Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 733-735
*Jerzy Sieklucki, Natalia Krześniak
Choroby trzustki u pacjentów w wieku podeszłym
Pancreas diseases in the elderly
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Rozpoznawanie i leczenie chorób trzustki u pacjentów w wieku podeszłym stanowi istotny problem dla klinicystów. Choroby trzustki w tej grupie należą do częstych przyczyn przyjęć do oddziałów chirurgicznych w trybie ostrodyżurowym. Obraz choroby w przebiegu ostrych zapaleń trzustki często początkowo jest skąpoobjawowy a nasilenie objawów nieadekwatne do stanu zaawansowania procesu chorobowego. Z drugiej strony stan zapalny narządu trzustki szybko prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i zachwiania hemostazy ze względu na obniżone możliwości kompensacyjne u chorych starszych, co może zagrażać bezpośrednio życiu i zdrowiu pacjentów. Zmiany zapalne często nakładają się też na przewlekłe zmiany wsteczne w trzustce. Leczenie chorób trzustki nie odbiega zasadniczo od metod stosowanych w grupie chorych młodszych z uwzględnieniem specyfiki związanej z wiekiem i chorobami towarzyszącymi.
Summary
Diagnosis and treatment of pancreatic diseases in elderly population remain a challenge for the physicians. Pancreas´ diseases belong to the reasons of emergency hospitalization in surgical department. Clinical presentation is usually confusing and symptomless and no adequate for the state of the disease intensity. Moreover the pancreatitis quickly bring to haemodynamic instability and haemostasis deprivation what determine severe, emergency case. Inflammation and regressive changes in pancreas in the elderly are common. Methods of treatment of pancreas diseases are analogical as those managed in the group of younger patients but with the necessity of concerning age processes and concomitant diseases.
Różnicowanie chorób trzustki u pacjentów w wieku podeszłym stanowi zazwyczaj trudny problemem diagnostyczny. Pacjenci w wieku starszym (po 80 roku życia) są grupą chorych wymagających szczególnej uwagi klinicystów. Większość ostrych stanów w obrębie jamy brzusznej u tych chorych wykazuje przebieg skąpoobjawowy. Ze względu na przewlekłe dolegliwości związane z zaburzeniami w obrębie przewodu pokarmowego, obraz choroby rzadko jest jasny. Wielokrotnie trudno ustalić początek objawów zgłaszanych przez pacjentów, zaś dolegliwości bólowe często maskowane są przez obecność innych chorób towarzyszących oraz zmniejszony próg bólowy u osób starszych (1).
W różnicowaniu chorób trzustki należy brać pod uwagę zarówno zmiany starcze w obrębie trzustki w tym zwłóknienie narządu i nieregularność przewodów trzustkowych, jak i stany chorobowe w okolicznych narządach. Często obserwuje się również towarzyszące zmianom morfologicznym upośledzenie czynności zewnątrzwydzielniczej. Pamiętać należy także o obniżeniu sprawności trawiennej całego przewodu pokarmowego oraz dosyć często występujących nieprawidłowości żywieniowych (w tym o niedożywieniu występującym u osób starszych).
Analizując przyczyny bólów brzucha u osób w wieku podeszłym, Fusho podaje, iż zapalenia trzustki stanowią 6% ostrych dolegliwości brzusznych i znajdują się na piątym miejscu pod względem częstości ich występowania (po zapaleniu pęcherzyka żółciowego – 25%, niedrożności jelit 20%, ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego 15%, zapaleniu błony śluzowej żołądka oraz owrzodzeniach trawiennych – 8%) (2).
W przypadku ostrego zapalenia trzustki objawy kliniczne nie zawsze są adekwatne do ciężkości zapalenia. W 10% przypadków nie występują dolegliwości bólowe a u 20% chorych występują objawy o niewielkim stopniu nasilenia (3, 4).
U osób w wieku podeszłym częściej dochodzi do postaci martwiczego zapalenia trzustki. Jak podaje Rothrock śmiertelność w grupie osób w podeszłym wieku z ostrym zapaleniem trzustki wynosi 20 do 25% w porównaniu ze śmiertelnością w całej populacji która wynosi około 8% (4). W pracy Paajanenh i wsp. śmiertelność związana z przebiegiem ostrego zapalenia trzustki w grupie wiekowej 61-79 lat wynosiła 17% natomiast w grupie powyżej 80 roku życia aż 41% (4).
Najczęściej ostre zapalenie trzustki u osób w wieku podeszłym występuje na tle kamicy żółciowej, szacuje się iż jest ona przyczyną tej choroby w 65-75% przypadków (6). Pozostałymi przyczynami są: alkohol oraz przewlekłe stosowanie leków. Z tego powodu, leczenie w przypadku kamicy dróg żółciowych przy pomocy ECPW z litotrypsją, będące zabiegiem o ograniczonej inwazyjności jest szczególnie korzystne w tej grupie chorych (6).
Poza typowymi objawami klinicznymi takimi jak: ból w nadbrzuszu, nudności i wymioty u osób starszych łatwiej dochodzi do odwodnienia, które jest nierzadko pierwotną przyczyną hospitalizacji. W badaniach diagnostycznych obserwuje się podniesienie poziomów enzymów trzustkowych w surowicy krwi w tym amylazy i lipazy. Wydaje się jednak, że poziom lipazy jest bardziej czułym markerem diagnostycznym dla tej choroby ponieważ podniesiony poziom amylazy może być także związany z obecnością innych procesów chorobowych takich jak np. niedokrwienie jelit, wrzód żołądka lub perforacja jelita grubego (7, 8).
Przebieg ostrego zapalenia trzustki zależy od jego postaci klinicznej. Rokowanie w przypadku ostrego zapalenia trzustki na tle kamicy żółciowej jest gorsze w porównaniu z innymi jego przyczynami, dlatego też etiologia ta występująca na wiodącym miejscu u chorych starszych, sprzyja częściej cięższemu przebiegowi klinicznemu. W przypadkach pancreatitis fulminans w tej grupie wiekowej, choroba ta w niemal 100% przypadków kończy się zgonem pacjenta.
Niewiele jest danych w piśmiennictwie dotyczących leczenia chirurgicznego przewlekłego zapalenia trzustki u chorych w wieku podeszłym. Zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki są najczęściej skutecznie leczone zachowawczo, a dolegliwości bólowe będące główną przyczyną leczenia chirurgicznego u młodszych chorych, są u pacjentów w wieku podeszłym miernie nasilone, głównie ze względu na obniżony próg bólowy. Powoduje to iż, jedynie chorzy z powikłaniami w przebiegu przewlekłego zapalenia takimi jak np. torbiel trzustki są kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Wydaje się jednak, że wskazania i sposób leczenia chirurgicznego nie powinny odbiegać od współczesnego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego stosowanego w grupie chorych młodszych. Istotne jest jednak aby przed proponowanym zabiegiem operacyjnym przygotować chorego hemodynamicznie oraz wyrównać niedobory metaboliczne i żywieniowe za pomocą żywienia do- lub pozajelitowego.
Ilość chorych w podeszłym wieku na świecie stale rośnie. Dodatkowo dostępne metody diagnostyczne (w tym TK i ECPW) pozwalają na wczesny wzrost wykrywalności raka trzustki. Z tych powodów stale wzrasta ilość chorych, u których istnieje możliwość przeprowadzenia zabiegu resekcyjnego.
W pracy Takao i wsp. analizującej wyniki wykonanej pankreatoduodenektomii u chorych z rakiem trzustki w grupie do i powyżej 70 roku życia otrzymano porównywalne dane dotyczące resekcyjności (92 vs 96%) oraz średniego przeżycia (33 vs 25 miesięcy) pomiędzy badanymi grupami. Różnicą istotną statystycznie u chorych w wieku podeszłym okazało się znalezienie mniejszej ilości zajętych węzłów chłonnych (9).
W badaniu Brozzetti i wsp. analizującym dwie grupy chorych do i po 70 roku życia stwierdzono wyższą śmiertelność w grupie osób starszych (3,7 vs 10,5%) po resekcji raka trzustki. Nie stwierdzono znamiennych statystycznych różnic w ilościach powikłań pooperacyjnych, zgonów śródoperacyjnych, długości hospitalizacji i pobytu w oddziale intensywnej terapii. Autorzy wnioskują, iż u pacjentów z możliwością wykonania operacji resekcyjnej w przypadku raka trzustki, należy ją wykonać u wszystkich chorych niezależnie od wieku (10).
Za przyczynę wyższej śmiertelności w grupie osób starszych autorzy uznają obecność chorób towarzyszących, zmniejszoną rezerwę czynnościową organizmu u osób w wieku podeszłym oraz osłabioną tolerancję na okołooperacyjne czynniki stresowe.
W pracach przeprowadzających analizy wieloczynnikowe wiek okazał się niezależnym czynnikiem ryzyka dla śmiertelności w wieku starszym (odpowiednio powyżej 60, 65, 70 i 75 roku życia) (11,12,13,14). W innych pracach nie potwierdzono, iż wiek chorego należy do czynników ryzyka (15-19). Zwiększenie ilości powikłań w tej grupie chorych związane jest z przedoperacyjnym występowaniem cukrzycy, chorób układu oddechowego, chorób wątroby i niewydolności nerek. Podobnie jak w innych grupach wiekowych przyczynami zwiększonej śmiertelności w analizach wieloczynnikowych okazały się: podwyższony poziom bilirubiny, dodatni posiew z krwi oraz obniżony poziom albumin poniżej 30 g/L.
Wydaje się zatem, że leczenie operacyjne w przypadku raka trzustki powinno być analogiczne jak u chorych młodszych. Wskazana jest szybka diagnostyka umożliwiająca różnicowanie pomiędzy chorobą nowotworową a następstwami chorób zapalnych, w tym przewlekłego zapalenia trzustki, chorobami okolicznych narządów lub stanami niedożywienia i starczego katabolizmu.
Pomimo trudności w ustaleniu prawidłowego rozpoznania, leczenie chorych w tej grupie wiekowej nie powinno w znaczący sposób odbiegać od przyjętych standardów, uwzględniając specyfikę charakterystyczną dla osób starszych. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od obciążenia chorobami dodatkowymi a nie są związane z chorobą zasadniczą.

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. TownSend CM: Sabiston Textbook of Surgery. The biological basis of modern surgical practice. Elselvier, Sanders 2004;17th edition.
2. Funsho Fagbohun C, Toy EC, Baker B: The evaluation of acute abdomianl pain in the elderly patients. Prim Care Update Ob/Gyns 1999;6:181-5.
3. Sanson TG, O´Keefe KP: Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996;14:615-27.
4. Paajanen H, et al.: Acute pancreatitis in patients over 80 years. Eur J Surg 1996;162:471-5.
5. Rothrock SG, Greenfield R, Falk JL: Acute abdominal emergencies in the elderly: clinical evaluation and managment. Part II – Diagnosis and managment of common conditions. Emerg Med Reports 1992;13:185-92.
6. Ross SO, Forsmark CE: Pancreatic and biliary disorders in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:531-45.
7. Hendrickson M, Naparst TR: Abdominal surgical emergency in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2003;21:937-69.
8. Vissers Rj, Abu-Laban RB, McHugh DF: Amylase and lipase in the emergency department evaluation of acute pancreatitis. J Emerg Med 1999;17:1027-37.
9. Takao S, Aikou T: Benefits of pancreaticoduodenectomy in the elderly. Diges Surg 1998;15:568. 16-tj World Congress Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae.
10. Brozetti S: Surgical treatment of pancreatic head carcinoma in elderly patients. Arch Surg 2006;141:137-42.
11. Ho V, Heslin MJ: Effect of hospital volume and experience on in-hospital mortality for pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2003; 237:509-514.
12. Su CH et al.: Factors affecting morbidity, mortality and survival after pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the ampula Vater. Hepatogastroenterology 1999; 46:1973-9.
13. Muscari F et al.: Radovanovic A. Surgery 2005;139:591-8.
14. Baxter JJ, Urbach DR: Misclassification of hospital volume in surgical volume-outcome analyses of persons aged 65 or older: potential limitations of Medicare date. Evidence Based Surgery 2003; 1:49-55.
15. Gouma DJ et al.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232:786-95.
16. Bottger TC, Engelmann R, Junginger T: Is age a risk factor for major pancreatic surgery? An analysis of 300 resections. Hepatogastroenterology 1999;46:2589-98.
17. Adam U et al.: Risk factors for complications after pancreatic head resection. Am J Surg 2004; 187:201-8.
18. Belcom JH IV et al.: Ten years experience with733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 2001; 136:391-8.
19. Sarr MG: The potent somatostatin analogue vapreotide dose not decrease pancreatic – specyfic complications after elective pancreatectomy: a prospective, multicente, doubleblinded, randomized, placebo-controlled trial. J Am Coll Surg 2003; 196:556-64.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Jerzy Sieklucki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 629-00-04
e-mail: jerzy.sieklucki1@neostrada.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych