Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2009, s. 304-309
Marek Sanecki, *Janusz Opolski
Specyfika budżetowych modeli ubezpieczeń i opieki zdrowotnej w Królestwie Danii i Republice Irlandii
Particularities of budget models of insurance and health care in the Kingdom of Denmark and Republic of Ireland
Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Zakładu i Dyrektor Szkoły: dr med. Janusz Opolski
Streszczenie
W krajach europejskich odbywa się nieustanny proces wzajemnego przenikania się modeli organizacyjnych. Formalnie nadal jednak obowiązuje dychotomia na modele budżetowe (zaopatrzeniowe) i modele ubezpieczeniowe. Każda z tych grup podlega dalszemu zróżnicowaniu i dostosowywaniu do aktualnych warunków społeczno-ekonomicznych, panujących w poszczególnych krajach. Poniżej przedstawiono specyfikę „sztywnego” modelu duńskiego, którego użytkownicy wykazują wysoki poziom zadowolenia, mimo że model w ciągu ostatnich 25 lat nie uległ żadnym zasadniczym zmianom. Potwierdza to istnienie w Danii nadal nienaruszonego poczucia solidaryzmu i egalitaryzmu w obszarze opieki zdrowotnej, typowego dla społeczeństw skandynawskich. Natomiast model irlandzki, mimo oficjalnie deklarowanych założeń modelu budżetowego, odbiega zasadniczo od wzorca, czyli modelu brytyjskiego, poprzez trwałą symbiozę systemów ubezpieczeń i opieki zdrowotnej publicznej i prywatnej, a także daleko zaawansowaną stratyfikację podopiecznych i rozbudowany system współpłatności za usługi zdrowotne.
Summary
The European health services have borrowed elements of the model from one another but officially they have maintained they basic systems either tax-funded (financed from state budgets) or funded from social insurance (mainly employment-based insurance). In both above mentioned types of system further differentiations have taken place according to the existing socio – economic conditions. Below an outlook on two European tax-funded models has been made: first so called „rigid” Danish model highly acceptable by own consumers. The Danish model has not changed during last two and half decades, and has proven the persistent feelings of solidarity and equality related to the present position of the health system in the Scandinavian society. Further presented the Irish model, officially declared as financed from the state budget, has been far from the shape of the British NHS. It has developed permanent hybrid solutions through a combination of tax-funding, social insurance and private insurance. In the Irish model consumers have been grouped according to the income level and different obligatory co-payments have been applied upon them.
W niektórych tzw. starych krajach Unii Europejskiej funkcjonują systemy zdrowotne powstałe z inspiracji budżetowym modelem brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia (NHS), którego twórcami w latach czterdziestych ubiegłego wieku byli William Henry Beveridge i Aneurin Bevan. Jednakże nie były i nie są one wierną kopią modelu brytyjskiego, lecz zostały znacznie zmodyfikowane i dostosowane do specyficznych warunków poszczególnych krajów, czasami przyjmując charakter modeli synkretycznych. Także dziś, zgodnie z zasadą, iż reformowanie opieki zdrowotnej jest „nigdy nie kończącą się historią”, niektóre kraje skandynawskie zmierzają w kierunku modelu brytyjskiego (14, 22).
Artykuł jest próbą przedstawienia, na przykładzie Królestwa Danii i Republiki Irlandzkiej, wspomnianych modeli, co może być interesujące w kontekście sporu politycznego wokół przyszłych rozwiązań organizacyjnych w Polsce.
Jest to kontynuacja publikowanych uprzednio artykułów o różnych systemach zdrowotnych (18, 19, 20).
MODEL DUŃSKI
W 2001 roku międzynarodowy panel ekonomistów zdrowia o uznanych w świecie nazwiskach (m.in. G. Mooney, J. Hurst, K. Davies) wykonał analizę SWOT duńskiego systemu opieki zdrowotnej na podstawie przeglądu dostępnej literatury przedmiotu, a także kontaktów osobistych z kierownikami placówek opieki zdrowotnej, świadczeniodawcami i innymi osobami zajmującymi kluczową pozycję w duńskim publicznym systemie opieki zdrowotnej na szczeblu samorządu prowincji. Badanie przeprowadzono pod auspicjami Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Południowej Danii w Odensee. Poszczególni członkowie tego zespołu opublikowali oddzielnie swoje spostrzeżenia w latach 2001 i 2002 (4, 9, 11, 12), natomiast zbiorcze podsumowanie przygotował T. Christiansen z ww. Instytutu Zdrowia Publicznego w roku 2002 (3).
Analizę SWOT przygotowano według standardowych kryteriów, tj.:
1. analizy silnych stron,
2. analizy słabych stron,
3. analizy istniejących szans,
4. analizy zagrożeń.
Opracowanie to stanowi doskonałą ilustrację faktu, że możliwa jest realizacja podejścia „zdroworozsądkowego” w obszarze opieki zdrowotnej i ubezpieczeń zdrowotnych w kontekście oceny funkcjonowania i zmian modyfikujących.
Wszyscy członkowie międzynarodowego panelu byli zgodni, że główna siła systemu duńskiego polega na istnieniu trwałego fundamentu w postaci publicznych, powszechnych i wszechstronnych ubezpieczeń chorobowych finansowanych z jednego źródła. Monopolistycznym płatnikiem w tym systemie jest samorząd terytorialny na poziomie prowincji dysponujący finansami pochodzącymi z budżetów prowincji, zasilanych z pobieranych podatków ogólnych. Pozwala to na ścisłą kontrolę systemu ze strony władz prowincji oraz na minimalizację kosztów funkcjonowania. Do samorządu prowincji należą czynności operacyjne (np. prowadzenie szpitali), natomiast rząd wykonuje kontrolę nad ich budżetami. W ten sposób zagwarantowano łatwy dostęp do placówek opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym braku barier finansowych.
Siłą systemu jest także rola, jaką odgrywa samorząd terytorialny na szczeblu prowincji, a mianowicie racjonalne planowanie i wytyczanie priorytetów zdrowotnych. Co cztery lata władze prowincji w porozumieniu z gminami mają obowiązek przedłożenia planu zdrowia, o charakterze opisowo-sprawozdawczym. Plany zawierają opis sytuacji zdrowotnej ludności, opis istniejącej sieci placówek opieki zdrowotnej, opis współpracy z gminami i sąsiednimi prowincjami. Ponieważ jednak wytyczanie priorytetów ma tu raczej drugorzędne znaczenie, a główny nacisk położono na współpracę, zatem dokument ten nie jest planem sensu stricto.
Rolą władz centralnych jest natomiast określanie skali pobieranych podatków, a także wysokości funduszów przekazywanych poszczególnym samorządom terytorialnym.
Przy omawianiu sektora szpitalnego główny nacisk położono na problem kolejek i czas oczekiwania na zabiegi. Aczkolwiek w ubiegłych latach udało się znacznie podnieść produktywność szpitali to władze rozważały wprowadzenie amerykańskiego systemu DRG ( Diagnosis Related Groups), licząc, że może to podnieść efektywność ekonomiczną szpitali. Niektórzy członkowie panelu jako lepsze rozwiązanie widzieli brytyjski system tzw. „rynku wewnętrznego” ( Internal Market) (12).
Słabością sytemu, w ocenie członków panelu, jest występujący dualizm: powszechna samorządowa własność szpitali przy jednoczesnym ich finansowaniu z funduszów pochodzących z budżetu centralnego, którego częścią są budżety prowincji. Prywatny sektor szpitalny ma jedynie znaczenie marginalne.
Stosunki między płatnikiem i świadczeniodawcą regulują liczne przepisy prawne. W duńskiej kulturze podstawową metodą dochodzenia do konsensu nie były nakazy i zakazy, lecz dyskusja i negocjacje. Tym sposobem udawało się znacznie ograniczyć koszty w opiece zdrowotnej, z wyjątkiem gospodarki lekiem. Poprzez negocjowanie kontraktów ustalano dla szpitali cele do realizacji, ustalano ramy określające pulę i jakość świadczeń, natomiast wybór metod pozostawiano świadczeniodawcom.
Oceniono, że stosowany budżet globalny posiadał wiele mankamentów określanych jako „pułapka wydajnościowa”: brak bodźców dla wzmożenia produktywności i podniesienia jakości na wyższy poziom oraz wrażliwości wobec problemów pacjenta. Drogi wyjścia z tej sytuacji widziano dwojakie: albo szczegółowe ustalanie celów w kontraktach (co czyni się obecnie), albo wprowadzenie elementów „rynku wewnętrznego” ( Internal Market), jak próbowano to czynić eksperymentalnie w Wielkiej Brytanii.
Oceniono jako pozytywny, wręcz idealny, mieszany system wynagradzania lekarzy w POZ: opłaty kapitacyjne, których celem jest podtrzymanie trwałych więzi lekarza z pacjentem, plus opłaty za usługi, których wachlarz może być wykonywany (tanio!) przez tego samego lekarza rodzinnego, lub które uznano za kluczowe dla ważnych celów polityki zdrowotnej (badania profilaktyczne, szczepienia ochronne, itp.). Tym sposobem nakłaniano lekarzy do zmiany zachowań.
Siłę opieki zdrowotnej widziano także w równomiernym, z geograficznego punktu widzenia, rozłożeniu praktyk lekarzy rodzinnych, którzy jednocześnie pełnili funkcję „bramkarzy” regulujących ruch pacjentów w górę systemu referencyjnego. Do słabych punktów praktyk lekarskich, zarówno tych pojedynczych (solo practice) jak i grupowych zaliczono m.in.: współpracę lekarzy rodzinnych z placówkami pomocy społecznej, opiekę nad kobietami oraz edukację zdrowotną.
Dostęp pacjentów do opieki zdrowotnej, poza oficjalnymi godzinami ordynacji jest zagwarantowany przez całą dobę i zorganizowany poprzez lekarzy rodzinnych (dyżury). Także służby ratunkowe, organizowane przez samorząd terytorialny w postaci dyżurnych stacjonarnych ośrodków ratunkowych oraz karetek pogotowia ratunkowego, funkcjonują całą dobę. Ponieważ ośrodki ratunkowe cierpią na brak wykwalifikowanego personelu, ocenia się, że zbyt często wzywane są karetki ratunkowe. Znaczne podniesienie skuteczności działań ratownictwa medycznego można by osiągnąć poprzez połączenie obu form organizacyjnych (tj. opieki organizowanej przez lekarzy rodzinnych poza godzinami ich pracy oraz opieki organizowanej przez samorządowe ośrodki ratunkowe wraz z dyżurującymi położnymi).
Sektor szpitalny, o niskich relatywnie kosztach administracyjnych, uznany został jako spełniający wysokie standardy profesjonalne, a także kryteria satysfakcji pacjentów. Zwraca uwagę duża liczba szpitali będących w łatwym zasięgu pacjentów. Szpitale często wzajemnie uzupełniają się w spectrum specjalności. Jednakże liczne regulaminy i umowy dotyczące zatrudnienia personelu oraz ustawowe ograniczenie godzin pracy powodują niewykorzystanie istniejącej infrastruktury. Niewłaściwie monitoruje się też produktywność, skuteczność i jakość procedur szpitalnych, co w połączeniu z czasem oczekiwania na zabiegi i ich częstym odwoływaniem wskazuje na słabą koordynację działań organizacyjnych. Także technologia informatyczna nie jest zunifikowana.
Eksperci zalecili tworzenie sieci szpitali, ściślejszą współpracę pomiędzy dużymi i małymi szpitalami, specjalizację poszczególnych szpitali (profilowanie) oraz szerokie szkolenie menedżerskie personelu.
Z punktu widzenia świadczeniobiorcy, system posiada szereg mocnych punktów. Pacjent nie wnosi żadnych opłat bezpośrednich lekarzowi POZ ani szpitalowi. Istnieje łatwy dostęp do placówek opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym braku barier finansowych. Ze względu na mały obszar kraju i niewielkie odległości pomiędzy miejscowościami istnieje łatwość przemieszczania się pacjentów w górę systemu referencyjnego, do placówek wysokospecjalistycznych.
W publicznej opiece zdrowotnej obowiązuje zasada egalitaryzmu, pacjenci mają pełny wybór lekarza POZ i szpitala. Istnieje lista oczekiwań na szereg zabiegów (procedur) i pacjenci nie mają prawa wyboru lekarza w szpitalu (np. operatora). Szpitale w sektorze prywatnym są nieliczne i nie odgrywają praktycznie żadnej roli na rynku usług zdrowotnych.
Równość w dostępie do systemu opieki zdrowotnej, bez względu na przynależność do grupy społecznej i zasobności ekonomicznej, jest silną stroną modelu duńskiego. Jednakże procedura współpłatności przy zakupie leków wnosi pewien element nierówności.
Zasadę funkcjonowania współpłatności w duńskim systemie zaopatrzenia w leki opisuje Hermanowski (8). W roku 2003 z inicjatywy samorządu aptekarskiego zmodernizowano w Danii system refundacji leków. Aktualnie monitoruje się wydatki na leki poszczególnych pacjentów w systemie on line za pośrednictwem baz danych o receptach refundowanych, których administratorami są apteki. Dokonuje się także retrospektywnej kontroli wtórnej w centralnej bazie danych znajdującej się w Centralnym Rejestrze Refundacyjnym Duńskiej Agencji ds. Leków ( Danish Medicines Agency´s Central Reimbursement Register). Pacjent ma obowiązek zarejestrować się w wybranej przez siebie najbliższej aptece, która odtąd kontroluje jego wydatki na leki. Każdemu pacjentowi zakłada się w aptece indywidualne konto. System komputerowy śledzi wydatki pacjenta na leki do określonego limitu miesięcznego, po przekroczeniu którego apteka wydaje leki bez pobierania opłat. Obecnie jeśli pacjent wydaje na leki mniej niż 85 EUR/m-c, pokrywa je z własnej kieszeni, powyżej tego limitu leki otrzymuje bezpłatnie. Jeśli ktoś realizuje receptę poza „własną” apteką płaci 100% ceny, a po zakończeniu cyklu rozliczeniowego otrzymuje zwrot ewentualnie nadpłaconych pieniędzy.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Janusz Opolski
Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-31
e-mail: jopolski@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych