są bardzo ważne. Stąd wynika celowość i konieczność pilnej przed- i pooperacyjnej obserwacji starszego chorego. Nie wolno u nich stosować postępowania rutynowego. Wskazane jest wczesne uruchamianie, pionizacja, rehabilitacja oddechowa, zapobieganie odleżynom, wczesne żywienie itd. Pogorszenie stanu ogólnego starszego człowieka po operacji jest wskazaniem do pilnego przeniesienia do OIT.
Podstawową zasadą dla „chirurga wieku podeszłego” jest pełna ocena szeroko pojętego stanu ogólnego chorego i dyskusja z pacjentem i jego rodziną o wszelkich możliwych skutkach leczenia chirurgicznego.
Starzenie się populacji ludzkiej oznacza większe wymagania stawiane przed chirurgiem, ale także fakt ten musi być brany pod uwagę przez osoby i urzędy decydujące o finansach ochrony zdrowia.

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Etzioni DA, et al.: The aging population and its impact on the surgery workforce. Ann Surg 2003; 238(2): 170-176.
2. Rosenthal RA, Zenilman ME: Surgery in the elderly. In: Sabiston Text Book of Surgery, W.B. Saunders Company; 2001, p. 226-245.
3. Samain E, et al.: Anaesthesia for elderly cancer patients. Cancer Futures 2003; 2: 255-258.
4. Ip SP, et al.: Outcomes of critically ill elderly patients: Is high-dependecy care for geriatric patients worthwhile? Crit Care Med 1999; 27: 2351-2357.
5. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 1973; 39: 54-58.
6. Farrow SC, Fowkes FGR, Lunn JN: Epidemiology in anaesthesia II. Factors affecting mortality in hospital. Br J Anaesth 1982; 54: 811-817.
7. Forrest JB, et al.: Multicenter study of general anesrthesia III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992; 76: 3-15.
8. Tiret L, et al.: Complications associated with anaesthesia – a perioperative survey in France. Can Anaesth Soc J 1986; 33: 336-344.
9. Liu LL, Leung JM: Predicting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 405-412.
10. Gerson MC, et al.: Cardiac prognosis in noncardiac geriatric surgery. Annals of Internal Medicine 1985; 103(6 pt1): 832-837.
11. Berzlanovich AM, et al.: Unexpected out-of-hospital deaths in persons aged 85 years or plder: an autopsy study of 1886 patients. Am J Medicine 2003; 114(5): 365-369.
12. Moller JT, et al.: Long-term postoperative, cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study – Intermational Study of Post-operative Dysfunction. Lancet 1998; 351: 857-861.
13. Goldman L, et al.: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-850.
14. Mahar LJ, et al.: Perioperative myocardial infarction in patients with coronary artery disease with and without aorta-coronary artery bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 533-537.
15. McCollum CH, e al.: Myocardial revascularization prior to subsequent major surgery in patients with coronary disease. Surgery 1977; 81: 302-304.
16. Arthur JDR, et al.: Management of gallstone disease in the elderly. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 91-96.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Bielecki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP,
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 584-11-30; fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: kbielecki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych