Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2009, s. 264-267
*Anna Wilmowska-Pietruszyńska1,2, Jacek Putz3
Ubezpieczenie pielęgnacyjne jako propozycja rozwiązań systemowych potrzeb osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji
Nursing care social insurance as a proposition to system arrangements to cover needs of dependent people
1Zakład Orzecznictwa Lekarskiego i Ubezpieczeń, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Kierownik Zakładu: dr hab. med. Anna Wilmowska-Pietruszyńska 2Przewodnicząca Zespołu Resortowego ds. opracowania założeń Ustawy Pielęgnacyjnej 3Zakład Organizacji Opieki Zdrowotnej, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Kierownik Zakładu: dr med. Jacek Putz
Streszczenie
Zmieniająca się struktura demograficzna polskiego społeczeństwa, obok wielu pozytywnych, przynosi także niepokojące zjawiska związane z narastaniem liczby osób niepełnosprawnych i niesamodzielnych, co przy atomizacji instytucji rodziny wywołuje zwiększone zapotrzebowanie na organizację opieki i pomocy dla tej kategorii społecznej. Najnowsze prognozy przewidują, że tylko wśród osób w wieku kalendarzowej starości liczba osób wymagających stałej, długoterminowej opieki, wzrośnie do roku 2030 dwukrotnie tj. do 4 mln., a indeks potencjalnego wsparcia w tym samym czasie zmniejszy się do 2,6. Osoby niesamodzielne są także i w młodszych grupach wiekowych. Brak tych rozwiązań w poważny sposób może obciążyć placówki opieki zdrowotnej pacjentami nie wymagającymi takiego zakresu pomocy medycznej, co w konsekwencji dodatkowo utrudni dostęp do opieki zdrowotnej dla wymagającej jej chorych.
W artykule przedstawiono propozycje systemowego rozwiązania tego problemu przez wprowadzenie ubezpieczenia ryzyka niezdolności do samodzielnej egzystencji.
Summary
In the demographic structure of Polish society there are both positive and negative changes. Among the negative ones is a growing number of dependent and disordered persons. Ouite often they cannot count on their families to help and so they need to look for social welfare and support.The latest demographic prognosis show that only among group of elderly people, the number of such dependent persons will increase double, to 4 mln in 2030 year and index of potential support, in the same time will reduce to 2.6. But dependent people there are in younger groups of population, too. The lack of specialized type of care for such persons would determine either shortage and disadvantages of specialized health care system.
In this article we present a proposition how to optimize the situation through new Nursing Care Bill.
Prognozy demograficzne w jednoznaczny sposób przewidują już obserwowany, szybki wzrost liczby ludzi w tzw. wieku starszym. Jest to efekt wielu pozytywnych zmian zarówno w systemie życia społecznego (podwyższenie standardu życia), jak i postępu nauk medycznych.
Z drugiej strony zwiększający się odsetek ludzi starszych jest także rezultatem zmniejszającej się dzietności i migracji ludzi młodych za granicę.
W 2002 roku odsetek ludzi w wieku 65 lat i starszych wynosił w Polsce 12,8%, a w 2030 przewiduje się jego wzrost do 23,8%.
Liczba osób wymagających opieki długoterminowej tylko spośród osób starszych wzrośnie w tym czasie z 2,2 mln w 2002 do 4 mln w roku 2030 (1).
Indeks starości (czyli liczba osób w wieku 60 lat i więcej przypadających na 100 osób w wieku 0-17), który w Polsce w 2005 roku wyniósł 78, w 2030 ma wynosić 188 (2).
Współczynnik obciążenia demograficznego, czyli proporcja liczby osób w wieku 60 lat i więcej na 100 osób w wieku 17-59 wzrośnie z 24 w 2000 r. do 41 w 2030 r. (3).
Bardziej dramatycznie ilustruje ten problem wskaźnik potencjalnego wsparcia,czyli liczba dorosłych dzieci i wnuków tj. osób w wieku 15-64 na jedną osobę w wieku 65 lat i więcej.
W roku 1950 wyniósł on 12,0. W roku 2030 prognozuje się go na 2,6, a w roku 2050 na 2,0.
Inny miernik, tzn. współczynnik potencjału pielęgnacyjnego (czyli proporcja liczb, kobiet w wieku 45-64 do liczby osób w wieku 80 lat i więcej) zmniejszy swoją wartość z 5,12 w 2000 roku do 3,64 w roku 2030 i 1,69 w 2050 (4).
Wszystkie przytoczone prognozy jednoznacznie wskazują na bardzo istotne wyzwanie, jakie staje przed polityką społeczną w najbliższych latach.
Oznacza to znaczne zwiększenie obciążeń dla budżetu państwa, ale także problem skąd rekrutować personel niezbędny dla realizacji zadań opiekuńczych.
Zapotrzebowanie na świadczenia pielęgnacyjne jest ściśle związane z wiekiem. W grupie osób do 60. roku życia w Niemczech odsetek wymagających świadczeń ze społecznego ubezpieczenia pielęgnacyjnego wynosi 0,5%, w grupie 60-80 lat wzrasta do 5%, a w grupie osób ponad 80 lat sięga aż 20%. W Niemczech ogólna liczba osób objętych świadczeniami sięga 2% ogółu ludności ale 3/4 spośród nich to osoby starsze (5).
W kontekście aktualnej i prognozowanej sytuacji demograficznej wzrastająca wysokość nakładów finansowych na świadczenia z zabezpieczenia społecznego, z tytułu niepełnosprawności i/lub niesamodzielności w następstwie chorób lub urazów, implikuje konieczność racjonalizacji systemu opieki zdrowotnej, która powinna sprawić, aby każdy pacjent był diagnozowany w jak najwcześniejszym okresie choroby, co pozwoli na szybsze zastosowania właściwego leczenia i rehabilitacji i efektywniejsze wykorzystanie zasobów i finansów publicznych. Niestety to oczywiste założenie w związku z niestabilnym systemem kontraktowania i finansowania świadczeń medycznych jest wciąż bardziej w sferze postulatów.
Postęp medycyny sprawia, iż ratując życie często nie gwarantujemy powrotu do pożądanej przez pacjentów jego jakości w obszarze egzystencjalnym, prowadząc do niepełnosprawności i/lub niesamodzielności. Ponadto także wiele osób cierpiących z powodu schorzeń przewlekłych, czy w następstwie urazów staje się niezdolnymi do samodzielnej egzystencji i wymaga opieki innych osób.
Pierwszoplanową instytucją opiekuńczą jest tradycyjnie rodzina. W związku z jej atomizacją, nowymi trendami społecznymi i formami życia rodzinnego jest ona jednak coraz częściej, w zakresie zadań opiekuńczych, niewydolna. Następują ważne zmiany w strukturze i charakterze współczesnej rodziny, niski jest poziom urodzeń, wiele osób nie wstępuje w związki małżeńskie, liczna jest grupa tych, którzy nie mają potomstwa. Emigracja zarobkowa ludzi młodych powoduje, że wiele osób starszych pozostaje bez opieki. W wyniku zachodzących zmian demograficznych wiele osób w podeszłym wieku nie może (nie będzie mogło w przyszłości) liczyć na pomoc swoich bliskich w sytuacji, gdy pomoc taka będzie potrzebna. Problemy opieki nad osobami niezdolnymi do samodzielnej egzystencji, w wyniku zmian demograficznych i społecznych, wraz z upływem czasu będą się nasilały. Skazuje to osoby niesamodzielne na życie w bardzo trudnych warunkach lub na poszukiwanie wsparcia w instytucjach pomocy społecznej i opieki zdrowotnej.
To ostatnie rozwiązanie budzi wiele wątpliwości zarówno natury moralnej, jak i ekonomicznej.
Realizowany obecnie w Polsce system opieki zdrowotnej i pomocy społecznej teoretycznie gwarantuje każdemu potrzebującemu możliwość uzyskania takiego świadczenia, w praktyce jednak jest to często niemożliwe. Niejednokrotnie jedyną alternatywą jest w takiej sytuacji umieszczenie niesamodzielnej osoby w szpitalu. Jest to rozwiązanie ze wszech miar niewłaściwe. Nawet kilkutygodniowa hospitalizacja jest rozwiązaniem niekorzystnym z punktu widzenia szpitala (obciążenia finansowe, blokowanie łóżek czyli dostępu do specjalistycznej opieki pacjentom jej wymagającym) a także samej osoby niesamodzielnej, (np. możliwość zakażenia wewnątrzszpitalnego) i w praktyce, poza „oddechem” dla ewentualnych opiekunów nie rozwiązuje problemu osoby niesamodzielnej.
Problemów osób niesamodzielnych nie rozwiąże również działalność pomocy społecznej ani organizacji pozarządowych. Nie rozwiąże ich także wolny rynek usług. Większość osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji nie ma bowiem środków na zakup usług na wolnym rynku. Rozwiązanie tego problemu musi nastąpić w ramach systemu zabezpieczenia społecznego. Jednak w istniejącym obecnie systemie, niezdolność do samodzielnej egzystencji nie jest objęta ubezpieczeniem.
W Polsce system zabezpieczenia społecznego osób niepełnosprawnych i niesamodzielnych jest realizowany w ramach:
– powszechnego ubezpieczenia społecznego pracowników, osób pracujących na własny rachunek oraz rolników,
– zabezpieczenia społecznego niektórych pracowników państwowych,
– pomocy społecznej,
– wspierania zatrudnienia osób niepełnosprawnych i pracodawców tworzących dla nich miejsca pracy.
W każdym z tych systemów odrębnie określa się zakres uprawnień do świadczeń z zabezpieczenia społecznego związanych z niepełnosprawnością.
W Polsce zasiłek pielęgnacyjny aktualnie przyznawany jest osobom, które ze względu na stan zdrowia i upośledzenie funkcji organizmu są niezdolne do samodzielnej egzystencji i wymagają opieki osób drugich. Jest on również przyznawany wszystkim osobom, które ukończyły 75. rok życia. Nie we wszystkich więc przypadkach jest uzależniony od stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji, natomiast jego wysokość (obecnie 163,5 złote miesięcznie) nie pokrywa nawet znikomej części wydatków związanych z koniecznością opieki i pomocy osób drugich, natomiast w budżecie państwa stanowi niemałą i stale rosnącą pozycję.
Wobec zwiększającej się liczby osób wymagających stałej lub regularnej opieki w ciągu doby oraz wydłużania fazy życia, w której taka opieka jest niezbędna, a także biorąc pod uwagę, że ok 80% starszych niesprawnych (a nie wyczerpują oni kategorii osób niesamodzielnych) pozostaje pod wyłączną opieką rodziny (6) i w sytuacji gdy nie ma żadnego formalnego systemu wsparcia opiekunów rodzinnych, rozważana jest możliwość wprowadzenia ubezpieczenia społecznego ryzyka niezdolności do samodzielnej egzystencji.Ubezpieczenie to jako element systemu ubezpieczeń społecznych funkcjonuje już w niektórych krajach europejskich.
Ich doświadczenia zostały wzięte pod uwagę przy opracowaniu założeń do polskiej ustawy.
Usługi pielęgnacyjno-opiekuńcze dostępne w miejscu zamieszkania stanowią korzystną alternatywę opieki instytucjonalnej dla osób starszych i przewlekle chorych oraz formę pomocy opiekunom rodzinnym. W ich zakres wchodzi cały kompleks świadczeń na rzecz obłożnie chorej osoby celem zapewnienia jej godnej egzystencji. Ubezpieczenie to jest szczególnie istotne dla osób, których świadczenia emerytalne lub rentowe z tytułu niepełnosprawności są niskie.
Podejmując to wyzwanie społeczne Minister Zdrowia powołał interdyscyplinarny zespół do opracowania projektu ustawy o społecznym ubezpieczeniu pielęgnacyjnym (7). Przygotowaną propozycję zespół przedstawił Ministrowi Zdrowia i parlamentarzystom 29.08.2007.
Zgodnie z projektem ubezpieczenie pielęgnacyjne realizowane będzie przez nową instytucję – Fundusz Ubezpieczenia Pielęgnacyjnego.
Projekt ustawy przewiduje konkretne propozycje jego umocowania prawnego i strukturę.
Obowiązkowi ubezpieczenia pielęgnacyjnego podlegają osoby objęte obowiązkiem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm).
Przepisami ustawy objęte będą zatem również osoby objęte dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.
Ubezpieczenie pielęgnacyjne oparte jest na następujących zasadach:
1. Solidarności społecznej.
2. Samorządności.
3. Samofinansowania.
4. Prawa wyboru świadczeniodawcy przez ubezpieczonego.
5. Prymatu opieki i pielęgnacji domowej.
6. Zapewnienia równego traktowania.
7. Gospodarności i celowości działania.
Celem nadrzędnym pomocy jest zwiększanie zakresu samodzielności osoby wymagającej opieki.
Pielęgnacja powinna mieć na celu zapobieganie negatywnym skutkom niesamodzielności poprzez kompensowanie utraconej sprawności w zakresie komunikowania, podstawowej pielęgnacji, bezpieczeństwa w otoczeniu i koegzystencji społecznej, zapewnienie prymatu rehabilitacji nad kompensacją i prymatu opieki domowej nad stacjonarną.
Projekt ustawy obejmuje następujące formy pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych osób niesamodzielnych:
– częściowe lub całkowite przejęcie czynności,
– wsparcie, nadzór i instruowanie (dotyczy głównie osób z zaburzeniami psychicznymi).
Zaproponowano również definicję osoby niesamodzielnej i stopni niesamodzielności.
Osobą niesamodzielną jest osoba, która w wyniku następstw choroby lub urazu wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy osób drugich w wykonywaniu zwyczajnych czynności dnia codziennego w zakresie odżywiania, przemieszczania się, pielęgnacji ciała oraz zaopatrzenia gospodarstwa domowego w okresie powyżej 6 miesięcy.
Proponuje się trzy stopnie niesamodzielności:
1. Niesamodzielność pierwszego stopnia orzeka się w stosunku do ubezpieczonych, którzy wymagają pomocy przy pielęgnacji ciała, odżywianiu lub mobilności codziennie przez całą dobę, w tym w nocy, a ponadto kilka razy w tygodniu potrzebują pomocy w zaopatrzeniu gospodarstwa domowego.
2. Niesamodzielność drugiego stopnia orzeka się w stosunku do ubezpieczonych, którzy potrzebują pomocy przy pielęgnacji ciała, odżywianiu lub mobilności przynajmniej trzy razy dziennie o różnych porach, a ponadto kilka razy w tygodniu potrzebują pomocy w zaopatrzeniu gospodarstwa domowego.
3. Niesamodzielność trzeciego stopnia orzeka się w stosunku do ubezpieczonych, którzy potrzebują pomocy przy pielęgnacji ciała, odżywianiu lub mobilności przynajmniej raz dziennie i w przynajmniej dwóch rodzajach czynności, a ponadto kilka razy w tygodniu potrzebują pomocy w zaopatrzeniu gospodarstwa domowego.
Projekt ustawy określa katalog świadczeń z ubezpieczenia pielęgnacyjnego, które przysługują osobie niesamodzielnej.
Zgodnie z nim osobie niesamodzielnej przysługują świadczenia rzeczowe i/lub pieniężne.
W ramach świadczeń rzeczowych osobie niesamodzielnej przysługują świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze. Świadczeniem pielęgnacyjnym jest pomoc w niezbędnych, regularnie powtarzanych czynnościach dnia codziennego w zakresie: pielęgnacji ciała, odżywiania oraz mobilności. Świadczeniem opiekuńczym jest zaś towarzyszenie i pomoc w niezbędnych i regularnie powtarzanych czynnościach dnia codziennego w zakresie prowadzenia gospodarstwa domowego, funkcjonowania w społeczeństwie. Świadczenia opiekuńcze przysługują wyłącznie w przypadku, gdy osobie niesamodzielnej przysługują świadczenia pielęgnacyjne. Projekt ustawy zawiera także propozycję upoważnienia dla ministra właściwego do spraw zdrowia, do określenia w drodze rozporządzenia szczegółowego wykazu czynności wchodzących w zakres świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych oraz minimalnego czasu trwania tych czynności.
Projekt ustawy przewiduje również świadczenia pieniężne na rzecz osoby niesamodzielnej oraz świadczenia dla jego opiekunów, będących członkami rodziny, na pokrycie kosztów składek na ubezpieczenie emerytalno-rentowe i chorobowe jeżeli zrezygnowali z wykonywania pracy.
Należy podkreślić, iż podstawową zasadą jest wybór formy świadczenia oraz świadczeniodawcy przez samą zainteresowaną osobę niesamodzielną lub jej prawnego opiekuna.
Postępowanie o przyznanie świadczeń z ubezpieczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na wniosek: ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego albo innego podmiotu – za zgodą ubezpieczonego lub jego przedstawiciela ustawowego.
W zależności od zdiagnozowanych potrzeb przewiduje się następujące rodzaje świadczeń:
– Zasiłek pielęgnacyjny (na zorganizowanie pomocy we własnym zakresie).
– Usługi pielęgnacyjno-opiekuńcze w miejscu zamieszkania.
– Usługi pielęgnacyjne w placówkach długoterminowej opieki.
– Pielęgnacja całodobowa krótkoterminowa.
– Pielęgnacja i opieka półstacjonarna.
– Pielęgnacja całodobowa w stacjonarnych zakładach.
– Szkolenia opiekunów z zakresu pielęgnacji podstawowej.
– Składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne dla opiekunów nieprofesjonalnych.
– Usługi wypożyczalni sprzętu pielęgnacyjnego.
– Zastępstwo opiekuna w sprawowaniu opieki domowej.
Jak wynika z powyższego, proponuje się dwie kategorie świadczeniodawców:
– profesjonalnych,
– nieprofesjonalnych.
Świadczeniodawcami profesjonalnymi są osoby prawne, jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, a także osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, do których zawodowych zadań należy prowadzenie działalności na rzecz osób niesamodzielnych.
Świadczeniodawcami nieprofesjonalnymi są członkowie rodziny osoby niesamodzielnej sprawujący funkcję opiekuna w stosunku do tej osoby po odbyciu odpowiedniego szkolenia.
Szczegółowy zakres szkoleń i sposoby uzyskiwania kompetencji powinien określić w drodze rozporządzenia Minister Zdrowia.
Projekt określa również oczekiwania co do kwalifikacji i standardu wyposażenia świadczeniobiorcy profesjonalnego.
Środki finansowe, którymi zarządza Fundusz pochodzić będą z obowiązkowych składek oraz innych potwierdzonych prawem źródeł.
Osobom korzystającym ze świadczeń z ubezpieczenia pielęgnacyjnego nie przysługuje obecny zasiłek lub dodatek pielęgnacyjny. Należne z tego tytułu kwoty zasilą konto Funduszu.
Przyjęcie ustawy o ubezpieczeniu pielęgnacyjnym, może być procesem trudnym ze względu na trudne i wciąż nie rozwiązane problemy finansowe w skali makrospołecznej.
Odwlekanie jednak jednoznacznego rozwiązania problemu opieki nad osobami niesamodzielnymi skutkować będzie coraz poważniejszym organizacyjno-ekonomicznym obciążaniem obecnego systemu opieki zdrowotnej i nieefektywnym wydatkowaniem coraz większych kwot z budżetu państwa i budżetów indywidualnych.
Najważniejszą jednak sprawą jest zapewnienie godnego życia osobom, które w wyniku następstw choroby, czy urazu stają się niezdolne do samodzielnej egzystencji.
Piśmiennictwo
1. Rocznik Statystyczny GUS. 2001.
2. Rocznik Demograficzny GUS. 2004.
3. Szatur-Jaworska B: Ludzie starzy i starość w polityce społecznej, Warszawa, 2000, 66.
4. Błędowski P: Starzenie się ludności – analiza demograficzna [W:] Szatur-Jaworska B, Błędowski P, Dzięgielewska M: Podstawy Gerontologii Społecznej, Wyd. ASPRA-JR, Warszawa 2006, 226-227.
5. Błędowski P: Sieć bezpieczeństwa socjalnego [W:] Szatur-Jaworska B, Błędowski P, Dzięgielewska M: Podstawy Gerontologii Społecznej, Wyd. ASPRA-JR, Warszawa 2006, 283-284.
6. Bień B: Opieka zdrowotna i pomoc w chorobach [W:] Synak B: Polska Starość, Wyd. Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk 2002, 82.
7. Organ pomocniczy Ministra Zdrowia powołany w drodze zarządzenia (Dz.Urz. Min. Zdrow. Nr 3, poz. 7, z późn. zm.).
otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Anna Wilmowska-Pietruszyńska
Zakład Orzecznictwa Lekarskiego i Ubezpieczeń, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-70
e-mail: wilmowska@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych