Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 740-745
*Piotr Kamiński
Rak jelita grubego u chorych w podeszłym wieku – leczenie chirurgiczne
Colorectal cancer in elderly patients – surgical treatment
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Rak jelita grubego jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u ludzi w wieku powyżej 75 roku życia. W oparciu o aktualne piśmiennictwo omówiono charakterystykę raka jelita grubego u chorych w podeszłym wieku (częstsze występowanie chorób współistniejących i powikłań pooperacyjnych, częściej wykonywane operacje w trybie pilnym w porównaniu z chorymi młodszymi), sposoby i wyniki leczenia operacyjnego. Sam wiek chorego jako czynnik ryzyka nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego.
Summary
Colorectal cancer is the most common malignancy In patients older than 75 years of life. Characteristics of colorectal cancer in elderly patients (coomorbidity, postoperative morbidity rate and emergent surgery rate are higher in elderly in comparison to younger patients), surgical treatment and outcome are discussed in the base of the recent literature. Age of elderly patient as a solitary risk factor is not contraindication for surgical treatment.
Rak jelita grubego (RJG) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u ludzi w wieku powyżej 75 r.ż. Ocenia się, że średni wiek chorych wynosi 72 lata w czasie ustalenia rozpoznania raka okrężnicy, 70 lat w czasie rozpoznania raka odbytnicy a 18-25% chorych ma więcej niż 80 lat (1, 2). Liczba ludzi starszych ciągle wzrasta. W Stanach Zjednoczonych ostatni spis ludności wykazał, że średni czas życia wydłużył się z 47,3 lat w roku 1900 do 76,9 lat w roku 2000 i ocenia się, że w roku 2050 około 29,4 milionów ludzi będzie miało więcej niż 80 lat (1). Prognozy demograficzne w Wielkiej Brytanii wskazują, że w okresie najbliższych 15 lat liczba ludności nie zmieni się ale wzrośnie liczba ludzi w wieku powyżej 80 lat (3). W Polsce według stanu na 31 grudnia 2006 roku 1 087 926 osób (2,85%) miało co najmniej 80 lat. W tej grupie ludności kobiety miały zdecydowaną większość – 770 096 (70,9%) (4). Szacuje się, że oczekiwany okres życia ludzi, którzy osiągnęli wiek 70, 80, 85 i więcej lat wynosi odpowiednio 13,9 lat, 8,3 oraz 6,1 lat (5).
Nie ma jasnej definicji określenia „stary chory” we współczesnej literaturze medycznej. Niektórzy autorzy ustalili granicę wieku starszego jako 70 lat (6, 7, 8, 9), więcej niż 75 lat (10, 11, 12), więcej niż 80 lat (3, 13, 14, 15, 16, 17, 18) a nawet więcej niż 85 lat (19). Powoduje to trudności w porównaniu takich grup ze względu na niejednorodność ogólnego stanu zdrowia chorych (13).
Przed rokiem 1930 na ogół nie operowano starych ludzi z powodu ich zaawansowanego wieku i spodziewanych częstych powikłań i dużej śmiertelności. W latach trzydziestych dwudziestego wieku pojawiły się pierwsze doniesienia o leczeniu operacyjnym chorych w wieku powyżej 70 lat wykazujące, że tacy chorzy mogą być operowani z akceptowalnym ryzykiem (20). Liczba chorych w wieku powyżej 70 lat operowanych z powodu RJG zwiększała się w czasie kolejnych dziesięcioleci. Odsetek chorych z tej grupy wiekowej operowanych w latach czterdziestych wynosił 15%, zwiększył się do 41% w latach siedemdziesiątych, do 49% w roku 1986 i do 60% w 1997 roku (10, 21). W pracach z ostatnich 15 lat dotyczących chorych na RJG w wieku powyżej 80 roku życia odsetek operowanych pacjentów waha się w granicach 57-91% (15, 22, 23, 24).
Podkreśla się, że leczenie chirurgiczne musi być
wykonane bezpiecznie, chorzy powinni powrócić do relatywnie aktywnego trybu życia a oczekiwany okres życia po operacji powinien wydłużyć się lub co najmniej nie zmniejszyć się z powodu operacji. Jeśli te kryteria są spełnione to sam wiek chorego nie powinien zakazywać leczenia chirurgicznego (20). Zależność między wiekiem chorych a rokowaniem jest złożona i może być wyznaczana przez różnice w stopniu zaawansowania RJG w czasie prezentacji, umiejscowienie guza, współistniejące choroby i rodzaj zastosowanego leczenia.
Wczesne rozpoznanie RJG mogłoby przyczynić się do uzyskania dobrych wyników leczenia. Badanie obecności krwi utajonej w kale jest narzędziem pozwalającym wykryć osoby mogące mieć RJG w okresie bezobjawowym zwłaszcza w prawej połowie okrężnicy. Niestety nie jest ono wystarczająco rozpowszechnione z różnych powodów: 1) starzy pacjenci nie są wystarczająco świadomi tej metody badania przesiewowego, 2) większość starych ludzi nie jest w stanie wykonać badania i właściwie je zinterpretować a członkowie rodziny również nie zapewniają właściwej pomocy, 3) obecność innych chorób wywołujących krwawienie (np. guzki krwawnicowe, uchyłkowatość) może fałszować wyniki (23, 25). Krwawiące guzy RJG są wykrywane wcześniej niż zmiany przebiegające bez krwawienia. Badanie wykazujące utajone krwawienie u chorych przed wystąpieniem objawowego, makroskopowego krwawienia zwiększa szansę wykrycia RJG we wczesnym okresie choroby i uzyskania dobrych wyników leczenia chirurgicznego.
Chorzy z bardziej zaawansowanym RJG mają nie tylko objawowe krwawienie ale również bóle, spadek wagi ciała i najczęściej zgłaszają się do lekarza dopiero po wystąpieniu tych objawów, kiedy szansa skutecznego leczenia jest niewielka (23). Badanie endoskopowe jest obecnie podstawowym narzędziem w rozpoznawaniu RJG. Kirchgatterer i wsp. w okresie 1995-2002 r. wykonali badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (1175 kolonoskopii i 213 sigmoideoskopii) u 1388 osób w wieku powyżej 80 lat życia. Raka jelita grubego rozpoznano u 88 z nich (6%). Najczęstszym wskazaniem do wykonania badania endoskopowego były: krwawienie i niedokrwistość u około 50% badanych, podejrzenie guza w badaniu ultrasonograficznym u około 10% skierowanych. Nikt nie był skierowany na badanie przesiewowe (22). Nieliczne doniesienia o badaniach przesiewowych RJG u ludzi w podeszłym wieku sugerują, że mogą one poprawić wyniki leczenia starszych chorych przez wykrycie raka we wcześniejszym okresie zaawansowania (15, 26, 27). Badanie przesiewowe wykonane w Warszawie u 7106 osób w wieku 40-49 lat i u 43 042 osób w wieku 50-66 lat wykryło RJG u 416 (0,8%) uczestników (28). W innym doniesieniu, badanie przesiewowe wykazało bezobjawowego raka u 8 (8,9%) spośród 90 chorych leczonych operacyjnie. Stwierdzono, że u 4 chorych rak był zaawansowany w stopniu I a u 2 chorych w stopniu II według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa do Walki z Rakiem. Nikt nie miał choroby w IV stopniu zaawansowania (15).
Dość powszechna jest opinia, że rak rozwija się wolniej u ludzi w podeszłym wieku, że często wykazuje większą miejscową agresywność niż skłonność do dawania odległych przerzutów. Przykładem tego może być częstsze u ludzi starszych występowanie guzów pierwotnych powodujących niedrożność, przedziurawienie lub naciekanie sąsiednich narządów niż u ludzi młodych (16). Inni autorzy twierdzą, że prawie bez wyjątków rozwój raka jest ani mniej ani bardziej agresywny u ludzi starszych w porównaniu z chorymi młodszymi, że choroba jest taka sama chociaż jej gospodarz może być różny (6). Chorzy w podeszłym wieku częściej niż pacjenci młodsi mogą mieć inny nowotwór złośliwy oprócz RJG, częściej mają choroby współistniejące, ale zazwyczaj rak będzie największym determinantem ich przeżycia (29).
Zaobserwowano, iż wśród chorych w wieku podeszłym leczonych operacyjnie z powodu RJG kobiety stanowią większą grupę niż wśród chorych młodszych. Odsetek leczonych kobiet waha się w granicach 35-62,5%, i wynosi średnio około 53,3% (8, 15, 17, 22, 24). Badania porównujące grupy chorych w wieku podeszłym z chorymi młodszymi wykazały, że różnica ta jest istotna statystycznie (13, 16).
Prawdopodobnie przyczyną tego jest większa średnia długości życia kobiet niż mężczyzn co powoduje, że populacja mężczyzn jest znacznie mniejsza wśród ludzi w wieku podeszłym (4).
Charakterystyczną cechą RJG w wieku podeszłym jest jego częstsze występowanie w prawej połowie okrężnicy niż u chorych młodszych. W pracach z ostatnich kilkunastu lat wykazano, że RJG u ludzi starszych występuje w prawej połowie okrężnicy u około 19-55% chorych, średnio w około 42,7% przypadków (6, 8, 10, 13, 15, 16, 17, 22, 30). W pracach porównujących leczenie RJG u ludzi starszych i młodszych stwierdzono, że występuje on w prawej połowie jelita grubego u około 9-30,9% młodszych pacjentów i u około 19-49,3% chorych starszych. Różnice te były znamienne statystycznie (3, 13, 16, 23). Przypuszcza się, że prawa połowa okrężnicy jest mniej podatna niż lewa połowa jelita grubego na działanie środowiskowych czynników rakotwórczych i dlatego guzy prawej połowy jelita mogą objawić się w późnym okresie życia (16).
Charakterystyczne dla RJG u ludzi w wieku podeszłym jest częstsze niż u młodszych występowanie chorób współistniejących, które stwierdza się u 52-85% chorych.
Oszacowano, że 60% chorych mających ponad 70 lat życia jest dotkniętych co najmniej jedną chorobą układową (16). Ocenia się, że współistniejące choroby układu oddechowego, najczęściej przewlekła obturacyjna choroba płuc występują u około 3-26% chorych w wieku podeszłym, niedokrwienna choroba serca występuje u około 34-72% chorych, nadciśnienie tętnicze u około 20-35% chorych, przebyty zawał serca u około 17-20% chorych, przebyte incydenty mózgowe u około 5-18% chorych, cukrzyca u około 7-28% chorych oraz niewydolność nerek u około 6-9% chorych (1, 5, 8, 10, 11, 13, 17, 22).
Powodują one znamiennie wyższy stopień oceny stanu chorego według klasyfikacji ASA w grupie chorych starszych. Marusch i wsp. stwierdzili, że 60% chorych w wieku powyżej 80 lat życia miało stopień ASA III w porównaniu z 33% chorych w wieku poniżej 80 lat. Różnica ta była istotna statystycznie (13). Klasyfikacja ASA jest prostym narzędziem pozwalającym przewidzieć wynik leczenia operacyjnego RJG u ludzi starych. Ryzyko zgonu w okresie pooperacyjnym chorego z IV stopniem ASA jest 5,4 razy większe niż wśród chorych z II stopniem ASA (31).
Raka jelita grubego leczy się wycięciem guza. Jest to jedyna możliwość wyleczenia chorego z raka oprócz endoskopowego wycięcia zrakowaciałego gruczolaka, które może być wystarczającym sposobem leczenia. Resekcyjność RJG u chorych w wieku podeszłym waha się w granicach 82,9-97% (7, 8, 10, 11, 15, 16). W przeglądowej pracy opartej na wynikach 28 badań obejmujących 34 194 chorych wykazano niższą resekcyjność z intencją wyleczenia RJG u chorych starszych w porównaniu z młodszymi poniżej 65 lat życia – 67% versus 76%. Badanie to wykazało również, że prawdopodobieństwo leczenia operacyjnego ludzi starszych było mniejsze niż młodszych chorych. Odsetek chorych nieoperowanych wynosił 4% w grupie młodszych niż 65 lat, 6% w grupie wiekowej 65 -74 lata, 11% w grupie 75- 84 lat i 21% wśród chorych starszych niż 85 lat (19). Marusch i wsp. w wieloośrodkowej pracy obejmującej 19 080 osób leczonych w latach 2000-2001 w Niemczech stwierdzili wysoką resekcyjność guza jelita grubego – 92,7% wśród 2932 chorych w wieku powyżej 80 lat. Była ona jednak znamiennie statystycznie (p<0,001) niższa niż u chorych młodszych – 96,8% wśród 16 142 pacjentów (13). Wycięcie guza oceniane przez operującego jako leczące (całkowite usunięcie guza i wszystkich makroskopowo zmienionych tkanek bez pozostawienia żadnego resztkowego guza ocenianego klinicznie i histologicznie, bez obecności przerzutów do otrzewnej, wątroby i innych miejsc) wykonywane jest u 69-81% chorych w wieku podeszłym (3, 6, 7, 10, 16).
Niektórzy autorzy uważają, że w leczeniu RJG u chorych geriatrycznych tzw. odcinkowa resekcja okrężnicy stanowi ważną alternatywę dla rozleglejszego zabiegu jakim jest hemikolektomia. Giovinetto i wsp. twierdzą, że nie wykazano statystycznie dłuższego przeżycia chorych poddanych radykalnej interwencji np. prawo- lub lewostronnej hemikolektomii z limfadenektomią w porównaniu z chorymi leczonymi odcinkową resekcją, która u starych pacjentów może być uważana jako „onkologicznie przekonywująca”. Ponadto odcinkowa resekcja obciążona jest mniejszą częstością występowania powikłań i mniejszą śmiertelnością (25). Inni zaś uważają, że nie powinno się odmawiać chorym w podeszłym wieku radykalnego leczenia operacyjnego RJG pomimo wyższego odsetka pooperacyjnych powikłań i śmiertelności, ponieważ nawet przy braku adjuwantowego leczenia można osiągnąć zadowalające długoterminowe wyniki dzięki samej operacji resekcyjnej (3).
Kiedy niemożliwe jest wykonanie resekcji leczącej, to łagodząca objawy resekcja paliatywna może być lepszym rozwiązaniem niż założenie tylko odbarczającej kolostomii. Resekcja paliatywna (potwierdzona histologicznie obecność tkanek nowotworowych w miejscu guza, czyli komórki nowotworowe w preparacie w linii cięcia lub pozostawienie odległych przerzutów) wykonywana jest u około 19-28% starszych chorych (6, 7, 10). Paliatywna resekcja RJG uwalnia chorego od przedoperacyjnych objawów, poprawia jakość życia chorego oraz średnie przeżycie. Jest to szczególnie ważne w przypadkach guzów umiejscowionych w miednicy często powodujących przewlekły ból i stwarzających duże ryzyko zakażenia (8, 10, 11). Makela i wsp. zaobserwowali mniejszą częstość powikłań pooperacyjnych i mniejszą śmiertelność wśród chorych, którzy przebyli paliatywną resekcję (odpowiednio 24% i 5%) w porównaniu z chorymi, którym wykonano tylko proksymalną, odbarczającą przetokę (częstość powikłań 29%, śmiertelność 24%) (10). Pierwotne zespolenie jelita wykonywane jest u około 76-86% wszystkich chorych operowanych a resekcja guza bez odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego u około 7-12,6% chorych w podeszłym wieku (8, 11, 15, 16). Wybór postępowania operacyjnego nie zależy tylko od chęci uzyskania dobrych wyników w postaci niskiego odsetka powikłań i śmiertelności czy też długości przeżycia po operacji, ale również od wpływu zabiegu na jakość życia chorego. Uważa się, że u chorych w podeszłym wieku zawsze powinna być preferowana resekcja radykalna lub paliatywna w przeciwieństwie do zabiegu odbarczającego.
Kolostomia zawsze powoduje znaczne kłopoty starym pacjentom i często pozostaje ostateczną formą leczenia operacyjnego. Niektórzy uważają, że powinno się jej unikać nawet u ludzi powyżej 90 roku życia, chyba że guz jest nieresekcyjny (14, 25). Według innych twierdzenie, że starzy ludzie nie są w stanie poradzić sobie z problemami związanymi ze stomią jest nieuzasadnione i taki stereotyp nie służy dobrze chorym w podeszłym wieku (29).
Około 7-17% operowanych chorych ma wykonywane zabiegi nieresekcyjne (kolostomia, zespolenie omijające) w przypadkach nieresekcyjnych RJG lub rozsianego procesu chorobowego. Zabiegi takie obarczone są wysoką śmiertelnością dochodzącą do 24 -45% (5, 10, 14, 24). U ludzi bardzo starych, np. powyżej 90 roku życia, z ustalonym rozpoznaniem nieoperacyjnego raka obwodowej części odbytnicy proponuje się zamiast laparotomii i kolostomii zastosować leczenie miejscowe (miejscowe wycięcie, elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia), które może zmniejszyć lub wyeliminować bóle oraz opóźnić wystąpienie powikłań krwotocznych lub niedrożności (25).
Nie obserwuje się w najnowszej literaturze istotnych
statystycznie różnic w dystrybucji RJG według klasyfikacji Dukes´a między chorymi w wieku podeszłym a chorymi młodszymi. W 10 pracach dotyczących RJG u ludzi starszych częstość występowania raka w stopniu A wynosiła średnio około 15,5% (zakres 1-22%). Rak zaawansowany w stopniu B występował u około 36,4% chorych (zakres 33-58,6%), zaawansowany w stopniu C występował u około 30,2% chorych (zakres 25-40,3%). Raka z przerzutami odległymi stwierdzono u około 15,5% chorych (zakres 7,5- 34,3%) (1, 3, 5, 6, 10, 13, 15, 16, 17, 22).
Powikłania pooperacyjne występują częściej u chorych w podeszłym wieku niż u chorych młodszych. Obserwuje się je u około 21-43,5%, średnio u około 40,7% operowanych chorych w wieku powyżej 80 roku życia – tabela 1 (1, 3, 13, 15, 22). Marusch i wsp. stwierdzili znamiennie statystycznie (p<0,001) częstsze występowanie powikłań u ludzi w wieku powyżej 80 roku życia w porównaniu z chorymi młodszymi, odpowiednio 43,5% versus 33,9% (13). Podobne obserwacje opisali Smith i wsp., którzy również stwierdzili istotnie statystycznie (p<0,001) częstsze występowanie powikłań u ludzi w wieku powyżej 80 lat niż u ludzi młodszych, odpowiednio 46,4% versus 22,6% (3). Przyczyną wysokiego odsetka powikłań pooperacyjnych wśród chorych geriatrycznych jest częste występowanie powikłań ze strony układu oddechowego i układu sercowo-naczyniowego, powikłania zakrzepowo-zatorowe oraz częste występowanie chorób współistniejących. Specyficzne powikłania pooperacyjne, np. nieszczelność zespolenia zwykle nie są częstsze u chorych w podeszłym wieku w porównaniu z chorymi młodszymi (3, 13, 19). Powikłania pooperacyjne, a zwłaszcza powikłania internistyczne znamiennie zwiększają śmiertelność pooperacyjną. W jednej z prac zauważono, że śmiertelność pooperacyjna wśród chorych z powikłaniami internistycznymi była siedem razy większa niż wśród chorych bez tych powikłań. Powikłania chirurgiczne, poza nieszczelnością zespolenia, nie wpływały na śmiertelność okołooperacyjną (11).
Tabela 1. Wyniki leczenia operacyjnego raka jelita grubego u chorych w wieku powyżej 80 roku życia. Porównanie między doniesieniami z różnych krajów.
AutorLiczba chorychPowikłania pooperacyjneZgonyŚredni czas przeżycia5-letnie przeżycie
n%%miesiące%
Agarwal (14) USA 19906425,0
Spivak (5) USA 19961038,740,0
Sunouchi (24) Japonia 200010818,511,0
Krasnodębski (17) Polska 20004623,912,0
Marusch (13) Niemcy 2005293243,58,0
Kirchgatterer (22) Austria 20055433,02,028,244,0
Lee (1) USA 20074732,06,331,0
Ong (15) USA 20089021,01,039,0
Około 9-33%, średnio 17,2% chorych w podeszłym wieku zgłasza się do leczenia z powodu RJG powikłanego niedrożnością, przedziurawieniem lub rzadziej krwotokiem (1, 2, 5, 6, 10, 11, 15, 16, 17). Niedrożność jest najczęstszym powikłaniem RJG. Występuje u około 16% (6-28%) chorych we wszystkich grupach wiekowych. Przedziurawienie ściany jelita grubego w miejscu guza lub w miejscu odległym, proksymalnym od guza obserwuje się w około 1,3-8,0% przypadków RJG. Powikłania te są wskazaniem do leczenia operacyjnego w trybie pilnym. Krwotok z jelita grubego jako powikłanie raka występuje w 1,5-6,0% przypadków. Krwotok z guza rzadko jest wskazaniem do operacji w trybie pilnym (32). Chorzy z powikłaniami RJG nie są w optymalnym stanie aby bezpiecznie przebyć leczenie operacyjne. Chorzy z przedziurawieniem mają objawy miejscowego zapalenia otrzewnej lub uogólnionego zapalenia otrzewnej w przypadku perforacji usytuowanej proksymalnie od guza. Chorzy z niedrożnością mogą być odwodnieni. Nie ma również czasu na odpowiednią korekcję współistniejących chorób. W konsekwencji śmiertelność okołooperacyjna może być wysoka wśród chorych w starszej grupie wiekowej.
Wczesne rozpoznanie niedrożności lub przedziurawienia nie zawsze jest łatwe u ludzi w podeszłym wieku ponieważ często objawy są nietypowe na skutek uogólnionej zmniejszonej reaktywności. W początkowym okresie objawy niedrożności lub przedziurawienia mogą być słabo wyrażone; nawet w przypadku masywnego skażenia bakteryjnego otrzewnej może nie być gorączki. Bóle brzucha mogą nie być intensywne a także obrona mięśniowa może być słabo nasilona. Badanie rentgenowskie brzucha, USG lub tomografia komputerowa są pomocne w ustaleniu rozpoznania.
Celem leczenia w pierwszym okresie przed postawieniem diagnozy jest wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych, podtrzymanie krążenia i czynności oddechowej, walka z zakażeniem przez podanie antybiotyku o szerokim zakresie działania. Tylko pilna interwencja chirurgiczna wykonana wkrótce po ustaleniu rozpoznania może poprawić złe rokowanie i zmniejszyć śmiertelność wśród tych chorych (2, 25). Ryzyko wystąpienia powikłań i zgonu jest większe po operacjach wykonanych w trybie pilnym niż po operacjach planowych. Powikłania pooperacyjne obserwuje się u około 33-50,3% chorych (9, 13, 15). Leczenie operacyjne w trybie pilnym obciążone jest 3-10 razy większą śmiertelnością niż leczenie chirurgiczne wykonane w trybie planowym. Śmiertelność okołooperacyjna wśród chorych starszych operowanych w trybie pilnym waha się w granicach 13-53,5% i wynosi średnio 23,2% (1, 2, 5, 6, 9, 10, 13, 17). Śmiertelność pooperacyjna wśród chorych w podeszłym wieku operowanych w trybie pilnym z powodu RJG jest wyższa niż wśród chorych młodszych. Marusch i wsp. operowali w trybie pilnym 328 chorych w wieku powyżej 80 lat i 759 chorych młodszych. Śmiertelność pooperacyjna wyniosła odpowiednio 21,8% versus 8,4%. Różnica ta jest znamienna statystycznie – p<0,001 (13). Zakażenie ogólne jest częstą przyczyną zgonu wśród chorych operowanych w trybie pilnym. Fatalny rozwój zakażenia i jego następstwa często obejmują niewydolność różnych układów zwłaszcza układu krążeniowego i oddechowego oraz niewydolność nerek i wątroby. Zakażenie ogólne i wstrząs septyczny mogą być wywołane przez różne mikroorganizmy – bakterie Gram (-) i Gram (+) oraz grzyby. Uważa się, że uwolnienie endotoksyn z bakterii Gram (-) zakażających tkanki wywołuje objawy wstrząsu endotoksycznego. Tsugawa i wsp. zastosowali leczenie absorpcyjne endotoksyn u 25 chorych operowanych w trybie pilnym (niedrożność – 10, perforacja – 15). Leczenie to znamiennie statystycznie zmniejszyło stężenie endotoksyn u 8 chorych (niedrożność – 6, perforacja – 2) i tylko ci chorzy przeżyli (9).
W ostatnich latach podejmuje się wysiłki aby uniknąć operacji RJG w trybie pilnym. Wykonywane są próby kolonoskopowej dekompresji jelita w przypadkach niedrożności, a w niektórych ośrodkach zakłada się samorozprężalne stenty do jelita w miejscu zwężenia jego światła. Pozwala to odbarczyć jelito i stopniowo przygotować chorego do planowej operacji co zwiększa szansę jej powodzenia (33). W przypadku bardzo złego stanu ogólnego chorego lub bardzo zaawansowanego raka założenie stentu może być dobrym i wystarczającym postępowaniem paliatywnym. Opisywano, że stent w takich przypadkach pozostawał w jelicie od 2 do 64 tygodni (9, 34). Martinez-Santos i wsp. porównali leczenie operacyjne w trybie pilnym z odbarczaniem jelita przy pomocy stentu u chorych z lewostronną niedrożnością nowotworową jelita grubego. Stentowanie stosowano jako sposób odroczenia operacji albo jako postępowanie paliatywne. Stwierdzili, że objawy niedrożności ustąpiły w 95% przypadków po upływie od 8 do 96 godzin, średnio po 36,4 godzinach. Chorzy, którzy dzięki temu mogli być operowani planowo znamiennie statystycznie (p<0,0025) częściej mieli wykonaną resekcję jelita i pierwotne zespolenie niż operowani w trybie pilnym (88% versus 46%) oraz znamiennie (p<0,0025) rzadziej przebyli operację Hartmann´a (12% versus 54%), znamiennie krótszy był ich pobyt w szpitalu, krócej przebywali w oddziale intensywnej terapii oraz mniej często mieli powikłania pooperacyjne (35).
Leczenie operacyjne raka jelita grubego u chorych w podeszłym wieku obarczone jest śmiertelnością w granicach 1,0-25% (tab. 1) (1, 5, 11, 14, 15, 17, 24). W pracach porównujących leczenie RJG u ludzi starych z chorymi młodszymi wykazano, że śmiertelność w grupie chorych w podeszłym wieku jest znamiennie statystycznie wyższa (13, 14, 16).
Autorzy prac donoszących o bardzo niskiej śmiertelności pooperacyjnej wśród chorych w wieku powyżej 80 roku życia dokonywali starannej selekcji do leczenia operacyjnego spośród pacjentów objętych ich opieką. Ong i wsp. z różnych powodów, głównie współistniejących chorób, wykluczyli 67 chorych (42,7%) spośród 157 obserwowanych osób. Śmiertelność w grupie operowanych 90 chorych wyniosła 1,1% (15). Kirchgatterer i wsp. wykonali leczącą resekcję jelita u 61,4% spośród 88 chorych. Pozostałych 34 chorych (38,6%) nie leczono operacyjnie z powodu złego stanu odżywienia i współistniejących chorób sercowo-płucnych (15 chorych), odległych przerzutów (11 chorych) oraz odmowy leczenia operacyjnego (8 chorych). Śmiertelność pooperacyjna w grupie 54 chorych wyniosła 2% (1 chory). Przeżycie jednoroczne i trzyletnie chorych operowanych wynosiło 88% i 49%, a przeżycie chorych nieoperowanych wyniosło odpowiednio 46% i 13%. Średni czas przeżycia chorych operowanych – 28 miesięcy był znamiennie statystycznie dłuższy niż pacjentów nieoperowanych – 12 miesięcy. Autorzy podkreślają, że 13% szansa przeżycia 3 lat przez chorego nieoperowanego wykazuje, że leczenie operacyjne RJG powinno być wykonywane kiedy jest tylko możliwe (22). Makela i wsp. uważają, że chorzy z uogólnionymi przerzutami i spodziewanym krótkim okresem życia oraz chorzy w złym stanie ogólnym i wysokim ryzykiem operacyjnym, po dokładnej ocenie ich stanu powinni być leczeni zachowawczo kiedy tylko jest to możliwe. Nie operowali 21 chorych (9%) spośród 231 pacjentów objętych badaniem. Twierdzą, że staranna przedoperacyjna selekcja chorych pozwala zmniejszyć śmiertelność pooperacyjną (12).
Podawany w piśmiennictwie 5-letni okres przeżycia chorych w podeszłym wieku po operacji RJG waha się w granicach 12-44% (1, 5, 17, 22). Zaobserwowano, że w czasie 6-8 miesięcy po operacji odsetek zgonów jest większy wśród chorych starszych w porównaniu z młodszymi, ale po 5 latach liczby pacjentów żyjących są odsetkowo porównywalne w obu grupach i nie ma istotnej statystycznie różnicy między nimi (14, 21). Przypuszcza się, że większa liczba zgonów chorych starszych w pierwszym okresie pooperacyjnym jest następstwem częstszego występowania sercowo-płucnych czynników ryzyka w tej grupie operowanych (3).
Wszyscy cytowani w piśmiennictwie autorzy prac dotyczących leczenia chirurgicznego RJG u ludzi w podeszłym wieku uważają, że sam wiek nie jest przeciwwskazaniem do wykonania operacji. Dla bardzo starych ludzi jakość życia ma istotne znaczenie. Nie można przewidzieć długości życia chorych nieoperowanych, ale jeżeli nie usunie się guza to bóle, pogarszający się stan ogólny i narastające zaburzenia drożności przewodu pokarmowego spowodowane powiększaniem się nowotworu znacznie obniżają jakość życia pacjenta. Mimo że oczekiwany okres życia starych ludzi jest skrócony z powodu możliwości zgonu w następstwie innych chorób to jednak RJG może być leczony standardowymi metodami resekcji chirurgicznej z takich samych wskazań jak u ludzi młodszych. W celu uzyskania dobrych wyników leczenia chirurgicznego należy dążyć do zmniejszenia ryzyka operacyjnego przez staranne przygotowanie chorych do zabiegu, poprawienie stanu układu krążenia i układu oddechowego, kompensowanie jakichkolwiek niedoborów żywieniowych i zapewnienie monitorowania czynności życiowych w czasie i po operacji. Niektórzy podkreślają, że chociaż operacje wykonywane w trybie pilnym z powodu RJG mają większe odsetki powikłań i zgonów to jednak u większości pacjentów leczenie jest skuteczne i są wypisywani ze szpitala (1, 3, 5, 6, 10, 13).

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Lee L et al.: Outcomes of Veterans Affairs patients older than age 80 after surgical procedures for colon malignancies. Am. J. Surg. 2007; 194: 646-651.
2. Lindmark G, Pahlman L, Enblad P, Glimelius B: Surgery for colorectal cancer in elderly patients. Acta Chir. Scand. 1988; 154: 659-663.
3. Smith JJ et al.: Major colorectal cancer resection should not be denied to the elderly. EJSO 2002; 28: 661-666.
4. Stan i struktura ludności. Ludność według płci i wieku w 2006 roku. Rocznik Demograficzny 2007. Strona 120-121. Osiągnięto z: www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_PUBL_Rocznik _Demograficzny_2007.pdf w dniu 26. 05. 2008 r.
5. Spivak H et al.: Colorectal surgery in octogeerians. J. Am. Coll. Surg. 1996; 183: 46-50.
6. Mulcahy HE et al.: Prognosis of elderly patients with large bowel cancer. Br. J. Surg. 1994; 81: 736-738.
7. Irvin TT: Prognosis of colorectal cancer in the elderly. Br. J. Surg. 1988; 75: 419-421.
8. Fitzgerald SD et al.: Advanced colorectal neoplasia in the high-risk elderly patient: is surgical resection justified? Dis. Colon Rectum 1993; 36: 161-166.
9. Tsugawa K et al.: Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan. Hepato-gastroenterology 2002; 49: 393-398.
10. Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen S: Survival after operations for colorectal cancer in patients aged 75 years or over. Eur. J. Surg. 2000; 166: 473-479.
11. Fabre JM et al.: Colorectal carcinoma in patients aged 75 years and more: factors influencing short and long term operative mortality. Int. Surg. 1993; 78: 200-203.
12. Ozoux JP et al.: Surgery for carcinoma of the colon in people aged 75 years and older. Int. J. Colorect. Dis. 1990; 5: 25-30.
13. Marusch F et al.: The impact of the risk factor „Age” on the early postoperative results of surgery for colorectal carcinoma and its significance for perioperative management. World J. Surg. 2005, 29: 1013-1022.
14. Agarwal N et al.: Outcomes of surgery for colorectal cancer in patients age 80 years and older. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85: 1096-1101.
15. Ong ES et al.: Colorectal cancer surgery in the elderly: acceptable morbidity? Am. J. Surg. 2008; 195: 344-348.
16. Coburn MC, Pricolo VE, Soderberg CH: Factors affecting prognosis and management of carcinoma of the colon and rectum in patients more than eighty years of age. J. Am. Coll. Surg. 1994; 179: 65-69.
17. Krasnodębski IW, Kopeć D: Rak jelita grubego powyżej 80 roku życia – możliwości i wyniki leczenia. Proktologia 2001; 2: 21-32.
18. Stewart BT, Stitz RW, Lumley JW: Laparoscopically assisted colorectal surgery in elderly. Br. J. Surg. 1999; 86: 938-941.
19. Colorectal Cancer Collaborative Group. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet 2000; 356: 968-974.
20. Wise WE et al.: Abdominal colon and rectal operations in the elderly. Dis. Colon Rectum 1991; 34: 959 -963.
21. Avital S et al.: Survival of colorectal carcinoma in the elderly. A prospective study of colorectal carcinoma and five-year follow-up. Dis. Colon Rectum 1997; 40: 523-529.
22. Kirchgatterer A et al.: Colorectal cancer in geriatric patients: Endoscopic diagnosis and surgical treatment. World J. Gastroenterol. 2005; 11: 315-318.
23. Kemppainen M et al.: Characteristics of colorectal cancer in elderly patients. Gerontology 1993; 39: 222-227.
24. Sunouchi K et al.: How should patients 80 years of age or older with colorectal carcinoma be treated? Long-term and short-term outcome and postoperative cytokine levels. Dis. Colon Rectum 2000; 43: 233-241.
25. Giovinetto A et al.: Conceptual problems of colon pathologies of surgical interest in the elderly. Arch. Gerontol. Geriatr. 1996; suppl. 5: 477-484.
26. Ure T et al.: Colonoscopy in the elderly. Low risk, high yield. Surg. Endosc. 1995; 9: 505-508.
27. Zerey M et al.: Colonoscopy in the very elderly: review of 157 cases. Surg. Endosc. 2007; 21: 1806-1809.
28. Zagórowicz E, Reguła J: Colorectal cancer screening: selected issues. Current Colorectal Cancer Reports 2008; 4: 14-18.
29. Fentiman IS et al.: Cancer in the elderly: why so badly treated? Lancet 1990.
30. Houry S et al.: Should patients over 80 years old be operated on for colorectal or gastric cancer? Hepato-Gastroenterol. 1994; 41: 521-525.
31. Hessman O, Bergkvist L, Strőm S: Colorectal cancer in patients over 75 years of age – determinants of outcome. EJSO 1997; 23: 13-19.
32. Bielecki K, Kamiński P: Powikłany rak jelita grubego (niedrożność, przedziurawienie, krwotok). W: Nowacki M. Nowotwory jelita grubego. Warszawa; Wydawnictwo Wiedza i Życie; 1996. str. 258-267.
33. Saida Y et al.: Stent endoprosthesis for obstucting colorectal cancers. Dis. Colon Rectum 1996; 39: 552-555.
34. Akle CA: Endoprosthesis for colonic strictures. Br. J. Surg. 1998; 85: 310-314.
35. Martinez-Santos C et al.: Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rate. Dis. Colon Rectum 2002; 45: 401-406.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Piotr Kamiński
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 629-00-04
e-mail: pwkaminski@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych