Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2008, s. 746-752
*Artur Binda
Choroba uchyłkowa u pacjentów w wieku podeszłym
Diverticular disease in elderly patients
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Choroba uchyłkowa często dotyczy pacjentów w podeszłym wieku. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku licznych nawrotów zapalenia uchyłków, powikłanego przebiegu zapalenia, przedziurawienia lub masywnego krwotoku. Zabieg polega na odcinkowym wycięciu zmienionego fragmentu jelita. Wybór metody operacyjnej zależy od stanu ogólnego pacjenta, stanu miejscowego oraz doświadczenia chirurga. Zabiegi laparoskopowe w powikłanej chorobie uchyłkowej mogą być związane z mniejszymi dolegliwościami bólowymi, mniejszą chorobowością i krótszym pobytem w szpitalu w porównaniu z technikami tradycyjnymi. W przypadku pacjentów w podeszłym wieku niewskazana jest kwalifikacja do planowego zabiegu resekcyjnego po dwóch przebytych epizodach ostrego zapalenia uchyłków. Choroba uchyłkowa jelita grubego jest najczęstszą przyczyną masywnych krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W większości przypadków krwawienie zatrzymuje się samoistnie, ale cześć pacjentów wymaga leczenia operacyjnego. W artykule omówiono zagadnienia związane z epidemiologią, patofizjologią, diagnostyką obrazową oraz współczesnymi metodami leczenia choroby uchyłkowej i jej powikłań a także wpływ podeszłego wieku i chorób towarzyszących na wyniki leczenia.
Summary
Diverticular disease is common in elderly. Surgery is indicated for recurrent diverticulitis, complicated diverticulitis, perforation and severe bleeding. This involves resection of the affected colon segment. The choice of procedure is dictated by the condition of the patient, degree of soiling and surgical expertise. Laparoscopic assisted colonic resection for diverticulitis may have substantial benefits over open techniques and may be associated with less pain, less morbidity and shorter hospital stay. In the elderly elective resections after two attacks is probably not indicated since the morbidity is significant. Diverticular disease of the colon is the most common cause of acute lower gastrointestinal hemorrhage. Although the majority of patients stop bleeding spontaneously, surgical treatment may be required. This article discusses the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, modern management of the diverticulosis and diverticulitis and influence of age and comorbidity on outcome.
Wstęp
Choroba uchyłkowa jelita grubego występuje powszechnie w krajach wysoko rozwiniętych. Dotyczy głównie osób w podeszłym wieku. Populacje krajów o wysokim stopniu rozwoju gospodarczego stopniowo się starzeją. Prowadzi to do zwiększenia częstości występowania tej choroby a także wzrostu kosztów związanych z jej leczeniem. Uchyłkowatość jelita grubego dotyczy 1/3 populacji powyżej 45 roku życia i 2/3 populacji powyżej 85 roku życia w krajach wysoko rozwiniętych. 10 do 25% z tych pacjentów rozwinie objawową postać choroby (1, 2). Około 30% z tych pacjentów wymaga leczenia chirurgicznego.
W większości przypadków ostre zapalenie uchyłków przebiega bez powikłań natomiast u części pacjentów może prowadzić do powstania ropnia, przedziurawienia i rozlanego zapalenia otrzewnej, przetok, niedrożności. Ze względu na większą częstość występowania oraz potencjalnie ciężki przebieg choroba uchyłkowa oraz zapalenie uchyłków stanowi szczególny problem u osób w podeszłym wieku. Dotyczy to również wyników leczenia operacyjnego pacjentów w wieku podeszłym, u których odsetek zgonów w okresie okołooperacyjnym jest większy (3, 4) .
Epidemiologia
Częstość występowania choroby uchyłkowej wyraźnie wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza w społeczeństwach wysoko uprzemysłowionych. U osób w wieku podeszłym choroba uchyłkowa jelita grubego dotyczy obu płci w równym zakresie (5). Możliwość wystąpienia powikłanego zapalenia uchyłków zwiększa się wraz z czasem trwania choroby uchyłkowej. Uchyłkowatość praktycznie nie występuje w populacjach krajów nisko rozwiniętych, podczas gdy największą zapadalność stwierdza się w krajach wysoko rozwiniętych (6). Wzrost częstości występowania wiąże się ze zmianą czynników środowiskowych, szczególnie diety. Uchyłki zlokalizowane są głównie w esicy – 95%.
Patofizjologia
Do powstania uchyłków dochodzi w wyniku osłabienia ściany jelita oraz w wyniku zwiększonego ciśnienia w świetle jelita. Uchyłki powstają w miejscu przenikania drobnych naczyń odżywczych do śluzówki (vasa recta), pomiędzy taśmami jelita grubego. Czynniki sprzyjające powstawaniu uchyłków można podzielić na ogólne i miejscowe. Do czynników ogólnych zaliczamy: dietę z małą zawartością błonnika, stresy psychiczne, brak aktywności fizycznej, zaparcia, wlewy doodbytnicze, leki zwiększające ciśnienie w świetle jelita np. morfina. Wśród czynników miejscowych można wymienić: zmiany starcze związane z wiekiem, niedokrwienie ściany jelita, otyłość, kolagenozy, zmiany uwarunkowane genetycznie. Nasilenie większości z tych czynników wzrasta wraz z wiekiem. Dochodzi do zaburzeń motoryki, wzrostu ciśnienia wewnątrzjelitowego oraz osłabienia ściany jelita a w efekcie do powstawania uchyłków z wypychania. Stwierdza się specyficzne zmiany w mięśniach gładkich związane ze zwiększonym gromadzeniem elastyny pomiędzy włóknami mięśniowymi z towarzyszącym skróceniem i pogrubieniem włókien mięśniowych (7). Efektem tych zmian jest: skrócenie i pogrubienie taśm jelita, pogrubienie, skrócenie i skurcz mięśni okrężnych, zwężenie i podział na segmenty j. grubego. Segmentacja jelita przyczynia się do zwolnienia pasażu jelitowego i zwiększonego wchłaniania wody. Może również odpowiadać za nadmierny, odcinkowy wzrost ciśnienia w jelicie. Do zapalenia uchyłków dochodzi w wyniku przedziurawienia ściany uchyłka, zakażenia a w rezultacie zapalenia otaczających tkanek. Najbardziej przydatna do klasyfikacji ostrego zapalenia uchyłków jest czterostopniowa klasyfikacja Hinchey.
Diagnostyka obrazowa
W przypadku klasycznych objawów ostrego zapalenia uchyłków takich jak: ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha, podwyższona temperatura ciała z towarzyszącą leukocytozą badania obrazowe nie zawsze są konieczne. U osób w wieku podeszłym konieczność wykonania badań obrazowych wydaje się jednak szczególnie uzasadnione głównie ze względu na często skąpoobjawowy, zwłaszcza w pierwszej fazie, przebieg choroby. Wykonanie tych badań pozwala na wykluczenie innych patologii mogących dawać podobny obraz kliniczny. W przypadku objawów klinicznych rozlanego zapalenia otrzewnej lub przedziurawienia przewodu pokarmowego można zrezygnować z szeroko zakrojonej diagnostyki. W takiej sytuacji wskazana jest laparotomia w trybie pilnym. Badaniem pierwszego rzutu pozostaje nadal rtg jamy brzusznej na stojąco ze względu na dostępność i niski koszt. Jest to badanie wnoszące szczególnie wiele informacji w przypadku przedziurawienia lub niedrożności przewodu pokarmowego. Nie jest jednak przydatne w ocenie obecności zmian zapalnych w ścianie jelita. Badanie usg jest badaniem nieinwazyjnym, łatwo dostępnym, możliwym do wykonania przy łóżku chorego. Pozwala na wykluczenie patologii dotyczących układu moczowego lub rodnego.
W przypadku zapalenia uchyłków, USG pozwala na uwidocznienie pogrubienia ściany jelita, obecności ropni lub wolnego płynu w jamie otrzewnej. Wynik w dużym stopniu zależy od doświadczenia osoby wykonującej a w przypadku pacjenta nieprzygotowanego gazy jelitowe utrudniają ocenę. Pomimo tych ograniczeń charakteryzuje się czułością i specyficznością na poziomie odpowiednio 84 i 85% (8). Powyższe badania są nieprzydatne w przypadku uchyłkowatości okrężnicy bez współistniejącego zapalenia uchyłków. Badanie rtg z zastosowaniem kontrastu rozpuszczalnego w wodzie w chwili obecnej ma mniejsze zastosowanie w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków. Czułość i specyficzność tej metody diagnostycznej w przypadku ostrego zapalenia uchyłków została oceniona odpowiednio na 90% i 75% (9, 10). Ambrosetti i wsp. wykazali większą czułość CT w porównaniu z wlewem kontrastowym (98 vs. 92%; P = 0,01), większą dokładność w ocenie rozległości zmian zapalnych (26 vs. 9%; P = 0,02) a także większą dokładność w identyfikacji ropni śródotrzewnowych (11). W innych badaniach czułość i specyficzność CT w rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłków określono odpowiednio na 90-95% i 72% (10, 12). Wlew z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie ma większą czułość w identyfikacji obecności uchyłków oraz jest bardziej dokładny w różnicowaniu uchyłkowatości ze zmianą nowotworową. W przypadku niedrożności, przy pomocy wlewu można zróżnicować mechaniczną przyczynę zaburzeń drożności od zaburzeń pasażu spowodowanych zmianami czynnościowymi. Można również zidentyfikować poziom niedrożności. Do badań radiologicznych przy podejrzeniu ostrego zapalenia może być stosowany jedynie kontrast rozpuszczalny w wodzie. Przeciwwskazany jest wlew z barytem ze względu na możliwość pogorszenia przebiegu choroby i wywołanie ciężkiego, barytowego zapalenia otrzewnej. W chwili obecnej tomografia komputerowa stała się metodą z wyboru w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków (13). Badanie to jest szczególnie przydatne w przypadku wątpliwości diagnostycznych u pacjentów, u których nie istnieją bezpośrednie wskazania do wykonania laparotomii w trybie pilnym. Zapalenie uchyłków można podejrzewać na podstawie następujących objawów stwierdzanych w badaniu CT: naciek zapalny tkanki okołojelitowej, ropnie zlokalizowane w sąsiedztwie ściany jelita lub ropnie odległe, obecność wolnego powietrza w jamie otrzewnej, wyciek poza światło jelita kontrastu podanego doodbytniczo. W przypadku wątpliwości, co do obecności zmiany nowotworowej, badanie CT powinno być uzupełnione badaniem endoskopowym lub wykonaniem wlewu kontrastowego (14). Endoskopia w ostrym zapaleniu uchyłków ma małe zastosowanie ze względu na konieczność insuflacji. Badanie endoskopowe powinno być wykonane planowo w 6 do 8 tygodni po ustąpieniu stanu zapalnego, raczej w celu wykluczenia innych patologii takich jak rak lub choroby zapalne jelit.
Wpływ wieku oraz chorób towarzyszących na przebieg choroby i wyniki leczenia
Nie jest jasne, jakie czynniki decydują o łagodnym lub powikłanym przebiegu ostrego zapalenia uchyłków. Wydaje się, że do czynników tych można zaliczyć zaawansowany wiek oraz obecność chorób towarzyszących. Zapalenie uchyłków jest formą zapalenia otrzewnej powodowaną przez typowe bakterie jelitowe, o podobnej patogenezie w przypadku powikłanego i niepowikłanego przebiegu. Ciężkość przebiegu klinicznego może, więc zależeć od rodzaju odpowiedzi organizmu. Powikłanemu przebiegowi ostrego zapalenia uchyłków sprzyjać może otyłość, młody lub podeszły wiek pacjenta (15). W jednej z prac oceniano wpływ wieku na wystąpienie i ciężkość zapalenia otrzewnej.
Autorzy stwierdzili trzy razy wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia rozlanego zapalenia otrzewnej w przebiegu zapalenia uchyłków u pacjentów powyżej 65 roku życia w porównaniu z pacjentami w młodszym wieku. Według autorów wyniki pracy potwierdzają hipotezę, że zapalenie otrzewnej u osób w podeszłym wieku ma cięższy przebieg i różni się od podobnego stanu u młodszych pacjentów (16). W kolejnym badaniu zbadano wpływ wieku i płci na powikłania choroby uchyłkowej i ostrego zapalenia uchyłków. W retrospektywnej pracy pochodzącej z Mayo Clinic oceniono 934 pacjentów przyjętych z powodu objawowej choroby uchyłkowej, wymagających leczenia operacyjnego. Mężczyźni byli częściej hospitalizowani z powodu krwotoku, podczas gdy kobiety częściej z powodu zwężenia lub objawów zaburzeń pasażu.
Porównując obie płcie w zależności od wieku, stwierdzono, że młodsi mężczyźni częściej byli hospitalizowani z powodu przetok a starsi z powodu krwotoku natomiast młodsze kobiety częściej z powodu przedziurawienia a starsze częściej z powodu zwężenia lub przewlekłego zapalenia uchyłków. Różnice były znamienne statystycznie (17). Na naturalny przebieg choroby uchyłkowej wpływ mogą wywierać leki stosowane przez pacjentów w podeszłym wieku z racji chorób towarzyszących. Potwierdzono taki niekorzystny wpływ w przypadku niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz przewlekłej sterydoterapii. Stosowanie sterydów może sprzyjać cięższemu przebiegowi ostrego zapalenia uchyłków a także bardziej nasilonym zmianom zapalnym w otrzewnej. Corder w swojej pracy ocenił wpływ stosowania sterydów i niesterydowych leków przeciwzapalnych na wystąpienie poważnych powikłań septycznych w przebiegu ostrego zapalenia uchyłków. Stwierdzono wyraźną korelację ze stosowaniem obu grup leków a rozległością zakażenia w jamie otrzewnej i ciężkością powikłań septycznych w obu grupach (17). Obie grupy leków mogą maskować objawy powikłanego zapalenia uchyłków i w ten sposób opóźniać rozpoznanie i pogarszać wyniki leczenia. Biorąc pod uwagę te fakty należy z dużą ostrożnością stosować leki z obu grup u osób w wieku podeszłym z potwierdzoną uchyłkowatością jelita grubego. Podobny niekorzystny wpływ niesterydowych leków przeciwzapalnych u pacjentów z chorobą uchyłkową jelita grubego wykazano w innych doniesieniach (18, 19, 20). Stosowanie NLPZ sprzyja występowaniu takich powikłań jak przedziurawienie lub krwawienie u chorych z uchyłkowatością. Również stan upośledzonej odporności wpływa na ilość powikłań septycznych i wyniki leczenia chorych z powikłanym zapaleniem uchyłków. W pracy Tyau i wsp. przedstawiono wyniki leczenia pacjentów z zaburzeniami odporności w porównaniu z grupą pacjentów bez towarzyszących zaburzeń odporności. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice pomiędzy grupami w zakresie: ilości przedziurawień z obecnością wolnego powietrza w jamie otrzewnej – 43%/14%, konieczności leczenia operacyjnego – 58%/33%, ilości pooperacyjnych powikłań – 65%/24%, śmiertelności – 39%//2%. We wnioskach autorzy stwierdzają, że zaburzenia odporności u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków sprzyjają większemu ryzyku przedziurawienia, czynią bardziej prawdopodobnym konieczność leczenia operacyjnego oraz w znacznym stopniu pogarszają jego wyniki zwiększając ilość powikłań oraz śmiertelność (21). Lorimer i wsp. porównali pacjentów z powikłanym i niepowikłanym przebiegiem ostrego zapalenia uchyłków szczególnie interesując się tym czy obecność chorób współistniejących wpływa na ciężkość przebiegu choroby. Retrospektywnie ocenili dwie grupy chorych, kwalifikując do pierwszej grupy pacjentów z niepowikłanym zapaleniem to jest takich, którzy nie wymagali leczenia operacyjnego lub drenażu przezskórnego a do drugiej pacjentów z zapaleniem uchyłków z towarzyszącym ropniem, posocznicą, ropnym lub kałowym zapaleniem otrzewnej, przetokami, niedrożnością oraz wszystkich pacjentów, którzy wymagali leczenia operacyjnego. Oceniono współistnienie 20 chorób towarzyszących, przyjmowanie NLPZ, aspiryny, steroidów.
W celu zbadania wpływu chorób towarzyszących oraz wieku na ciężkość przebiegu ostrego zapalenia uchyłków zastosowano indeks Charlsona oraz modyfikację tego indeksu uwzględniającą wiek chorego. Stwierdzono, że pacjenci w starszym wieku z większym prawdopodobieństwem będą mieli powikłany przebieg ostrego zapalenia uchyłków. Zarówno bardziej zaawansowany wiek jak i powikłania są związane z większym ryzykiem śmiertelności. Nie stwierdzono zgonów poniżej 50 roku życia w przeciwieństwie do śmiertelności na poziomie 7% w grupie pacjentów starszych. Śmiertelność w grupie pacjentów o powikłanym przebiegu ostrego zapalenia uchyłków wyniosła 13% natomiast nie odnotowano zgonów w grupie o niepowikłanym przebiegu. We wnioskach autorzy podkreślają silny związek stosowania NLPZ i wysokiej punktacji w skali Charlsona (3 pkt i więcej) z ciężkim przebiegiem powikłanego zapalenia uchyłków. Ze względu na większą śmiertelność osób w podeszłym wieku z chorobami towarzyszącymi uzasadnione jest kwalifikowanie tych pacjentów do wczesnego zabiegu resekcyjnego.
Nie należy w tej grupie chorych przedłużać leczenia zachowawczego nawet pomimo obaw o potencjalnie gorszy przebieg pooperacyjny (22). Indeks Charlsona pozwala na prostą, w zastosowaniu i interpretacji, ocenę ryzyka śmiertelności z powodu współistnienia chorób towarzyszących. 3 lub więcej punktów związane jest z wysokim ryzykiem śmiertelności (23). W późniejszych latach oryginalny indeks zmodyfikowano biorąc pod uwagę wiek pacjenta. W zmodyfikowanej punktacji dodaje się jeden punkt za każdą dekadę powyżej 49 roku życia (24). Chapman w swoim doniesieniu podaje, że choroby towarzyszące były obecne u 70% pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zapalenia uchyłków. Najczęściej dotyczyły układu sercowo-naczyniowego – 41% pacjentów. U 11% pacjentów występowała cukrzyca a 6% choroby zapalne tkanki łącznej i naczyń. 22% pacjentów przyjmowało sterydy z różnych wskazań. Autorzy stwierdzili wyraźny związek pomiędzy wyższą śmiertelnością i ryzykiem przedziurawienia a stosowaniem sterydów. Choroby współistniejące takie jak cukrzyca, choroby tkanki łącznej i upośledzenie odporności z innych przyczyn były również wyraźnie związane ze wzrostem śmiertelności. Większa liczba powikłań pooperacyjnych była związana z następującymi czynnikami: zaawansowany wiek, przewlekła sterydoterapia, choroby współistniejące, przedziurawienie jelita (P=0,002, P<0,01, P<0,0001 i P<0,001 odpowiednio) (25). Podeszły wiek ma istotny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego. Alves i wsp. w swojej pracy oceniającej śmiertelność i chorobowość po zabiegach otwartych i laparoskopowych w obrębie jelita grubego z powodu raka i choroby uchyłkowej stwierdzili, że wiek powyżej 70 roku życia był niezależnym czynnikiem związanym ze wzrostem śmiertelności oraz chorobowości. Pozostałe czynniki wpływające na zwiększenie śmiertelności: to zabieg ze wskazań pilnych, choroby neurologiczne, utrata ponad 10% masy ciała w okresie przedoperacyjnym. Czynniki zwiększające chorobowość w okresie pooperacyjnym, poza wiekiem powyżej 70 lat, to choroby neurologiczne, hipoalbuminemia, choroby układu krążenia i układu oddechowego, długi czas trwania zabiegu operacyjnego i śródoperacyjne skażenie jamy otrzewnej. Całkowita śmiertelność wyniosła 3,4% a chorobowość 35% (26).
Szczególnym problemem u pacjentów w wieku podeszłym jest krwawienie z uchyłków. Jest to jedno z częściej występujących powikłań choroby uchyłkowej a zarazem jedno z częstszych źródeł krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zagrażających życiu. W większości przypadków zatrzymuje się samoistnie. Częstość nawrotów krwawienia po pierwszym epizodzie wynosi około 25%. W dużej części przypadków krwotok dotyczy osób w wieku podeszłym obciążonych chorobami towarzyszącymi, źle znoszących utratę krwi. Leczenie tych pacjentów wymaga szczególnego podejścia i ewentualnie wcześniejszej kwalifikacji do postępowania chirurgicznego. Problem sprawia również diagnostyka przyczyny krwawienia u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na skłonność do występowania angiodysplazji w tej grupie wiekowej. Częstość nawrotów krwawienia ze zmian angiodysplatycznych jest większa niż w przypadku krwawienia z uchyłków i wynosi około 85%. Pacjenci, u których źródłem krwawienia jest angiodysplazja częściej wymagają leczenia chirurgicznego niż pacjenci z krwawieniem z uchyłków, odpowiednio 85% i 20%.
Bokhari i wsp. w swojej pracy ocenili 115 pacjentów powyżej 70 roku życia hospitalizowanych z powodu krwawienia z uchyłków jelita grubego. Średnia wieku wynosiła 79 lat a 23% leczonych pacjentów miało powyżej 80 lat. Krwawienie zatrzymało się samoistnie w 82% a spośród tej grupy do nawrotu doszło w 19% przypadków. 18% pacjentów z całej objętej badaniem grupy wymagało interwencji chirurgicznej. Autorzy podali następujące rekomendacje odnośnie leczenia chirurgicznego chorych z masywnym krwotokiem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W miarę możliwości należy unikać subtotalnej kolektomii. W przypadku lokalizacji źródła krwawienia przy pomocy arteriografii powinna zostać wykonana odcinkowa resekcja zwłaszcza, jeżeli źródło krwawienia znajduje się w prawej połowie okrężnicy. Jeżeli zlokalizowano krwawienie z uchyłka w lewej połowie okrężnicy to przy braku angiodysplazji po stronie prawej powinna zostać wykonana odcinkowa resekcja jelita wraz z krwawiącym uchyłkiem. W przypadku, gdy źródło krwawienia nie zostało zidentyfikowane a stwierdzono ognisko angiodysplazji po stronie prawej, przy braku uchyłków po stronie lewej należy wykonać hemikolektomię prawostronną. Subtotalną kolektomię należy wykonać jedynie w następujących przypadkach:brak możliwości ustalenia źródła krwawienia u pacjentów, u których krwawienie się utrzymuje lub doszło do nawrotu masywnego krwawienia, w przypadku obecności krwawiącego uchyłka po stronie lewej ze współistniejącą angiodysplazją po stronie prawej, oraz w przypadku stwierdzenia źródła krwawienia po stronie prawej ze współistniejącymi zaawansowanymi zmianami w przebiegu choroby uchyłkowej po stronie lewej (27).
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze ostrego zapalenia uchyłków polega na włączeniu diety ścisłej, płynów iv i antybiotyków o szerokim spektrum działania początkowo podanych drogą dożylną.
Leczenie zachowawcze jest skuteczne u 70 do 100%
pacjentów (28, 29). Po włączeniu diety antybiotyki podaje się doustnie. Możliwa jest monoterapia lub łączenie antybiotyków działających zarówno na bakterie tlenowe i beztlenowe. W metaanalizie 79 randomizowanych badań stwierdzono, że skuteczność kliniczna w leczeniu zakażeń wewnątrzbrzusznych kształtowała się na poziomie 70-100%, dla powszechnie stosowanych zestawów antybiotyków (30).
Podejrzenie zapalenia uchyłków stanowi na ogół wskazanie do hospitalizacji. Jednak w przypadku, gdy dolegliwości są miernie nasilone, objawy brzuszne nieznaczne, pacjent nie ma zaburzeń odporności w wywiadzie i jest w dobrym stanie ogólnym można podjąć próbę leczenia w trybie ambulatoryjnym. Wdraża się dietę płynną i antybiotyk o szerokim spektrum działania. Bardzo istotnym elementem takiego leczenia jest możliwość kontaktu i obserwacji pacjenta i hospitalizacji w przypadku braku poprawy. Jeżeli pojawiają się systemowe objawy zakażenia, nasilają się dolegliwości bólowe lub pojawiają się zaburzenia drożności przewodu pokarmowego pacjent powinien być hospitalizowany. Szczególnie uważna obserwacja powinna mieć miejsce w przypadku pacjentów w podeszłym wieku, u których objawy mogą być niewspółmierne do nasilenia choroby. Pacjenci z zaburzeniami odporności i z rozpoznaniem ostrego zapalenia uchyłków nie powinni być leczeni w trybie ambulatoryjnym. Leczenie zachowawcze w większości przypadków powoduje ustąpienie bólu, gorączki i odchyleń w badaniu przedmiotowym w ciągu 24-72 godzin. Brak poprawy powinien skłaniać do zmiany antybiotykoterapii, wykonania dodatkowych badań obrazowych lub zakwalifikowanie pacjenta do leczenia operacyjnego. Ropnie stwierdzone w badaniu CT u pacjentów, których stan kliniczny poprawia się po leczeniu zachowawczym na ogół nie wymagają interwencji. Jeżeli natomiast stan pacjenta się nie poprawia należy rozważyć drenaż ropnia pod kontrolą usg lub CT. Wykazano, że jest to skuteczna metoda leczenia w przypadku pacjentów z zakażeniem wewnątrzbrzusznym powikłanym ropniem (31).
Leczenie chirurgiczne
Częstość powikłanego zapalenia uchyłków wrasta wraz z wiekiem a około 1/3 pacjentów z powikłanym przebiegiem miała wcześniej ostre zapalenie uchyłków w wywiadzie (32). O powikłanym zapaleniu uchyłków mówimy w przypadku towarzyszącego ropnia, ropowicy, przetoki, niedrożności, rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej spowodowanego przedziurawieniem. Krwawienie z uchyłka należy natomiast traktować jako powikłanie uchyłkowatości a nie zapalenia uchyłków (33). Powikłane zapalenie uchyłków jest związane z dużą chorobowością i śmiertelnością zwłaszcza w przypadku osób w wieku podeszłym lub ze współistniejącymi zaburzeniami odporności.
Śmiertelność w przypadku przedziurawienia i kałowego zapalenia otrzewnej może sięgać nawet do 39%. Z względu na potencjalnie ciężki przebieg powikłanego zapalenia uchyłków do niedawna proponowano wykonanie planowego zabiegu resekcyjnego przed wystąpieniem kolejnego zapalenia uchyłków (34, 35). Zalecenia te były oparte na założeniu, że po drugim epizodzie zapalenia uchyłków kolejny może przebiegać z dużą liczbą powikłań oraz wysoką śmiertelnością. Wykazano również, że częstość nawrotów po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków wynosi powyżej 40% a kolejny nawrót związany jest z dużą ilością powikłań sięgającą 30-40% (35). Planowy zabieg resekcyjny miałby, więc zapobiegać nawrotowi zapalenia uchyłków i powikłaniom z tym związanym. Według tych zaleceń postulowano, że lepiej wykonać planową odcinkową resekcją jelita grubego po dwóch niepowikłanych epizodach niż narażać pacjenta na ryzyko poważnych powikłań zwłaszcza, że planowe resekcje są obarczone niską śmiertelnością na poziomie 1-4% (34). W wielu badaniach stwierdzono jednak, że zwiększone ryzyko śmiertelności w powikłanym zapaleniu uchyłków jest związane głównie z przedziurawieniem jelita (25, 36). Nie wykazano wyższego ryzyka śmiertelności w przypadku innych powikłań ostrego zapalenia uchyłków. Podobne zależności stwierdzono, jeśli chodzi o ilość powikłań po leczeniu operacyjnym pacjentów z zapaleniem uchyłków powikłanym przedziurawieniem. Nie wykazano wzrostu chorobowości po leczeniu operacyjnym w przypadku innych powikłań ostrego zapalenia uchyłków. Obecność chorób współistniejących takich jak przewlekłe choroby płuc, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, choroby tkanki łącznej sprzyjało większej ilości powikłań pooperacyjnych. Podobny wpływ miał podeszły wiek leczonych pacjentów (25, 36). Stwierdzono również, że w większości przypadków, pacjenci, u których doszło do przedziurawienia nie przebyli wcześniej epizodu ostrego zapalenia uchyłków a przedziurawienie było pierwszym objawem choroby uchyłkowej (20). Do nawrotu ostrego zapalenia uchyłków dochodzi jedynie u 25 do 30% pacjentów a większość pacjentów z kolejnym nawrotem nie wymaga leczenia chirurgicznego. W swoim badaniu Salem stwierdził, że planowy zabieg resekcyjny u pacjentów powyżej 50 roku życia, po czwartym a nie po drugim epizodzie ostrego zapalenia uchyłków, jest związany ze zmniejszeniem: śmiertelności o 0,5%, konieczności wyłonienia kolostomii o 0,7% i redukcją kosztów leczenia tych pacjentów (37). Duża część badań, na których było oparte zalecenie planowego zabiegu resekcyjnego pochodzi sprzed ponad 10 lat, niektóre sprzed 20 lat. W tym czasie poprawiły się możliwości diagnostyczne oraz wyniki leczenia, m.in. poprzez wdrożenie takich metod jak np. drenaż ropnia pod kontrolą CT. Zmieniły się możliwości leczenia krytycznie chorych pacjentów a także możliwości związane z antybiotykoterapią. W chwili obecnej przebycie dwóch niepowikłanych epizodów ostrego zapalenia uchyłków nie stanowi wskazań do planowego zabiegu resekcyjnego. Należy rozważyć wykonanie takiego zabiegu po czterech incydentach ostrego zapalenia uchyłków przebiegających bez powikłań. Zakres resekcji powinien obejmować zmienione makroskopowo jelito wraz z uchyłkami. Najczęściej jest to esica. Nie ma konieczności usuwania proskymalnego odcinka jelita z pojedynczymi uchyłkami. Dystalnie zakres resekcji powinien sięgać do górnej części odbytnicy. Pozostawienie fragmentu esicy jest związane z dwukrotnie większą częstością nawrotów niż zespolenie zstępniczo-odbytnicze (39). W przypadku niepowikłanego zapalenia uchyłków metodą z wyboru jest zabieg resekcyjny z pierwotnym zespoleniem. Dotyczy to pacjentów z pierwszym i drugim stopniem zapalenia wg klasyfikacji Hinchey (1, 39). Czynniki uniemożliwiające pierwotne zespolenie to ropowica trudna do operacyjnego usunięcia, przepełnienie jelita zawartością kałową, znaczny obrzęk ściany jelita, kałowe zapalenie otrzewnej, zły stan ogólny pacjenta z towarzyszącą niestabilnością krążeniową lub oddechową. Zespolenie pierwotne jest również przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami odporności.
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o możliwości wykonania resekcji z pierwotnym zespoleniem również u pacjentów z ropnym lub kałowym zapaleniem otrzewnej, czyli w III i IV stopniu w kwalifikacji Hinchey (40, 41). Wykazano, że takie postępowanie nie zwiększa ilości powikłań. Jednak większość autorów zaleca wykonanie w tych przypadkach resekcji z pierwotnym zespoleniem i proksymalną stomią odbarczającą albo zabiegu sposobem Hartmana (1). Operacja sposobem Hartmana nie jest związana z ryzykiem rozejścia się zespolenia, czyli stanem obarczonym wysokim odsetkiem chorobowości i śmiertelności, może być z powodzeniem wykonana przez mniej doświadczonego chirurga, jednak w dużej części przypadków nie dochodzi do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego (33, 42). Coraz większą rolę w leczeniu operacyjnym choroby uchyłkowej odgrywają metody laparoskopowe.
Technika laparoskopowa jest szczególnie użyteczna w przypadku resekcji ze wskazań planowych. Metoda ta stosowana jest również w przypadku powikłań zapalenia uchyłków takich jak przetoki i ropnie a także do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po operacjach sposobem Hartmana. Wraz z wzrastającym doświadczeniem maleje ilość konwersji do poziomu poniżej 10%, skraca się czas hospitalizacji oraz maleje liczba powikłań pooperacyjnych <8%. Wyniki leczenia są zbliżone do wyników uzyskiwanych po zabiegach otwartych (43, 44, 45).
Podsumowanie
Choroba uchyłkowa i jej powikłania, w dużej mierze, dotyczą pacjentów w podeszłym wieku. Wraz ze starzeniem się populacji problem opieki nad takimi pacjentami będzie narastał. Są oni narażeni na większą śmiertelność związaną z powikłaniami ostrego zapalenia uchyłków, między innymi z przedziurawieniem i kałowym zapaleniem otrzewnej. Większa jest również chorobowość w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza po zabiegach wykonywanych ze wskazań pilnych. Sprzyja temu podeszły wiek, mniejsza wydolność ważnych dla funkcjonowania organizmu układów a także duża liczba chorób współistniejących. Poprawiła się możliwość diagnostyki ze względu na szerokie zastosowanie tomografii komputerowej, która stała się metodą z wyboru w rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłków. Rośnie również możliwość nieoperacyjnego leczenia powikłań zapalenia uchyłków, np. nakłucie ropni pod kontrolą CT lub usg. Zalecenia o wykonywaniu planowych resekcji dopiero po czwartym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków, a nie jak do niedawna po drugim, dotyczą również osób w podeszłym wieku. Wzrasta rola metod laparoskopowych zwłaszcza w leczeniu niepowikłanego zapalenia uchyłków i w prewencji nawrotów. W ostatnich dekadach pojawiła się tendencja do wykonywania odcinkowej resekcji z pierwotnym zespoleniem nawet w przypadku bardziej zaawansowanego stanu zapalnego w jamie otrzewnej. Wydaje się, że nie dotyczy to osób w podeszłym wieku, na ogół z licznymi chorobami towarzyszącymi lub z upośledzeniem odporności. Ze względu na cięższy i często, w pierwszej fazie choroby, skąpoobjawowy przebieg zapalenia otrzewnej pacjenci ci powinni być szczególnie uważnie obserwowani i odpowiednio wcześnie kwalifikowani do leczenia operacyjnego w przypadku wystąpienia powikłań ostrego zapalenia uchyłków.

**Od dnia 1 września 2008 r. Kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP jest dr hab. med. Wiesław Tarnowski.
Piśmiennictwo
1. Wong WD et al.: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis – supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290-7.
2. Stollman NH, Raskin JB: Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999; 29:241-52.
3. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology. 1973;39:54-8.
4. Hosking MP et al.: Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA. 1989;261:1909-15.
5. Konvolinka CW: Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;67:562-5.
6. Painter NS, Burkitt DP: Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of Western civilization. Br Med J 1971;2:450-4.
7. Whiteway J, Morson BC: Pathology of the ageing-diverticular disease. Clin Gastroenterol 1985;14:829-46.
8. Pradel JA et al.: Acute colonic diverticulitis: prospective comparative evaluation with US and CT. Radiology 1997;205:503-12.
9. Eggesbo HB et al.: Diagnosis of acute left-sided colonic diverticulitis by three radiological modalities. Acta Radiol 1998;39:315-21.
10. Smith TR et al.: Comparison of computed tomography and contrast enema evaluation of diverticulitis. Dis Colon Rectum 1990;33:1-6.
11. Ambrosetti P et al.: Acute left colonic diverticulitis-compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum 2000;43:1363-7.
12. Doringer E: Computerized tomography of colonic diverticulitis. Crit Rev Diagn Imaging 1992;33:421-35.
13. Lohrmann C et al.: CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol 2005;56:78-83.
14. Balthazar EJ et al.: Limitations in the CT diagnosis of acute diverticulitis: comparison of CT, contrast enema, and pathologic findings in 16 patients. Am J Roentgenol 1990;154:281-5.
15. Schauer PR et al.: Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992;164:443-6.
16. Watters JM et al.: The influence of age on the severity of peritonitis. Can J Surg 1996;39:142-6.
17. Corder A: Steroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and serious septic complications of diverticular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:1238.
18. Campbell K, Steele RJ: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and complicated diverticular disease: a case-control study. Br J Surg 1991;78:190-1.
19. Wilson RG, Smith AN, Macintyre IM: Complications of diverticular disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study. Br J Surg 1990;77:1103-4.
20. Hart AR et al.: How frequently do large bowel diverticula perforate? An incidence and cross-sectional study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:661-5.
21. Tyau ES et al.: Acute diverticulitis. A complicated problem in the immunocompromised patient. Arch Surg 1991;126:855-8.
22. Lorimer JW, Doumit G: Comorbidity is a major determinant of severity in acute diverticulitis. Am J Surg 2007;193:681-5.
23. Charlson ME et al.: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83.
24. Charlson M et al.: Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 1994;47:1245-51.
25. Chapman J et al.: Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg 2005;242:576-81.
26. Alves A et al.: Association Française de Chirurgie. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study Arch Surg 2005;140:278-283.
27. Bokhari M et al.: Diverticular hemorrhage in the elderly-is it well tolerated? Dis Colon Rectum 1996;39:191-5.
28. Cheskin LJ, Bohlman M, Schuster MM: Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:391-403.
29. Detry R, et al.: Acute localized diverticulitis: optimum management requires accurate staging. Int J Colorectal Dis 1992;7:38-42.
30. Holzheimer RG, Dralle H: Antibiotic therapy in intra-abdominal infections-a review on randomized clinical trials. Eur J Med Res 2001;6:277-91.
31. Bernini A, et al.: Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intestinal disease: factors associated with outcome. Dis Colon Rectum. 1997;40:1009-13.
32. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK: Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109.
33. Wedell J et al.: Surgical management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg 1997;84:380-3.
34. Hackford AW et al.: Surgical management of complicated diverticulitis. The Lahey Clinic experience, 1967 to 1982. Dis Colon Rectum 1985;28:317-21.
35. Chappuis CW, Cohn I Jr: Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988;68:301-13.
36. Schwesinger WH et al.: Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch Surg 2000;135:558-62.
37. Salem L et al.: The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg 2004;199:904-12.
38. Benn PL, Wolff BG, Ilstrup DM: Level of anastomosis and recurrent colonic diverticulitis. Am J Surg 1986;151:269-71.
39. Gooszen AW et al.: Operative treatment of acute complications of diverticular disease: primary or secondary anastomosis after sigmoid resection. Eur J Surg 2001;167:35-9.
40. Zeitoum G et al.: Multicentre randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000;87:1366-74.
41. Schilling MK et al.: Primary versus secondary anastomosis after sigmoid resection for perforated diverticulitis (Hinchey stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699-703.
42. Belmonte C et al.: The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996;131:612-5.
43. Franklin ME Jr, et al.: Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg Endosc 1997;11:1021-5.
44. Köckerling F et al.: Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc 1999;13:567-71.
45. Wexner SD, Moscovitz ID: Laparoscopic colectomy in diverticular and Crohn´s disease. Surg Clin North Am 2000;80:1299-319.
otrzymano: 2008-06-24
zaakceptowano do druku: 2008-10-02

Adres do korespondencji:
*Artur Binda
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73
e-mail: quiz0@interia.pl

Postępy Nauk Medycznych 11/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych