Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007, s. 22-25
*Sławomir Stempin, Ryszard Gajdosz
Skuteczność morfiny podanej dootrzewnowo w zapobieganiu bólom barków po cholecystektomii laparoskopowej
Intraperitoneal morphine for prevention of postoperative shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Gajdosz
Summary
Background.Laparoscopic cholecystectomy and pneumoperitoneum may induce severe shoulder pain during the postoperative period. It may occur after 70% of longer laparoscopic procedures, between the 12th and 16th hour after surgery. The purpose of the study was to evaluate the efficacy of intraperitoneal morphine for prevention of this unpleasant complication.
Methods. Ninety adult patients of both sexes, were allocated to three groups to receive, at the end of surgery, 100 mg of bupivacaine in 100 ml of 0.9% NaCl, 100 mg of bupivacaine with 10 mg of morphine sulphate in 100 ml of 0.9% NaCl, or 100 ml of 0.9% NaCl and 10 mg of morphine sulphate intramuscularly. Intraperitoneal injections were made via a drain located near the site of surgery. The drain was closed for 30 minutes after injection. Intensity of shoulder pain was assessed using a VAS scale.
Results. Postoperative shoulder pain was observed in all patients 12 hours after surgery. Patients who did not receive intraperitoneal morphine complained earlier. The mean VAS scores were: at 6 hours - 5.0, 0, and 4.5 (p=0.01 and p=0.005) and at 12 hours – 3.5, 2.7 and 3.4 (p = 0.01 and 0.03). The shoulder pain at 24 hours was less severe and rated 2.1, 1.5 and 2.1 (p=0.002).
Conclusion. Intraperitoneal administration of 100 ml of 0.1% bupivacaine with 10 mg of morphine proved to be an effective method of reducing postoperative shoulder pain following laparoscopic cholecystectomy.
Zabiegi laparoskopowe usunięcia pęcherzyka żółciowego są przykładem rozwijającej się w chirurgii tendencji do zmniejszania inwazyjności technik operacyjnych. Historia operacyjnego leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego liczy ponad 100 lat i zaczęła się w 1882 r. gdy Carl Langebusch po raz pierwszy wykonał cholecystektomię metodą określaną obecnie jako „klasyczna” [1]. W 1987 r. Philippe Mouret otworzył nowy rozdział w leczeniu tej choroby wykonując zabieg metodą laparoskopową [2]. W Polsce leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego nową metodą rozpoczęto w 1991 r. [3, 4]. W porównaniu z metodą klasyczną, zabieg laparoskopowy, wywołuje mniejsze śródoperacyjne uszkodzenie tkanek, co łączy się z mniejszym natężeniem bólu pooperacyjnego. Powoduje też mniejsze zaburzenia w pracy układów: oddechowego, krążenia i wewnątrzwydzielniczego [5, 6]. Skutkuje to skróceniem pobytu chorego w szpitalu i jego separacji ze środowiskiem rodzinnym, minimalizuje możliwość rozwoju wewnątrzszpitalnych powikłań infekcyjnych oraz umożliwia szybszy powrót do pracy [7]. Ponadto postępowanie takie umożliwia zmniejszenie kosztów leczenia (zabiegi wykonywane są w trybie tak zwanej „chirurgii jednego dnia”) i skrócenie czasu oczekiwania na leczenie. Dla wielu chorych istotny jest również lepszy efekt kosmetyczny.
Niedogodnością zabiegów laparoskopowych jest występowanie w okresie pooperacyjnym specyficznej odmiany bólu trzewnego jakim są bóle barków. Są one wynikiem przewodzenia aferentnej impulsacji z pola operacyjnego drogą nerwów przeponowych, utrzymują się do 48 h po operacji, a nie leczone mogą być przyczyną bólu przewlekłego wymagającego długiej i złożonej terapii [8]. Charakter pooperacyjnych bólów barków i ich natężenie wymaga niejednokrotnie stosowania leków opioidowych co wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych, w postaci depresji ośrodka oddechowego oraz nudności i wymioty. Alternatywną, równie skuteczną, a pozbawioną tych działań ubocznych metodą zwalczania pooperacyjnych bólów barków po cholecystektomii laparoskopowej wydaje się być stosowanie leków opioidowych drogą dootrzewnową [9, 10, 11, 12]. Celem pracy była ocena przydatności morfiny podawanej dootrzewnowo dla uzyskania analgezji po zabiegach cholecystektomii laparoskopowej.
Metodyka
Chorych ASA I i II, zakwalifikowanych do zabiegu planowej endocholecystektomii podzielono losowo w oparciu o program komputerowy, na 3 grupy po 30 osób, nie różnicując ich względem płci i wieku. Wszyscy chorzy wyrazili pisemną zgodę na przeprowadzenie badań klinicznych. Program badawczy uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej Wojskowej Izby Lekarskiej.
U wszystkich chorych wykonywano znieczulenie ogólne dotchawicze. Do indukcji znieczulenia stosowano tiopental 4-5 mg kg-1 oraz wekuronium 0,1 mg kg-1 po uprzednim podaniu fentanylu 2-3 mg kg-1. Sztuczną wentylację płuc prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza (FIO2=0,4) oraz sewofluranu 0,7-1,5%, tak aby końcowo – wydechowa wartość CO2 utrzymywała się w przedziale 32-35 mm Hg (4,2-4,6 kPa). W trakcie anestezji kolejne dawki wekuronium i fentanylu podawano stosownie do aktualnego zapotrzebowania na te środki.
Grupę I stanowili chorzy, którym bezpośrednio po założeniu drenu do loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym, w pozycji Trendelenburga, podawano 100 mg bupiwakainy rozcieńczonej w 100 ml 0,9% NaCl.
Grupę II stanowili chorzy, u których zastosowano analogiczną metodę analgezji jak w grupie I, przy czym do roztworu bupiwakainy dodawano 10 mg morfiny.
Grupę III stanowili chorzy, którym bezpośrednio po zakończeniu zabiegu przez dren podawano 100 ml 0,9% NaCl a drogą domięśniową 10 mg morfiny w pojedynczym wstrzyknięciu.
Po podaży środków u wszystkich chorych dren zaciskano jałowym narzędziem chirurgicznym na okres 30 min.
Znieczulanych nie informowano do której grupy badawczej zostali zakwalifikowani. Z badania wyłączano tych, u których w trakcie zabiegu wystąpiło silne krwawienie z pola operacyjnego, mogące wpływać na wchłanianie opioidu i środka znieczulenia miejscowego oraz tych, u których z powodów chirurgicznych wystąpiła konieczność konwersji zabiegu do metody klasycznej.
Przez okres 24 h po zabiegu u chorych monitorowano SAP, DAP, MAP metodą nieinwazyjną, EKG, HR, SpO2, częstość oddechów i ciepłotę ciała.
Występowanie i natężenie bólu barków oraz bólu pooperacyjnego chorzy oceniali i odnotowywali na formularzach skali numerycznej przez okres 24 h po zabiegu. W razie występowania dolegliwości bólowych przekraczających 3 pkt chorzy otrzymywali w krótkim dożylnym wlewie kroplowym 100 mg ketoprofenu. W razie utrzymującego się lub nawracającego bólu podaż leku powtarzano. Porównywano natężenie bólu pooperacyjnego i bólu barków, liczbę dawek i całkowitą dawkę środka użytego do zwalczania bólu pooperacyjnego. Oceny dokonano w 6., 12., 16. i 24. h po operacji.
Bazę danych utworzono w oparciu o program Excel for Windows 2003 (Microsoft, USA) a obliczenia statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu Statistica wersja 7,0 (Statsoft, USA). Do oceny różnic pomiędzy średnimi zastosowano test t-Studenta, a zależności pomiędzy zmiennymi nieparametrycznymi weryfikowano testem Manna-Whitney´a. Wszystkie wnioskowania statystyczne wykonywano przyjmując za graniczny poziom istotności 0,05.
Wyniki
W żadnej z grup nie obserwowano występowania bólu barków w pierwszych sześciu godzinach po zabiegu. W 6. h po operacji bóle barków pojawiały się wyłącznie u chorych grupy I i III. Średnie natężenie bólu wynosiło odpowiednio 5,0 i 4,5 pkt, co stanowiło istotną różnicę w stosunku do grupy II (odpowiednio p<0,01 i p<0,005). Był to ból silny i wymagał podania dodatkowych dawek ketoprofenu.
W 12. h po zabiegu bóle barków występowały już u chorych wszystkich badanych grup. Natężenie bólów było jednak najniższe w grupie II i wynosiło średnio 2,7 pkt a więc było niższe niż wartość 3 pkt przyjmowana jako granica bólu umiarkowanego. W grupie I i III natężenie bólu wynosiło odpowiednio 3,5 i 3,4 pkt i w stosunku do natężenia bólu w grupie II było istotnie wyższe (p<0,01 i p<0,03), co również wymagało zastosowania ketoprofenu.
W 16. h po zabiegu natężenie bólu barków we wszystkich grupach chorych oscylowało w granicach bólu umiarkowanego. Najwyższe wartości występowały u chorych grupy I. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic natężenia bólu w porównaniu między grupami.
W 24. h po zabiegu istotnie mniejsze dolegliwości bólowe barków ponownie występowały u chorych w grupie II. Dolegliwości bólowe wynosiły tu średnio 1,5 pkt (ból o małym natężeniu). W grupie I natężenie bólu barków wynosiło średnio 2,1 pkt (p=0,003 względem grupy II), w grupie III – również 2,1 pkt (p=0,002 względem grupy II).
W dodatkowym leczeniu pooperacyjnego bólu barków ketoprofen zastosowano: w grupie II 3 razy, w grupie I – 22, a w grupie III – 17 razy. Różnice pomiędzy grupą II a grupą I i III były istotne (odpowiednio p<0,0001 i p=0,002).
Dyskusja
Ból po cholecystektomii laparoskopowej odczuwany jest w różnych okolicach ciała, takich jak jama brzuszna, klatka piersiowa, jak również w tak odległych od miejsca operowanego jak np. stawy ramienne. Bóle barków są niezwykle dokuczliwym powikłaniem związanym z chirurgią laparoskopową dróg żółciowych i występują u 30-70% chorych operowanych tą metodą [13]. Przyczyna powstania tych dolegliwości leży w podrażnieniu zakończeń nerwu przeponowego i jego połączeń z innymi strukturami przenoszącymi impulsację aferentną z jamy brzusznej. Podrażnienie to wywołane jest przez czynniki fizykochemiczne związane z wypełnianiem jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla [14]. Dwutlenek węgla jest najczęściej stosowanym gazem w laparoskopii. Posiada wiele cech gazu optymalnego do wytwarzania odmy otrzewnowej: jest łatwo rozpuszczalny w wodzie (małe ryzyko zatorowości gazowej), tani, łatwo dostępny i niepalny. Nie spełnia jednak całkowicie kryterium obojętności chemicznej i fizjologicznej. W zetknięciu z dużą powierzchnią otrzewnej, przy sprzyjającej wilgotności i temperaturze panującej w jamie otrzewnej ulega przekształceniu do kwasu węglowego, który dysocjując wytwarza jony wodorowe. Te zaś, zwłaszcza w tkankach objętych procesem zapalnym pobudzają obwodowe zakończenia czuciowe nerwu powodując powstanie bodźca bólowego. Równocześnie są przyczyną powstawania w miejscu drażnienia innych mediatorów procesu zapalnego np. prostaglandyny PGI 2, powodując pojawienie się „błędnego koła bólowego” [15, 16].
Znieczulenie dootrzewnowe z zastosowaniem środków znieczulenia miejscowego i morfiny działa bezpośrednio w okolicy toczącego się procesu obwodowego uwrażliwiania (sensytyzacji) zakończeń czuciowych nerwu przeponowego. Jak wynika z badań własnych, skutecznie przerywa ono proces powstawania błędnego koła bólowego. Skutkiem takiego działania jest znacznego stopnia redukcja częstości występowania pooperacyjnych bólów barków. Efektu tego nie stwierdza się po dootrzewnowym zastosowaniu samego środka znieczulenia miejscowego ani też po podaży morfiny drogą domięśniową. Nasuwa to wniosek, że za skuteczność w zapobieganiu bólom barków po laparoskopowej cholecystektomii odpowiedzialne jest działanie morfiny na obwodowe receptory opioidowe. Receptory te ulegają syntezie pod wpływem czynnika drażniącego w zwoju rdzeniowym oraz śródaksonalnemu transportowi do zakończeń nerwowych i struktur sąsiadujących [17, 18]. Proces zapalny powoduje namnażanie się i wzrost gęstości receptorów opioidowych, jednakże efekt ten rozłożony jest w czasie. Tłumaczy to nieskuteczność opioidów podawanych obwodowo w bólu ostrym, np. iniekcja w miejscu urazu, a skuteczne ich działanie w bólu przewlekłym, np. podanie dostawowe w reumatoidalnym zapaleniu stawów [19]. Zapalenie pęcherzyka żółciowego powoduje powstanie odczynu zapalnego w jego loży, z „odsłonięciem” receptorów w powierzchownie przebiegających zakończeniach nerwu przeponowego. Podaż morfiny w roztworze o objętości optymalnej do wypełnienia tej loży, przez dren umiejscawiany w loży, pozycja Trendelenburga oraz czasowe zamknięcie drenu po podaniu roztworu (dłuższy kontakt struktur anatomicznych z opioidem), jest warunkiem uzyskania dobrego efektu analgetycznego.
Z badań własnych wynika, że objętość 100 ml roztworu analgetycznego zawierająca 10 mg morfiny jest wystarczająca i skuteczna. Morfina podawana dootrzewnowo w roztworze środka znieczulenia miejscowego znacznie redukuje częstość występowania pooperacyjnych bólów barku, opóźnia moment ich pojawienia się po operacji oraz zmniejsza natężenie doznań bólowych w okresie pooperacyjnym. Pozwala również zredukować liczbę dawek dodatkowych leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, które nie są pozbawione działań ubocznych.
Wnioski
1. Dootrzewnowa podaż 100 ml 0,1% roztworu bupiwakainy z 10 mg morfiny jest skuteczną metodą zapobiegania pooperacyjnym bólom barków po cholecystektomii laparoskopowej.
2. Analgezja dootrzewnowa przy użyciu morfiny ogranicza częstość stosowania ketoprofenu jako dodatkowego leku przeciwbólowego w leczeniu pooperacyjnych bólów barków po endocholecystektomii.
Piśmiennictwo
1. Kostewicz W: Chirurgia laparoskopowa. PZWL, Warszawa, 2002: 19-39.
2. www.laparoscopyhospital.com/history
3. Krawczyk M, Zieniewicz K, Patkowski W: Cholecystektomia laparoskopowa. Pol Przegl Chir 1992; 64: 876.
4. Rudowski W:Chirurgia laparoskopowa: nowa era w specjalnościach zabiegowych. Pol Przegl Chir 1992; 64: 89-90.
5. Budzyński A, Bobrzyński A, Duda K, Rembisz K:Pourazowy metabolizm wywołany cholecystektomią klasyczną i laparoskopową. Pol Przegl Chir 1997; 69, 5: 48.
6. Mrksic M, Cabafi Z, Feher I, Mirkovic M:Surgical trauma in laparoscopic and classical cholecystectomy. Med Pregl 2001; 54: 327-331.
7. Szczęsny W, Dąbrowicki S, Zegarski W, Petrus A:Socjoekonomiczne aspekty cholecystektomii laparoskopowej i klasycznej. Pol Przegl Chir 1995; 67: 574-579.
8. Bisgaard T, Rosenberg J, Kehlet H:From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow – up analysis. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 1358-1364.
9. Hernandez-Palazon J, Tortosa JA, Nuno de la Rosa V:Intraperitoneal application of bupivacaine plus morphine for pain after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 891-896.
10. Mraovic B, Majeric-Kogler V: Pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1998; 80: 406-407.
11. Jabbour-Khoury SI, Dabbous AS, Gerges FJ, Azar MS:Intraperitoneal and intravenous routes for pain relief in laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2005; 9: 316-321.
12. Johnson RC, Hedges AR, Morris R, Stamatakis JD:Ideal pain relief following laparoscopic cholecystectomy. Int J Clin Pract 1999; 53: 16-18.
13. Wang Z, Cao Y, Chang Y: Shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001; 39: 858-860.
14. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H: Characteristics and prediction pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain 2001; 90: 261-269.
15. Dobrogowski J, Wordliczek J: Medycyna bólu. PZWL, Warszawa, 2004: 82.
16. Vecchio R, Murabito P, Panascia E, Di Martino M, Rinzivillo C, Cunsolo V, Zaooala M, Sambataro L, Alongi G: Postoperative pain in laparoscopic surgery. G Chir 2002; 23: 13-17.
17. Stein C, Schafer M, Machelska H: Attacking pain at its source: new perspectives on opioids. Nat Med 2003; 9: 1003-1008.
18. Truong W, Cheng C. Xu QG, Li XQ, Zochodne DW:Mu opioid receptors and analgesia at the site of a peripheral nerve injury. Ann Neurol 2003; 53: 366-375.
19. Stein C, Machelska H, Schaffer M: Peripheral analgesic and antyiinflammatory effects of opioids. Z Rheumatol 2001; 60: 416-424.
otrzymano: 2006-09-26
zaakceptowano do druku: 2006-12-15

Adres do korespondencji:
*Sławomir Stempin
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii 5 WSK SP ZOZ w Krakowie
ul. Wrocławska 1-3, 30-901 Kraków
tel. 0-12 630 82 66
e-mail: slstempin@o2.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2007