Ludzkie koronawirusy - autor: Krzysztof Pyrć z Zakładu Mikrobiologii, Wydział Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2009, s. 329-333
*Piotr Orzechowski, Michał Wąsowski
Leczenie przewlekłej niewydolności serca
Heart failure treatment
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Ogólna częstość występowania niewydolności serca (NS) zwiększa się z uwagi na starzenie się populacji, skuteczne przedłużanie życia osób ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi oraz skuteczną prewencję pierwotną i wtórną incydentów sercowo-naczyniowych. Ważną rolę w przewlekłej opiece medycznej nad tą grupą chorych sprawują lekarze pierwszego kontaktu.
W artykule pragniemy przedstawić podstawy zasad postępowania niefarmakologicznego, zalecenia dotyczące stosowania farmakoterapii oraz wskazania do stosowania urządzeń takich jak resynchronizacja komór (CRT) i wszczepialne kardiowertery- defibrylatory (ICD) u pacjentów z niewydolnością serca oparte na wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2008 r. i aktualnym piśmiennictwie.
Summary
The overall prevalence of heart failure (HF) is increasing because of the ageing of the population, the success of prolonging survival in patient with coronary events and the effectiveness of the primary and secondary prevention. Family physicians play a substantial role in medical care of patients with HF.
The aim of this article is to provide guidelines for the non-pharmacological and pharmacological management as well as recommendations for use of devices such as cardiac resynchronization therapy (CRT) and implantable cardioverter - defibrillator (ICD) based on European Society of Cardiology guidelines and current references.
DEFINICJA I CELE LECZENIA NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Niewydolność serca (NS) wg definicji zawartej w wytycznych ESC z 2008 r. (1) jest zespołem chorobowym, w którym występują:
 typowe objawy niewydolności serca w badaniu podmiotowym (np. duszność w spoczynku lub w czasie wysiłku),
 typowe objawy niewydolności serca w badaniu fizykalnym (np. zastój w krążeniu płucnym, obrzęki obwodowe),
 obiektywne dane wskazujące na nieprawidłowości budowy lub czynności serca w spoczynku.
Dobra odpowiedź kliniczna na leczenie typowe dla NS nie jest wystarczająca do jej rozpoznania, bywa jednak wielce pomocna wówczas, gdy diagnoza jest niepewna.
Leczeniu przewlekłej niewydolności przyświeca kilka celów (2):
1. zmniejszenie śmiertelności, a więc wydłużenie życia,
2. zapobieganie wystąpieniu bądź progresji uszkodzenia mięśnia sercowego i jego przebudowie,
3. zmniejszenie liczby hospitalizacji,
4. złagodzenie objawów chorobowych i poprawa jakości życia chorego.
POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE
Aktualne zalecenia kładą duży nacisk na edukację chorego, której celem jest poprawa stosowania się do zaleceń lekarskich. Najważniejszymi jej elementami są: zwiększenie świadomości pacjenta dotyczącej jego choroby i związanych z nią zagrożeń, umiejętność rozpoznawania objawów pogorszenia, wiedza dotycząca postępowania w tej sytuacji (np. elastyczne, w z góry ustalonym zakresie, dawkowanie diuretyków przy objawach retencji płynów) (1). Chorzy powinni posiadać również odpowiednią wiedzę dotyczącą leczenia farmakologicznego, działania leków i ich objawów ubocznych. Pierwszoplanowymi pozostają zalecenia dotyczące zmiany trybu życia, a więc (1, 2):
 regularna aktywność fizyczna u wszystkich stabilnych chorych, włączając uczestnictwo w programach rehabilitacyjnych,
 monitorowanie masy ciała (w przypadku zwiększenia masy ciała o 2 kg w ciągu 3 dni chory powinien zwiększyć dawkę diuretyku i powiadomić o tym lekarza prowadzącego),
 ograniczenie spożycia sodu w celu zapobiegania retencji płynów,
 ograniczenie podaży płynów do 1,5-2 l/dobę u pacjentów z ciężkimi objawami NS,
 ograniczenie spożycia alkoholu do 10-20 g/dobę (1-2 lampki wina dziennie),
 zaprzestanie palenia tytoniu,
 redukcja masy ciała u osób otyłych (BMI> 30 kg/m2).
Wśród pacjentów z objawową niewydolnością serca należy rozważyć szczepienia przeciwko pneumokokom oraz szczepienia przeciwko grypie.
Pacjent z NS powinien unikać podróży w miejsca położone powyżej 1500 m n.p.m. lub na tereny o wysokiej wilgotności i temperaturze powietrza. Preferowane są podróże samolotem.
W grupie pacjentów wysokiego ryzyka rozwoju niewydolności serca (faza A niewydolności serca wg ACC/AHA) (tab. 1) szczególny nacisk należy położyć na redukcję czynników ryzyka (optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i zaburzeń gospodarki lipidowej), prowadzących pośrednio (przez zwiększenie ryzyka zawału serca lub przerostu lewej komory) do rozwoju niewydolności serca.
Tabela 1. Przegląd farmakoterapii zalecanej w niewydolności serca w zależności od klasy NYHA.
Klasa czynnościowa niewydolności serca wg NYHAACE-IBetablokeryAntagonista AldosteronuDiuretykiARBNaparstnica (Digoksyna)
NYHA Itaktak, po zawale sercatak, po zawale sercatak, przy retencji płynówtak, przy nietolerancji ACE-Idla kontroli rytmu migotania przedsionków
NYHA IItaktaktak, po zawale sercatak, przy retencji płynówtak, przy nietolerancji ACE-I lub rozważyć dołączenie do ACE-Idla kontroli rytmu migotania przedsionków
NYHA IIItaktaktaktak, przy retencji płynówtak, przy nietolerancji ACE-I lub rozważyć dołączenie do ACE-Idla kontroli rytmu migotania przedsionków
NYHA IVtaktaktaktak, przy retencji płynówtak, przy nietolerancji ACE-I lub rozważyć dołączenie do ACE-Itak
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
W leczeniu farmakologicznym NS stosuje się grupy leków poprawiających przeżycie (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę-ACE-I, blokery receptora angiotensynowego-ARB, β-adrenolityki, antagoniści aldosteronu) oraz wpływające na poprawę samopoczucia, redukujące objawy NS i częstość hospitalizacji z powodu zaostrzeń NS, ale niewpływające na przeżycie odległe (diuretyki, digoksyna) (2).
Strategia włączania do leczenia poszczególnych grup leków wynika z klasy czynnościowej niewydolności serca wg NYHA, obecności objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz chorób współtowarzyszących (tab. 1).
INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY (ACE-I) ORAZ ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANGIOTENSYNOWEGO (ARB, SARTANY)
ACEI to podstawowa grupa leków w leczeniu chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory (EF≤40%) niezależnie od jej przyczyny oraz współistnienia objawów NS (1). ACE-I mają udowodniony wpływ na zwiększenie przeżywalności chorych, zmniejszenie objawów i częstość hospitalizacji chorych z NS. Leki te wpływają na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), hamując wytwarzanie angiotensyny II (ACE-I) lub jej wiązanie z receptorem (ARB). Skutkuje to zwolnieniem tempa przebudowy ( remodellingu) mięśnia sercowego, zmniejszeniem obciążenia wstępnego i następczego oraz zwiększeniem pojemności minutowej serca. Ponadto leki te mają udowodniony efekt nefroprotekcyjny u chorych z nefropatią cukrzycową jak i niecukrzycową (3).
Przed rozpoczęciem leczenia ACE-I i ARB należy sprawdzić czynność nerek i stężenia elektrolitów w surowicy (przede wszystkim potasu). Terapię rozpoczynamy od małych dawek leków, zwiększając je stopniowo (co 2-4 tygodnie) do dawki docelowej stosowanej w badaniach EBM lub największej tolerowanej przez chorego (1). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia groźnej hipotonii można rozpocząć podawanie leku wieczorem. Jeśli jednak rozpoczynamy leczenie rano wskazana jest kontrola ciśnienia tętniczego krwi przez kilka godzin po podaniu leku. Poza kontrolą ciśnienia tętniczego podczas stosowania ACE-I i ARB (zwłaszcza po włączeniu do leczenia oraz po każdorazowym zwiększeniu dawki), obowiązuje kontrola stężenia kreatyniny i potasu (1-2 tygodnie od rozpoczęcia leczenia oraz po 1. i 4. tygodniu po zwiększeniu dawki). Stężenia potasu w surowicy> 5 mmol/l oraz kreatyniny> 2,5 mg% są przeciwwskazaniem do włączenia ACE-I lub ARB.
Po rozpoczęciu leczenia ACE-I czy ARB może wystąpić niewielki, nieistotny klinicznie wzrost stężeń kreatyniny w osoczu.
W przypadku wzrostu stężenia kreatyniny>3,5 mg% lek należy odstawić. Przy stężeniu kreatyniny>3 mg%, ale nie przekraczającym 3,5 mg% dawkę ACE-I/ARB należy zmniejszyć o połowę i dokładnie monitorować parametry biochemiczne (1, 3).
Wzrost stężenia kreatyniny do 50% wartości wyjściowej lub do ok. 3 mg/dl można zaakceptować.
Wzrost stężenia potasu> 5,5 mmol/l wymaga zmniejszenia dawki ACE-I lub ARB o połowę, zaś odstawienie leku jest konieczne przy stężeniu potasu przekraczającym 6 mmol/l. Ścisłego monitorowania stężenia potasu w surowicy wymaga leczenie skojarzone ACE-I lub ARB z diuretykiem oszczędzającym potas (spironolakton, eplerenon), bądź dodatkowe stosowanie suplementacji potasu. Uporczywy kaszel podczas leczenia ACE-I może wymagać zastąpienie leku przez ARB.
Przeciwwskazania dla stosowania obu klas leków obejmują: ciążę i okres karmienia piersią, obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, obrzęk naczynioruchowy w wywiadach (bardzo rzadko występuje po ARB) oraz ciężkie zwężenie zastawki aortalnej.
Dawkowanie ( dawki początkowe/docelowe) najczęściej stosowanych w niewydolności serca ACE-I i ARB zalecane przez ESC przedstawiono poniżej:
ACE-I
Enalapryl...............2 x 2,5 mg/2 x 10-20 mg
Kaptopryl..........3 x 6,25 mg/3 x 50-100 mg
Lizynopryl.......1 x 2,5-5,0 mg/1 x 20-35 mg
Ramipryl.......................1 x 2,5 mg/2 x 5 mg
Trandolapryl.................1 x 0,5 mg/1 x 4 mg
ARB
Kandesartan........1 x 4 lub 8 mg/1 x 32 mg
Walsartan..................2 x 40 mg/2 x 160 mg
β-adrenolityki (LBA)
β-adrenolityki (LBA) podobnie jak ACE-I mają ugruntowaną (opartą na EBM) pozycję w leczeniu NS. Należy je stosować u wszystkich chorych z objawową NS i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) <40% (1). Udowodniono, że hamują one postęp niewydolności serca, zwiększają wydolność czynnościową, zmniejszają śmiertelność wskutek hamowania progresji NS, jak i zmniejszenia ryzyka nagłej śmierci sercowej. Ich korzystne działanie wynika m.in. z wpływu na aktywność neurohormonalną (blokada receptorów betaadrenergicznych, zmniejszanie uwalniania reniny), poprawę kurczliwości mięśnia sercowego, zwolnienie rytmu serca i zmniejszenia w ten sposób zapotrzebowania na tlen oraz spowolnienie procesu remodellingu lewej komory (4). Karwedilol poprzez dodatkowe działanie na receptor α1 zmniejsza obciążenie następcze i hamuje uwalnianie noradrenaliny do szczeliny synaptycznej (wpływ na presynaptyczny receptor β2). Nebiwolol zaś, poza β1-kardioselektywnością, wpływa na syntezę tlenku azotu, przez co poprawia zdolność naczyń krwionośnych do rozkurczu. W NS zalecane jest stosowanie LBA, których skuteczność została potwierdzona w badaniach klinicznych, tj. bisoprololu, bursztynianu metoprololu (forma CR/XL), karwedilolu i nebiwololu (1).
Warunkiem rozpoczęcia leczenia LBA powinien być stabilny stan chorego (np. bez zmian dawkowania leków moczopędnych w ostatnim czasie) oraz optymalna dawka leku z grupy ACE-I lub ARB.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. EHJ, DOI: 10.1093/eurheartj/ehn309.
2. Szczeklik A i wsp.: Choroby wewnętrzne - podręcznik multimedialny oparty na zasadach IBM wyd. Medycyna Praktyczna 2005; tom 1: 311-335.
3. Lopez-Sendon J et al.: Expert consensus document of angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 1454-1470.
4. Lopez-Sendon J et al.: Expert consensus document on beta adrenergic receptor blockers. The Task of Betablockers of the ESC. Eur Heart J 2004; 25: 1341-1362.
5. Optimal Use of Diuretics in Patients with Heart Failure. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2007; 9: 332-342.
6. Roy D et al.: Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667.
7. GISSI-HF investigators: Effect on n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HR trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61241-6.
otrzymano: 2009-03-27
zaakceptowano do druku: 2009-04-09

Adres do korespondencji:
*Piotr Orzechowski
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego SPSK im. prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: 0-501-027-189
e-mail: porzech8@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych