Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2009, s. 298-303
Alicja Sobczak, *Janusz Opolski
Świadczenia i ubezpieczenie zdrowotne – dobra publiczne czy prywatne?
Health services and health insurance – public or private goods?
Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Zakładu i Dyrektor Szkoły: dr med. Janusz Opolski
Streszczenie
Rozważania na temat publicznego lub prywatnego charakteru świadczeń opieki zdrowotnej i ubezpieczenia zdrowotnego leżą u podstaw kształtowania systemu ochrony zdrowia. W literaturze przedmiotu spotykamy kilka różnych nieprecyzyjnych kryteriów, za pomocą których dokonuje się kategoryzacji dóbr ekonomicznych. Ze względu na cechy konsumpcji większość usług i produktów zdrowotnych należy zaliczyć do dóbr prywatnych, natomiast ubezpieczenie zdrowotne – do dóbr klubowych, które można nabyć na rynku ubezpieczeń prywatnych. Jednak współczesne państwa tworzą publiczne systemy zabezpieczenia/ubezpieczenia zdrowotnego. Chronią one przed ryzykiem finansowym w przypadku pojawienia się potrzeb zdrowotnych. Zapewniają indywidualną konsumpcję przysługujących świadczeń zdrowotnych, które stają się w ten sposób dobrami społecznymi/należnymi. Racjonalny proces ustalania zawartości koszyka świadczeń, finansowanych ze środków publicznych, powinien obejmować wielostronną ocenę świadczeń w oparciu o kryteria medyczne, etyczne, ekonomiczne, itp. Ustalenie zakresu świadczeń finansowanych w publicznym systemie jest jednak zawsze decyzją polityczną, uwarunkowaną kulturą i oczekiwaniami społeczeństwa, wspomaganą argumentami ekonomicznymi.
Summary
Considerations concerning the nature of public and private health care services are the bases for shaping health care system. In the literature on the subject we can find several different and inexact criteria which are used for categorizing economic goods. Taking into account consumption features, most health services and products should be classified as private goods, whereas health insurance – as club goods that can be purchased on the private insurance market. However, contemporary states design public systems of health assurance/insurence. These systems protect against financial risk in case of health needs occurance and ensure individual consumption of due health services which then become merit goods. Rational process of establishing the contents of health services basket should involve thorough evaluation based on medical, ethical and economical criteria. The range of health care services financed in public health care system is always a political decision, determined by culture and society´s expectations and supported by economic arguments.
Wstęp
Kategoryzacja dóbr jest jednym z ważnych zagadnień ekonomicznych. Ma znaczenie nie tylko teoretyczno-porządkujące, ale także niesie za sobą ważne implikacje praktyczne, odnoszące się do finansowania, wytwarzania i konsumpcji. Rozważania o naturze i cechach dóbr publicznych i prywatnych służą uzasadnieniu wyboru sposobów finansowania i regulacji wielu obszarów gospodarczo-społecznych, w tym ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej. Mają także swój oczywisty komponent polityczny, jeżeli za sferę polityki przyjmiemy każdą sytuację podejmowania kolektywnych decyzji, dotyczących rozdziału społecznych zasobów i wartości (1).
W ekonomii dobrami określa się wszelkie środki zaspokojenia potrzeb, a więc różnego rodzaju produkty i usługi, zasoby, nierynkowe wyroby, świadczenia niematerialne itd. W węższym rozumieniu dobro jest synonimem wytworu materialnego – towaru i usługi.
Jednak dobro to nie tylko pojęcie ekonomiczne. W etyce i aksjologii dobro to pierwotne pojęcie abstrakcyjne, przeciwieństwo zła. Nie wdając się w rozpatrywanie go z punktu widzenia różnych szkół myślenia w filozofii (2), można powiedzieć, że dobrem jest to, co uznaje się zań (np. nadając pozytywną wartość, znajdując pożądane cechy). Zatem z tego punktu widzenia nie każde zaspokojenie potrzeb jednostek i grup, przy użyciu dowolnych środków, a więc także nie każdy produkt czy usługa mogą być uznawane za dobro (nośnik pozytywnych wartości i cech). Na podstawie oceny środków zaspokajania potrzeb, procesów ich wytwarzania, dystrybucji i konsumowania, określa się je jako dobra (goods) lub anty-dobra (bads).
Zdrowie stanowi wartość w wymiarze indywidualnym i społecznym. Co więcej, jest jednym z warunków innych uniwersalnych wartości – jakości życia, dobrobytu, rozwoju gospodarczego. Zły stan zdrowia jednostek, grup i społeczności implikuje biedę i zapóźnienie gospodarcze, a polepszenie wiąże się z poprawą sytuacji ekonomicznej (3). Jednak zdrowie nie jest dobrem w wąskim rozumieniu ekonomicznym, czyli nie jest towarem. Nie można bowiem bezpośrednio uczynić go przedmiotem wytwarzania, czy wymiany. Jest ono wypadkową wielu różnych czynników biologicznych, społecznych i gospodarczych, zarówno tych poddających się, jak i nie poddających się kontroli i skutecznemu sterowaniu.
Zdrowie jednostek i populacji kształtuje cały wachlarz różnorodnych dóbr ekonomicznych, wytwarzanych w sektorze opieki zdrowotnej oraz w wielu innych obszarach, takich jak np. ochrona środowiska naturalnego, infrastruktura transportowa, warunki mieszkaniowe, produkcja żywności i wiele innych (4). Wpływa na nie również jakość życia społecznego; relacje międzyludzkie czy efektywność działania instytucji społecznych.
Wśród dóbr kształtujących zdrowie szczególne znaczenie mają usługi i inne produkty zdrowotne, oferowane przez profesjonalnych usługodawców. Bowiem ich głównym i bezpośrednim celem jest zdrowie. Poprawa, przywrócenie, zapobieżenie bądź ograniczenie zakresu i dynamiki utraty zdrowia. Dobra te są powszechnie utożsamiane ze zdrowiem, co jest jednak pewnym skrótem myślowym. Nie każdy produkt czy usługa zdrowotna daje zawsze efekt pozytywny. Trzeba raczej mówić o prawdopodobieństwie uzyskania tego efektu, ponieważ ostateczny rezultat wynika ze splotu różnorodnych, wzajemnie powiązanych zmiennych, zwanych determinantami zdrowia (5). W pewnych przypadkach konsumpcja usług i produktów zdrowotnych nie zmienia stanu zdrowia, a niekiedy nawet może okazać się szkodliwa, pogłębiając lub tworząc problemy zdrowotne.
Wielorakie uwarunkowania zdrowia powodują, że wystąpienie indywidualnych potrzeb zdrowotnych i popytu na świadczenia zdrowotne jest trudne do przewidzenia. W celu uporania się z niepewnością i ryzykiem pojawia się szczególne dobro ekonomiczne – zabezpieczenie (ubezpieczenie) zdrowotne (6). Jego celem jest także zniesienie lub ograniczenie ewentualnej finansowej bariery konsumpcji świadczeń zdrowotnych.
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie teoretyczno-metodologicznych dylematów, na jakie napotyka się, przy kwalifikowaniu dwóch rodzajów dóbr ekonomicznych – świadczeń opieki zdrowotnej oraz zabezpieczenia i ubezpieczenia zdrowotnego – do różnych kategorii dóbr.
Dobra prywatne i publiczne – podstawy kategoryzacji
Klasyczna typologia dóbr, przyjęta w ekonomii (7), opiera się na dwóch kryteriach, charakteryzujących konsumpcję:
– kryterium możliwości wyłączenia z konsumpcji (exclusive criterion),
– kryterium konieczności konkurowania w konsumpcji (rival criterion).
Można je przekształcić w pytania:
– czy z konsumpcji danego dobra można być wykluczonym,
– czy konsumując dane dobro ogranicza się możliwości jego konsumowania przez innych?
Na ich podstawie klasyfikuje się dobra jako publiczne lub prywatne (public goods/private goods).
Do dóbr publicznych zalicza się te:
– z których korzysta wielu ludzi, bo nie można ich wykluczyć z konsumpcji,
– których spożycie indywidualne charakteryzuje się brakiem rywalizacji w konsumpcji, bo nie ogranicza dostępności i spożycia przez innych konsumentów.
Z połączenia tych dwóch głównych cech wynika cały szereg innych cech i zjawisk.
Dostępu do dóbr publicznych nie da się ograniczyć, jest on zatem szeroki i równomierny, niezależny od indywidualnej zdolności do płacenia przez odbiorcę. Wynika stąd, że koszt dobra publicznego nie wzrasta wraz z liczbą konsumentów albo wzrasta relatywnie niewiele. Koszt krańcowy czyli koszt wytworzenia jeszcze jednej jednostki dobra i dostarczenia jej kolejnemu konsumentowi jest niewielki lub zerowy.
Z niemożności wykluczenia wynika logicznie następna, często wymieniana w literaturze przedmiotu cecha dóbr publicznych – przymus konsumowania.
Typowe przykłady dóbr publicznych to: ochrona środowiska, oświetlenie uliczne, obrona narodowa, itp. Z oczyszczonego z zanieczyszczeń powietrza korzystają wszyscy, a nie wyłącznie ci, którzy sfinansowali zainstalowanie i działanie urządzeń oczyszczających; korzystanie danej osoby z czystego powietrza nie uszczupla konsumpcji innych, a pojawienie się kolejnej istoty oddychającej nie rodzi dodatkowych kosztów. Podobnie w przypadku oświetlenia ulicznego – korzystają wszyscy chodzący lub przejeżdżający ulicą, a koszt zapewnienia oświetlenia kolejnemu użytkownikowi ulicy jest zerowy. Osoby, które nie chcą korzystać z tego dobra muszą poczynić wysiłek, by go nie „skonsumować” (nie wychodzić z domu, zasłonić okna). Utrzymywanie armii i przygotowanie systemu obronnego zapewnia obronę obywateli niezależnie od tego, czy dany obywatel zapłacił wprost za te działania, czy nie, czy życzy sobie tego, czy nie (przymus), a działania realizowane w ramach obrony państwa służą wszystkim jego obywatelom.
Jak pokazano na powyższych przykładach, charakterystyczny dla dóbr publicznych brak wyłączenia oznacza zarazem konieczność ponoszenia konsekwencji dostarczania dobra.
Konsumpcja dóbr publicznych, ale także szeregu dóbr prywatnych, może powodować efekty (konsekwencje) zewnętrzne o charakterze pozytywnym albo negatywnym (8, 9). Pozytywne efekty zewnętrzne występują wtedy, kiedy korzyści z konsumpcji czerpią nie tylko te osoby, które je nabyły lub sfinansowały jego wytworzenie. W przypadku negatywnych efektów zewnętrznych niekorzystne skutki konsumpcji danego dobra (lub jej braku) ponoszą ludzie, nie mający nic wspólnego z ich nabyciem lub sfinansowaniem. Z kolei efekt gapowicza lub nieoczekiwanej korzyści (free-rider effect), polega na tym, że w równej mierze korzystają osoby, które zapłaciły, jak i te, które nie partycypowały w kosztach, ale korzystają z dobra lub pośrednio odnoszą korzyści z jego spożycia przez innych. Podobnie w przypadku negatywnych efektów zewnętrznych. Spalenie toksycznych substancji przez właściciela fabryki zatruwa powietrze (dobro publiczne), co może być przyczyną wielu schorzeń u ludzi z bliskiego i dalszego sąsiedztwa. Wymusza więc ponoszenie przez nich kosztów (wydatki na leczenie, obniżona wydajność pracy, niższa jakość życia, itp.), które nie są uwzględnione w kalkulacji ekonomicznej, dokonywanej z punktu widzenia tego, kto spowodował to zdarzenie.
Dobra prywatne występują wtedy, gdy:
– można wykluczyć poszczególne osoby z konsumpcji,
– konsumenci konkurują o spożycie, tzn. spożycie przez jednych uszczupla możliwości konsumpcji przez innych.
Typowe przykłady dóbr prywatnych to produkty spożywcze, odzież, kosmetyki, usługi hotelowe, itd. Przywołuje się często jako przykład zjedzenie bułki z szynką. Jeśli jeden konsument zjadł określoną bułkę, to inny nie może już tego zrobić. Łatwo wyłączyć z konsumpcji – nie zje bułki ten, kto nie zapłaci za nią (kryterium wyłączenia). Nie ma też przymusu konsumpcji.
W przypadku wielu dóbr prywatnych dobrze działają mechanizmy rynkowe, prowadząc do efektywnej alokacji zasobów. Cena dobra jest wypadkową swobodnego kształtowania się popytu i podaży. Podstawową przesłanką decyzji o kupnie danego dobra jest jego indywidualna użyteczność dla konsumenta, a głównym motywem wytwarzania – uzyskanie zysku. W działaniu rynku szczególnie cenna jest możliwość wyboru, czyli brak narzucania wzorca konsumpcji. Nabywca swobodnie wyraża swoje preferencje.
Dla efektywnego działania rynku wymagane jest jednak spełnienie warunków braku wad (ułomności rynku) (10). Do nich m.in. zalicza się zastrzeżenie, by konsekwencje wyboru ponosił tylko sam nabywca, a więc by nie pojawiły się efekty zewnętrzne. Jednak pewne dobra prywatne powodują konsekwencje zewnętrzne. Z faktu, iż chory na chorobę zakaźną (np. na gruźlicę) nabył wiele kosztownych świadczeń zdrowotnych i wyleczył się, skorzystało wielu ludzi, z którymi ma lub w przyszłości będzie miał jakikolwiek kontakt. Większość postronnych osób, odnoszących korzyści z wyleczenia chorego, nie partycypowało jednak w kosztach, bo najczęściej nie miało świadomości odniesionych korzyści (nie wiedziały, że uchroniły się przed chorobą) lub korzyści te były hipotetyczne (brak pewności, że konkretna osoba będzie narażona na kontakt z chorym i też zachoruje). W takich i podobnych przypadkach wielu świadomie wykorzystuje „efekt gapowicza” („kto inny zapłaci, a ja skorzystam”) albo po prostu nie ma pojęcia o użyteczności, którą uzyskuje. Podobny wywód można by przeprowadzić na przykładzie nieobowiązkowych szczepień przeciwko grypie.
W przypadku dóbr prywatnych, charakteryzujących się dużym zakresem konsekwencji zewnętrznych, zawodzi mechanizm rynkowy, opierający się na indywidualnej ocenie użyteczności, prowadząc do zbyt niskiej podaży dobra o wysokiej użyteczności społecznej. Takimi są właśnie usługi i produkty zdrowotne (11).
Problemy klasyfikacyjne – wielość i nieostrość kryteriów
Dylematy zaliczania dóbr do kategorii publicznych lub prywatnych dotyczą takich dóbr, które spełniają tylko jedno z dwóch kryteriów, a więc nie są „czystym” dobrem publicznym lub prywatnym. Rodzi to spory: czy rzeczywiście klasyfikacji powinno dokonywać się na podstawie spełnienia obu kryteriów?
W przypadku możliwości wyłączenia z konsumpcji (cecha dobra prywatnego), a jednocześnie przy spełnieniu drugiego kryterium, czyli w warunkach braku rywalizacji w konsumpcji (cecha dobra publicznego) pojawia się nowa kategoria dóbr. Są to tzw. dobra klubowe, konsumowane zbiorowo w taki sposób, że konsumpcja jednostek nie ma charakteru rywalizującego, ale tylko przez tych, którzy finansują jego wytworzenie (12, 13). Przykładem z zakresu ochrony zdrowia może być korzystanie z ubezpieczenia zdrowotnego. Z ochrony ubezpieczeniowej od ryzyka finansowego, wynikającego z konieczności zaspokojenia potrzeb zdrowotnych korzystają wszyscy „klubowicze”, a więc Ci którzy zapłacili składkę ubezpieczenia.
Wyłączenia i rywalizację w konsumpcji można kreować lub wyeliminować, czy ograniczać przez zastosowanie mechanizmów ekonomicznych i instytucji prawnych.
Państwo może przyjąć regulacje zobowiązujące indywidualnych konsumentów i producentów do ponoszenia wydatków w celu zapewnienia dobra publicznego, np. obowiązek szczepienia, poddania się leczeniu w przypadku choroby zakaźnej, wymóg uczestnictwa w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wraz z obowiązkiem uiszczania składki. W ten sposób dobra, które „wyjściowo” miały charakter prywatny, przekształca się w dobra publiczne.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Jabłoński AW: Węzłowe zagadnienia teorii polityki. [W:] Studia z teorii polityki, t. I Acta Universitatis Wratislaviensis, nr 1841, Wrocław 1999, 12.
2. Szerzej m.in. Falkowska E, Rudzińska-Ludwiczyńska K: Spór o najwyższe dobro, Oficyna Wydawnicza Politechniki Warszawskiej, Warszawa 2001.
3. Dolan P, Olsen JA: Dystrybucja usług medycznych. Zagadnienia ekonomiczne i etyczne, Wyd. CeDeWu, Warszawa 2007, 25-29.
4. Więcej o naturze usług i produktów zdrowotnych jako towarów w: Mooney G: Economics, Medicine and Health Care, 2nd ed., Prentice Hall Europe, Londyn 1992, 23-250.
5. Szerzej w: Woynarowska B: Edukacja zdrowotna, PWN, Warszawa 2008, 17-74.
6. Twierdzenie o wszechobecności ryzyka w opiece zdrowotnej m.in. w klasycznej pozycji literaturowej: Arrow K: Eseje z teorii ryzyka, PWN, Warszawa 1979, 187.
7. Samuelson PA: The Pure Theory of Public Expenditure, Review of Economics and Statistics, No 36(4), 1954; Autor nazywa dobra publiczne dobrami kolektywnej konsumpcji (collective consumption goods).
8. Efekty (konsekwencje) zewnętrzne są definiowane jako odczuwane przez osoby trzecie skutki procesów ekonomicznych; więcej na ten temat w: Rudawska I: Opieka zdrowotna. Aspekty rynkowe i marketingowe. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007, 3-39.
9. Carande-Kulis VG et al.: Public Goods and Externalities: A Reaserch Agenda for Public Health Economics, Journal of Public Health Management Practice, No 13/2/2007, 227-232.
10. Warunki działania rynku i efektywnej alokacji rynkowej przedstawia szeroko Barr N: Ekonomika polityki społecznej, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Poznań 1993, 99-104.
11. K. Arrow, op. cit., na str.185 przekonywająco uzasadnia, że nie da się skonstruować systemu cen rynkowych, które płaciliby ci, którzy spowodowali straty zdrowotne innych, podobnie jak nie może być systemu cen, jakie płaciliby jednej osobie wszyscy zainteresowani tym, by podjęła ona leczenie i nie tworzyła zagrożenia; zdaniem Arrowa w takich przypadkach rynek musi być zastąpiony interwencją państwa, a konsumpcja świadczeń powinna być sfinansowana ze środków publicznych.
12. Stiglitz JE: Ekonomia sektora publicznego, PWN, Warszawa 2004, 157.
13. Jakubowski M: Dobra publiczne i dobra wspólne. [W:] Teoria wyboru publicznego. Wstęp do ekonomicznej analizy polityki i funkcjonowania sfery publicznej, J. Wilkin (red.), Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2005.
15. Na temat kryteriów wyboru szerzej w: Preker AS, Harding A, Travis Ph: Make or buy decisions in the production of health care goods and services: New insights from economics and organizatioanal theory, WHO. Bulletin of World Health Organization, No 78 (6), 2000.
15. Wprowadził ją Musgrave RA: Merit Goods w: The New Paradigm: A Dictionary of Economics, J.Eatwell et al. (eds.), 1987, 453.
16. Jois GU: op. cit., 12.
17. Kler J: Identyfikacja rodzajów dóbr wytwarzanych przez sektor publiczny, [W:] Sektor publiczny w Polsce i na świecie. Między upadkiem a rozkwitem, red. J. Kler. Wyd. CeDeWu, Warszawa 2005, 25.
18. Prawa pozytywne czyli prawa obywateli do zapewnienia pewnych dóbr przez państwo (np. bezpłatnej nauki, opieki zdrowotnej zdrowotno społecznej, itd.) to dorobek liberalizmu społecznego; klasyczny liberalizm kładzie nacisk na tzw. prawa negatywne czyli zobowiązanie państwa do nieingerencji i zapewnienia obywatelom określonych swobód (np. swobody wyznania, słowa, itd.).
19. Jois GU: (op. cit. str. 14), zwraca uwagę, że R. Musgrove swoją koncepcję merit goods traktuje jako środek, za pomocą którego narzuca się zasady prawne, wyrażające wybory wartości w polityce.
20. Obszerny przegląd doktryn politycznych, ich podstaw politycznych i powiązań z ekonomią w: K. Chojnicka, W. Kobuza-Ciembroniewicz – Doktryny polityczne XIX i XX wieku, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000 oraz N. Barr, op. cit., rozdz. 3.
otrzymano: 2008-12-19
zaakceptowano do druku: 2009-03-05

Adres do korespondencji:
*Janusz Opolski
Zakład Ekonomiki, Prawa i Zarządzania, Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
ul. Kleczewska 61/63, 01-826 Warszawa
tel.: (0-22) 560-11-40
e-mail: jopolski@cmkp.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych