Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 722-725
*Mirosław Klukowski
Przyczyny ostrego bólu brzucha u chorych w podeszłym wieku
Acute abdominal pain in the elderly
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Ostry ból brzucha jest częstą dolegliwością zgłaszaną przez pacjentów w podeszłym wieku. Obraz chorobowy może różnić się od tego, jaki prezentują młodsi pacjenci. I często jest zafałszowany przez współistniejące choroby. Objawy mogą być maskowane przez dużą liczbę przyjmowanych leków, w tym leków przeciwbólowych. Chorobowość i śmiertelność wśród pacjentów w podeszłym wieku, u których wystąpiły ostre dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej jest wysoka.
Summary
Acute abdominal pain is common presenting complaint in older patients. Presentation may differ from that of the younger patient and is often complicated by coexistent disease. Because of physiologic changes, medication use, and preexisting conditions, the eldery patients often does not manifest overt signs of disease. Morbity and mortality among older patients presenting with acute abdominal pain are high.
Określenie „ostry brzuch” – „acute abdomen” jest synonimem dla określenia stanu klinicznego wymagającego wykonania zabiegu operacyjnego ze wskazań nagłych.
Ostry ból brzucha jest częstą dolegliwością z jaką zgłaszają się do lekarzy pacjenci w wieku podeszłym. 50% pacjentów jest leczonych w szpitalu, z czego 30-40% pacjentów jest operowanych. Na diagnostykę i leczenie chorób pacjentów powyżej 65 roku życia wydaje się ponad 60% nakładów na służbę zdrowia w USA. Obraz choroby może różnić się od tego, jaki prezentują młodsi pacjenci.
Pacjenci w podeszłym wieku zgłaszają dolegliwości później w czasie trwania choroby, a objawy u nich są mniej specyficzne. Wywiad jest niejednokrotnie trudny do zebrania, można nieraz uzyskać potrzebne informacje od rodziny lub opiekunów pacjenta. Starsi pacjenci mogą odkładać szukanie pomocy ze względu na strach przed utratą niezależności, brak ubezpieczenia, brak zastępczego opiekuna dla współmałżonka. Albo też ze strachu przed szpitalem lub śmiercią (1). Wszystko to powoduje, że u 40% pacjentów rozpoznanie jest opóźnione lub błędne,co znacznie zwiększa śmiertelność. W szczególnej sytuacji są pacjenci w podeszłym wieku tj. powyżej 65 roku życia. Grupa ta charakteryzuje się zmniejszającą się z wiekiem „rezerwą czynnościową” ustroju. Im mniejsza jest ta rezerwa, tym trudniejszy jest proces zdrowienia po zabiegu operacyjnym, większe powikłania, aż do śmiertelnych włącznie (1). Wprowadzono termin „geripauza” dla zmian jakie zachodzą w organizmie człowieka między 60 i 75 rokiem życia.
Przyczyny ostrych chorób jamy brzusznej u pacjentów w wieku podeszłym nie różnią się w dużym stopniu od przyczyn u pacjentów młodszych, jakkolwiek niektóre procesy chorobowe występują częściej u pacjentów w wieku podeszłym (1).
Zapalenie otrzewnej
Bardzo silne bóle całego brzucha (ból trzewny i somatyczny). Bóle początkowo są zlokalizowane, a następnie, zależnie od przyczyny, stają się bólami rozlanymi. Bólom towarzyszy obrona mięśniowa. U chorych narastają objawy niedrożności porażennej jelit. Narasta wzdęcie brzucha i pojawiają się wymioty (2).
Zapalenie otrzewnej u osób w wieku podeszłym może mieć nietypowy i skąpoobjawowy przebieg. Objawy otrzewnowe są
słabo wyrażone z następujących powodów:
– mniej wyrażona bolesność i ból, między innymi ze względu na inne odczuwanie bólu lub inną interpretację bólu u pacjenta w wieku podeszłym,
– obrona mięśniowa jest słabiej zaznaczona w wyniku zaniku mięśni, przy jednoczasowym nadmiarze tkanki tłuszczowej,
– rzadziej obserwuje się podwyższenie ciepłoty ciała i leukocytozę, możliwa leukopenia, a wszystko jest skutkiem osłabionych mechanizmów obronnych,
– mechanizmy kompensujące oligowolemie (wolne tętno) mają charakter utajony wskutek osłabienia mechanizmów wyrównawczych,
– zmiany zgorzelinowe w obrębie jelit powstają szybciej, ponieważ naczynia krezkowe są mniej liczne, a ich światło zwężone, w konsekwencji częściej niż w młodym wieku dochodzi do perforacji,
– często również jedynym objawem zapalenia otrzewnej jest zatrzymanie wiatrów i stolca,
– częściej niż u młodych pacjentów występują powikłania miejscowe i ogólne (3).
Stopień zaawansowania i ciężkość zapalenia otrzewnej jest znacznie nasilony u pacjentów w wieku podeszłym, co może dowodzić, że obraz zapalenia otrzewnej różni się od tego, jaki występuje u osób młodszych. Osłabienie miejscowej reakcji zapalnej powoduje, że łatwiej dochodzi do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej i do wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej SIRS.
Osłabienie mechanizmów obrony zarówno miejscowej jak i ogólnoustrojowej wraz z trudnością utrzymania fizjologicznej homeostazy powoduje, że kliniczne objawy zapalenia otrzewnej zarówno miejscowe jak i ogólne przebiegają inaczej w wieku podeszłym niż u pacjentów młodszych (1, 3, 4, 5, 6).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą ludzi młodych i w wieku średnim. Obecnie wzrasta liczba pacjentów w wieku podeszłym operowanych z tego powodu. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest konieczne dla zmniejszenia liczby powikłań i zmniejszenia śmiertelności.
U mniej niż połowy pacjentów w wieku podeszłym z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego występują klasyczne objawy charakterystyczne dla tej choroby. Początkowo ból brzucha występuję w nadbrzuszu lub w okolicy pępka i stopniowo przemieszcza się w kierunku prawego dołu biodrowego. Do bólu dołączają się mdłości, wymioty, wzrost temperatury ciała do 37-38°C Choroba szczególnie szybko i niecharakterystycznie rozwija się u ludzi w wieku podeszłym, co jest przyczyną częstych perforacji zmienionego chorobowo wyrostka robaczkowego. Wyrostek robaczkowy w wieku podeszłym ulega atrofii, zmianom włóknistym ze zmniejszeniem tkanki limfatycznej. Szybciej rozwija się proces zapalny co prowadzi do wcześniejszej perforacji.
Często ból trwa dłuższy okres czasu, towarzyszą mu wzdęcie brzucha, osłabienie szmerów jelitowych i wyczuwalny jest opór w prawym dole biodrowym. W badaniu klinicznym stwierdza się bolesność w prawym dole biodrowym. Niekiedy stwierdza się bolesność w prawym podbrzuszu podczas badania przez odbyt. U osób w wieku podeszłym ból często pojawia się od początku choroby w prawym dole biodrowym (1). Nawet przy zaawansowanym procesie zapalnym nie zawsze obserwuje się wzrost poziomu leukocytów we krwi.
Zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy może towarzyszyć nowotworowi umiejscowionemu w prawej części okrężnicy.
W rozpoznaniu pomocne może się okazać badanie z wykorzystaniem tomografii komputerowej i laparoskopii diagnostycznej. Jednakże w badaniach porównujących wyniki leczenia przed i po szerokim zastosowaniu CT i laparoskopii diagnostycznej nie miało wpływu na śmiertelność czy skrócenie czasu leczenia pacjentów w wieku podeszłym (1).
Choroby dróg żółciowych
Choroby dróg żółciowych takie jak objawowa i bezobjawowa kamica pęcherzyka i dróg żółciowych, ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych i wstępujące zapalenie dróg żółciowych często występują u pacjentów wieku podeszłym (1).
Wyniki wielu badań dowodzą, że u pacjentów z ostrymi bólami w obrębie jamy brzusznej najczęściej stwierdza się choroby dróg żółciowych. U 30-50% pacjentów powyżej 65 roku życia stwierdza się kamicę żółciową (1, 6).
Klasyczne objawy ostrego zapalenie pęcherzyka żółciowego to bóle, które zwykle rozpoczynają się w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, promieniują do prawej łopatki lub do okolicy miedzyłopatkowej. Bóle początkowo kolkowe przechodzą w ból stały i narastający, jeśli rozwija się ostre zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych.
W badaniu fizykalnym stwierdza się bolesność pod prawym łukiem żebrowym, obronę mięśniową, dodatni objaw Chełmońskiego (bolesne wstrząsanie okolicy prawego podżebrza) lub dodatni objaw Murphiego (bolesność brzegu wątroby podczas głębokiego oddychania lub podczas opukiwania okolicy prawego podżebrza). U znacznej liczby pacjentów w wieku podeszłym nie wysteępują klasyczne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (1, 6).
U pacjentów tych ból w prawym podżebrzu i objaw Murphiego występują w 50% przypadków (1).
Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występują u więcej niż połowy pacjentów po 65 roku życia (1, 3). Powikłania te to ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych, perforacja pęcherzyka, ropniak pęcherzyka, zapalenie otrzewnej oraz niedrożność żółciowa. W jednym z badań obejmującym 88 pacjentów powyżej 60 roku życia z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, u 40% stwierdzono ropniak, martwicę lub perforację ściany pęcherzyka i u 15% ropień podprzeponowy lub podwątrobowy. U 38% z tych pacjentów nie stwierdzono podwyższenia ciepłoty ciała a u 28% nie było wzmożonego napięcia mięśniowego w prawym podżebrzu (6). Ostre wstępujące zapalenie dróg żółciowych występuje rzadko przed 40 rokiem życia. U większości chorych z ostrym wstępującym zapaleniem dróg żółciowych stwierdza się triadę Charcota (ból zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym, wysoka gorączka z dreszczami i narastająca żółtaczka) świadczące o ostrym, ropnym zapaleniu dróg żółciowych. Pentoda Reynoldsa wystepuje u około 14% pacjentów (1). U większości pacjentów stwierdza się podwyższony poziom fosfatazy zasadowej. Pacjent wymaga pilnej konsultacji chirurgicznej, podania antybiotyków i pilnego odblokowania dróg żółciowych metodą endoskopową lub chirurgiczną (2).
Zapalenie uchyłków okrężnicy
Częstość występowania zapalenia uchyłków okrężnicy wzrasta wraz z wiekiem i ma miejsce u 50-75% osób w wieku powyżej 90 roku życia (6).
Najczęściej bo w 90% zapalenie uchyłków występuje w esicy. Zapalenie prawdopodobnie pojawia się z chwilą, gdy doszło do zalegania kału w uchyłku, zapalenia i jego mikroperforacji (1). Typowe objawy to silny ból brzucha zlokalizowany w lewym podbrzuszu i wzmożona tkliwość brzucha z lub bez objawów podrażnienia otrzewnej. Bóle zwykle pojawiają się nagle, są kolkowe lub stałe zależnie od stopnia zaawansowania choroby. Bólom towarzyszą mdłości, wymioty, biegunka lub zaparcie oraz podwyższona ciepłota ciała. Rozlany ból całego brzucha, objawy otrzewnowe, gorączka sugerują przedziurawienie uchyłka (1, 2, 6).
U pacjentów w wieku podeszłym często choroba przebiega bez podwyższonej ciepłoty ciała,a podwyższony poziom leukocytów stwierdza się u mniej niż połowy pacjentów.
Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i z wykorzystaniem badania CT.
Około 20% pacjentów wymaga wykonania zabiegu operacyjnego. Śmiertelność około 17% w wyniku perforacji, powstania ropnia, rozlanego zapalenia otrzewnej i powstania przetoki (6).
Ostre zapalenie trzustki
Ocenia się, że w krajach zachodnich ostre zapalenie trzustki występuje 10-20 przypadków na 100 000 mieszkańców. Około połowa z nich ma powyżej 60 lat.
W populacji ludzi w podeszłym wieku ostre zapalenie trzustki występuje 5-10 przypadków na 100 000 mieszkańców w ciągu roku. Częściej OZT występuje u kobiet, co wiąże się z częstszym występowaniem kamicy żółciowej. Kamica żółciowa jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym OZT w grupie ludzi w podeszłym wieku (60-75%). Innymi czynnikami etiologicznymi są: alkohol, leki, hypertrójglicerydemia, hipotermia. Śmiertelność z powodu OZT w grupie ludzi w podeszłym wieku wynosi około 20 do 25% i zazwyczaj spowodowana jest zespołem niewydolności wielonarządowej (1, 5).
Podobnie jak u osób w młodszym wieku typowymi objawami OZT są silne bóle brzucha początkowo zlokalizowane w nadbrzuszu i śródbrzuszu promieniujące do pleców. Towarzyszą im nudności i wymioty, niedrożność porażenna jelit, narastające wzdęcie, zatrzymanie gazów i stolca. Wskaźnik diagnostyczny jakim jest poziom amylazy pięciokrotnie przekraczający normę, odznacza się swoistością rzędu 70-100% i czułością 79-95%. Badanie poziomu lipazy w surowicy krwi jest równie czułe ale jednocześnie bardziej swoiste w granicach 80-100%. Nieznaczny wzrostu lipazy może być związany z innymi chorobami takimi jak niedokrwienie jelit czy perforacja jelita (1).
Rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej
Tętniaki aorty brzusznej zwykle zaczynają się poniżej tętnic nerkowych i często sięgają tętnic biodrowych. Pacjenci z największym ryzykiem rozwoju tętniaka aorty brzusznej to starsi mężczyźni palący tytoń, z nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą tętnic obwodowych i rodzinnym ryzykiem występowania tętniaka. Preventive Services Task Force w Stanach Zjednoczonych ostatnio rozpoczęło badania przesiewowe w kierunku tętniaków aorty brzusznej u mężczyzn miedzy 65 i 75 rokiem życia. Nawet duże tętniaki mogą przebiegać bezobjawowo. Rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej charakteryzuje silny ból brzucha. Ból promieniuje do kręgosłupa i pleców, do okolic pachwinowych i do kończyn dolnych. Stwierdza się rozlaną bolesność całego brzucha, bolesny, tętniący opór w jamie brzusznej (1, 2, 7).
Klasyczna triada objawów rozwarstwiającego tętniaka aorty brzusznej jak obniżone ciśnienie tętnicze, ból pleców i pulsujący guz w jamie brzusznej stwierdza się w 25-50% przypadków.
Obraz rozwarstwiającego tętniaka aorty brzusznej często przypomina zapalenie pęcherzyka żółciowego, objawy pękniętego wrzodu czy zapalenie uchyłków okrężnicy i z tego powodu istnieje niebezpieczeństwo postawienia błędnej diagnozy.
W badaniu przeglądowym jamy brzusznej, mogą być widoczne zwapnienia w ścianie tętniaka (7). Badanie USG jest szybkim i bezpiecznym badaniem pomagającym w ustaleniu rozpoznania. U chorych niestabilnych jedyna szansa przeżycia daje natychmiastowa interwencja chirurgiczna (wycięcie tętniaka lub założenie endoprotezy typu stent-graft) (2).
Ostre niedokrwienie jelit
Ostre niedokrwienie jelit jest rzadką, ale często śmiertelną przyczyną ostrego bólu brzucha u pacjentów w podeszłym wieku. Około połowa pacjentów powyżej 45 roku życia ma w różnym stopniu zmiany miażdżycowe w obrębie pnia trzewnego oraz tętnic krezkowych.
Cztery główne przyczyny niedokrwienia jelit to: zator tętnicy, zakrzep tętnicy, zakrzep żyły i niedokrwienie czynnościowe w przebiegu spadku rzutu serca. W przebiegu ostrego niedokrwienia jelit występują ostry lub przewlekły ból brzucha, słabo zlokalizowany, 1/3 pacjentów skarży się na nudności, wymioty i biegunkę. W stolcu może pojawić się krew (pacjent często trafia do szpitala zakaźnego). Wzdęcie, wstrząs oraz objawy otrzewnowe pojawiają się później sygnalizując że doszło do niedokrwienia i martwicy jelit.
Początkowo zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej nie pomagają w ustaleniu rozpoznania. Pojawienie się obrazu nieruchomych wzdętych jelit widoczne jest w późniejszej fazie niedokrwienia jelit.
Badanie CT może uwidocznić pogrubienie ściany jelita na skutek obrzęku oraz obecność gazu w ścianie jelita, CT może wykluczyć inne patologie i wykryć zakrzep w żyle krezkowej górnej. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie może być badanie angiograficzne.
Wczesne rozpoznanie i wczesna laparotomia są jedyną szansą na uratowanie życia nawet za cenę rozległej resekcji jelita (2).
Choroba wrzodowa i perforacja wrzodu
Choroba wrzodowa stanowi przyczynę 16% ostrych dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej pacjentów w wieku podeszłym. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i zakażenie Helicobacter pylori stanowią główne czynniki ryzyka wystąpienia choroby wrzodowej. Objawy kliniczne choroby wrzodowej w wieku podeszłym są nieobecne albo niecharakterystyczne. Około 30% pacjentów powyżej 60 roku życia ze stwierdzoną chorobą wrzodową nie ma dolegliwości bólowych. Często pierwszym objawem jest perforacja wrzodu.
Klasyczne objawy perforacji wrzodu to: nagły silny ból w nadbrzuszu ze wzmożonym napięciem mięśniowym oraz objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Podczas oddychania pacjent ogranicza ruchomość brzucha i prezentuje piersiowy tor oddychania. Oddycha szybko i płytko. U 1/3 pacjentów leczonych NLPZ w przypadku perforacji wrzodu nie ma dolegliwości bólowych (1). Na przeglądowym Rtg zdjęciu jamy brzusznej stwierdza się obecność wolnego powietrza. Usg jamy brzusznej lub badanie CT może pomóc w ustaleniu rozpoznania stwierdza się wówczas obecność wolnego płynu lub powietrza w obrębie jamy brzusznej.
Niedrożność jelita cienkiego
Niedrożność jelita cienkiego u pacjentów w wieku podeszłym najczęściej spowodowana jest zrostami po przebytych zabiegach operacyjnych (50-70%) lub uwięźnięciem przepukliny (15-30%). Typowymi objawami niedrożności jelita cienkiego są: bóle brzucha o charakterze kolkowym, falowe, o różnym stopniu nasilenia i częstotliwości. Bólom brzucha towarzyszą wymioty. Narasta wzdęcie brzucha. Stwierdza się zatrzymanie gazów i stolca. Zmiana bólu na ból stały, pojawienie się objawów otrzewnowych, zwiększenie obrony mięśniowej sugeruje, że doszło do martwicy jelita. W obrazie radiologicznym na przeglądowym zdjęciu jamy brzusznej widoczne są rozdęte pętle jelita, poziomy płynu. Należy pamiętać o tym, że u 25% pacjentów zdjęcie radiologiczne może być prawidłowe (1).
Niedrożność jelita cienkiego może być wywołana uwięźniętym kamieniem żółciowym. Ocenia się, że około 20% przypadków niedrożności jelita cienkiego u osób po 65 roku życia jest spowodowana przez kamień żółciowy (1). Kamień żółciowy zwykle o większej średnicy od 2,5 cm ulega zaklinowaniu w dystalnym odcinku jelita cienkiego. Pacjent demonstruje typowe objawy niedrożności jelita cienkiego z widocznym na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej powietrzem w drogach żółciowych i obecnością złogu w jelicie.
Niedrożność jelita grubego
Nowotwory złośliwe są najczęstszą przyczyną niedrożności jelita grubego u osób w wieku podeszłym. Zapalenie uchyłków okrężnicy i skręt esicy lub kątnicy i impakcja kałowa są rzadszymi przyczynami niedrożności.
Skręt esicy jest najczęstszym miejscem skrętu jelita grubego (75-80% przypadków). Stosowanie leków przeczyszczających, uspokajających, antycholinergicznych i stosowanych w chorobie Parkinsona predysponują do wystąpienia skrętu jelita (1). Na zdjęciu w pozycji leżącej rozdęta i zdwojona pętla okrężnicy esowatej tworzy obraz podobny do ziarna kawy. Doodbytniczy wlew cieniujący wykazuje zwężenie w postaci „dzioba ptasiego”.
Objawy niedrożności jelita grubego u osób w wieku podeszłym są podobne jak u młodszych pacjentów. W obrazie radiologicznym widoczne jest rozdęte jelito grube. Ryzyko pęknięcia jelita wzrasta, gdy średnica rozdętego jelita grubego jest większa od 8 cm. Wlew cieniujący u chorych z niedrożnością jelita grubego jest o tyle pomocny, że wykazuje miejsce przeszkody. Jest jednak przeciwwskazany u chorych w złym stanie ogólnym i przy podejrzeniu martwicy jelita, za czym przemawia obecność objawów otrzewnowych.
Inne przyczyny ostrych bólów brzucha u osób w wieku podeszłym
Zakażenie układu moczowego, zatrzymanie moczu, odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Zawał dolnej ściany mięśnia sercowego.
Zator płuc. Zapalenie płuc, Niewydolność układu krążenia z powiększeniem wątroby.
Zaparcia. Uszkodzenie mięśni powłoki jamy brzusznej (1, 2).

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Lyon C, Clark DC: Diagnosis of acute abdominal pain in older patients.Am Fam Physician 2006;74:1537-44.
2. Bielecki K: Bóle brzucha. Essentia medica 2007;8:5-12.
3. Bielecki K, Kaniewska A: Nienowotworowe choroby chirurgiczne jamy brzusznej w wieku podeszłym Pol. Przegl Chor. 2005; 77(6): 630-640.
4. Watters JM, et al.: The influence of age onthe swverity of peritonitis Can J Surg 1996; 39: 142-146.
5. Hall KE, et al.: American Gastroenterological Assocation Future Trends Committee report: effects of aging of the population on gastroenterology practice, education, and research. Gastroenterology 2005; 129: 1305-1338.
6. Fagbohun CF, Toy EC, Baker B: The evaluation of acute abdominal pain in the eldery patient. Prim Care Update Obs Gyns 1999; 6: 181-185.
7. Martin RF, Rossi RL: The acute abdomen. An overview and algorithms. Surg. Clin N Amer. 1997; 77 (6); 1227-1240.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Mirosław Klukowski
ul. Korfantego 73, 01-496 Warszawa
tel.: (0-22) 638-30-40
e-mail: m.klukowski@neostrada.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych