Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 736-739
*Ireneusz Kozicki
Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych u chorych w podeszłym wieku
Management of gallstone disease in the elderly
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Społeczeństwa świata systematycznie się starzeją. Wraz ze starzeniem się organizmu wzrasta ryzyko powstawania kamicy pęcherzyka żółciowego. Po przekroczeniu 70, 80, a szczególnie 90 lat u chorego, objawowa kamica pęcherzyka żółciowego może stwarzać problemy w rozpoznawaniu i leczeniu. Pacjenci w podeszłym wieku częściej niż młodsi – doświadczają nietypowych objawów, mają choroby współistniejące, a chorobę podstawową powikłaną. W opracowaniu omówiono: epidemiologię, możliwe objawy choroby, taktykę i metody leczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Przedstawiono także szerzej chorobę specyficzną dla ludzi w starszym wieku – niedrożność żółciową.
Summary
The population is steadily aging in the world. The prevalence of gallstone formation increases with age. In aged group, over 70-80 years (more distinctive over 90 years), biliary diseases frequently cause problems with diagnosis and treatment. The elderly patients more common than younger have: atypical symptoms, comorbid conditions, complicated gallstone disease. Management of elderly patients for this reason is demanding. In this paper: epidemiology, symptoms and course of disease, selection of treatment methods for symptomatic gallstone disease is reviewed. Gallstone ileus – typical and common disease in elderly age is also discussed.
Leczenie chorych w podeszłym wieku staje się ważnym zagadnieniem leczenia chorób dróg żółciowych. W niedalekiej przyszłości prognozowane jest systematyczne, stopniowe starzenie się populacji. Wyliczono, że statystyczna długość życia wydłuża się każdego roku o 2-3 miesiące (1). Dlatego przewiduje się, że w 2014 roku 1/4, a w 2050 1/3 część społeczeństw świata przekroczy wiek emerytalny (2, 3). W XXI w granicę podeszłego wieku przesunięto poza 75-80. rok życia.
Niektórzy eksperci odrębności w leczeniu widzą dopiero u osób po 90. roku życia (4-6). Należy przy tym pamiętać, że istotny jest wiek biologiczny, czyli spodziewany okres dalszego życia o przyzwoitej jakości, a nie wiek metrykalny. Kamica pęcherzyka żółciowego (KPŻ) występuje w Polsce u około 15%, ale po 75. roku życia u ponad 30% osób, a w grupach podwyższonego ryzyka nawet u 50% populacji w tym wieku. Staje się tak, bo starzenie się organizmu powoduje: wzrost stężenia cholesterolu w żółci, słabszą ruchomość pęcherzyka, obniżenie poziomu cholecystokininy i gorszą na nią reakcję.
Tak więc, KPŻ jest najczęstszym wskazaniem do operacji u osób w podeszłym wieku (1/4 wszystkich zabiegów). Co więcej, zdecydowanie częściej niż w populacji przeciętnej, są to operacje w stanie ostrego zapalenia pęcherzyka (OZP) i innych powikłań KPŻ (1, 3, 7-10). Powikłania te to: kamica przewodowa i na tym tle zapalenie dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, zespół Mirizzi´ego, przetoki do przewodu pokarmowego i na tym tle żółciowa niedrożność. Kamica przewodowa, w tym groźna barwnikowa – brązowa (zawsze zakażona) u osób w podeszłym wieku współistnieje z KPŻ częściej niż u młodszych, bo w blisko 30% (11,12). Również częściej niż u młodszych chorych spotyka się jej nawroty (13).
Przebieg OZP u osób w podeszłym wieku często nie mieści się w ramach przytaczanych w podręcznikach jako typowe. Może ono przebiegać z bólami nadbrzusza, a bez wyczuwalnego oporu w nadbrzuszu, gorączki, przyspieszenia tętna, leukocytozy. Z drugiej strony zdarza się obserwować: gorączkę, nudności, leukocytozę, bez koncentrujących uwagę chorego bólów brzucha. Tak więc, u osoby starszej należy się liczyć z procesem OZP, jeśli jest w stanie septycznym o niejasnej etiologii (leukocytoza, gorączka), jak również osoby cierpiącej na bóle nadbrzusza trwające>12 godzin, bez towarzyszącej gorączki i leukocytozy. W obu przypadkach dokładne badanie przedmiotowe osoby starszej wykrywa obecność objawu Murphy´ego. Także zapalenie dróg żółciowych u osób w podeszłym wieku, mimo groźnego klinicznie przebiegu, tylko wyjątkowo objawia się pełną triadą Charcota (14, 15).
Warto tu przypomnieć, że główna droga żółciowa (GDŻ) wraz ze starzeniem się organizmu stopniowo się poszerza. Czyni to w tempie około 0,4 mm na 10 lat; jest ono szybsze u osób po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Średnica GDŻ u osób młodych i w średnim wieku, jeśli w badaniu ultrasonograficznym (USG) przekracza 7 mm, traktowana jest jako patologicznie poszerzona. U osób po 70 roku życia granica ta jest przesunięta za 8,5 mm. Zdarza się jednak, że średnica GDŻ wyraźnie przekracza podane normy, a nie ma w jej obrębie patologii. Należy także pamiętać, że pomiar światła GDŻ podczas cholangiografii przez dren T czy podczas endoskopowej cholangio-pankreatografii wstecznej (ECPW) jest większy o około 1 mm od ustalonej w USG, cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego, czy komputerowej tomografii (KT). Poszerzenie powoduje podanie kontrastu pod ciśnieniem (16).
Oczywistym jest, że u osób w podeszłym wieku koncentracji wymaga nie tylko problem miejscowy OZP, ale także problem zwykle współistniejących u nich chorób przewlekłych – układu krążenia, oddychania, wydolności nerek i innych (8,17). W takich warunkach osoba w starszym wieku dobrze znosi zabieg elektywny, gorzej z pilnych wskazań, natomiast powikłania obu typów zabiegu u takich chorych mogą być bardzo groźne. Mówi się, że chory w starszym wieku jest w stanie pokonać jednorazowy uraz zewnętrzny w postaci operacji, jak laparoskopowa cholecystektomia (LC) lub otwarta cholecystektomia (OC), natomiast nawrót urazu (czyli poważne powikłanie operacji) łatwo przekracza możliwości obronne chorego.
Generalna zasada postawy wyczekującej wobec KPŻ bezobjawowej dotyczy także osób w podeszłym wieku. Przyzwolenie na to uwarunkowane jest dokładnym zebraniem wywiadów chorobowych, uważnym badaniem przedmiotowym i oceną stanu pęcherzyka żółciowego w badaniu USG – czyli uzyskanie pewności o charakterze bezobjawowym choroby. Osoba w starszym wieku objawy niespecyficzne KPŻ może bagatelizować lub może ich nie zauważać, bo prezentują się dyskretnie (np. tylko w postaci niewielkiego dyskomfortu w nadbrzuszu).
Strategia leczenia objawowej KPŻ u osób w podeszłym wieku powinna być nastawiona na zdecydowaną wobec niej postawę i leczenie operacyjne (7, 9, 11). Dowodzi tego dobitnie opracowanie, w którym porównano przebieg leczenia zachowawczego z operacyjnym KPŻ objawowej u chorych po 80 roku życia (11). U 23 chorych postanowiono wstępnie wdrożyć leczenie zachowawcze – zakończyło się ono niepowodzeniem u 18 chorych (w blisko 80%), w tym 4 z nich zmarło (17%). Z kolei wśród 23 chorych, u których bez wahania zdecydowano operację otwartą lub laparoskopową – zdarzył się jeden zgon, a u 6 powikłania nie obarczające dobrych na koniec wyników leczenia. Przy wyborze metod operowania KPŻ, pierwszeństwo ma metoda laparoskopowa (1, 3, 7, 10, 18, 19).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Pavlidis TE et al.: Consideration concerning laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008; 18:56-0 .
2. Drake BB et al.: Economical and clinical outcomes of alternative treatment strategies in the management of common bile duct stones in the elderly: wait and see or surgery. Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 746-752.
3. Leandros E et al.: Outcome analysis of laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and older with complicated gallstone disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 731-6.
4. Rodriguez-Gonzalez FJ et al.: ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2003; 58: 220-5.
5. Katsinelos P et al.: Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest. Endosc, 2006; 63: 417-423.
6. Cariani G et al.: Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 471-472.
7. Maxwell JG et al.: Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Am Surg 1998; 64: 826-31.
8. Brunt LM et al.: Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endosc 2001; 15: 700-5.
9. Bingener J et al.: Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003: 138: 531-5.
10. Hazzan D et al.: Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Surg Endosc 2003; 17: 773-6.
11. Arthur JD, Edwards PR, Chagla LS: Management of gallstone disease in the elderly. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 91-6.
12. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S: Acute cholecystitis in the elderly. Hepatogastroenterology, 2005; 52: 999-1004.
13. Keizman D, Shalom MI, Konikoff FM: Recurrent symptomatic common bile duct stones after endoscopic stone extraction in elderly patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 64: 60-65.
14. Rahman SH et al.: Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people. Dig Dis Sci 2005; 50:2207-10.
15. Stewart L et al.: Elderly patients have more severe biliary infections: Influence of complement-killing and induction of TNF-alfa production. Surgery 2008; 143: 103-112.
16. Bachar GN et al.: Effect of aging on the adult extrahepatic bile duct: a sonographic study. J Ultrasound Med 2003; 22: 879-82.
17. Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ. POSSUM scoring for laparoscopic cholecystectomy in the elderly. A N. Z. J. Surg., 2005; 75: 550-552.
18. Uecker J et al.: Cholecystitis in the octogenarian: is laparoscopic cholecystectomy the best approach? Am Surg 2001; 67: 637-40.
19. Ćwik G, Mądro P: Cholecystektomia u chorych po 65 roku życia Pol Przeg Chir 2001; 73: 708-720.
20. Kwon AH, Matsui Y: Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and over. World J. Surg., 2006; 30: 1204-1210.
21. Macri A et al.: Acute gallstone cholecystitis in the elderly: treatment with emergency utrasonographic percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2006; 20: 88-91.
22. Lee SS et al.: EUS-guided transmural cholecystostomy as rescue management for acute cholecystitis in elderly or high-risk patients: a prospective feasibility study. Gastrointest Endosc 2007; 66: 1008-12.
23. Fisher DA: Watchful waiting after endoscopic removal of common bile duct stones: cheaper and better? Am. J. Gastroenterol., 2006; 101: 753-754.
24. Carr-Locke DL: Cholelithiasis plus choledocholithiasis: ERCP first, what next?. Gastroenterology, 2006; 130: 270-272.
25. Pring CM, Skelding-Millar L, Goodall RJR: Expectant treatment or cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreatography for choledocholithiasis in patients over 80 years old? Surg. Endosc., 2005; 19: 357-360.
26. Lau JY et al.: Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology, 2006; 130: 96-103.
27. Costi R et al.: Routine laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in octogenarians: is it worth the risk? Surg Endosc 2007; 21: 41-7.
28. Sugiyama M, Atomi Y.: Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90 years of age and older. Gastrointest Endosc 2000; 52: 187-919.
29. Chong VH, Yim HB, Lim CC: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: outcomes, safety and complications. Singapore Med. J., 2005; 46: 621-626.
30. Kolku S et al.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly: a prospective and comparative study. Age Ageing, 2005; 34: 572-577.
31. Vracko J, Markovic S, Wiechel KL: Conservative treatment versus endoscopic sphincterotomy in the initial management of acute cholecystitis in elderly patients at high surgical risk. Endoscopy 2006; 38: 773-8.
32. Fisher L, Fisher A, Thompson A: Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients. Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 948-955.
33. Rastogi A, Campbell DR: ERCP in the elderly: how safe is it? (marathons, marathon ERCPs, and marathon ERCPs in the elderly). Gastrointest. Endosc., 2006; 63: 956-958.
34. Berry SM, Fischer JE: Biliary and gastrointestinal fistulas. In: Zinner M J, Schwartz S I, Ellis H. – Maingot´s Abdominal Operations. Prentice Hall International Inc 10th ed. UK London 1997; 5: 81-626.
35. Tocchi A et al.: Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1000 patients. Ann Surg 2001; 234: 210-4.
36. Reisner R M, Cohen J R: Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994; 60; 441-446.
37. Avantunde AA, Agrawal A: Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31: 1292-7.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Ireneusz Kozicki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73; fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: koziccy@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych