Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 722-725
*Mirosław Klukowski
Przyczyny ostrego bólu brzucha u chorych w podeszłym wieku
Acute abdominal pain in the elderly
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Ostry ból brzucha jest częstą dolegliwością zgłaszaną przez pacjentów w podeszłym wieku. Obraz chorobowy może różnić się od tego, jaki prezentują młodsi pacjenci. I często jest zafałszowany przez współistniejące choroby. Objawy mogą być maskowane przez dużą liczbę przyjmowanych leków, w tym leków przeciwbólowych. Chorobowość i śmiertelność wśród pacjentów w podeszłym wieku, u których wystąpiły ostre dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej jest wysoka.
Summary
Acute abdominal pain is common presenting complaint in older patients. Presentation may differ from that of the younger patient and is often complicated by coexistent disease. Because of physiologic changes, medication use, and preexisting conditions, the eldery patients often does not manifest overt signs of disease. Morbity and mortality among older patients presenting with acute abdominal pain are high.
Określenie „ostry brzuch” – „acute abdomen” jest synonimem dla określenia stanu klinicznego wymagającego wykonania zabiegu operacyjnego ze wskazań nagłych.
Ostry ból brzucha jest częstą dolegliwością z jaką zgłaszają się do lekarzy pacjenci w wieku podeszłym. 50% pacjentów jest leczonych w szpitalu, z czego 30-40% pacjentów jest operowanych. Na diagnostykę i leczenie chorób pacjentów powyżej 65 roku życia wydaje się ponad 60% nakładów na służbę zdrowia w USA. Obraz choroby może różnić się od tego, jaki prezentują młodsi pacjenci.
Pacjenci w podeszłym wieku zgłaszają dolegliwości później w czasie trwania choroby, a objawy u nich są mniej specyficzne. Wywiad jest niejednokrotnie trudny do zebrania, można nieraz uzyskać potrzebne informacje od rodziny lub opiekunów pacjenta. Starsi pacjenci mogą odkładać szukanie pomocy ze względu na strach przed utratą niezależności, brak ubezpieczenia, brak zastępczego opiekuna dla współmałżonka. Albo też ze strachu przed szpitalem lub śmiercią (1). Wszystko to powoduje, że u 40% pacjentów rozpoznanie jest opóźnione lub błędne,co znacznie zwiększa śmiertelność. W szczególnej sytuacji są pacjenci w podeszłym wieku tj. powyżej 65 roku życia. Grupa ta charakteryzuje się zmniejszającą się z wiekiem „rezerwą czynnościową” ustroju. Im mniejsza jest ta rezerwa, tym trudniejszy jest proces zdrowienia po zabiegu operacyjnym, większe powikłania, aż do śmiertelnych włącznie (1). Wprowadzono termin „geripauza” dla zmian jakie zachodzą w organizmie człowieka między 60 i 75 rokiem życia.
Przyczyny ostrych chorób jamy brzusznej u pacjentów w wieku podeszłym nie różnią się w dużym stopniu od przyczyn u pacjentów młodszych, jakkolwiek niektóre procesy chorobowe występują częściej u pacjentów w wieku podeszłym (1).
Zapalenie otrzewnej
Bardzo silne bóle całego brzucha (ból trzewny i somatyczny). Bóle początkowo są zlokalizowane, a następnie, zależnie od przyczyny, stają się bólami rozlanymi. Bólom towarzyszy obrona mięśniowa. U chorych narastają objawy niedrożności porażennej jelit. Narasta wzdęcie brzucha i pojawiają się wymioty (2).
Zapalenie otrzewnej u osób w wieku podeszłym może mieć nietypowy i skąpoobjawowy przebieg. Objawy otrzewnowe są
słabo wyrażone z następujących powodów:
– mniej wyrażona bolesność i ból, między innymi ze względu na inne odczuwanie bólu lub inną interpretację bólu u pacjenta w wieku podeszłym,
– obrona mięśniowa jest słabiej zaznaczona w wyniku zaniku mięśni, przy jednoczasowym nadmiarze tkanki tłuszczowej,
– rzadziej obserwuje się podwyższenie ciepłoty ciała i leukocytozę, możliwa leukopenia, a wszystko jest skutkiem osłabionych mechanizmów obronnych,
– mechanizmy kompensujące oligowolemie (wolne tętno) mają charakter utajony wskutek osłabienia mechanizmów wyrównawczych,
– zmiany zgorzelinowe w obrębie jelit powstają szybciej, ponieważ naczynia krezkowe są mniej liczne, a ich światło zwężone, w konsekwencji częściej niż w młodym wieku dochodzi do perforacji,
– często również jedynym objawem zapalenia otrzewnej jest zatrzymanie wiatrów i stolca,
– częściej niż u młodych pacjentów występują powikłania miejscowe i ogólne (3).
Stopień zaawansowania i ciężkość zapalenia otrzewnej jest znacznie nasilony u pacjentów w wieku podeszłym, co może dowodzić, że obraz zapalenia otrzewnej różni się od tego, jaki występuje u osób młodszych. Osłabienie miejscowej reakcji zapalnej powoduje, że łatwiej dochodzi do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej i do wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej SIRS.
Osłabienie mechanizmów obrony zarówno miejscowej jak i ogólnoustrojowej wraz z trudnością utrzymania fizjologicznej homeostazy powoduje, że kliniczne objawy zapalenia otrzewnej zarówno miejscowe jak i ogólne przebiegają inaczej w wieku podeszłym niż u pacjentów młodszych (1, 3, 4, 5, 6).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą ludzi młodych i w wieku średnim. Obecnie wzrasta liczba pacjentów w wieku podeszłym operowanych z tego powodu. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest konieczne dla zmniejszenia liczby powikłań i zmniejszenia śmiertelności.
U mniej niż połowy pacjentów w wieku podeszłym z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występują klasyczne objawy charakterystyczne dla tej choroby. Początkowo ból brzucha występuję w nadbrzuszu lub w okolicy pępka i stopniowo przemieszcza się w kierunku prawego dołu biodrowego. Do bólu dołączają się mdłości, wymioty, wzrost temperatury ciała do 37-38°C Choroba szczególnie szybko i niecharakterystycznie rozwija się u ludzi w wieku podeszłym, co jest przyczyną częstych perforacji zmienionego chorobowo wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy w wieku podeszłym ulega atrofii, zmianom włóknistym ze zmniejszeniem tkanki limfatycznej. Szybciej rozwija się proces zapalny co prowadzi do wcześniejszej perforacji.
Często ból trwa dłuższy okres czasu, towarzyszą mu wzdęcie brzucha, osłabienie szmerów jelitowych i wyczuwalny jest opór w prawym dole biodrowym. W badaniu klinicznym stwierdza się bolesność w prawym dole biodrowym. Niekiedy stwierdza się bolesność w prawym podbrzuszu podczas badania przez odbyt. U osób w wieku podeszłym ból często pojawia się od początku choroby w prawym dole biodrowym (1). Nawet przy zaawansowanym procesie zapalnym nie zawsze obserwuje się wzrost poziomu leukocytów we krwi.
Zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy może towarzyszyć nowotworowi umiejscowionemu w prawej części okrężnicy.
W rozpoznaniu pomocne może się okazać badanie z wykorzystaniem tomografii komputerowej i laparoskopii diagnostycznej. Jednakże w badaniach porównujących wyniki leczenia przed i po szerokim zastosowaniu CT i laparoskopii diagnostycznej nie miało wpływu na śmiertelność czy skrócenie czasu leczenia pacjentów w wieku podeszłym (1).
Choroby dróg żółciowych
Choroby dróg żółciowych takie jak objawowa i bezobjawowa kamica pęcherzyka i dróg żółciowych, ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych i wstępujące zapalenie dróg żółciowych często występują u pacjentów wieku podeszłym (1).
Wyniki wielu badań dowodzą, że u pacjentów z ostrymi bólami w obrębie jamy brzusznej najczęściej stwierdza się choroby dróg żółciowych. U 30-50% pacjentów powyżej 65 roku życia stwierdza się kamicę żółciową (1, 6).
Klasyczne objawy ostrego zapalenie pęcherzyka żółciowego to bóle, które zwykle rozpoczynają się w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, promieniują do prawej łopatki lub do okolicy miedzyłopatkowej. Bóle początkowo kolkowe przechodzą w ból stały i narastający, jeśli rozwija się ostre zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych.
W badaniu fizykalnym stwierdza się bolesność pod prawym łukiem żebrowym, obronę mięśniową, dodatni objaw Chełmońskiego (bolesne wstrząsanie okolicy prawego podżebrza) lub dodatni objaw Murphiego (bolesność brzegu wątroby podczas głębokiego oddychania lub podczas opukiwania okolicy prawego podżebrza). U znacznej liczby pacjentów w wieku podeszłym nie wysteępują klasyczne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (1, 6).
U pacjentów tych ból w prawym podżebrzu i objaw Murphiego występują w 50% przypadków (1).
Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występują u więcej niż połowy pacjentów po 65 roku życia (1, 3). Powikłania te to ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych, perforacja pęcherzyka, ropniak pęcherzyka, zapalenie otrzewnej oraz niedrożność żółciowa. W jednym z badań obejmującym 88 pacjentów powyżej 60 roku życia z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, u 40% stwierdzono ropniak, martwicę lub perforację ściany pęcherzyka i u 15% ropień podprzeponowy lub podwątrobowy. U 38% z tych pacjentów nie stwierdzono podwyższenia ciepłoty ciała a u 28% nie było wzmożonego napięcia mięśniowego w prawym podżebrzu (6). Ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych występuje rzadko przed 40 rokiem życia. U większości chorych z ostrym wstępującym zapaleniem dróg żółciowych stwierdza się triadę Charcota (ból zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym, wysoka gorączka z dreszczami i narastająca żółtaczka) świadczące o ostrym, ropnym zapaleniu dróg żółciowych. Pentoda Reynoldsa wystepuje u około 14% pacjentów (1). U większości pacjentów stwierdza się podwyższony poziom fosfatazy zasadowej. Pacjent wymaga pilnej konsultacji chirurgicznej, podania antybiotyków i pilnego odblokowania dróg żółciowych metodą endoskopową lub chirurgiczną (2).
Zapalenie uchyłków okrężnicy
Częstość występowania zapalenia uchyłków okrężnicy wzrasta wraz z wiekiem i ma miejsce u 50-75% osób w wieku powyżej 90 roku życia (6).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Lyon C, Clark DC: Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.Am Fam Physician 2006;74:1537-44.
2. Bielecki K: Bóle brzucha. Essentia medica 2007;8:5-12.
3. Bielecki K, Kaniewska A: Nienowotworowe choroby chirurgiczne jamy brzusznej w wieku podeszłym Pol. Przegl Chor. 2005; 77(6): 630-640.
4. Watters JM, et al.: The influence of age onthe swverity of peritonitis Can J Surg 1996; 39: 142-146.
5. Hall KE, et al.: American Gastroenterological Assocation Future Trends Committee report: effects of aging of the population on gastroenterology practice, education, and research. Gastroenterology 2005; 129: 1305-1338.
6. Fagbohun CF, Toy EC, Baker B: The evaluation of acute abdominal pain in the eldery patient. Prim Care Update Obs Gyns 1999; 6: 181-185.
7. Martin RF, Rossi RL: The acute abdomen. An overview and algorithms. Surg. Clin N Amer. 1997; 77 (6); 1227-1240.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Mirosław Klukowski
ul. Korfantego 73, 01-496 Warszawa
tel.: (0-22) 638-30-40
e-mail: m.klukowski@neostrada.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych