Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 4/2009 » Epidemiologia – metoda pomiaru stanu zdrowia zbiorowości
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2009, s. 290-297
*Maria Miller, Anita Gębska-Kuczerowska

Epidemiologia – metoda pomiaru stanu zdrowia zbiorowości

Epidemiology – method of health status assesment in population
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Maria Miller
Streszczenie
Artykuł przedstawia epidemiologię jako naukę i metodologię poprzez definicje, zakres, główne cele oraz wybrane metody oceny sytuacji zdrowotnej społeczeństwa. Przedstawiono epidemiologię jako narzędzie oceny sytuacji zdrowotnej społeczeństwa oraz jako metodę realizacji zadań zdrowia publicznego. Szacowanie korzyści zdrowotnych wynikających z przyjętego postępowania w wymiarze indywidualnym stanowi również podstawę do oceny korzyści w skali globalnej tj. populacji (ekonomika zdrowia). Podejście takie jest także racjonalnym argumentem w eksperymentach medycznych (w ocenie korzyści oraz zagadnień etycznych), a także gwarancją bezpieczeństwa, efektywności terapii (np. w obszarze prawa). Tak metody epidemiologii i klinika przenikają się wzajemnie, dając podstawy racjonalnych decyzji (EBM), stwarzając możliwość postępu i ekonomizacji w obszarze zdrowia.
Summary
The article described epidemiology as the science and methodology by the definitions, fields of interests, main goals and chosen methods of population health assessment. The epidemiology was presented as the source of useful tools of health assessment and methodology in action taken in public health. Due to epidemiological methods, we can assess the health benefits of administrated procedures for single patient and also effects of HTA´s (Health Technology Assessment) methods in population (health economy analysis). This kind of approach is rationale argument in following aspects: in medical experiments (e.g. benefits and ethic issues), the guaranty of the safety and the effectiveness of therapy (e.g. law aspects). Described methods are helpful during physicians´ duties, giving them the basic rules of many medical decisions (EBM). The same methods create perspectives of the progress in science and economy approach in public health policy.
Słowa kluczowe: epidemiologia, cele, metodologia.
Rodowód epidemiologii jako dziedziny praktycznej działalności a także gałęzi wiedzy medycznej, wywodzi się od chorób zakaźnych oraz działań prewencyjnych mających na celu ograniczenie ich występowania. Opanowanie większości groźnych chorób zakaźnych, nękających ludzkość od zarania dziejów, a także całkowita likwidacja niektórych z nich pozwoliła w drugiej połowie XX wieku zwrócić uwagę na uwarunkowania rosnącego rozpowszechniania chorób niezakaźnych. Jednakże długo przed identyfikacją czynników wywołujących choroby, możliwe było podejmowanie interwencji, których podstawą była obserwacja.
Dwa i pół tysiąca lat temu Hipokrates napisał rozprawę „Powietrze, woda, miejsce”, w której z niesłychaną trafnością wskazywał zaobserwowane związki pomiędzy stanem zdrowia ludzi, a mankamentami środowiska, w których żyją: kojarzył np. występowanie epidemii biegunek letnich i malarii z wodami stojącymi. Dokonana w końcu osiemnastego wieku obserwacja Linda, że szkorbut dotyka żeglarzy atlantyckich, a śródziemnomorscy są od tego wolni, stworzyła podstawy do przeprowadzenia badania stanowiącego prototyp klinicznego badania kontrolowanego. Wykazano wówczas, że picie soków z cytrusów zarówno zwalcza szkorbut, jak i mu zapobiega. Będące następstwem tego badania wprowadzenie cytrusów do żywienia we flocie brytyjskiej stanowi modelową interwencję w obszarze zdrowia publicznego.
Od zarania ludzkości do lat dwudziestych ubiegłego stulecia najważniejszym problemem zdrowotnym społeczeństw były choroby zakaźne.
Miarą tego znaczenia była wysoka zachorowalność na te choroby oraz liczba i udział zgonów powodowanych przez nie.
Choć przenoszenie chorób z człowieka na człowieka było obserwowane od wieków i stanowiło podstawę do praktycznych działań epidemiologicznych, takich jak wariolizacja, czy stosowanie kwarantanny, to spór pomiędzy zwolennikami zakaźnej i miazmatycznej teorii epidemii został rozstrzygnięty dopiero w połowie dziewiętnastego wieku.
Teoria miazmatyczna głosiła, że przyczyną takich chorób jak cholera, dżuma czy ospa jest „morowe powietrze” – miazmaty wydobywające się z wnętrzności ziemi. Natomiast teoria zakaźna przyjmowała istnienie czynników, które przenoszą choroby z jednego człowieka na drugiego w bezpośrednim kontakcie, za pośrednictwem wody, jedzenia lub powietrza. W czasie epidemii cholery w Londynie w roku 1842 Snow przeprowadził badanie mogące służyć jako prototyp badania kliniczno-kontrolnego. Stwierdził, że osoby, które zachorowały na cholerę częściej korzystały z wody wodociągowej pobieranej z Tamizy poniżej ujścia ścieków, a osoby, które nie chorowały – z wodociągów pobierających wodę powyżej tych ujęć. Zauważył też, że chorzy mieszkańcy okolic Broad Street korzystali ze wspólnej studni na tej ulicy. Po usunięciu rękojeści pompy tej studni, liczba zachorowań w okolicy Broad Street znacznie się zmniejszyła. Nie miazmaty Londynu, a picie zanieczyszczonej wody było przyczyną epidemii. Wykrycie bakterii przez Kocha i Pasteura stanowiło przypieczętowanie zwycięstwa teorii zakaźnej.
To jedynie nieliczne przykłady, pokazujące iż epidemiologia w swojej istocie jest sztuką obserwacji. Dalsze obserwacje wielu badaczy (Farr, Virchow, Chadwick), wskazują współcześnie oczywiste związki pomiędzy występowaniem chorób, a warunkami środowiskowymi, warunkami socjalno-ekonomicznymi, kulturowymi.
Dziś znamy wiele mechanizmów, poprzez które ubóstwo oraz warunki życia, pracy i środowiska wpływają na zdrowie jednostek i całych populacji, ale droga do ich poznania nie była wcale łatwa. Ponadto pył, hałas, promieniowanie, czynniki toksyczne i rakotwórcze, czynniki zakaźne, stres psychiczny, charakter pracy i czasu spędzanego poza pracą, wysiłek fizyczny, ale i jego niedostatek wpływają na odporność lub bezpośrednio na stan zdrowia i mogą ograniczać czas przeżycia. Lista ta jest o wiele dłuższa i obejmuje bardzo wiele czynników. Należy jednak pamiętać, że każdy z tych czynników zanim został rozpoznany jako problem zdrowia publicznego był przedmiotem wielu, nieraz bardzo trudnych obserwacji i badań epidemiologicznych i dopiero w ich wyniku mógł być uznany za przyczynę chorób, zmian podatności na chorobę lub za czynnik zwiększający prawdopodobieństwo zachorowania.
Historia epidemiologii opiera się w równym stopniu na tworzeniu zasobu wiedzy o czynnikach wpływających na zdrowie jednostek i populacji, co na rozwoju metod badań epidemiologicznych pozwalających rozstrzygnąć, co zdrowiu szkodzi, a co zdrowie wspiera. Kluczową rolę odegrały tu osiągnięcia Mantela i Henszela, którzy do epidemiologii chorób przewlekłych, szczególnie nowotworów, wprowadzali metody pozwalające z wielu współwystępujących czynników wyłonić te, których związek z badaną chorobą lub stanem może stanowić podstawę do ustalenia jego przyczyny.
Wpływ palenia tytoniu na powstawanie raka płuc został wykazany w 1950 r., a rola azbestu w powstawaniu raka płuc w 1955 r. Aby nie mnożyć przykładów zauważmy, że określenie czynnika wywołującego jest w wielu przypadkach koniecznym warunkiem skutecznego zapobiegania chorobie. Nie jest jednak warunkiem wystarczającym. O szkodliwym wpływie palenia tytoniu wiedzą wszyscy, a mimo to przedsiębiorstwa zajmujące się produkcją i sprzedażą papierosów zarabiają krocie. Nie wystarczy zatem wiedzieć, aby postępować racjonalnie. Zainicjowana w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku, rozległa dziedzina zdrowia publicznego – promocja zdrowia, zajmuje się tą właśnie problematyką. Wyrosła ona z doświadczeń socjologii, psychologii i pedagogiki, a posługuje się głównie edukacją zdrowotną. Celem jej jest jednak nie tylko dostarczanie wiedzy, lecz uzyskanie pożądanych zachowań (lub zmiany zachowań na pożądane) – jest więc metodą budowania motywacji.
Epidemiologia, aby mogła pretendować do miana nauki musiała wytworzyć narzędzia pomiaru, a w konsekwencji również porównywania stanu zdrowia jednostek i całych grup społecznych. Metody pomiaru stanu zdrowia populacji zostały zapoczątkowane w postaci rejestrów zgonów i chorób (4).
Początki współczesnego systemu nadzoru epidemiologicznego zostały stworzone przez Lemuela Shattucka i Williama Farra. Shatuck w 1880 r. opublikował raport Komisji Sanitarnej stanu Massachusetts, w którym powiązał liczbę zgonów, umieralność niemowląt i ich matek oraz występowanie chorób zakaźnych z warunkami bytowymi. Farr, pełniący funkcje superintendenta w Departamencie Statystyki w biurze „Registrar General” dla Anglii i Walii zbierał dane statystyczne dotyczące zgonów i zachorowań, poddawał je analizie i dostarczał wyniki władzom administracyjnym, ale także publikował je, czyniąc dostępnymi dla szerokich kręgów ludzi.
Wspaniałym przykładem dokonań epidemiologii i skutecznej interwencji w stan zdrowia populacji stała się eliminacja ospy prawdziwej. Wprawdzie fakt zabezpieczającego przed wirusem ospy zakażenia ospą krowią znany był w latach 90-tych XVIII wieku to dobrodziejstwo tego odkrycia zostało wykorzystane na świecie 200 lat później. Eliminacja ospy wymagała intensywnej kampanii koordynowanej przez wiele lat przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Epidemiologia odegrała tu centralną rolę dostarczając informacji o rozmieszczeniu przypadków, o modelu, mechanizmach i warunkach przenoszenia się zarazka, poprzez nanoszenie na mapy miejsc pojawiania się choroby oraz podejmowanych działań. Kiedy w 1967 roku WHO zaproponowała 10-letni program zwalczania tej choroby, w 31 krajach odnotowano rocznie 10-15 milionów nowych przypadków z 2 milionami zgonów. Po wdrożeniu tego programu nastąpiło bardzo szybkie zmniejszenie się liczby krajów, w których odnotowano przypadki zachorowań w latach 1967-1976; w 1976 roku jeszcze tylko w 2 krajach występowały zachorowania, a ostatni naturalny przypadek ospy został opisany w 1977 roku.
W relacjach finansowych całkowite wydatki tego przedsięwzięcia oszacowano na około 200 mln. dolarów amerykańskich, oszczędzając 1,5 mld. dolarów amerykańskich każdego roku, przy czym większość z tych oszczędności pochodziła z krajów bogatszych, gdzie programy szczepień nie były tak długotrwałe. Do sukcesu przyczynił się szereg czynników: powszechna polityczna aprobata, wyraźny cel i ścisłe terminy jego osiągnięcia, dobrze przygotowany personel oraz elastyczna strategia.
Nie do przecenienia jest także znaczenie epidemiologii w budowaniu strategii zwalczania wielu chorób (1, 3, 8). Posłużmy się przykładem nadciśnienia tętniczego.
Nadciśnienie jest ważnym problemem zdrowotnym zarówno w krajach rozwijających się, jak i w krajach rozwiniętych. Szacuje się, że aż 20% ludzi w wieku 35-64 lat cierpi na nadciśnienie tętnicze i to w tak różnych społeczeństwach, jak Stany Zjednoczone i niektóre rejony Chin. To dzięki epidemiologii określono rozmiar problemu, prześledzono historię naturalną choroby i zdrowotne skutki nieleczonego nadciśnienia, oceniono wartość terapii oraz wyznaczono najodpowiedniejszy poziom ciśnienia krwi, przy którym należy rozpocząć leczenie. Poziom ten zależy także od liczby ludzi, którzy powinni być zidentyfikowani i leczeni oraz od oszacowanych kosztów ich zdiagnozowania i leczenia. Na przykład w USA, 53% białych mężczyzn w wieku 65-74 lat można określić jako nadciśnieniowców według aktualnych zaleceń do leczenia: RR>140/90. Przyjęcie wyższej granicy: RR>170/95 powodowałoby, że tylko 17% z tej populacji mogłoby być uważane za osoby z nadciśnieniem.
Nadciśnieniu a przede wszystkim jego skutkom w znacznym stopniu można zapobiegać, badania epidemiologiczne są tu istotnym elementem w ocenie różnych profilaktycznych strategii, z uwzględnieniem relacji koszty – korzyści (2, 3).
Historia nadzoru epidemiologicznego oraz nadzoru nad zespołem czynników określanych jako warunki dla zdrowia, w Polsce jest ściśle związana z powstaniem i działalnością Państwowego Zakładu Higieny, do którego już po drugiej wojnie światowej, dołączyły inne kolejno powstające instytucje zajmujące się poszczególnymi dziedzinami zdrowia publicznego w tym powstałe w 1970 r. Studium Medycyny Społecznej CMKP przekształcone w 1996 r. w Szkołę Zdrowia Publicznego CMKP.
Definicja i zakres epidemiologii
Epidemiologia jest nauką o rozpowszechnianiu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów i zdarzeń w określonych populacjach oraz jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych (Last 1988).
Występującą zmienność musi uwzględnić odpowiednia analiza epidemiologiczna. Dziś jest już jasne, iż dla wielu chorób liczba czynników przyczynowych bywa bardzo duża. Niektóre z nich są niezbędne do jej powstania, inne powodują jedynie wzrost ryzyka jej występowania. Do badania tych zależności i ich siły oddziaływania służą odpowiednie metody epidemiologiczne i statystyczne.
Zakres epidemiologii:
Rozpoznanie przyczyn i uwarunkowań występowania chorób
Do czasu wykrycia i wdrożenia metod zapobiegawczych – epidemiologia zajmowała się przede wszystkim określeniem przyczyn chorób zakaźnych.
Przyczyny wielu chorób są ściśle związane z czynnikami genetycznymi, lub też są wynikiem intereakcji pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, przy czym czynniki środowiskowe rozumiane są tu szeroko jako zespół biologicznych, fizycznych, chemicznych, ale także społeczno-ekonomicznych, psychologicznych lub innych, mogących mieć wpływ na zdrowie. Duże znaczenie mają tu zachowania, styl życia. Coraz częściej badany jest ich wpływ na zdrowie ludzi (1, 3).
Rozpoznanie naturalnej historii chorób
Epidemiologia zajmuje się przebiegiem i skutkami chorób zarówno u poszczególnych osób, jak i w grupach. Zastosowanie epidemiologicznych zasad i metod w rozwiązywaniu problemów medycyny profilaktycznej doprowadziło do rozwoju epidemiologii klinicznej (medycyna oparta na faktach).
Opis stanu zdrowia populacji
Rozpoznawanie sytuacji zdrowotnej grup populacyjnych jest podstawą wyznaczania, priorytetów zdrowotnych i podstawową informacją wykorzystywaną przez władze zajmujące się problemem ochrony zdrowia w celu racjonalnego gospodarowania środkami na identyfikację głównych zagrożeń i realizację właściwych programów zapobiegania i leczenia.
Ocena działań interwencyjnych
Metody epidemiologiczne stosowane są do oceny skuteczności programów profilaktycznych, programów promocji zdrowia, a także oceny skuteczności i sprawności działania placówek służby zdrowia, skuteczności podejmowania działań sanitarnych, interwencji środowiskowych i innych. Możliwość oceny skuteczności działań interwencyjnych czyni z epidemiologii nie tylko dziedzinę diagnozującą sytuację zdrowotną i jej uwarunkowania, ale także dziedzinę mającą bardzo praktyczną możliwość oceny skuteczności, efektywności jakości.
Dla realizacji swoich celów epidemiologia posługuje się rozległą metodologią, którą można usystematyzować następująco:
Epidemiologia obserwacyjna – badania obserwacyjne, których wynikiem jest opis zjawiska bez interwencji w naturalny bieg rzeczy, np. opis częstości, opis obserwowanych zależności, opis zmienności zjawiska w czasie. W tej grupie mieszczą się więc badania:
– opisowe,
– analityczne (ekologiczne, przekrojowe),
– kliniczno-kontrolne (case control study case-referent study),
– kohortowe (follow- up).
Epidemiologia eksperymentalna – badania eksperymentalne, których wynikiem jest opis skutku interwencji np. skuteczności leku, metody profilaktycznej, interwencji środowiskowej.
W tej grupie mieszczą się następujące techniki badawcze:
– losowe badania kontrolne,
– próby terenowe,
– środowiskowe badania interwencyjne.
Cele badań epidemiologicznych:
 badanie stanu zdrowia populacji i jego dynamiki,
 badanie związków pomiędzy chorobą a narażeniem (ekspozycją) na czynniki zagrożenia,
 badanie związków pomiędzy chorobą i jej komplikacjami a stosowanymi metodami leczenia,
 określenie efektywności, kosztów metod leczenia,
 badanie skutków występowania choroby,
 opracowanie wytycznych do strategii zwalczania chorób,
 monitorowanie skuteczności strategii ochrony zdrowia,
 określenie efektywności kosztów strategii ochrony zdrowia.
Pomiar stanu zdrowia zbiorowości
Ocena stanu zdrowia zbiorowości powinna umożliwić uwzględnianie współczesnej koncepcji zdrowia wraz z jego licznymi uwarunkowaniami. W praktyce bywa to bardzo trudne, dlatego epidemiolog ogranicza się najczęściej do wyraźnego, możliwie jednoznacznego zróżnicowania stanu zdrowia i choroby, a także zdefiniowania kategorii „normy” i zakresu jej zmienności. Określenie stanu zdrowia w praktyce epidemiologii sprowadza się zazwyczaj do określenia stanów „choroba występuje” lub „brak choroby”. Stany te wymagają jednoznacznych definicji budowanych w oparciu o jednoznaczne kryteria: wybrane objawy podmiotowe, przedmiotowe, wybrane wyniki badań (testów) laboratoryjnych (1, 6).
Podstawowe znaczenie ma to, aby kryteria i definicje stosowane w epidemiologii były jasno i jednoznacznie określone, łatwe w zastosowaniu, uwzględniające standaryzowany pomiar, możliwy do wykorzystania w różnych okolicznościach przez różne osoby.
Jednocześnie trzeba uświadomić sobie, iż stany zdrowia indywidualnego i stany choroby są pewnym „kontinuum”, poszczególne ich fazy wzajemnie się przenikają.
Stan zdrowia zbiorowości (populacji) jest pewną sumą stanów jednostkowych, a precyzyjny pomiar poszczególnych faz zjawiska zdrowie – choroba nie jest możliwy. Brak jest bowiem wystarczająco dobrej informacji o niedomaganiach w stanie zdrowia, które nie są bardzo wyraźne, często dramatycznie wyrażone: zgonem, hospitalizacją.
Jednocześnie rozwijająca się nauka o zdrowiu i jego uwarunkowaniach wskazuje, iż zdrowie to z całą pewnością nie tylko brak choroby, ale także poczucie dobrostanu, komfortu fizycznego, psychicznego, społecznego. Definicja zdrowia rozszerza się, uwzględniając kolejne jego determinanty (5, 7, 9).
Jakie mamy możliwości pomiaru zdrowia, jako tej pozytywnej wartości?
Coraz większe znaczenie mają tzw. pozytywne mierniki zdrowia.
Najważniejsze z nich to tzw. mierniki rozwoju (dzieci i młodzieży), a także:
– jakość życia,
– satysfakcja z życia,
– średnia przeciętna, oczekiwana długości życia,
– średnia (przeciętna) długość życia w dobrym zdrowiu.
Jakość życia to subiektywnie odczuwalny obraz własnej sytuacji życiowej odnoszący się do określonego fragmentu życia oraz określonego wzorca idealnego, który jest przedmiotem pragnień. Na jakość życia składają się: stan fizyczny i sprawność ruchowa, stan psychiczny, satysfakcja społeczna i ekonomiczna.
Ze względu na znane uwarunkowania zdrowia, coraz większe znaczenie w pomiarze sytuacji zdrowotnej, społeczeństw mają tzw. mierniki pośrednie.
Należą do nich:
­ warunki sanitarne,
­ stan środowiska przyrodniczego,
­ żywność, woda.
W praktyce epidemiologii, jako dziedziny pozwalającej monitorować sytuację zdrowotną populacji, największe znaczenie mają jednakże negatywne mierniki zdrowia, uzupełniane wynikami dobrze zaplanowanych badań epidemiologicznych.
Istniejące w praktyce systemy informacyjne umożliwiają dokonywanie ocen sytuacji zdrowotnej jedynie w oparciu o tzw. negatywne mierniki zdrowia – miary częstości występowania chorób (8).
Najważniejsze z nich to:
­ chorobowość,
­ zachorowalność (zapadalność),
­ umieralność,
­ hospitalizacja (nasilenie, struktura), a także informacja o niepełnosprawności, inwalidztwie – niekiedy absencji chorobowej.
Miary częstości występowania chorób
Współczynnik chorobowości
Jest definiowany jako iloraz, w którego liczniku znajduje się liczba osób dotkniętych chorobą, a w mianowniku liczba osób narażonych na tę chorobę w określonym czasie (chorobowość punktowa).
Współczynnik chorobowości wyznacza się często poprzez podzielenie wszystkich osób chorujących w określonym przedziale czasowym przez liczbę osób narażonych na tę chorobę w środku analizowanego okresu (np. rok).
Współczynnik zapadalności (zachorowalność)
Współczynnik zapadalności jest informacją o liczbie nowych zachorowań w określonym czasie w stosunku do ludności narażonej.
Licznik dotyczy tylko nowych przypadków choroby (zachorowań).
W mianowniku współczynnika zapadalności określony być musi przedział czasu jakiego dotyczy (tydzień, miesiąc, rok...).
W praktyce dokładna ocena okresu od chwili zachorowania często nie jest możliwa, wówczas stosuje się przybliżenie, poprzez pomnożenie jednej wielkości populacji badanej przez długość okresu obserwacji.
Prostą miarą występowania zachorowań jest tzw. współczynnik zapadalności (zachorowalności) skumulowanej. Współczynnik zapadalności skumulowanej zawiera w mianowniku liczbę populacji narażonej tylko w jednym punkcie czasowym, na początku analizowanego okresu.
Zapadalność skumulowana określa prawdopodobieństwo bądź ryzyko zachorowań osoby z populacji narażonej w określonym, analizowanym czasie.
Wartości tego współczynnika stanowią użyteczną miarę do porównań ryzyka zdrowotnego w różnych populacjach.
Współczynnik śmiertelności
Współczynnik śmiertelności jest miarą ciężkości przebiegu choroby oraz nieskuteczności leczenia (niekiedy także zbyt późnego rozpoznawania).
Współczynnik śmiertelności jest odsetkiem osób zmarłych na daną chorobę w stosunku do chorych na tę chorobę. Nie jest więc miarą nasilenia, jest jedynie miarą niepowodzeń leczenia.
Współczynnik umieralności
Umieralność jest podstawowym negatywnym miernikiem pozwalającym na ocenę kierunków kształtowania się sytuacji zdrowotnej. Fakt zgonu oraz jego przyczyna rejestrowane są w większości krajów świata. Dlatego użyteczność zawartych w rejestrach zgonów informacji jest tak wartościowa choć jednocześnie ograniczona jest wieloma czynnikami, takimi jak: kompletność rejestru, trafne określenie wyjściowej przyczyny zgonu, w szczególności u osób w wieku podeszłym.
Zapewnienie wiarygodnych informacji o zgonach jest bardzo ważnym zadaniem dla epidemiologów.
Do kodowania przyczyn zgonów stosuje się Międzynarodową Klasyfikację Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów. Podstawowe znaczenie ma tu prawidłowe i rzetelne wypełnienie kart zgonu przez lekarza, który zgon stwierdza.
Jednym ze wskaźników jakości rozpoznań przyczyn zgonów a więc wiarygodność tego miernika jako miary struktury przyczyn zgonów jest rejestrowana częstość zgonów z przyczyn niedokładnie określonych lub nieznanych (PNON).
W Polsce ponad 6% wszystkich przyczyn zgonów należy do kategorii PNON (wg PZH). Polacy 2-3 krotnie częściej niż mieszkańcy Unii Europejskiej umierają z powodu tak ogólnikowo sformułowanych przyczyn.
W analizach umieralności stosowane są różne mierniki. Podstawowym jest ogólny, rzeczywisty współczynnik zgonów (umieralność) odnoszący się do ogółu zgonów w danym okresie, do liczby ludności narażonej na ryzyko zgonu w tym okresie.
Specyficzne współczynniki będą uwzględniały wybrane szczegółowe grupy wieku i rozpoznań. Rozpoznania mogą być grupowane tak, by pokazywać skutki działania konkretnego czynnika sprawczego, na przykład palenia tytoniu czy nadmiernego picia alkoholu.
Rzeczywiste współczynniki zgonów, a nawet bezwzględna liczba zgonów z powodu określonej przyczyny, mogą być także użytecznymi wskaźnikami zapotrzebowania na konkretne usługi ochrony zdrowia.
Wadą ogólnego rzeczywistego współczynnika zgonów jako miernika stanu zdrowia populacji jest to, że zależy on zarówno od natężenia umieralności w poszczególnych grupach wieku ludności jak też od struktury wieku tej ludności. W przypadku populacji, gdzie znaczną część stanowią ludzie starzy, ogólny współczynnik będzie wyższy niż w populacji, gdzie odsetek ludzi starszych jest mniejszy, chociaż poziom umieralności w poszczególnych grupach wieku będzie w obu populacjach identyczny. Powszechnie stosowanym przezwyciężeniem tego problemu przy porównaniach umieralności w różnych populacjach jest posługiwanie się współczynnikami standaryzowanymi wg wieku, a więc wolnymi od zakłóceń spowodowanych niejednakowymi strukturami wieku w porównywalnych populacjach.
Szczególne znaczenie w ocenie sytuacji zdrowotnej populacji, a także poziomu kultury zdrowotnej, standardu życia społeczno-ekonomicznego, rozwoju cywilizacyjnego społeczeństw ma współczynnik umieralności niemowląt.
Współczynnik umieralności niemowląt odnosi się do liczby dzieci zmarłych przed ukończeniem pierwszego roku życia w ciągu roku w stosunku do liczby żywych urodzeń w tym roku.
Charakterystyka umieralności niemowląt w Polsce w latach 1985-2006 (wsk./1000):
1985 – 21,8
1990 – 19,7
1995 – 13,5
2000 – 17,9
2005 – 16,0
2006 – 16,0
Mimo wyraźnego obniżenia się umieralności niemowląt w Polsce w ostatnich latach – pozostaje ona wyższa niż w większości krajów europejskich. Wyższą rejestruje się jedynie w Bułgarii – 9,7/1000, w Rumunii – 13,9, na Łotwie – 7,6, w Turcji – 23,6. Średnia dla 25 krajów europejskich w 2002 r. wynosiła 4,8/1000 (2006 r.).
Współczynnik umieralności niemowląt obejmuje tzw. umieralność neonatalną, tzn. w ciągu 4 pierwszych tygodni życia (0-27 dni), w tym tzw. neonatalną wczesną (0-6 dni) oraz umieralność postneonatalną w wieku 28 dni – 11 m-cy.
Istotnym miernikiem zdrowotnym jest współczynnik umieralności okołoporodowej. Jest to liczba martwych urodzeń wraz ze zgonami w pierwszym tygodniu życia w odniesieniu do liczby żywych i martwych urodzeń. Współczynnik ten jest wykorzystywany do oceny działalności opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem.
Prowadząc analizę umieralności niemowląt w małych populacjach należy pamiętać, że ze względu na niewielkie liczby występować mogą różnice spowodowane zależnościami losowymi, dlatego do porównań warto używać danych skumulowanych przez okres kilku lat.
Obok rejestru zgonów podstawowe znaczenie posiada rejestr urodzeń. Na podstawie tego rejestru konstruowane są dwa mierniki o sytuacji zdrowotnej:
­ odsetek urodzeń żywych wśród ogółu urodzonych,
­ odsetek noworodków z niską (poniżej 2500 g) wagą urodzeniową.
Dla oceny sytuacji zdrowotnej społeczeństw, a także dla prognoz w tym zakresie podstawowe znaczenie ma sytuacja demograficzna.
Rutynowo w ocenach tych wykorzystuje się następujące mierniki:
­ przeciętne dalsze trwanie życia,
­ utracone potencjalne lata życia.
Przeciętne dalsze trwanie życia to wskaźnik, który informuje o średniej liczbie lat, jaka pozostaje do przeżycia osobie w określonym wieku, przy zachowaniu obserwowanego w danym czasie, poziomu umieralności w kolejnych przedziałach wieku.
Tablice trwania życia wg wieku, płci, miejsca zamieszkania (miasto-wieś) są systematycznie publikowane przez GUS. Wskaźniki trwania życia dla wszystkich krajów regionu europejskiego, a także standaryzowane współczynniki zgonów z powodu wybranych przyczyn, publikowane są przez Europejskie Biuro Regionalne Światowej Organizacji Zdrowia w Kopenhadze (HFA Statistical Databare, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark).
Wskaźnik utraconych potencjalnych lat życia wyraża liczbę lat utraconych w wyniku przedwczesnej śmierci tzn. śmierci, która nastąpiła przed osiągnięciem wieku przeciętnego trwania życia dla osób w danej grupie.
W ostatnich dziesięcioleciach wiele nadziei na przydatność w monitorowaniu stanu zdrowia budziły tzw. syntetyczne mierniki stanu zdrowia:
­ średnie dalsze trwanie życia w dobrym zdrowiu (HALE) oraz,
­ utracone potencjalne lata życia przeżytego w dobrym zdrowiu (DALY).
Tworzenie tych mierników nie jest proste, gdyż oprócz danych o umieralności wg wieku i przyczyn, konieczne są także dane epidemiologiczne o rozpowszechnieniu chorób oraz ocena wartości jaką nadaje się różnym formom braku pełnego zdrowia w odniesieniu do pełnego dobrostanu, aż do całkowitego wyczerpania się zdrowia (zgonu) np. obserwacje chorobowości, niepełnosprawność, inwalidztwo, subiektywna ocena stanu zdrowia.
HALE (średnie dalsze trwanie życia w dobrym zdrowiu) jest rozwinięciem wskaźnika przeciętne dalsze trwanie życia uwzględnia fakt, że część życia będzie przeżyta w niepełnym zdrowia i te lata są jak gdyby latami niepełnymi a wielkość ubytku każdego roku zależy od niedoboru zdrowia.
Z danych Światowej Organizacji Zdrowia1 wiadomo, iż najlepsze współczynniki stanu zdrowia HALE mają mieszkańcy Japonii – 74,5 lat (71,9 dla mężczyzn i 77,2 dla kobiet). Dla ludności Polski współczynnik ten szacowany jest 66,2 (62,3 dla mężczyzn i 70,1 dla kobiet). Utracone potencjalne lata życia przeżytego w dobrym zdrowiu (DALY) jest rozwinięciem utraconych potencjalnych lat życia.
Współczynnik ten uwzględniać ma fakt, że oprócz przedwczesnej śmierci część przeżytych lat życia jest utracona w wyniku tego, że były one przeżyte w niepełnym zdrowiu.
Współczynnik ten pokazuje w jakim stopniu różne problemy zdrowotne są odpowiedzialne za lata przeżyte w niepełnym zdrowiu, a więc w jakim stopniu ciążą na zdrowiu społeczeństwa. Powinien więc być szczególnie przydatny dla określenia priorytetów zdrowotnych a więc i zadań priorytetowych dla służb medycznych. Według szacunków WHO największymi problemami zdrowotnymi w krajach europejskich są:
­ choroba niedokrwienna serca (9,7% utraconych zdrowych lat życia),
­ zaburzenia depresyjne, nawracające (6,9%),
­ choroby naczyń mózgowych (5,8%),
­ uzależnienia naukowe (5,2%),
­ rak płuca (3,6),
­ choroba Alzhaimera i inne choroby degeneracyjne OUN (3,5%),
­ zmiany zwyrodnieniowe stawów (3,1%).
Dane te w odmienny sposób charakteryzują sytuację zdrowotną społeczeństwa w porównaniu z rutynowymi ocenami w tym zakresie.
Należy jednak pamiętać jak skomplikowana jest procedura wyznaczania tego miernika a w konsekwencji możliwość błędów jego szacowania.
Ocena sytuacji zdrowotnej społeczeństwa budowana w oparciu o wspomniane negatywne mierniki zdrowia możliwa jest dzięki funkcjonowaniu systemów informacyjnych, które dostarczają niezbędnych informacji. Systemy Informacyjne dotyczące stanu zdrowia ludności nadzorowane są przez Główny Urząd Statystyczny, Ministerstwo Zdrowia a także Instytuty Naukowo-Badawcze Resortu Zdrowia (ryc. 1).
Ryc.1. Fazy stanu zdrowia i systemy informacyjne.
Źródło: Elementy metodologii określanie potrzeb zdrowotnych, Wojtyniak B, Goryński PE, PZH, czerwiec 2001.
Autorzy licznych prac na temat oceny systemów informacyjnych, które dotyczą danych o sytuacji zdrowotnej społeczeństwa podkreślają, iż posiadają one znaczne luki ograniczające możliwość dobrego monitorowania i w miarę pełnej oceny stanu zdrowia ludności polskiej.
Podkreśla się przede wszystkim brak informacji o przyczynach wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej i u lekarzy specjalistów. Informacje takie mogłyby pozwolić na opracowanie zapadalności i chorobowości w chorobach, które nie wymagają hospitalizacji pacjenta i zazwyczaj nie prowadzą do zgonu.
Podkreśla się ponadto potrzebę oceny istniejących systemów informacyjnych pod kątem wiarygodności, zakresu i przydatności gromadzonych informacji, a także koordynacji i współdziałania systemów informacyjnych z płatnikiem świadczeń medycznych oraz całego systemu ochrony zdrowia (B. Wojtyniak) (9).
Najistotniejsze znaczenie ma jednak oczywisty fakt, iż większość mierników, które charakteryzują sytuację zdrowotną społeczeństwa budowana jest w oparciu o tzw. spontaniczną zgłaszalność chorych do placówek służby zdrowia. Nawet więc idealnie precyzyjny system informacyjny jest w stanie mierzyć jedynie tzw. „wyrażone potrzeby zdrowotne”. Wiadomo natomiast, iż większość potrzeb zdrowotnych pozostaje ukryta – nie ujawnia się spontanicznie.
Zależność pomiędzy ujawnionymi i nieujawnionymi potrzebami zdrowotnymi charakteryzowana jest poprzez „Syndrom góry lodowej” – większość jest ukryta, tzn. nieujawniona.
Potrzeby zdrowotne są obiektywnymi stanami rzeczy dotyczącymi częstości występowania chorób i patologii w obrębie danej kultury, nie będącymi atrybutem psychicznym jednostki. Są to także:
– sytuacje, w których może dojść do utraty zdrowia (życia) jeżeli nie podejmie się działań zapobiegawczych,
– sytuacje, w których może dojść do negatywnych skutków dla zdrowia, jeżeli nie podejmie się działań zapobiegawczych,
– sytuacje, w których zmiana jednego lub kilku elementów lub też zmiana uporządkowania tych elementów sprzyja rozwojowi choroby.
Tak rozumiane potrzeby zdrowotne uzupełnia pojęcie zapotrzebowania na opiekę zdrowotną.
Zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną jest odzwierciedleniem potrzeb zdrowotnych w świadomości oraz oczekiwaniem ich zaspokojenia w stopniu uznanym subiektywnie za możliwy.
Zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną jest uwarunkowane wieloma czynnikami socjo-ekonomicznymi, kulturowymi, poziomem wiedzy na temat zdrowia, dostępnością do świadczeń, itd.
Analizując relacje pomiędzy potrzebami zdrowotnymi oraz zapotrzebowaniem na opiekę zdrowotną, napotykamy szereg problemów dotyczących organizacji ochrony zdrowia, ekonomiki, etyki, wynikających z problemu oceny możliwości a także celowości wkraczania w populację, z czynną diagnostyką, problemu uświadamiania potrzeb zdrowotnych dotąd nieujawnianych.
Rozpoznawaniu potrzeb zdrowotnych służą masowe badania przeglądowe.
Celem badań przeglądowych jest wykrycie choroby dotąd nieujawnionej. Podstawą badania jest objęcie nimi osób uważanych za zdrowe.
Warunki jakie spełnione być powinny, aby badanie było skuteczne:
­ Poszukiwana choroba stanowi ważny problem społeczny.
­ Istnieje właściwy test diagnostyczny pozwalający wykryć daną jednostkę chorobową (lub w wystarczającym stopniu uzasadnia jej podejrzenie).
­ Choroba charakteryzuje się istnieniem odpowiednio długiego okresu przedsymptomatycznego lub wczesno objawowego (1, 2).
­ Istnieją kryteria pozwalające na wyraźne zróżnicowanie osobników „zdrowotnych” i chorych.
­ Dla osobników z rozpoznaną chorobą istnieje uznana i dostępna (w kategoriach merytorycznych, organizacyjnych i ekonomicznych) metoda leczenia.
­ Koszt wykrycia nie przewyższa w istotny sposób ewentualnych skutków niewykrycia choroby.
Skuteczność badania skriningowego – zależy w decydującym stopniu od wartości zastosowanego testu: od jego czułości, swoistości, powtarzalności.
Ocena wartości diagnostycznej wykorzystana jest szeroko także w praktyce klinicznej.
W ostatnich latach rozwinęła się i doskonali tzw. epidemiologia kliniczna – dyscyplina, która doskonali metody epidemiologii i integruje je z naukami zaliczanymi do medycyny klinicznej.
Niektórzy uczeni sugerują, że istnieje sprzeczność w samym terminie „epidemiologia kliniczna”, gdyż epidemiologia to badanie populacji, a kliniczna medycyna to pojedynczy chorzy. Tymczasem epidemiologia kliniczna to także badanie populacji, z tym, że wybranej z ogólnej społeczności, ale z chorych. Nie ma natomiast wątpliwości, że epidemiologia odgrywa bardzo istotną rolę w doskonaleniu praktycznej działalności. Uzasadnieniem tego jest fakt, że podejmowanie decyzji klinicznej powinno opierać się na solidnych naukowych zasadach, a to wymaga odpowiedniego badania wykorzystującego epidemiologiczną bazę.
Epidemiologia kliniczna skupia się głównie nad takimi problemami, jak: definicje, normy, dokładność diagnostycznego testu, naturalna historia choroby i prognozowanie w chorobie, skuteczność leczenia i profilaktyki w praktyce klinicznej.
Ustalanie „norm” ma kluczowe znaczenie w procesie decyzyjnym lekarza – stawianiu diagnozy wstępnej i ostatecznej na etapie badań laboratoryjnych, badania przedmiotowego, wywiadu lekarskiego. Jednocześnie znajomość historii naturalnej przebiegu choroby przydatne jest w diagnostyce różnicowej o ocenie rokowania. Mimo dążenia do zwiększenia skuteczności testów diagnostycznych, nie jest możliwe uzyskanie 100% trafności rozpoznania w oparciu o jeden test. Wynika to z przyjętych norm opartych na zasadach prawdopodobieństwa. W epidemiologii klinicznej – w medycynie opartej na faktach – stosowane są aktualnie metodologie mające podstawowe znaczenie w ocenie technologii medycznych (HTA); kontroli jakości (QA). Medycyna oparta na dowodach umożliwia zapewnienie najlepszego leczenia indywidualnego pacjenta – niezbędne do tego jest posiadanie przez lekarza aktualnej i wiarygodnej wiedzy o problemach zdrowotnych.
Szacowanie korzyści zdrowotnych wynikających z przyjętego postępowania w wymiarze indywidualnym stanowi również podstawę do oceny korzyści w skali populacji (ekonomika zdrowia) i stanowi racjonalny argument w eksperymentach medycznych (zagadnienia etyki) a także bezpieczeństwa i efektywności terapii (w obszarze prawa). Tak metody epidemiologii i klinika przenikają się wzajemnie, dając podstawy racjonalnych decyzji, stwarzając możliwość postępu i ekonomizacji w obszarze zdrowia.

1Mathers CD, Sadana R, Salomon JA, Murray CJL, Lopez AD, Estimatos of DALE for 191 countries: methods and results, GPEHP Working paper Nol 6 WHO June 2000.
Piśmiennictwo
1. Beaglehole R, Bonita R, Tjellstrom T (tłum.: Szeszenia-Dąbrowska): Podstawy epidemiologii; Instytut Medycyny Pracy, Łódź 1996.
2. Brzeziński Z, Szamotulska K: Epidemiologia kliniczna, PZWL 1999.
3. Goryński P, Wojtyniak B, Kuszewski K: Monitoring oczekiwanych efektów realizacji Narodowego Programu Zdrowia Ministerstwo Zdrowia; Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2005.
4. Holzer JZ: Demografia, PWE 2003.
5. Hryniewicz J: Mierniki i wskaźniki w systemie ochrony zdrowia, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2001.
6. Jabłoński L: Epidemiologia – podręcznik dla lekarzy i studentów, wyd. Folium, Lublin 1996.
7. Pająk A, Topór-Mądry R: Ocena stanu zdrowia populacji, [W:] Zdrowie Publiczne, pod red. Czupryna A, Paździoch S, Ryś A, Włodarczyk WC, tom 1 Uniwersyteckie Wyd. Medycyna, Kraków 2000.
8. Wojtyniak B, Goryński P: Sytuacja zdrowotna ludności Polski, Państwowy Zakład Higieny, Zakład Statystyki, Warszawa 2003.
9. Wojtyniak B, Goryński P: Elementy metodologii określenia potrzeb zdrowotnych, Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2001.
otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Maria Miller
Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-50, 542-12-59
e-mail: akuczerowska@pzh.gov.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies