漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 4/2009, s. 290-297
*Maria Miller, Anita G臋bska-Kuczerowska
Epidemiologia – metoda pomiaru stanu zdrowia zbiorowo艣ci
Epidemiology – method of health status assesment in population
Zak艂ad Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szko艂y Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego
Kierownik Zak艂adu: prof. dr hab. med. Maria Miller
Streszczenie
Artyku艂 przedstawia epidemiologi臋 jako nauk臋 i metodologi臋 poprzez definicje, zakres, g艂贸wne cele oraz wybrane metody oceny sytuacji zdrowotnej spo艂ecze艅stwa. Przedstawiono epidemiologi臋 jako narz臋dzie oceny sytuacji zdrowotnej spo艂ecze艅stwa oraz jako metod臋 realizacji zada艅 zdrowia publicznego. Szacowanie korzy艣ci zdrowotnych wynikaj膮cych z przyj臋tego post臋powania w wymiarze indywidualnym stanowi r贸wnie偶 podstaw臋 do oceny korzy艣ci w skali globalnej tj. populacji (ekonomika zdrowia). Podej艣cie takie jest tak偶e racjonalnym argumentem w eksperymentach medycznych (w ocenie korzy艣ci oraz zagadnie艅 etycznych), a tak偶e gwarancj膮 bezpiecze艅stwa, efektywno艣ci terapii (np. w obszarze prawa). Tak metody epidemiologii i klinika przenikaj膮 si臋 wzajemnie, daj膮c podstawy racjonalnych decyzji (EBM), stwarzaj膮c mo偶liwo艣膰 post臋pu i ekonomizacji w obszarze zdrowia.
Summary
The article described epidemiology as the science and methodology by the definitions, fields of interests, main goals and chosen methods of population health assessment. The epidemiology was presented as the source of useful tools of health assessment and methodology in action taken in public health. Due to epidemiological methods, we can assess the health benefits of administrated procedures for single patient and also effects of HTA´s (Health Technology Assessment) methods in population (health economy analysis). This kind of approach is rationale argument in following aspects: in medical experiments (e.g. benefits and ethic issues), the guaranty of the safety and the effectiveness of therapy (e.g. law aspects). Described methods are helpful during physicians´ duties, giving them the basic rules of many medical decisions (EBM). The same methods create perspectives of the progress in science and economy approach in public health policy.
S艂owa kluczowe: epidemiologia, cele, metodologia.
Rodow贸d epidemiologii jako dziedziny praktycznej dzia艂alno艣ci a tak偶e ga艂臋zi wiedzy medycznej, wywodzi si臋 od chor贸b zaka藕nych oraz dzia艂a艅 prewencyjnych maj膮cych na celu ograniczenie ich wyst臋powania. Opanowanie wi臋kszo艣ci gro藕nych chor贸b zaka藕nych, n臋kaj膮cych ludzko艣膰 od zarania dziej贸w, a tak偶e ca艂kowita likwidacja niekt贸rych z nich pozwoli艂a w drugiej po艂owie XX wieku zwr贸ci膰 uwag臋 na uwarunkowania rosn膮cego rozpowszechniania chor贸b niezaka藕nych. Jednak偶e d艂ugo przed identyfikacj膮 czynnik贸w wywo艂uj膮cych choroby, mo偶liwe by艂o podejmowanie interwencji, kt贸rych podstaw膮 by艂a obserwacja.
Dwa i p贸艂 tysi膮ca lat temu Hipokrates napisa艂 rozpraw臋 „Powietrze, woda, miejsce”, w kt贸rej z nies艂ychan膮 trafno艣ci膮 wskazywa艂 zaobserwowane zwi膮zki pomi臋dzy stanem zdrowia ludzi, a mankamentami 艣rodowiska, w kt贸rych 偶yj膮: kojarzy艂 np. wyst臋powanie epidemii biegunek letnich i malarii z wodami stoj膮cymi. Dokonana w ko艅cu osiemnastego wieku obserwacja Linda, 偶e szkorbut dotyka 偶eglarzy atlantyckich, a 艣r贸dziemnomorscy s膮 od tego wolni, stworzy艂a podstawy do przeprowadzenia badania stanowi膮cego prototyp klinicznego badania kontrolowanego. Wykazano w贸wczas, 偶e picie sok贸w z cytrus贸w zar贸wno zwalcza szkorbut, jak i mu zapobiega. B臋d膮ce nast臋pstwem tego badania wprowadzenie cytrus贸w do 偶ywienia we flocie brytyjskiej stanowi modelow膮 interwencj臋 w obszarze zdrowia publicznego.
Od zarania ludzko艣ci do lat dwudziestych ubieg艂ego stulecia najwa偶niejszym problemem zdrowotnym spo艂ecze艅stw by艂y choroby zaka藕ne.
Miar膮 tego znaczenia by艂a wysoka zachorowalno艣膰 na te choroby oraz liczba i udzia艂 zgon贸w powodowanych przez nie.
Cho膰 przenoszenie chor贸b z cz艂owieka na cz艂owieka by艂o obserwowane od wiek贸w i stanowi艂o podstaw臋 do praktycznych dzia艂a艅 epidemiologicznych, takich jak wariolizacja, czy stosowanie kwarantanny, to sp贸r pomi臋dzy zwolennikami zaka藕nej i miazmatycznej teorii epidemii zosta艂 rozstrzygni臋ty dopiero w po艂owie dziewi臋tnastego wieku.
Teoria miazmatyczna g艂osi艂a, 偶e przyczyn膮 takich chor贸b jak cholera, d偶uma czy ospa jest „morowe powietrze” – miazmaty wydobywaj膮ce si臋 z wn臋trzno艣ci ziemi. Natomiast teoria zaka藕na przyjmowa艂a istnienie czynnik贸w, kt贸re przenosz膮 choroby z jednego cz艂owieka na drugiego w bezpo艣rednim kontakcie, za po艣rednictwem wody, jedzenia lub powietrza. W czasie epidemii cholery w Londynie w roku 1842 Snow przeprowadzi艂 badanie mog膮ce s艂u偶y膰 jako prototyp badania kliniczno-kontrolnego. Stwierdzi艂, 偶e osoby, kt贸re zachorowa艂y na choler臋 cz臋艣ciej korzysta艂y z wody wodoci膮gowej pobieranej z Tamizy poni偶ej uj艣cia 艣ciek贸w, a osoby, kt贸re nie chorowa艂y – z wodoci膮g贸w pobieraj膮cych wod臋 powy偶ej tych uj臋膰. Zauwa偶y艂 te偶, 偶e chorzy mieszka艅cy okolic Broad Street korzystali ze wsp贸lnej studni na tej ulicy. Po usuni臋ciu r臋koje艣ci pompy tej studni, liczba zachorowa艅 w okolicy Broad Street znacznie si臋 zmniejszy艂a. Nie miazmaty Londynu, a picie zanieczyszczonej wody by艂o przyczyn膮 epidemii. Wykrycie bakterii przez Kocha i Pasteura stanowi艂o przypiecz臋towanie zwyci臋stwa teorii zaka藕nej.
To jedynie nieliczne przyk艂ady, pokazuj膮ce i偶 epidemiologia w swojej istocie jest sztuk膮 obserwacji. Dalsze obserwacje wielu badaczy (Farr, Virchow, Chadwick), wskazuj膮 wsp贸艂cze艣nie oczywiste zwi膮zki pomi臋dzy wyst臋powaniem chor贸b, a warunkami 艣rodowiskowymi, warunkami socjalno-ekonomicznymi, kulturowymi.
Dzi艣 znamy wiele mechanizm贸w, poprzez kt贸re ub贸stwo oraz warunki 偶ycia, pracy i 艣rodowiska wp艂ywaj膮 na zdrowie jednostek i ca艂ych populacji, ale droga do ich poznania nie by艂a wcale 艂atwa. Ponadto py艂, ha艂as, promieniowanie, czynniki toksyczne i rakotw贸rcze, czynniki zaka藕ne, stres psychiczny, charakter pracy i czasu sp臋dzanego poza prac膮, wysi艂ek fizyczny, ale i jego niedostatek wp艂ywaj膮 na odporno艣膰 lub bezpo艣rednio na stan zdrowia i mog膮 ogranicza膰 czas prze偶ycia. Lista ta jest o wiele d艂u偶sza i obejmuje bardzo wiele czynnik贸w. Nale偶y jednak pami臋ta膰, 偶e ka偶dy z tych czynnik贸w zanim zosta艂 rozpoznany jako problem zdrowia publicznego by艂 przedmiotem wielu, nieraz bardzo trudnych obserwacji i bada艅 epidemiologicznych i dopiero w ich wyniku m贸g艂 by膰 uznany za przyczyn臋 chor贸b, zmian podatno艣ci na chorob臋 lub za czynnik zwi臋kszaj膮cy prawdopodobie艅stwo zachorowania.
Historia epidemiologii opiera si臋 w r贸wnym stopniu na tworzeniu zasobu wiedzy o czynnikach wp艂ywaj膮cych na zdrowie jednostek i populacji, co na rozwoju metod bada艅 epidemiologicznych pozwalaj膮cych rozstrzygn膮膰, co zdrowiu szkodzi, a co zdrowie wspiera. Kluczow膮 rol臋 odegra艂y tu osi膮gni臋cia Mantela i Henszela, kt贸rzy do epidemiologii chor贸b przewlek艂ych, szczeg贸lnie nowotwor贸w, wprowadzali metody pozwalaj膮ce z wielu wsp贸艂wyst臋puj膮cych czynnik贸w wy艂oni膰 te, kt贸rych zwi膮zek z badan膮 chorob膮 lub stanem mo偶e stanowi膰 podstaw臋 do ustalenia jego przyczyny.
Wp艂yw palenia tytoniu na powstawanie raka p艂uc zosta艂 wykazany w 1950 r., a rola azbestu w powstawaniu raka p艂uc w 1955 r. Aby nie mno偶y膰 przyk艂ad贸w zauwa偶my, 偶e okre艣lenie czynnika wywo艂uj膮cego jest w wielu przypadkach koniecznym warunkiem skutecznego zapobiegania chorobie. Nie jest jednak warunkiem wystarczaj膮cym. O szkodliwym wp艂ywie palenia tytoniu wiedz膮 wszyscy, a mimo to przedsi臋biorstwa zajmuj膮ce si臋 produkcj膮 i sprzeda偶膮 papieros贸w zarabiaj膮 krocie. Nie wystarczy zatem wiedzie膰, aby post臋powa膰 racjonalnie. Zainicjowana w latach siedemdziesi膮tych ubieg艂ego wieku, rozleg艂a dziedzina zdrowia publicznego – promocja zdrowia, zajmuje si臋 t膮 w艂a艣nie problematyk膮. Wyros艂a ona z do艣wiadcze艅 socjologii, psychologii i pedagogiki, a pos艂uguje si臋 g艂贸wnie edukacj膮 zdrowotn膮. Celem jej jest jednak nie tylko dostarczanie wiedzy, lecz uzyskanie po偶膮danych zachowa艅 (lub zmiany zachowa艅 na po偶膮dane) – jest wi臋c metod膮 budowania motywacji.
Epidemiologia, aby mog艂a pretendowa膰 do miana nauki musia艂a wytworzy膰 narz臋dzia pomiaru, a w konsekwencji r贸wnie偶 por贸wnywania stanu zdrowia jednostek i ca艂ych grup spo艂ecznych. Metody pomiaru stanu zdrowia populacji zosta艂y zapocz膮tkowane w postaci rejestr贸w zgon贸w i chor贸b (4).
Pocz膮tki wsp贸艂czesnego systemu nadzoru epidemiologicznego zosta艂y stworzone przez Lemuela Shattucka i Williama Farra. Shatuck w 1880 r. opublikowa艂 raport Komisji Sanitarnej stanu Massachusetts, w kt贸rym powi膮za艂 liczb臋 zgon贸w, umieralno艣膰 niemowl膮t i ich matek oraz wyst臋powanie chor贸b zaka藕nych z warunkami bytowymi. Farr, pe艂ni膮cy funkcje superintendenta w Departamencie Statystyki w biurze „Registrar General” dla Anglii i Walii zbiera艂 dane statystyczne dotycz膮ce zgon贸w i zachorowa艅, poddawa艂 je analizie i dostarcza艂 wyniki w艂adzom administracyjnym, ale tak偶e publikowa艂 je, czyni膮c dost臋pnymi dla szerokich kr臋g贸w ludzi.
Wspania艂ym przyk艂adem dokona艅 epidemiologii i skutecznej interwencji w stan zdrowia populacji sta艂a si臋 eliminacja ospy prawdziwej. Wprawdzie fakt zabezpieczaj膮cego przed wirusem ospy zaka偶enia osp膮 krowi膮 znany by艂 w latach 90-tych XVIII wieku to dobrodziejstwo tego odkrycia zosta艂o wykorzystane na 艣wiecie 200 lat p贸藕niej. Eliminacja ospy wymaga艂a intensywnej kampanii koordynowanej przez wiele lat przez 艢wiatow膮 Organizacj臋 Zdrowia (WHO). Epidemiologia odegra艂a tu centraln膮 rol臋 dostarczaj膮c informacji o rozmieszczeniu przypadk贸w, o modelu, mechanizmach i warunkach przenoszenia si臋 zarazka, poprzez nanoszenie na mapy miejsc pojawiania si臋 choroby oraz podejmowanych dzia艂a艅. Kiedy w 1967 roku WHO zaproponowa艂a 10-letni program zwalczania tej choroby, w 31 krajach odnotowano rocznie 10-15 milion贸w nowych przypadk贸w z 2 milionami zgon贸w. Po wdro偶eniu tego programu nast膮pi艂o bardzo szybkie zmniejszenie si臋 liczby kraj贸w, w kt贸rych odnotowano przypadki zachorowa艅 w latach 1967-1976; w 1976 roku jeszcze tylko w 2 krajach wyst臋powa艂y zachorowania, a ostatni naturalny przypadek ospy zosta艂 opisany w 1977 roku.
W relacjach finansowych ca艂kowite wydatki tego przedsi臋wzi臋cia oszacowano na oko艂o 200 mln. dolar贸w ameryka艅skich, oszcz臋dzaj膮c 1,5 mld. dolar贸w ameryka艅skich ka偶dego roku, przy czym wi臋kszo艣膰 z tych oszcz臋dno艣ci pochodzi艂a z kraj贸w bogatszych, gdzie programy szczepie艅 nie by艂y tak d艂ugotrwa艂e. Do sukcesu przyczyni艂 si臋 szereg czynnik贸w: powszechna polityczna aprobata, wyra藕ny cel i 艣cis艂e terminy jego osi膮gni臋cia, dobrze przygotowany personel oraz elastyczna strategia.
Nie do przecenienia jest tak偶e znaczenie epidemiologii w budowaniu strategii zwalczania wielu chor贸b (1, 3, 8). Pos艂u偶my si臋 przyk艂adem nadci艣nienia t臋tniczego.
Nadci艣nienie jest wa偶nym problemem zdrowotnym zar贸wno w krajach rozwijaj膮cych si臋, jak i w krajach rozwini臋tych. Szacuje si臋, 偶e a偶 20% ludzi w wieku 35-64 lat cierpi na nadci艣nienie t臋tnicze i to w tak r贸偶nych spo艂ecze艅stwach, jak Stany Zjednoczone i niekt贸re rejony Chin. To dzi臋ki epidemiologii okre艣lono rozmiar problemu, prze艣ledzono histori臋 naturaln膮 choroby i zdrowotne skutki nieleczonego nadci艣nienia, oceniono warto艣膰 terapii oraz wyznaczono najodpowiedniejszy poziom ci艣nienia krwi, przy kt贸rym nale偶y rozpocz膮膰 leczenie. Poziom ten zale偶y tak偶e od liczby ludzi, kt贸rzy powinni by膰 zidentyfikowani i leczeni oraz od oszacowanych koszt贸w ich zdiagnozowania i leczenia. Na przyk艂ad w USA, 53% bia艂ych m臋偶czyzn w wieku 65-74 lat mo偶na okre艣li膰 jako nadci艣nieniowc贸w wed艂ug aktualnych zalece艅 do leczenia: RR>140/90. Przyj臋cie wy偶szej granicy: RR>170/95 powodowa艂oby, 偶e tylko 17% z tej populacji mog艂oby by膰 uwa偶ane za osoby z nadci艣nieniem.
Nadci艣nieniu a przede wszystkim jego skutkom w znacznym stopniu mo偶na zapobiega膰, badania epidemiologiczne s膮 tu istotnym elementem w ocenie r贸偶nych profilaktycznych strategii, z uwzgl臋dnieniem relacji koszty – korzy艣ci (2, 3).
Historia nadzoru epidemiologicznego oraz nadzoru nad zespo艂em czynnik贸w okre艣lanych jako warunki dla zdrowia, w Polsce jest 艣ci艣le zwi膮zana z powstaniem i dzia艂alno艣ci膮 Pa艅stwowego Zak艂adu Higieny, do kt贸rego ju偶 po drugiej wojnie 艣wiatowej, do艂膮czy艂y inne kolejno powstaj膮ce instytucje zajmuj膮ce si臋 poszczeg贸lnymi dziedzinami zdrowia publicznego w tym powsta艂e w 1970 r. Studium Medycyny Spo艂ecznej CMKP przekszta艂cone w 1996 r. w Szko艂臋 Zdrowia Publicznego CMKP.
Definicja i zakres epidemiologii
Epidemiologia jest nauk膮 o rozpowszechnianiu i o czynnikach warunkuj膮cych wyst臋powanie zwi膮zanych ze zdrowiem stan贸w i zdarze艅 w okre艣lonych populacjach oraz jako dyscyplina s艂u偶膮ca do kontroli problem贸w zdrowotnych (Last 1988).
Wyst臋puj膮c膮 zmienno艣膰 musi uwzgl臋dni膰 odpowiednia analiza epidemiologiczna. Dzi艣 jest ju偶 jasne, i偶 dla wielu chor贸b liczba czynnik贸w przyczynowych bywa bardzo du偶a. Niekt贸re z nich s膮 niezb臋dne do jej powstania, inne powoduj膮 jedynie wzrost ryzyka jej wyst臋powania. Do badania tych zale偶no艣ci i ich si艂y oddzia艂ywania s艂u偶膮 odpowiednie metody epidemiologiczne i statystyczne.
Zakres epidemiologii:
Rozpoznanie przyczyn i uwarunkowa艅 wyst臋powania chor贸b
Do czasu wykrycia i wdro偶enia metod zapobiegawczych – epidemiologia zajmowa艂a si臋 przede wszystkim okre艣leniem przyczyn chor贸b zaka藕nych.
Przyczyny wielu chor贸b s膮 艣ci艣le zwi膮zane z czynnikami genetycznymi, lub te偶 s膮 wynikiem intereakcji pomi臋dzy czynnikami genetycznymi i 艣rodowiskowymi, przy czym czynniki 艣rodowiskowe rozumiane s膮 tu szeroko jako zesp贸艂 biologicznych, fizycznych, chemicznych, ale tak偶e spo艂eczno-ekonomicznych, psychologicznych lub innych, mog膮cych mie膰 wp艂yw na zdrowie. Du偶e znaczenie maj膮 tu zachowania, styl 偶ycia. Coraz cz臋艣ciej badany jest ich wp艂yw na zdrowie ludzi (1, 3).
Rozpoznanie naturalnej historii chor贸b
Epidemiologia zajmuje si臋 przebiegiem i skutkami chor贸b zar贸wno u poszczeg贸lnych os贸b, jak i w grupach. Zastosowanie epidemiologicznych zasad i metod w rozwi膮zywaniu problem贸w medycyny profilaktycznej doprowadzi艂o do rozwoju epidemiologii klinicznej (medycyna oparta na faktach).
Opis stanu zdrowia populacji
Rozpoznawanie sytuacji zdrowotnej grup populacyjnych jest podstaw膮 wyznaczania, priorytet贸w zdrowotnych i podstawow膮 informacj膮 wykorzystywan膮 przez w艂adze zajmuj膮ce si臋 problemem ochrony zdrowia w celu racjonalnego gospodarowania 艣rodkami na identyfikacj臋 g艂贸wnych zagro偶e艅 i realizacj臋 w艂a艣ciwych program贸w zapobiegania i leczenia.
Ocena dzia艂a艅 interwencyjnych
Metody epidemiologiczne stosowane s膮 do oceny skuteczno艣ci program贸w profilaktycznych, program贸w promocji zdrowia, a tak偶e oceny skuteczno艣ci i sprawno艣ci dzia艂ania plac贸wek s艂u偶by zdrowia, skuteczno艣ci podejmowania dzia艂a艅 sanitarnych, interwencji 艣rodowiskowych i innych. Mo偶liwo艣膰 oceny skuteczno艣ci dzia艂a艅 interwencyjnych czyni z epidemiologii nie tylko dziedzin臋 diagnozuj膮c膮 sytuacj臋 zdrowotn膮 i jej uwarunkowania, ale tak偶e dziedzin臋 maj膮c膮 bardzo praktyczn膮 mo偶liwo艣膰 oceny skuteczno艣ci, efektywno艣ci jako艣ci.
Dla realizacji swoich cel贸w epidemiologia pos艂uguje si臋 rozleg艂膮 metodologi膮, kt贸r膮 mo偶na usystematyzowa膰 nast臋puj膮co:
Epidemiologia obserwacyjna – badania obserwacyjne, kt贸rych wynikiem jest opis zjawiska bez interwencji w naturalny bieg rzeczy, np. opis cz臋sto艣ci, opis obserwowanych zale偶no艣ci, opis zmienno艣ci zjawiska w czasie. W tej grupie mieszcz膮 si臋 wi臋c badania:
– opisowe,
– analityczne (ekologiczne, przekrojowe),
– kliniczno-kontrolne (case control study case-referent study),
– kohortowe (follow- up).
Epidemiologia eksperymentalna – badania eksperymentalne, kt贸rych wynikiem jest opis skutku interwencji np. skuteczno艣ci leku, metody profilaktycznej, interwencji 艣rodowiskowej.
W tej grupie mieszcz膮 si臋 nast臋puj膮ce techniki badawcze:
– losowe badania kontrolne,
– pr贸by terenowe,
– 艣rodowiskowe badania interwencyjne.
Cele bada艅 epidemiologicznych:
 badanie stanu zdrowia populacji i jego dynamiki,
 badanie zwi膮zk贸w pomi臋dzy chorob膮 a nara偶eniem (ekspozycj膮) na czynniki zagro偶enia,
 badanie zwi膮zk贸w pomi臋dzy chorob膮 i jej komplikacjami a stosowanymi metodami leczenia,
 okre艣lenie efektywno艣ci, koszt贸w metod leczenia,
 badanie skutk贸w wyst臋powania choroby,
 opracowanie wytycznych do strategii zwalczania chor贸b,
 monitorowanie skuteczno艣ci strategii ochrony zdrowia,
 okre艣lenie efektywno艣ci koszt贸w strategii ochrony zdrowia.
Pomiar stanu zdrowia zbiorowo艣ci
Ocena stanu zdrowia zbiorowo艣ci powinna umo偶liwi膰 uwzgl臋dnianie wsp贸艂czesnej koncepcji zdrowia wraz z jego licznymi uwarunkowaniami. W praktyce bywa to bardzo trudne, dlatego epidemiolog ogranicza si臋 najcz臋艣ciej do wyra藕nego, mo偶liwie jednoznacznego zr贸偶nicowania stanu zdrowia i choroby, a tak偶e zdefiniowania kategorii „normy” i zakresu jej zmienno艣ci. Okre艣lenie stanu zdrowia w praktyce epidemiologii sprowadza si臋 zazwyczaj do okre艣lenia stan贸w „choroba wyst臋puje” lub „brak choroby”. Stany te wymagaj膮 jednoznacznych definicji budowanych w oparciu o jednoznaczne kryteria: wybrane objawy podmiotowe, przedmiotowe, wybrane wyniki bada艅 (test贸w) laboratoryjnych (1, 6).
Podstawowe znaczenie ma to, aby kryteria i definicje stosowane w epidemiologii by艂y jasno i jednoznacznie okre艣lone, 艂atwe w zastosowaniu, uwzgl臋dniaj膮ce standaryzowany pomiar, mo偶liwy do wykorzystania w r贸偶nych okoliczno艣ciach przez r贸偶ne osoby.
Jednocze艣nie trzeba u艣wiadomi膰 sobie, i偶 stany zdrowia indywidualnego i stany choroby s膮 pewnym „kontinuum”, poszczeg贸lne ich fazy wzajemnie si臋 przenikaj膮.
Stan zdrowia zbiorowo艣ci (populacji) jest pewn膮 sum膮 stan贸w jednostkowych, a precyzyjny pomiar poszczeg贸lnych faz zjawiska zdrowie – choroba nie jest mo偶liwy. Brak jest bowiem wystarczaj膮co dobrej informacji o niedomaganiach w stanie zdrowia, kt贸re nie s膮 bardzo wyra藕ne, cz臋sto dramatycznie wyra偶one: zgonem, hospitalizacj膮.
Jednocze艣nie rozwijaj膮ca si臋 nauka o zdrowiu i jego uwarunkowaniach wskazuje, i偶 zdrowie to z ca艂膮 pewno艣ci膮 nie tylko brak choroby, ale tak偶e poczucie dobrostanu, komfortu fizycznego, psychicznego, spo艂ecznego. Definicja zdrowia rozszerza si臋, uwzgl臋dniaj膮c kolejne jego determinanty (5, 7, 9).
Jakie mamy mo偶liwo艣ci pomiaru zdrowia, jako tej pozytywnej warto艣ci?
Coraz wi臋ksze znaczenie maj膮 tzw. pozytywne mierniki zdrowia.
Najwa偶niejsze z nich to tzw. mierniki rozwoju (dzieci i m艂odzie偶y), a tak偶e:
– jako艣膰 偶ycia,
– satysfakcja z 偶ycia,
– 艣rednia przeci臋tna, oczekiwana d艂ugo艣ci 偶ycia,
– 艣rednia (przeci臋tna) d艂ugo艣膰 偶ycia w dobrym zdrowiu.
Jako艣膰 偶ycia to subiektywnie odczuwalny obraz w艂asnej sytuacji 偶yciowej odnosz膮cy si臋 do okre艣lonego fragmentu 偶ycia oraz okre艣lonego wzorca idealnego, kt贸ry jest przedmiotem pragnie艅. Na jako艣膰 偶ycia sk艂adaj膮 si臋: stan fizyczny i sprawno艣膰 ruchowa, stan psychiczny, satysfakcja spo艂eczna i ekonomiczna.
Ze wzgl臋du na znane uwarunkowania zdrowia, coraz wi臋ksze znaczenie w pomiarze sytuacji zdrowotnej, spo艂ecze艅stw maj膮 tzw. mierniki po艣rednie.
Nale偶膮 do nich:
颅 warunki sanitarne,
颅 stan 艣rodowiska przyrodniczego,
颅 偶ywno艣膰, woda.
W praktyce epidemiologii, jako dziedziny pozwalaj膮cej monitorowa膰 sytuacj臋 zdrowotn膮 populacji, najwi臋ksze znaczenie maj膮 jednak偶e negatywne mierniki zdrowia, uzupe艂niane wynikami dobrze zaplanowanych bada艅 epidemiologicznych.
Istniej膮ce w praktyce systemy informacyjne umo偶liwiaj膮 dokonywanie ocen sytuacji zdrowotnej jedynie w oparciu o tzw. negatywne mierniki zdrowia – miary cz臋sto艣ci wyst臋powania chor贸b (8).
Najwa偶niejsze z nich to:
颅 chorobowo艣膰,
颅 zachorowalno艣膰 (zapadalno艣膰),
颅 umieralno艣膰,
颅 hospitalizacja (nasilenie, struktura), a tak偶e informacja o niepe艂nosprawno艣ci, inwalidztwie – niekiedy absencji chorobowej.
Miary cz臋sto艣ci wyst臋powania chor贸b
Wsp贸艂czynnik chorobowo艣ci
Jest definiowany jako iloraz, w kt贸rego liczniku znajduje si臋 liczba os贸b dotkni臋tych chorob膮, a w mianowniku liczba os贸b nara偶onych na t臋 chorob臋 w okre艣lonym czasie (chorobowo艣膰 punktowa).
Wsp贸艂czynnik chorobowo艣ci wyznacza si臋 cz臋sto poprzez podzielenie wszystkich os贸b choruj膮cych w okre艣lonym przedziale czasowym przez liczb臋 os贸b nara偶onych na t臋 chorob臋 w 艣rodku analizowanego okresu (np. rok).
Wsp贸艂czynnik zapadalno艣ci (zachorowalno艣膰)
Wsp贸艂czynnik zapadalno艣ci jest informacj膮 o liczbie nowych zachorowa艅 w okre艣lonym czasie w stosunku do ludno艣ci nara偶onej.
Licznik dotyczy tylko nowych przypadk贸w choroby (zachorowa艅).
W mianowniku wsp贸艂czynnika zapadalno艣ci okre艣lony by膰 musi przedzia艂 czasu jakiego dotyczy (tydzie艅, miesi膮c, rok...).
W praktyce dok艂adna ocena okresu od chwili zachorowania cz臋sto nie jest mo偶liwa, w贸wczas stosuje si臋 przybli偶enie, poprzez pomno偶enie jednej wielko艣ci populacji badanej przez d艂ugo艣膰 okresu obserwacji.
Prost膮 miar膮 wyst臋powania zachorowa艅 jest tzw. wsp贸艂czynnik zapadalno艣ci (zachorowalno艣ci) skumulowanej. Wsp贸艂czynnik zapadalno艣ci skumulowanej zawiera w mianowniku liczb臋 populacji nara偶onej tylko w jednym punkcie czasowym, na pocz膮tku analizowanego okresu.
Zapadalno艣膰 skumulowana okre艣la prawdopodobie艅stwo b膮d藕 ryzyko zachorowa艅 osoby z populacji nara偶onej w okre艣lonym, analizowanym czasie.
Warto艣ci tego wsp贸艂czynnika stanowi膮 u偶yteczn膮 miar臋 do por贸wna艅 ryzyka zdrowotnego w r贸偶nych populacjach.
Wsp贸艂czynnik 艣miertelno艣ci
Wsp贸艂czynnik 艣miertelno艣ci jest miar膮 ci臋偶ko艣ci przebiegu choroby oraz nieskuteczno艣ci leczenia (niekiedy tak偶e zbyt p贸藕nego rozpoznawania).
Wsp贸艂czynnik 艣miertelno艣ci jest odsetkiem os贸b zmar艂ych na dan膮 chorob臋 w stosunku do chorych na t臋 chorob臋. Nie jest wi臋c miar膮 nasilenia, jest jedynie miar膮 niepowodze艅 leczenia.
Wsp贸艂czynnik umieralno艣ci
Umieralno艣膰 jest podstawowym negatywnym miernikiem pozwalaj膮cym na ocen臋 kierunk贸w kszta艂towania si臋 sytuacji zdrowotnej. Fakt zgonu oraz jego przyczyna rejestrowane s膮 w wi臋kszo艣ci kraj贸w 艣wiata. Dlatego u偶yteczno艣膰 zawartych w rejestrach zgon贸w informacji jest tak warto艣ciowa cho膰 jednocze艣nie ograniczona jest wieloma czynnikami, takimi jak: kompletno艣膰 rejestru, trafne okre艣lenie wyj艣ciowej przyczyny zgonu, w szczeg贸lno艣ci u os贸b w wieku podesz艂ym.
Zapewnienie wiarygodnych informacji o zgonach jest bardzo wa偶nym zadaniem dla epidemiolog贸w.
Do kodowania przyczyn zgon贸w stosuje si臋 Mi臋dzynarodow膮 Klasyfikacj臋 Chor贸b, Uraz贸w i Przyczyn Zgon贸w. Podstawowe znaczenie ma tu prawid艂owe i rzetelne wype艂nienie kart zgonu przez lekarza, kt贸ry zgon stwierdza.
Jednym ze wska藕nik贸w jako艣ci rozpozna艅 przyczyn zgon贸w a wi臋c wiarygodno艣膰 tego miernika jako miary struktury przyczyn zgon贸w jest rejestrowana cz臋sto艣膰 zgon贸w z przyczyn niedok艂adnie okre艣lonych lub nieznanych (PNON).
W Polsce ponad 6% wszystkich przyczyn zgon贸w nale偶y do kategorii PNON (wg PZH). Polacy 2-3 krotnie cz臋艣ciej ni偶 mieszka艅cy Unii Europejskiej umieraj膮 z powodu tak og贸lnikowo sformu艂owanych przyczyn.
W analizach umieralno艣ci stosowane s膮 r贸偶ne mierniki. Podstawowym jest og贸lny, rzeczywisty wsp贸艂czynnik zgon贸w (umieralno艣膰) odnosz膮cy si臋 do og贸艂u zgon贸w w danym okresie, do liczby ludno艣ci nara偶onej na ryzyko zgonu w tym okresie.
Specyficzne wsp贸艂czynniki b臋d膮 uwzgl臋dnia艂y wybrane szczeg贸艂owe grupy wieku i rozpozna艅. Rozpoznania mog膮 by膰 grupowane tak, by pokazywa膰 skutki dzia艂ania konkretnego czynnika sprawczego, na przyk艂ad palenia tytoniu czy nadmiernego picia alkoholu.
Rzeczywiste wsp贸艂czynniki zgon贸w, a nawet bezwzgl臋dna liczba zgon贸w z powodu okre艣lonej przyczyny, mog膮 by膰 tak偶e u偶ytecznymi wska藕nikami zapotrzebowania na konkretne us艂ugi ochrony zdrowia.
Wad膮 og贸lnego rzeczywistego wsp贸艂czynnika zgon贸w jako miernika stanu zdrowia populacji jest to, 偶e zale偶y on zar贸wno od nat臋偶enia umieralno艣ci w poszczeg贸lnych grupach wieku ludno艣ci jak te偶 od struktury wieku tej ludno艣ci. W przypadku populacji, gdzie znaczn膮 cz臋艣膰 stanowi膮 ludzie starzy, og贸lny wsp贸艂czynnik b臋dzie wy偶szy ni偶 w populacji, gdzie odsetek ludzi starszych jest mniejszy, chocia偶 poziom umieralno艣ci w poszczeg贸lnych grupach wieku b臋dzie w obu populacjach identyczny. Powszechnie stosowanym przezwyci臋偶eniem tego problemu przy por贸wnaniach umieralno艣ci w r贸偶nych populacjach jest pos艂ugiwanie si臋 wsp贸艂czynnikami standaryzowanymi wg wieku, a wi臋c wolnymi od zak艂贸ce艅 spowodowanych niejednakowymi strukturami wieku w por贸wnywalnych populacjach.
Szczeg贸lne znaczenie w ocenie sytuacji zdrowotnej populacji, a tak偶e poziomu kultury zdrowotnej, standardu 偶ycia spo艂eczno-ekonomicznego, rozwoju cywilizacyjnego spo艂ecze艅stw ma wsp贸艂czynnik umieralno艣ci niemowl膮t.
Wsp贸艂czynnik umieralno艣ci niemowl膮t odnosi si臋 do liczby dzieci zmar艂ych przed uko艅czeniem pierwszego roku 偶ycia w ci膮gu roku w stosunku do liczby 偶ywych urodze艅 w tym roku.
Charakterystyka umieralno艣ci niemowl膮t w Polsce w latach 1985-2006 (wsk./1000):
1985 – 21,8
1990 – 19,7
1995 – 13,5
2000 – 17,9
2005 – 16,0
2006 – 16,0
Mimo wyra藕nego obni偶enia si臋 umieralno艣ci niemowl膮t w Polsce w ostatnich latach – pozostaje ona wy偶sza ni偶 w wi臋kszo艣ci kraj贸w europejskich. Wy偶sz膮 rejestruje si臋 jedynie w Bu艂garii – 9,7/1000, w Rumunii – 13,9, na 艁otwie – 7,6, w Turcji – 23,6. 艢rednia dla 25 kraj贸w europejskich w 2002 r. wynosi艂a 4,8/1000 (2006 r.).
Wsp贸艂czynnik umieralno艣ci niemowl膮t obejmuje tzw. umieralno艣膰 neonataln膮, tzn. w ci膮gu 4 pierwszych tygodni 偶ycia (0-27 dni), w tym tzw. neonataln膮 wczesn膮 (0-6 dni) oraz umieralno艣膰 postneonataln膮 w wieku 28 dni – 11 m-cy.
Istotnym miernikiem zdrowotnym jest wsp贸艂czynnik umieralno艣ci oko艂oporodowej. Jest to liczba martwych urodze艅 wraz ze zgonami w pierwszym tygodniu 偶ycia w odniesieniu do liczby 偶ywych i martwych urodze艅. Wsp贸艂czynnik ten jest wykorzystywany do oceny dzia艂alno艣ci opieki zdrowotnej nad matk膮 i dzieckiem.
Prowadz膮c analiz臋 umieralno艣ci niemowl膮t w ma艂ych populacjach nale偶y pami臋ta膰, 偶e ze wzgl臋du na niewielkie liczby wyst臋powa膰 mog膮 r贸偶nice spowodowane zale偶no艣ciami losowymi, dlatego do por贸wna艅 warto u偶ywa膰 danych skumulowanych przez okres kilku lat.
Obok rejestru zgon贸w podstawowe znaczenie posiada rejestr urodze艅. Na podstawie tego rejestru konstruowane s膮 dwa mierniki o sytuacji zdrowotnej:
颅 odsetek urodze艅 偶ywych w艣r贸d og贸艂u urodzonych,
颅 odsetek noworodk贸w z nisk膮 (poni偶ej 2500 g) wag膮 urodzeniow膮.
Dla oceny sytuacji zdrowotnej spo艂ecze艅stw, a tak偶e dla prognoz w tym zakresie podstawowe znaczenie ma sytuacja demograficzna.
Rutynowo w ocenach tych wykorzystuje si臋 nast臋puj膮ce mierniki:
颅 przeci臋tne dalsze trwanie 偶ycia,
颅 utracone potencjalne lata 偶ycia.
Przeci臋tne dalsze trwanie 偶ycia to wska藕nik, kt贸ry informuje o 艣redniej liczbie lat, jaka pozostaje do prze偶ycia osobie w okre艣lonym wieku, przy zachowaniu obserwowanego w danym czasie, poziomu umieralno艣ci w kolejnych przedzia艂ach wieku.
Tablice trwania 偶ycia wg wieku, p艂ci, miejsca zamieszkania (miasto-wie艣) s膮 systematycznie publikowane przez GUS. Wska藕niki trwania 偶ycia dla wszystkich kraj贸w regionu europejskiego, a tak偶e standaryzowane wsp贸艂czynniki zgon贸w z powodu wybranych przyczyn, publikowane s膮 przez Europejskie Biuro Regionalne 艢wiatowej Organizacji Zdrowia w Kopenhadze (HFA Statistical Databare, WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark).
Wska藕nik utraconych potencjalnych lat 偶ycia wyra偶a liczb臋 lat utraconych w wyniku przedwczesnej 艣mierci tzn. 艣mierci, kt贸ra nast膮pi艂a przed osi膮gni臋ciem wieku przeci臋tnego trwania 偶ycia dla os贸b w danej grupie.
W ostatnich dziesi臋cioleciach wiele nadziei na przydatno艣膰 w monitorowaniu stanu zdrowia budzi艂y tzw. syntetyczne mierniki stanu zdrowia:
颅 艣rednie dalsze trwanie 偶ycia w dobrym zdrowiu (HALE) oraz,
颅 utracone potencjalne lata 偶ycia prze偶ytego w dobrym zdrowiu (DALY).
Tworzenie tych miernik贸w nie jest proste, gdy偶 opr贸cz danych o umieralno艣ci wg wieku i przyczyn, konieczne s膮 tak偶e dane epidemiologiczne o rozpowszechnieniu chor贸b oraz ocena warto艣ci jak膮 nadaje si臋 r贸偶nym formom braku pe艂nego zdrowia w odniesieniu do pe艂nego dobrostanu, a偶 do ca艂kowitego wyczerpania si臋 zdrowia (zgonu) np. obserwacje chorobowo艣ci, niepe艂nosprawno艣膰, inwalidztwo, subiektywna ocena stanu zdrowia.
HALE (艣rednie dalsze trwanie 偶ycia w dobrym zdrowiu) jest rozwini臋ciem wska藕nika przeci臋tne dalsze trwanie 偶ycia uwzgl臋dnia fakt, 偶e cz臋艣膰 偶ycia b臋dzie prze偶yta w niepe艂nym zdrowia i te lata s膮 jak gdyby latami niepe艂nymi a wielko艣膰 ubytku ka偶dego roku zale偶y od niedoboru zdrowia.
Z danych 艢wiatowej Organizacji Zdrowia1 wiadomo, i偶 najlepsze wsp贸艂czynniki stanu zdrowia HALE maj膮 mieszka艅cy Japonii – 74,5 lat (71,9 dla m臋偶czyzn i 77,2 dla kobiet). Dla ludno艣ci Polski wsp贸艂czynnik ten szacowany jest 66,2 (62,3 dla m臋偶czyzn i 70,1 dla kobiet). Utracone potencjalne lata 偶ycia prze偶ytego w dobrym zdrowiu (DALY) jest rozwini臋ciem utraconych potencjalnych lat 偶ycia.
Wsp贸艂czynnik ten uwzgl臋dnia膰 ma fakt, 偶e opr贸cz przedwczesnej 艣mierci cz臋艣膰 prze偶ytych lat 偶ycia jest utracona w wyniku tego, 偶e by艂y one prze偶yte w niepe艂nym zdrowiu.
Wsp贸艂czynnik ten pokazuje w jakim stopniu r贸偶ne problemy zdrowotne s膮 odpowiedzialne za lata prze偶yte w niepe艂nym zdrowiu, a wi臋c w jakim stopniu ci膮偶膮 na zdrowiu spo艂ecze艅stwa. Powinien wi臋c by膰 szczeg贸lnie przydatny dla okre艣lenia priorytet贸w zdrowotnych a wi臋c i zada艅 priorytetowych dla s艂u偶b medycznych. Wed艂ug szacunk贸w WHO najwi臋kszymi problemami zdrowotnymi w krajach europejskich s膮:
颅 choroba niedokrwienna serca (9,7% utraconych zdrowych lat 偶ycia),
颅 zaburzenia depresyjne, nawracaj膮ce (6,9%),
颅 choroby naczy艅 m贸zgowych (5,8%),
颅 uzale偶nienia naukowe (5,2%),
颅 rak p艂uca (3,6),
颅 choroba Alzhaimera i inne choroby degeneracyjne OUN (3,5%),
颅 zmiany zwyrodnieniowe staw贸w (3,1%).
Dane te w odmienny spos贸b charakteryzuj膮 sytuacj臋 zdrowotn膮 spo艂ecze艅stwa w por贸wnaniu z rutynowymi ocenami w tym zakresie.
Nale偶y jednak pami臋ta膰 jak skomplikowana jest procedura wyznaczania tego miernika a w konsekwencji mo偶liwo艣膰 b艂臋d贸w jego szacowania.
Ocena sytuacji zdrowotnej spo艂ecze艅stwa budowana w oparciu o wspomniane negatywne mierniki zdrowia mo偶liwa jest dzi臋ki funkcjonowaniu system贸w informacyjnych, kt贸re dostarczaj膮 niezb臋dnych informacji. Systemy Informacyjne dotycz膮ce stanu zdrowia ludno艣ci nadzorowane s膮 przez G艂贸wny Urz膮d Statystyczny, Ministerstwo Zdrowia a tak偶e Instytuty Naukowo-Badawcze Resortu Zdrowia (ryc. 1).
Ryc.1. Fazy stanu zdrowia i systemy informacyjne.
殴r贸d艂o: Elementy metodologii okre艣lanie potrzeb zdrowotnych, Wojtyniak B, Gory艅ski PE, PZH, czerwiec 2001.
Autorzy licznych prac na temat oceny system贸w informacyjnych, kt贸re dotycz膮 danych o sytuacji zdrowotnej spo艂ecze艅stwa podkre艣laj膮, i偶 posiadaj膮 one znaczne luki ograniczaj膮ce mo偶liwo艣膰 dobrego monitorowania i w miar臋 pe艂nej oceny stanu zdrowia ludno艣ci polskiej.
Podkre艣la si臋 przede wszystkim brak informacji o przyczynach wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej i u lekarzy specjalist贸w. Informacje takie mog艂yby pozwoli膰 na opracowanie zapadalno艣ci i chorobowo艣ci w chorobach, kt贸re nie wymagaj膮 hospitalizacji pacjenta i zazwyczaj nie prowadz膮 do zgonu.
Podkre艣la si臋 ponadto potrzeb臋 oceny istniej膮cych system贸w informacyjnych pod k膮tem wiarygodno艣ci, zakresu i przydatno艣ci gromadzonych informacji, a tak偶e koordynacji i wsp贸艂dzia艂ania system贸w informacyjnych z p艂atnikiem 艣wiadcze艅 medycznych oraz ca艂ego systemu ochrony zdrowia (B. Wojtyniak) (9).
Najistotniejsze znaczenie ma jednak oczywisty fakt, i偶 wi臋kszo艣膰 miernik贸w, kt贸re charakteryzuj膮 sytuacj臋 zdrowotn膮 spo艂ecze艅stwa budowana jest w oparciu o tzw. spontaniczn膮 zg艂aszalno艣膰 chorych do plac贸wek s艂u偶by zdrowia. Nawet wi臋c idealnie precyzyjny system informacyjny jest w stanie mierzy膰 jedynie tzw. „wyra偶one potrzeby zdrowotne”. Wiadomo natomiast, i偶 wi臋kszo艣膰 potrzeb zdrowotnych pozostaje ukryta – nie ujawnia si臋 spontanicznie.
Zale偶no艣膰 pomi臋dzy ujawnionymi i nieujawnionymi potrzebami zdrowotnymi charakteryzowana jest poprzez „Syndrom g贸ry lodowej” – wi臋kszo艣膰 jest ukryta, tzn. nieujawniona.
Potrzeby zdrowotne s膮 obiektywnymi stanami rzeczy dotycz膮cymi cz臋sto艣ci wyst臋powania chor贸b i patologii w obr臋bie danej kultury, nie b臋d膮cymi atrybutem psychicznym jednostki. S膮 to tak偶e:
– sytuacje, w kt贸rych mo偶e doj艣膰 do utraty zdrowia (偶ycia) je偶eli nie podejmie si臋 dzia艂a艅 zapobiegawczych,
– sytuacje, w kt贸rych mo偶e doj艣膰 do negatywnych skutk贸w dla zdrowia, je偶eli nie podejmie si臋 dzia艂a艅 zapobiegawczych,
– sytuacje, w kt贸rych zmiana jednego lub kilku element贸w lub te偶 zmiana uporz膮dkowania tych element贸w sprzyja rozwojowi choroby.
Tak rozumiane potrzeby zdrowotne uzupe艂nia poj臋cie zapotrzebowania na opiek臋 zdrowotn膮.
Zapotrzebowanie na opiek臋 zdrowotn膮 jest odzwierciedleniem potrzeb zdrowotnych w 艣wiadomo艣ci oraz oczekiwaniem ich zaspokojenia w stopniu uznanym subiektywnie za mo偶liwy.
Zapotrzebowanie na opiek臋 zdrowotn膮 jest uwarunkowane wieloma czynnikami socjo-ekonomicznymi, kulturowymi, poziomem wiedzy na temat zdrowia, dost臋pno艣ci膮 do 艣wiadcze艅, itd.
Analizuj膮c relacje pomi臋dzy potrzebami zdrowotnymi oraz zapotrzebowaniem na opiek臋 zdrowotn膮, napotykamy szereg problem贸w dotycz膮cych organizacji ochrony zdrowia, ekonomiki, etyki, wynikaj膮cych z problemu oceny mo偶liwo艣ci a tak偶e celowo艣ci wkraczania w populacj臋, z czynn膮 diagnostyk膮, problemu u艣wiadamiania potrzeb zdrowotnych dot膮d nieujawnianych.
Rozpoznawaniu potrzeb zdrowotnych s艂u偶膮 masowe badania przegl膮dowe.
Celem bada艅 przegl膮dowych jest wykrycie choroby dot膮d nieujawnionej. Podstaw膮 badania jest obj臋cie nimi os贸b uwa偶anych za zdrowe.
Warunki jakie spe艂nione by膰 powinny, aby badanie by艂o skuteczne:
颅 Poszukiwana choroba stanowi wa偶ny problem spo艂eczny.
颅 Istnieje w艂a艣ciwy test diagnostyczny pozwalaj膮cy wykry膰 dan膮 jednostk臋 chorobow膮 (lub w wystarczaj膮cym stopniu uzasadnia jej podejrzenie).
颅 Choroba charakteryzuje si臋 istnieniem odpowiednio d艂ugiego okresu przedsymptomatycznego lub wczesno objawowego (1, 2).
颅 Istniej膮 kryteria pozwalaj膮ce na wyra藕ne zr贸偶nicowanie osobnik贸w „zdrowotnych” i chorych.
颅 Dla osobnik贸w z rozpoznan膮 chorob膮 istnieje uznana i dost臋pna (w kategoriach merytorycznych, organizacyjnych i ekonomicznych) metoda leczenia.
颅 Koszt wykrycia nie przewy偶sza w istotny spos贸b ewentualnych skutk贸w niewykrycia choroby.
Skuteczno艣膰 badania skriningowego – zale偶y w decyduj膮cym stopniu od warto艣ci zastosowanego testu: od jego czu艂o艣ci, swoisto艣ci, powtarzalno艣ci.
Ocena warto艣ci diagnostycznej wykorzystana jest szeroko tak偶e w praktyce klinicznej.
W ostatnich latach rozwin臋艂a si臋 i doskonali tzw. epidemiologia kliniczna – dyscyplina, kt贸ra doskonali metody epidemiologii i integruje je z naukami zaliczanymi do medycyny klinicznej.
Niekt贸rzy uczeni sugeruj膮, 偶e istnieje sprzeczno艣膰 w samym terminie „epidemiologia kliniczna”, gdy偶 epidemiologia to badanie populacji, a kliniczna medycyna to pojedynczy chorzy. Tymczasem epidemiologia kliniczna to tak偶e badanie populacji, z tym, 偶e wybranej z og贸lnej spo艂eczno艣ci, ale z chorych. Nie ma natomiast w膮tpliwo艣ci, 偶e epidemiologia odgrywa bardzo istotn膮 rol臋 w doskonaleniu praktycznej dzia艂alno艣ci. Uzasadnieniem tego jest fakt, 偶e podejmowanie decyzji klinicznej powinno opiera膰 si臋 na solidnych naukowych zasadach, a to wymaga odpowiedniego badania wykorzystuj膮cego epidemiologiczn膮 baz臋.
Epidemiologia kliniczna skupia si臋 g艂贸wnie nad takimi problemami, jak: definicje, normy, dok艂adno艣膰 diagnostycznego testu, naturalna historia choroby i prognozowanie w chorobie, skuteczno艣膰 leczenia i profilaktyki w praktyce klinicznej.
Ustalanie „norm” ma kluczowe znaczenie w procesie decyzyjnym lekarza – stawianiu diagnozy wst臋pnej i ostatecznej na etapie bada艅 laboratoryjnych, badania przedmiotowego, wywiadu lekarskiego. Jednocze艣nie znajomo艣膰 historii naturalnej przebiegu choroby przydatne jest w diagnostyce r贸偶nicowej o ocenie rokowania. Mimo d膮偶enia do zwi臋kszenia skuteczno艣ci test贸w diagnostycznych, nie jest mo偶liwe uzyskanie 100% trafno艣ci rozpoznania w oparciu o jeden test. Wynika to z przyj臋tych norm opartych na zasadach prawdopodobie艅stwa. W epidemiologii klinicznej – w medycynie opartej na faktach – stosowane s膮 aktualnie metodologie maj膮ce podstawowe znaczenie w ocenie technologii medycznych (HTA); kontroli jako艣ci (QA). Medycyna oparta na dowodach umo偶liwia zapewnienie najlepszego leczenia indywidualnego pacjenta – niezb臋dne do tego jest posiadanie przez lekarza aktualnej i wiarygodnej wiedzy o problemach zdrowotnych.
Szacowanie korzy艣ci zdrowotnych wynikaj膮cych z przyj臋tego post臋powania w wymiarze indywidualnym stanowi r贸wnie偶 podstaw臋 do oceny korzy艣ci w skali populacji (ekonomika zdrowia) i stanowi racjonalny argument w eksperymentach medycznych (zagadnienia etyki) a tak偶e bezpiecze艅stwa i efektywno艣ci terapii (w obszarze prawa). Tak metody epidemiologii i klinika przenikaj膮 si臋 wzajemnie, daj膮c podstawy racjonalnych decyzji, stwarzaj膮c mo偶liwo艣膰 post臋pu i ekonomizacji w obszarze zdrowia.

1Mathers CD, Sadana R, Salomon JA, Murray CJL, Lopez AD, Estimatos of DALE for 191 countries: methods and results, GPEHP Working paper Nol 6 WHO June 2000.
Pi艣miennictwo
1. Beaglehole R, Bonita R, Tjellstrom T (t艂um.: Szeszenia-D膮browska): Podstawy epidemiologii; Instytut Medycyny Pracy, 艁贸d藕 1996.
2. Brzezi艅ski Z, Szamotulska K: Epidemiologia kliniczna, PZWL 1999.
3. Gory艅ski P, Wojtyniak B, Kuszewski K: Monitoring oczekiwanych efekt贸w realizacji Narodowego Programu Zdrowia Ministerstwo Zdrowia; Pa艅stwowy Zak艂ad Higieny, Warszawa 2005.
4. Holzer JZ: Demografia, PWE 2003.
5. Hryniewicz J: Mierniki i wska藕niki w systemie ochrony zdrowia, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2001.
6. Jab艂o艅ski L: Epidemiologia – podr臋cznik dla lekarzy i student贸w, wyd. Folium, Lublin 1996.
7. Paj膮k A, Top贸r-M膮dry R: Ocena stanu zdrowia populacji, [W:] Zdrowie Publiczne, pod red. Czupryna A, Pa藕dzioch S, Ry艣 A, W艂odarczyk WC, tom 1 Uniwersyteckie Wyd. Medycyna, Krak贸w 2000.
8. Wojtyniak B, Gory艅ski P: Sytuacja zdrowotna ludno艣ci Polski, Pa艅stwowy Zak艂ad Higieny, Zak艂ad Statystyki, Warszawa 2003.
9. Wojtyniak B, Gory艅ski P: Elementy metodologii okre艣lenia potrzeb zdrowotnych, Pa艅stwowy Zak艂ad Higieny, Warszawa 2001.
otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Maria Miller
Zak艂ad Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szko艂y Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-50, 542-12-59
e-mail: akuczerowska@pzh.gov.pl

Post阷y Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych