Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 726-732
*Ewa Kalinowska, Natalia Krześniak
Krwawienie i krwotok do przewodu pokarmowego w wieku podeszłym
Gastrointestinal Bleeding In Elderly
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
W czasie ostatnich lat, wraz ze starzeniem się populacji, wzrasta ilość osób w wieku podeszłym, w tym także chorych z objawami krwawienia i krwotoku do przewodu pokarmowego. Pacjenci w zaawansowanym wieku są grupą chorych szczególnego ryzyka co do ilości powikłań i śmiertelności w przebiegu krwawienia. Wynika to z faktu obarczenia licznymi chorobami towarzyszącymi oraz przewlekłego nadużywania leków o działaniach niepożądanym przez tych chorych. Postępowanie w przypadku krwawienia w grupie pacjentów w wieku podeszłym powinno polegać na natychmiastowej resuscytacji w celu utrzymania hemostazy. Diagnostyka przyczyn krwawienia jest możliwa za pomocą metod endoskopowych i radiologicznych. W związku z rozwojem metod leczenia endoskopowego, ich zastosowanie u większości chorych z krwawieniem do przewodu umożliwia skuteczne zahamowanie krwawienia, co pozwala na uniknięcie zabiegu operacyjnego obarczonego dużym ryzykiem. Poniższy artykuł omawia etiologię krwawień do przewodu pokarmowego u chorych w wieku podeszłym oraz możliwości diagnostyki i leczenia w tej grupie pacjentów.
Summary
In recent years, with the growing number of the elderly population, the incidence of bleeding from gastrointestinal tract still increases. Elderly patients belong mainly to the group with high risk factors for morbidity and mortality during gastrointestinal bleeding as a result of concomitant diseases and drug abuse with essential side effects. In this group, an immediate resuscitation should be managed to control haemostasis. Both endoscopic and radiologic tools allow to diagnose the main causes of heamorrhage. Advances in endoscopical equipment permit to stop successfully most of haemorrhages from gastrointestinal tract and thus avoid surgical treatment in high risk patients. The presented rewiev concerns on the aetiology of bleedings in elderly patients and methods of diagnosis and treatment.
Krwawienia do przewodu pokarmowego w grupie osób w wieku podeszłym są poważnym problemem diagnostycznym i leczniczym. Z dostępnej literatury anglojęzycznej wynika, że w szpitalach USA z powodu krwotoku do przewodu pokarmowego w ciągu roku jest przyjmowanych i leczonych jest około 300 000 pacjentów, czyli około 0,1% populacji (1). Częstość krwawień do przewodu pokarmowego wzrasta z wiekiem i wynosi u osób w wieku podeszłym 500/100 000 na rok(2,3), w porównaniu do 100/100 000 stwierdzanego w ogólnej populacji (4). Do krwawienia do przewodu pokarmowego częściej dochodzi u mężczyzn niż u kobiet w stosunku 2:1 (5). Szacuje się, że w USA i w Wielkiej Brytanii śmiertelność z powodu krwawienia do przewodu pokarmowego jest nadal wysoka i wynosi u pacjentów poniżej 60 r.ż. do 10%, u osób powyżej 60 r.ż. śmiertelność waha się od 12% do 25%, zaś niektóre doniesienia wskazują na śmiertelność blisko 35% u osób powyżej 80 r.ż. (5). Dane te dotyczą głównie pacjentów w wieku podeszłym. Wysoka śmiertelność w tej grupie wiekowej związana jest z chorobami towarzyszącymi i procesami starzenia się organizmu (4).
W piśmiennictwie klinicznym istnieją dwa pojęcia tj. krwotok, co wskazuje na krwawienie masywne oraz krwawienie, co odnosi się do mniej intensywnego wynaczynienia się krwi. Wynaczynienie się krwi do przewodu pokarmowego należy w klasyfikacji krwawień do krwawienia wewnętrznego. Krwawienie do przewodu pokarmowego nie stanowi samodzielnej jednostki chorobowej, jest powikłaniem wielu pierwotnych przewlekłych i ostrych chorób przewodu pokarmowego. Do krwawienia dochodzi w wyniku naruszenia ciągłości błony śluzowej wraz z warstwą podśluzową, czasami penetrującego do głębszych warstw ściany przewodu pokarmowego.
Jeśli mówimy o krwawieniu w wieku podeszłym to nie należy zapominać, że istotny wpływ na obraz kliniczny oraz częstość występowania ma fakt, iż zaawansowany wiek jest związany z istnieniem poważnych chorób towarzyszących i zwiększonym przyjmowaniem leków. Ma to niebagatelny wpływ na ryzyko wystąpienia krwawienia, szczególnie do górnego odcinka przewodu pokarmowego, które wg dostępnego piśmiennictwa jest 20-30 razy wyższe u pacjentów>70 r.ż. w porównaniu z pacjentami <30 r.ż(6).
Krwawienie do przewodu pokarmowego może występować w różnym nasileniu. Może to być krwawienie utajone (subkliniczne), które jesteśmy w stanie zdiagnozować przy pomocy testów na krew utajoną w kale, aż do krwawienia masywnego, które zagraża życiu chorego. Jeśli weźmiemy pod uwagę ilość traconej krwi w jednostce czasu wyróżniamy krwawienie ostre i przewlekłe. Biorąc zaś pod uwagę procent utraconej krwi krwawienia z przewodu pokarmowego dzieli się na: krwawienie nieznaczne – utrata poniżej 15% krwi krążącej (bez uchwytnych zaburzeń hemodynamicznych), krwawienie umiarkowane – utrata około 20% krwi krążącej (występują bladość, senność, hipotonia i tachykardia) oraz krwawienia masywne – 25-30% utraty krwi krążącej (występują objawy wstrząsu krwotocznego) (7).
Chorzy w wieku podeszłym w porównaniu z osobami młodymi, ze sprawnymi mechanizmami adaptacyjnymi, gorzej tolerują utratę krwi krążącej, a objawy wstrząsu krwotocznego występują u nich o wiele wcześniej. Ponieważ ocena wielkości ubytku krwi krążącej na podstawie zewnętrznych objawów krwawienia, takich jak fusowate wymioty, czy smolisty/krwisty stolec jest niemiarodajna, najważniejszym kryterium oceny masywności krwawienia i stopnia zagrożenia chorego jest jego stan ogólny i notowane zaburzenia hemodynamiczne. U osób w wieku podeszłym, ze względu na ograniczoną rezerwę hemodynamiczną już niewielka ilość utraconej krwi może prowadzić do gwałtownego załamania hemostazy organizmu.
Celem niniejszego artykułu jest ukazanie różnic w etiologii, diagnostyce i leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego w grupie osób w wieku podeszłym.
Obraz kliniczny
U osób w wieku podeszłym, tak jak i u młodszych pacjentów, wywiad chorobowy i kliniczne objawy z dużym prawdopodobieństwem wskazują na źródło krwawienia. Objawy krwawienia zależą od miejsca wynaczynienia się krwi w przewodzie pokarmowym i od intensywności krwawienia. Najczęstszymi objawami krwawienia do przewodu pokarmowego są fusowate lub krwawe wymioty (haematemesis) (50%), smoliste stolce (melena) (30%), oba te objawy jednocześnie (20%) oraz obecność niezmienionej, zmieszanej ze stolcem krwi (hematochezia) lub utajonej krwi w stolcu. Jakkolwiek występowanie smolistego stolca jest charakterystycznym objawem dla krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, to objaw ten zauważany jest także u 19% pacjentów z krwawieniem do dolnego odcinka przewodu pokarmowego (8). Z drugiej strony obecność świeżej krwi w stolcu, specyficznej dla krwawień do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, może występować u 11% pacjentów z krwawieniem do górnego odcinka przewodu pokarmowego (9,10). W grupie osób starszych krwawienia do przewodu pokarmowego mogą także manifestować się w mniej uchwytny sposób. Pośrednimi objawami mogą być hipotensja, tachykardia, ból dławicowy, zaburzenia rytmu serca, osłabienie, splątanie lub zatrzymanie akcji serca.
Etiologia
Według ogólnie przyjętego podziału, krwawienia do przewodu pokarmowego dzieli się na:
– krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp) ( Upper Gastrointestinal Bleeding). Są to krwawienia, których źródło znajduje się proksymalnie od więzadła Treitza, w tym krwawienie z przełyku, żołądka i dwunastnicy.
– krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego (dopp) ( Lower Gastrointestinal Bleeding). Są to krwawienia, których źródło znajduje się dystalnie od więzadła Treitza, czyli z jelita czczego, krętego i okrężnicy.
W USA częstość krwawień do gopp u osób w wieku podeszłym wynosi 400/100 000 natomiast do dopp 100/100 000 w ciągu roku (11, 12).
Przyczyny krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego
Krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego jest 4-5 razy częstsze niż krwawienie do dopp. W Wielkiej Brytanii, 27% pacjentów z ostrym krwawieniem do górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią pacjenci>80 r.ż.(13). Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz zapalenie żołądka i dwunastnicy ( gastroduodenitis), są główną przyczyną krwawień do przewodu pokarmowego stanowiąc blisko 91% powodów hospitalizacji w grupie osób w wieku podeszłym (2). Ostatnie badania wskazują na wzrastający udział zapalenia przełyku (z 3% do 21%) jako źródła krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób powyżej 80 roku życia (14).
W odróżnieniu od młodych pacjentów, u których notuje się wyższe spożycie alkoholu, u chorych w wieku podeszłym zespół Mallory-Weissa, czyli podłużne pęknięcie błony śluzowej przełyku, nad wpustem, oraz żylaki przełyku nie są znaczącą przyczyną krwawień do gopp.
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w grupie
osób w wieku podeszłym jest główną przyczyną krwawień do gopp z powodu wysokiego odsetka zakażenia Helicobacter pylori oraz zwiększonego przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) (12,14). Warto zauważyć, że u osób w wieku podeszłym ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwawienie z wrzodu żołądka lub dwunastnicy, w trakcie przyjmowania NLPZ jest 5,5 razy wyższe w stosunku do grupy kontrolnej, podczas gdy u młodszych pacjentów ryzyko to wzrasta tylko 1,5 razy (15).
Poza tym, stosowanie glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko krwawienia 4,4 razy, a preparatów przeciwzakrzepowych – 12,1 razy (16). W związku ze wzrastającym znaczeniem pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych przy użyciu NLPZ oraz stosowania doustnych preparatów przeciwkrzepliwych a także zwiększonego przyjmowania NLPZ w przebiegu chorób reumatycznych w grupie osób w wieku podeszłym, należy się liczyć z częstszymi powikłaniami w postaci ciężkich krwotoków z wrzodów żołądka i dwunastnicy. W badaniach prowadzonych w Birmingham zanotowano, iż u 45% pacjentów powyżej 60 roku życia przyjętych do szpitala z powodu krwawienia z choroby wrzodowej istniały dodatkowe czynniki ryzyka w postaci: profilaktyki wtórnej i pierwotnej chorób serca, cukrzycy, doustnego przyjmowanie glikokortykoidów, palenia tytoniu (17).
Zapalenie przełyku, na którego wzrastającą rolę w wieku podeszłym jako potencjalnego źródła krwawienia do przewodu pokarmowego wskazują przytaczane wcześniej badania, jest najczęściej spowodowane ciężką postacią choroby refluksowej (18). Choroba refluksowa przełyku jest częściej spotykana u osób w wieku podeszłym. Jeśli mamy do czynienia z nadżerkowym zapaleniem przełyku, to objawy krwawienia mogą występować pod postacią anemii i pozytywnego testu na krew utajoną w kale. Krwiste bądź fusowate wymioty wskazują zaś na zaawansowaną chorobę refluksową, z penetrującymi owrzodzeniami w części dystalnej przełyku. Należy także zaznaczyć, że starsi pacjenci częściej przyjmują leki, które mają wpływ na powstanie owrzodzenia przełyku, takie jak preparaty potasu, tetracykliny, NLPZ, czy preparaty kwasu alendronowego (stosowane w leczeniu osteoporozy) (11). Dodatkowo zapalenie przełyku związane z przyjmowaniem leków nasilają obserwowane w wieku podeszłym zmniejszona produkcja śliny i zmniejszone przyjmowanie płynów.
Rzadszą przyczyną krwawienia do gopp jest krwawienie z żylaków przełyku i żołądka. Żylaki tej okolicy przewodu pokarmowego rozwijają się u 50% pacjentów z marskością wątroby, zaś u 1/3 z tych pacjentów w ciągu ich życia wystąpi krwotok. Śmiertelność z powodu krwotoku z żylaków przełyku bądź żołądka jest relatywnie niższa u pacjentów powyżej 50 roku życia w porównaniu z pacjentami poniżej 50 rż.(4), ale ogółem wynosi 50-60%. W około 70% przypadków dochodzi do nawrotów krwawienia.
Innymi rzadkimi przyczynami krwawienia do gopp spotykanymi u osób w wieku podeszłym są teleangiectazje (wrodzone, krwotoczne dotyczą>25% starszych pacjentów) (19) oraz angiodysplazje, które dotyczą 2/3 pacjentów>70 r.ż. i są zmianami spotykanymi w obrębie całego przewodu pokarmowego. W wyjątkowych przypadkach mamy do czynienia z krwawieniem z dużego naczynia w błony śluzowej jako wynik malformacji tętnic, czyli z uszkodzenia typu Dielafoy, hemobilią, czyli krwawieniem z drogi żółciowej oraz hemosuccus pancreaticus, czyli krwawieniem z przewodu trzustkowego.
Przyczyny krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego
W grupie osób w wieku podeszłym częstość krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego wzrasta wraz z wiekiem co spowodowane jest wysoką częstością choroby uchyłkowej oraz malformacji naczyniowych. Krwawienia te na ogół nie są tak masywne jak krwawienia do gopp. Krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego w porównaniu z górnym odcinkiem rzadko prowadzą do niestabilności hemodynamicznej (odpowiednio wstrząs hipowolemiczny 19% vs 35%, konieczność przetoczenia krwi 36% vs 64%, niedokrwistość 61% vs 84%) (17). W większości przypadków (80%) zatrzymują się samoistnie i nie wymagają doraźnej interwencji chirurgicznej ale u więcej niż 1/3 chorych obserwuje się nawracające epizody krwawienia (20).
Krwawienie do dopp może występować pod postacią krwawienia przewlekłego lub w formie masywnego krwotoku. Dominującymi przyczynami masywnego krwotoku do dopp w wieku podeszłym są uchyłkowatość i angiodysplazja. Pozostałymi, rzadziej spotykanymi przyczynami krwawień do dopp u osób powyżej 65 r.ż. są łagodne i złośliwe nowotwory jelita grubego, niedokrwienie okrężnicy oraz inne choroby, niespecyficzne dla żadnej grupy wiekowej, takie jak: choroby zapalne jelita grubego, zakażenia, guzki krwawnicze i inne choroby okolicy odbytu.
W każdej grupie wiekowej jedną z częstszych przyczyn krwawienia do dopp są guzki krwawnicze. Zwykle powodują one mało intensywne, okresowe krwawienia, charakteryzujące się niewielką ilością świeżej krwi pokrywającej uformowany stolec, bądź tylko obecnością krwi na papierze toaletowym. Rzadko krwawienie z guzków krwawniczych ma przebieg ostry.
Najważniejszymi przyczynami masywnego krwotoku do dopp są choroba uchyłkowa i angiodysplazja. Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje u 35%-50% pacjentów powyżej 60 roku życia i często u chorych obciążonych chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (14). Chociaż krwawienia z uchyłków jelita grubego zdarzają się średnio u 3-5% pacjentów z chorobą uchyłkową, to w grupie osób starszych są one jedną z pierwszych przyczyn krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ich ilość szacuje się na 41 do 48% (21, 22).
Z danych z badań prospektywnych wynika, że stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych wiąże się z trzykrotnie częstszym występowaniem krwawień z uchyłków jelita grubego (Odds ratio OR=3,4) (23). Warto nadmienić, że u niemal 89-100% chorych z potwierdzonym w endoskopii krwawieniem z uchyłków przyjmuje tą grupę leków (24).
Przyczyną krwawienia z uchyłków jest przedziurawienie naczynia tętniczego (gałęzi podśluzówkowej naczynia prostego) w szyi lub sklepieniu uchyłka. Choć występowanie choroby uchyłkowej jest częstsze w lewej połowie okrężnicy, jednak krwawienia zwykle dotyczą uchyłków zlokalizowanych po prawej stronie jelita grubego (50-90%) (25), gdzie naczynia proste biegną bliżej powierzchni błony śluzowej. Uchyłki w części proksymalnej mają szeroką szyję oraz obszerną i wiotką kopułę dlatego przebieg naczynia w uchyłku jest długi i łatwiej dochodzi do jego uszkodzenia, które skutkuje krwawieniem.
Występowanie malformacji naczyniowych w obrębie jelita grubego jest częstym powodem krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego i szacuje się, iż angiodysplazja jest przyczyną od 3 nawet do 37% przypadków (21, 26). Zmiany o charakterze angiodysplazji mogą znajdować się w obrębie całego przewodu pokarmowego choć w populacji osób starszych znajdowane są one jako zmiany zlokalizowane i ograniczone do segmentu jelita grubego najczęściej po stronie prawej okrężnicy (kątnica i okrężnica wstępująca) (26, 27). U około 20% chorych angiodysplazja ma charakter synchroniczny. Potwierdzenie źródła krwawienia ze zmian angiodysplastycznych jest możliwe jedynie w czasie epizodu ostrego krwotoku, najczęściej przy pomocy angiografii.
W grupie osób w wieku podeszłym przyczyną krwawienia do dopp może być także angiodysplazja zlokalizowana w obrębie jelita cienkiego.
Krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą występować w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelita. Należą one do stałych objawów w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (CU – colitis ulcerosa) i występują u około jednej trzeciej chorych z choroba Leśniowskiego-Crohna (CD – Crohn Disease). Lokalizacja choroby jest związana z ryzykiem krwawienia, i tak w przypadku choroby Crohna częściej do krwawienia dochodzi w przypadku choroby obejmującej jelito grube niż jelito cienkie (85% vs 15%). Oba typy nieswoistych zapaleń jelita mogą występować jako niezależne jednostki kliniczne w populacji osób w wieku podeszłym. W tej grupie wiekowej wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje trzy razy częściej niż choroba Crohna. Szacuje się, że 20 do 26% przypadków UC i CD występuje po raz pierwszy po 60 roku życia. Choroba Crohna w tej grupie obejmuje zwykle jelito grube i odbytnicę. Leczenie często wymaga przewlekłego stosowania sterydów w formie doustnej. Po uzyskaniu remisji w przypadku CU nawroty są rzadsze niż w grupie chorych w wieku młodszym (28).
Przyczynami krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być wiele typów zapalenia jelita (colitis). Należy tu wspomnieć o stanie zapalnym jelita po naświetlaniach (radiation colitis), zmianach niedokrwiennych jelita (ischemic colitis), infekcyjnym zapaleniu jelita (infectious colitis), zmianach o typie vasulitis oraz w przebiegu zespołu jelita nadwrażliwego (irritable bowel disease).
Popromienne uszkodzenie jelita może wystąpić po naświetlaniach w obrębie miednicy mniejszej i zdarza się zarówno jako wczesne jak i późne powikłanie po leczeniu radioterapią. Pacjenci często zgłaszają dolegliwości o typie przewlekłych stanów biegunkowych, stałego parcie na stolec oraz obecność treści śluzowej lub krwistej w badaniu per rectum. 5-9% chorych zgłasza objawy haematochezji występującej przynajmniej raz w tygodniu (29). W odległym okresie po naświetlaniach (miesiące, lata) dochodzi do przewlekłego zapalenia w obrębie odbytnicy z postępującym zapaleniem naczyń w ścianie jelita. Objawy tego typu utrzymują się u chorych nawet do 35 miesięcy po zastosowanym leczeniu (30).
Objawami zapalenia jelita na tle niedokrwienia są niespecyficzne dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej (kurczowe bóle brzucha o niewielkim nasileniu) choć nierzadko dochodzi też do wystąpienia krwawienia do przewodu pokarmowego, pod postacią świeżej krwi lub krwawej biegunki w czasie do około 24 godzin po rozpoczęciu bólu (21, 17). Proces niedokrwienny występuje na podłożu miażdżycowego zamknięcia naczynia, zakrzepicy, lub też skurczu naczyniowego np. u chorych z hipotensją i powoduje wydalanie niewielkiej ilości treści krwistej przez odbyt (3l). Zapalenie jelita na tle przewlekłego niedokrwienia należy różnicować z ostrym epizodem niedokrwienia jelita, w czasie którego objawy chorobowe wykazują gwałtowny początek i znaczny stopień nasilenia. Objawy choroby cofają się w czasie kilku tygodni choć u około 20% chorych może dojść do rozwoju zmian typu ischemic ulcerative colitis. Tacy chorzy prezentują objawy niepodatnej na leczenie biegunki, krwawienia z odbytnicy i kolopatii z utratą białka, Klasyczne leczenie w kierunku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pozostaje u tych pacjentów bez efektu. Pacjenci tacy zostają kandydatami do wykonania segmentarnej kolektomii (32).
Zapalenie jelita na tle infekcyjnym z objawami bólowymi w obrębie jamy brzusznej oraz krwawą biegunką lub krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być powodowane przez wiele różnego typu bakterii w tym: Shigella, Camphylobacter, Salmonella, Yersinia, Vibrio parahaemolyticus i Entameba hystolytica. W grupie pacjentów starszych łatwiej dochodzi do zakażenia bakteriami Salomonella ze względu na zmiany typu achlorhydrii, immunosupresji w czasie leczenia chorób nowotworowych, chemioterapii czy też przyjmowania sterydów. Zakażenie bakteria E.coli O157:H7 powoduje epidemiczne, krwotoczne zapalenie jelita. Po długotrwałej antybiotykoterapii nierzadko dochodzi też do rozwoju bakterii Clostridium difficile, które może być przyczyną pseudobłoniastego zapalenia jelita lub też jego formy krwotocznej. Należy pamiętać, że częstość tego typu zapalenia wzrasta wraz z wiekiem i pacjenci powyżej 60 roku życia są w grupie szczególnego ryzyka jego występowania (31).
Krwawienie do dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być objawem przemiany nowotworowej i szacuje się, że jest to przyczyna krwotoku w od 2 do 26% przypadków chorych powyżej 50 roku życia (8, 33). W populacji osób w wieku podeszłym około 10% dużych krwawień i 20% małych jest powodowana łagodnymi lub złośliwymi guzami jelita. Krwawienie zwykle odbywa się z powierzchni owrzodziałej guza nowotworowego, nadżerki lub z uszkodzenia uszypułowanego polipa (21). Może ono mieć charakter utajony lub też może wykazywać ostre nasilenie. Najczęstszą przyczyną przewlekłej utraty krwi do dopp są nowotwory (w tym polipy nowotworowe oraz raki). Wprawdzie nowotwory a w szczególności rak nie jest najczęstszą przyczyną krwawień, stanowi jednak chorobę jelita grubego, która najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.
Diagnostyka krwawień do przewodu pokarmowego
Blisko 95% pacjentów z objawami krwawienia do przewodu pokarmowego może być zdiagnozowanych przy pomocy badania klinicznego oraz procedury dostępnej w większości szpitali, tj. badaniu endoskopowemu (6). Dokładne zebranie wywiadu oraz identyfikacja czynników ryzyka dla krwawienia, niezależnie od wieku chorego, są najważniejszymi elementami w postawieniu właściwej diagnozy. Badania laboratoryjne nie są użytecznym narzędziem w diagnostyce krwawień do przewodu pokarmowego, aczkolwiek poziom hemoglobiny poniżej 10 g/dl jest częściej notowany w krwawieniach do gopp (66%), w stosunku do krwawień do dopp (40%)(8,32). Źródło krwawienia wydaje się być nieokreślone u pozostałych 5% pacjentów. Do sugerowanych dalszych badań w celu diagnostyki niezidentyfikowanego źródła krwawienia należą: badanie scyntygraficzne z użyciem Technetu 99m, angiografia trzewna, enteroskopia typu „push” oraz kapsułka endoskopowa.
Badanie endoskopowe jest preferowanym badaniem zarówno w podejrzeniu krwawienia do gopp jak i do dopp. Wynika to z jego dokładności, niskiego odsetka powikłań oraz potencjalnej możliwości interwencji leczniczej. Należy jednak pamiętać, iż u osób w wieku podeszłym notuje się większy odsetek powikłań w trakcie endoskopii (0,2%-4,9%) w stosunku do młodszych pacjentów (0,03-0,13%) (20).
Przy pomocy esofagogastroduodenoskopii jest możliwe zdiagnozowanie do 94% przyczyn krwawienia do gopp, przy czym procent wykrytych aktywnych krwawień wzrasta, jeśli badanie endoskopowe zostało wykonane wkrótce po epizodzie krwawienia. Podobnie, wczesna interwencja endoskopowa jest związana ze znaczną redukcją ryzyka nawrotu krwawienia oraz interwencji chirurgicznej.
W odróżnieniu od badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, kolonoskopia wykonywana w trakcie krwawienia u nieprzygotowanego chorego może nie być miarodajna, zaś jej obraz jest w tej sytuacji trudny do interpretacji. Ograniczona wartość kolonoskopii w ostrym krwawieniu jest spowodowana złą wizualizacją (zalegające krew i stolec w okrężnicy), co zwiększa ilość powikłań, tj. przedziurawienia lub nasilenia krwawienia. Mimo to, po zapewnieniu możliwie najlepszych warunków do przeprowadzenia badania, należy ją wykonać. Kolonoskopia stwarza także dodatkowe możliwości, tj. pobranie materiału do badania histologicznego i wykonanie zabiegu tamującego krwawienie.
W przypadku niezidentyfikowania źródła krwawienia przy pomocy endoskopii (źródło krwawienia najprawdopodobniej w środkowej części przewodu pokarmowego) przydatnymi badaniami diagnostycznymi są arteriografia trzewna oraz badanie scyntygraficzne z użyciem Technetu 99m. Arteriografia trzewna (tętnicy krezkowej górnej, ewentualnie tętnicy krezkowej dolnej i pnia trzewnego) jako metoda diagnostyczna może być przydatna u pacjentów z aktywnym krwawieniem o tempie wynaczyniania krwi 0,5-1,0 ml/min. (32). Jednak czułość tego badania zależy od nasilenia krwawienia (zakres 27-77%) (4, 7). Jest to badanie inwazyjne (znaczące powikłania, takie jak wstrząs anafilaktyczny, niewydolność nerek, czy zakrzep tętnicy udowej zdarzają się u około 9,3% badanych), ale stwarza możliwości leczenia w formie dotętniczych wlewów wazopresyny lub selektywnej embolizacji tętnicy najczęściej cząstkami alkoholu poliwinylowego (34).
Nieinwazyjną, bezpieczniejszą od kolonoskopii oraz arteriografii metodą diagnostyczną wykrywania aktywnego krwawienia do dopp jest badanie scyntygraficzne z użyciem Technetu 99m. Badanie wykonuje się bądź przy pomocy siarczanu technetu w formie koloidu, bądź przy pomocy znakowanych technetem krwinek czerwonych. Badania scyntygraficzne rejestrują krwawienie o tempie wynaczynienia 0,05-0,1 ml/min. czyli są 10-krotnie czulsze od arteriografii. W piśmiennictwie podaje się, że badanie przy pomocy radioizotopu technetu ma wysoką czułość 80-98% i specyficzność od 15% do 97% (35).
W ostatnich latach wprowadzono nową metodę diagnostyczną najbardziej przydatną w rozpoznawaniu źródła krwawienia w obrębie jelita cienkiego, czyli enteroskopię dwubalonową. Wykorzystanie dostępu od żołądka i jelita grubego pozwala na zbadanie całego jelita cienkiego, a co najważniejsze przy pomocy enteroskopii dwubalonowej można przeprowadzać zabiegi hemostazy z wykorzystaniem typowych dla endoskopii narzędzi terapeutycznych (36).
Endoskopia kapsułkowa (Wireless Endoscopy) jest to badanie umożliwiające oglądanie śluzówki jelita cienkiego na całej jego długości przy pomocy kamery umieszczonej w kapsułce, która po połknięciu przez pacjenta przechodzi przez cały przewód pokarmowy wykonując 2 zdjęcia na sekundę. Zasadniczą wadą tej metody diagnostycznej jest niemożliwość pobrania wycinków do badania histopatologicznego ze zmiany oraz brak możliwości hemostazy krwawiących miejsc.
Obecnie proponuje się także nowe metody do identyfikacji źródła krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, tj. angioCT lub MR z kontrastem śródnaczyniowym.
Leczenie krwawień do przewodu pokarmowego
Leczenie krwawień do przewodu pokarmowego u pacjentów w wieku podeszłym jest podobne do leczenia u młodszych chorych. W tej grupie pacjentów należy natomiast pamiętać o ogólnej wyższej zachorowalności i śmiertelności.
W dostępnym piśmiennictwie anglojęzycznym podaje się, że leczenie przy pomocy endoskopii jest stosowane u 51% pacjentów z krwawieniem do gopp oraz u 27% pacjentów z krwawieniem do dopp (4). W czasie badania endoskopowego jest dostępna cała gama narzędzi terapeutycznych w celu kontroli zarówno ostrego krwawienia jak i wykrycia śladów przebytego krwawienia.
Podstawą postępowania leczniczego w chorobie wrzodowej, niezależnie od lokalizacji miejsca krwawienia, w zapaleniu przełyku z krwawieniem oraz w żylakach przełyku i żołądka jest wykonanie w zamyśle leczącego badania endoskopowego. Leczenie endoskopowe w ww. jednostkach chorobowych stanowi niejako standard leczniczy w przeciwieństwie do obowiązującego jeszcze niedawno leczenia operacyjnego. Istnieje wiele metod hemostazy endoskopowej (4, 12), a mianowicie:
– leczenie iniekcyjne (przy pomocy rozcieńczonej adrenaliny 1:10 000, absolutnego alkoholu, leków sklerotyzujących, np. polidokanolu czy histoakrylu),
– techniki niekontaktowe (lasery i spryskiwanie miejscowe),
– techniki kontaktowe z zastosowaniem ciepła (elektrokoagulacja i koagulacja cieplna,
– plazmowa koagulacja argonowa (APC),
– mechaniczne tamowanie krwawienia (klipsy hemostatyczne, zakładanie opasek gumowych, endo-loop).
Zaawansowany wiek z istniejącymi chorobami towarzyszącymi, jest znaczącym czynnikiem ryzyka okołooperacyjnej chorobowości i śmiertelności, ale fakt ten nie powinien opóźniać decyzji o zabiegu operacyjnym, jeśli jest on niezbędny. Wskazaniami do doraźnego zabiegu operacyjnego są: krwawienie tętnicze, które nie może być leczone endoskopowo; zastosowane zabiegi endoskopowe są nieskuteczne; nie ustalono źródła krwawienia, a chory wymaga przetoczenia> 6 jednostek krwi (2,4l) (35). Wskazaniami do wczesnego zabiegu operacyjnego są: krwawienie określone endoskopowo jako Forest Ia, IIa po skutecznym leczeniu endoskopowym, jeśli stwierdza się czynniki ryzyka nawrotu krwawienia, czyli: wiek> 70 r.ż., wrzód o średnicy> 2 cm, wstrząs hipowolemiczny przy przyjęciu, konieczność przetoczenia> 6 jednostek krwi (2,4l), lokalizacja wrzodu (pod wpustem, tylna ściana opuszki dwunastnicy).
Należy pamiętać, że wczesna planowa operacja z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u osób>60 r.ż. obarczona jest 13% śmiertelnością, w porównaniu z 25% śmiertelnością po operacjach w trybie nagłym (4). Dlatego też rola endoskopii jest bardzo istotna.
Leczenie chorych z krwotokiem do dolnego odcinka przewodu pokarmowego początkowo zawsze powinno być zachowawcze z tego powodu, iż większość ostrych krwawień do dopp zatrzymuje się samoistnie, niezależnie od źródła krwawienia (35). Leczenie endoskopowe w krwawieniach do dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być skuteczne w leczeniu malformacji naczyniowych, krwawieniu z miejsca po polipektomii i w niektórych owrzodzeniach okrężnicy (7). Szacuje się jednak, że co drugi chory, którego stan zmusza do przetoczenia 4 jednostek krwi w ciągu doby będzie wymagał pilnej operacji (7, 34). W przypadkach, w których doraźna operacja jest przeciwwskazana, należy podjąć próbę embolizacji pod kontrolą RTG (wybiórcza embolizacja tętnicy zaopatrującej krwawiącą zmianę, bądź dotętnicze podanie wazopresyny). Ustalenie źródła krwawienia pozwala na wykonanie zabiegu ograniczonego do miejscowego wycięcia zmiany. Dużym wsparciem w trakcie zabiegu operacyjnego jest kolonoskopia śródoperacyjna. W przypadku nieustalonego źródła krwotoku niektórzy chirurdzy decydują się na prawostronną hemikolektomię (statystyczna przewaga krwawień z prawej części jelita grubego). W ślepej odcinkowej kolektomii obserwuje się wysoką śmiertelność (5-33%), niestety u 1/3 (42%) pacjentów krwawienie nawraca i zwykle wymaga reoperacji (4, 34). Stąd większość chirurgów w tej sytuacji wykonuje kaleczący, ale ratujący życie zabieg usunięcia całego jelita grubego i połączenie jelita cienkiego z odbytnicą (ileorectoanastomosis).
Jak wynika z powyższego artykułu, u pacjentów w wieku podeszłym, mimo istnienia różnic w etiologii krwawień do przewodu pokarmowego, standardy postępowania zarówno diagnostyczne jak i lecznicze pozostają podobne.

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. W.B.Saunders Company, 2001. Philadelphia.
2. Segal WN & Cello JP: Haemorrhage in the Upper Gastrointestinal Tract in the Older Patient. Am J Gastroenterol. 1997; 92:42-46.
3. Longstreth GF: Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol. 1997; 92:419-424.
4. Ligenfelser T: Gastrointestinal Bleeding in the Elderly. Best Practice& Research Clinical Gastroenterology 2001;15:963-82.
5. Kjeldsen AD, Kjeldsen J: Gastrointestinal Bleeding in Patients with Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia. Am J Gastroenterol. 2000; 95:415-418.
6. Singhal D et al.: Surgery for Obscure Lower Gastrointestinal Bleeding in India. Dig Dis Sci 2007; 52:282-286.
7. Zuccaro G: Managenent of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 1998;93:1202-1208.
8. Peura DA et al.: The American College of Gastroenterology Bleeding Registry: Preliminary Findings. American Journal of Gastroenterology 1997; 92:924-28.
9. Jensen DM, Machicado GA: Colonoscopy for Diagnosis and Treatment of Severe Lower Gastrointestinal Bleeding: Routine Outcomes and Cost Analysis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 1997; 7:477-98.
10. Vernava AM et al.: Lower Gastrointestinal Bleeding Diseases of the Colon and Rectum 1997; 40:846-58.
11. Rosen A: Gastrointestinal Bleeding In the Elderly. Clinics in Geriatric Medicine. 1999; 15:511-525.
12. Lee EW, Laberge JM: Differential Diagnosis of Gastrointestinal Bleeding. Tech Vasc Interventional Rad 2005;7:112-122.
13. Rockall TA et al.: Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38:316–321.
14. Rahme E et al.: Hospitalization for Gastrointestinal Bleeding Associated with Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Among Elderly Patients Using Low-dose Aspirin: a Retrospective Cohort Study. Rheumatology 2007;46:265-272.
15. Salomon DH, Gurwitz JH: Toxicity of nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in the Elderly: Is Advanced age a Eisk Factor? Am Journal of Medicine 1997; 102: 208-215.
16. Lanza FL: A Guideline for the Treatment of and Prevention of NSAID-induced Ulcers. Members of the Ad Hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. American Journal of Gastroenterology 1998; 93:2037-2046.
17. Weil J, Langman MJ, Wainwright P: Peptic Ulcer Bleeding: Accessory Risk Factors and Interaction with Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Gut 2000; 46:27-31.
18. Zimmermman J et al.: Oesophagitis is the Major Couse of Upper Gastrointestinal Haemorrhage in the Elderly. Scan Journal of Gastroenterology 1997; 32:906-909.
19. Kjeldsen AD, Kjeldsen J: Gastrointestinal Bleeding in Patients with Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia. Am J Gastroenterol. 2000; 95:415-418.
20. Farrell JJ, Friedman LS: Gastrointestinal Bleeding in Older People. Gastroenerology Clinics of North America 2000; 29:1-36.
21. Longstreth JM: Epidemiology and Outcome of Patients Hospitalized with Acute Lower Gastrointestinal Haemorrhage: a Population Based Study. American Journal of Gastroenterology 1997; 92:419-24.
22. Richter JM et al.: Effectivness of Current Technology in the Diagnosis and Managment of Lower Gastrointestinal Haemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy 1995;41:93-98.
23. Wilcox CM et al.: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs are Associated with Both Upper and Lower Gastrointestinal Bleeding. Digestive Disease and Science 1997; 42:990-8.
24. Foutch PG: Diverticular Bleeding: are Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs Risk Factors for Haemorrage and Can Endoscopy Predict Outcome for Patients? American Journal of Gastroenetrology 1995; 90:1779-84.
25. Stollman NH, Raskin JB: Diverticular Disease of the Colon. Journal of Clinical Gastroenterology 1999; 29:241-52.
26. Foutch PG, Rex DK, Lieberman DA: Prevalence and Natural History of Colonic Angiodysplasia among Healthy Asymptomatic People. America Jouranl of Gastroenterology 1995; 90:564-67.
27. Gupta N, Longo WE, Vernava AM: Angiodysplasia of the Lower Gastrointestinal Tract: an Entity Readily Diagnosed by Colonoscopy and Primarily Managed Nonoperatively. Diseases of Colon and Rectum 1995; 38:979-82.
28. Belaiche J, Louis E, D´Haens G: Acute Intestinal Gastrointestinal Bleeding in Crohn´s Disease: Characteristics of a Unique Series of 34 patients. American Journal of Gastroenetrology 1999; 94:2177-2181.
29. Donner CS: Pathophysiology and Therapy of Chronic Radiation-induced Injury to the Colon. Digestive Disease 1998;16:253-61.
30. Teshima T, Hanks GE, Hanlon AL: Rectal Bleeding after Conformal 3D Treatment of Prostate Cancer: Time to Occurence, Response to Treatment and Duration of Morbidity. International Journal of Radiation Oncology and Biology Physics 1997;39:77-83.
31. Lingenfelser T, Ell C: Lower Intestinal Bleeding. Best Practice & Clinical Gastroenterology 2001; 15:135-53.
32. Kaleya R, Boley S: Lower Gastrointestinal Bleeding in the Elderly. Peoblems in General Surgery 1997; 13:133-43.
33. Richter JM, et al.: Effectivness of Current Technology in the Diagnosis and Managment of Lower Gastrointestinal Haemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy 1995; 41:93-98.
34. Rockey DC: Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2006; 130:165-170.
35. Singhal D, et al.: Surgery for Obscure Lower Gastrointestinal Bleeding in India. Dig Dis Sci 2007; 52:282-286.
36. Milewski J, Rydzewska G: Enteroskopia dwubalonowa–nowa technika diagnostyki i terapii endoskopowej chorób jelita cienkiego. Przegląd Gastroenterologiczny 2006; 1,1: 54-59.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Ewa Kalinowska
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73; fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: ewkalin@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych