Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2009, s. 334-339
*Hanna Puchalska-Krotki, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej
Pharmacotherapy of stable angina pectoris
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Farmakoterapia stabilnej choroby wieńcowej ma zasadnicze znaczenie w modyfikowaniu rozwoju miażdżycy oraz stabilizacji blaszek miażdżycowych. Pod wpływem leczenia zachowawczego dochodzi do zahamowania postępu miażdżycy, a nawet do cofania się zmian. Poprawie ulega rokowanie pacjentów poprzez zapobieganie zawałom mięśnia sercowego i zgonom. Działania te poprawiają także jakość życia chorych poprzez zapobieganie występowaniu bólów dławicowych, powodują zmniejszenie częstotliwości występowania oraz ciężkości objawów. Istotną rolę odgrywa modyfikacja stylu życia. W przypadku nieskuteczności prawidłowo prowadzonego leczenia zachowawczego rozważa się rewaskularyzację mięśnia sercowego. Najnowsze wytyczne odnośnie postępowania w stabilnej dławicy piersiowej ukazały się w roku 2006.
Summary
The pharmacotherapy of stable angina pectoris has a fundamental significance in modification of atherosclerosis and atherosclerotic plaques development. Under the influence of the medical treatment atherosclerosis does not develop or it even recedes. As myocardial infractions and deaths are prevented, the prognoses for patients improve. The pharmacotherapy improves the patients´ quality of life by eliminating anginal pains, reducing their frequency and the severity of the symptoms. Changing of the lifestyle matters here greatly. In case of ineffectiveness of the medical treatment, revascularization of the cardiac muscle needs to be considered.
The latest guidelines on stable angina pectoris have been released in 2006.
WPROWADZENIE
Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej ma na celu zarówno poprawę jakości życia chorych, jak i rokowanie. Stosowane leki poprzez korzystną modyfikację przepływu wieńcowego zapobiegają występowaniu bólów dławicowych, powodują zmniejszenie częstotliwości występowania oraz ciężkości objawów. Farmakoterapia ma zasadnicze znaczenie w modyfikowaniu rozwoju miażdżycy oraz stabilizacji blaszek miażdżycowych. Pod wpływem leczenia zachowawczego dochodzi do zahamowania postępu miażdżycy, a nawet do cofania się zmian. Poprawę rokowania uzyskuje się dzięki zmniejszeniu ryzyka wystąpienia niekorzystnych powikłań sercowo-naczyniowych jak zawał serca, niewydolność serca lub zgon.
Zmiana stylu życia stanowi nieodłączny element leczenia zachowawczego. W przypadku nieskuteczności optymalnego leczenia zachowawczego należy rozważyć rewaskularyzację mięśnia sercowego.
Ostatnie wytyczne dotyczące leczenia stabilnej dławicy piersiowej opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowano w roku 2006 (1). Chociaż obowiązujące jest realizowanie tych zaleceń, ostateczną decyzję odnośnie leczenia chorego każdorazowo podejmuje lekarz prowadzący.
OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA
Chorzy powinni być poinformowani o naturalnym przebiegu i konsekwencjach choroby oraz możliwościach leczenia. Konieczne jest bezwzględne przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia, które mogą mieć wpływ na przebieg choroby. Należy zdecydowanie zalecać zaprzestanie palenia tytoniu, zastosowanie diety śródziemnomorskiej opartej na warzywach, owocach, rybach i drobiu, zastosowanie diety redukującej masę ciała u osób z nadwagą, przyjmowanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3. Alkohol może być spożywany w małych ilościach (kieliszek czerwonego wina), w większych ilościach jest szkodliwy. W celu sformułowania zaleceń należy ocenić ryzyko na podstawie danych z wywiadu i/lub próby wysiłkowej (klasa I). Zwykle zaleca się jednostajny marsz trwający 30-60 minut przez 7 dni w tygodniu, minimum 5 dni w tygodniu. Wartości ciśnienia tętniczego powinny wynosić max 130/80 mm Hg. Istotne jest zastosowanie technik relaksacyjnych w celu zwalczania stresu. Nie zaleca się przyjmowania witamin antyoksydacyjnych, ponieważ nie udowodniono ich korzystnego działania (2).
LECZENIE OBJAWÓW NIEDOKRWIENIA
Azotany krótkodziałające
Szybko działające preparaty nitrogliceryny doraźnie usuwają ból dławicowy w następstwie rozszerzenia żył, zmniejszenia obciążenia następczego i poprawy przepływu wieńcowego w fazie rozkurczu, rozszerzenia naczyń wieńcowych oraz zapobiegania ich kurczowi. Lek ma zastosowanie także w zapobieganiu bólom dławicowym. Nitrogliceryna (NTG) podawana w formie podjęzykowej ma większą biodostępność, ponieważ pomija krążenie wątrobowe. Stosowane są tabletki i spray w formie podjęzykowej lub tabletki na śluzówkę policzka. Te ostatnie mają dłuższy okres działania i są stosowane głównie w profilaktyce bólu. Pod wpływem ekspozycji na powietrze tabletki szybko tracą siłę działania, natomiast spray jest stabilny. Ważne jest, aby pacjent był poinformowany o możliwości wystąpienia hipotonii ortostatycznej pod wpływem nitrogliceryny, a zatem przed użyciem leku należy przyjąć pozycję siedzącą lub leżącą w celu uniknięcia tego objawu. Innym niepożądanym objawem jest przyspieszenie częstości rytmu serca w wyniku odruchowego pobudzenia układu współczulnego, krótkotrwały ból głowy i zaczerwienienie skóry. Liczba zażywanych tabletek nitrogliceryny jest cennym wskaźnikiem skuteczności leczenia przeciwdławicowego. Azotany długo działające nie mają zastosowania w doraźnym zwalczaniu bólu. Ból nie reagujący na zastosowanie nitratu krótkodziałającego i utrzymujący się 20 min należy traktować jako możliwość wystąpienia zawału serca.
β-adrenolityki
Efekt przeciwdławicowy β-adrenolityków wynika ze zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen z powodu zwolnienia częstości rytmu serca, zmniejszenia kurczliwości i obniżenia ciśnienia tętniczego. Większość dostępnych preparatów obniża zarówno spoczynkową, jak i wysiłkową częstość rytmu serca. β-adrenolityki, które odznaczają się wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną, zmniejszają częstość rytmu serca podczas wysiłku. Pod wpływem tych leków zwiększa się perfuzja obszarów niedokrwionych z powodu wydłużenia okresu rozkurczu, a także zmniejsza się zjawisko „podkradania” w następstwie zwiększenia oporu naczyniowego w obszarze, który nie jest niedokrwiony.
Jednakowo skuteczne są zarówno selektywne, jak i nieselektywne β-adrenolityki. Zalecane są głównie β1-selektywne z uwagi na mniejszą częstość występowania objawów niepożądanych. Wymienia się następujące preparaty: bisoprolol, metoprolol i atenolol. W celu uzyskania pełnego efektu przeciwdławicowego proponuje się dawki: bisoprololu 10 mg/dobę, metoprololu CR 200 mg/dobę i atenololu 100 mg/dobę. Bisoprolol ma długi okres półtrwania, metoprolol CR zapewnia dłuższe utrzymywanie się poziomu terapeutycznego leku, natomiast krótko działający atenolol (okres półtrwania 6-9 h) powinien być stosowany 2 x dziennie. Zwiększenie dawki leku również wydłuża jego działanie (tab. 1) (3).
Tabela 1. Typowe dawkowanie β-blokerów w dławicy piersiowej (3).
LekDawkowanie doustneUwagi
Acebutolol
Atenolol
Betaksolol
Bisoprolol
Karwedilol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Pindolol
Propranolol
200-600 mg 2xdz.
50-200 mg 1xdz.
10-20 mg 1xdz.
10 mg 1xdz.
12,5-25 mg 2xdz.
200-600 mg 2xdz.
50-200 mg 2xdz.
40-80 mg 1xdz.
2,5-7,5 mg 3xdz.
20-80 mg 2xdz.
kardioselektywny, ISA
kardioselektywny
kardioselektywny
kardioselektywny
blokuje receptory alfa i beta
ISA, blokuje receptory alfai beta
kardioselektywny

ISA
ISA – częściowa aktywność agonistyczna.
U osób z dławicą naczynioskurczową β-adrenolityki mogą nasilać objawy dławicowe. Wśród działań niepożądanych β-adrenolityków wymienia się: bradykardię, ziębnięcie kończyn, objawy bronchospastyczne (zwłaszcza u osób z POChP i astmą oskrzelową), impotencję, uczucie zmęczenia, koszmarne sny, rzadko nasilenie depresji.
Blokery kanału wapniowego
Blokery kanału wapniowego to grupa leków, które powodują rozszerzenie się tętnic wieńcowych i innych tętnic w mechanizmie zmniejszenia napływu wapnia do komórki przez kanały L, które wykazują duże przewodnictwo dla wapnia. Blokery kanału wapniowego nie blokują, ale częściowo redukują częstotliwość otwierania się kanałów L. Leki z grupy nieselektywnych, do których należy werapamil i diltiazem dodatkowo zwalniają częstość rytmu serca, zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego i przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Naczyniowoselektywne pochodne dihydropirydynowe jak nifedypina, amlodypina i feodypina działają w niewielkim stopniu kardiodepresyjnie, ale efekt ten jest równoważony przez niewielki wzrost częstości rytmu serca w wyniku aktywacji współczulnej.
Działanie przeciwdławicowe blokerów kanału wapniowego wynika ze zmniejszenia obciążenia następczego lewej komory (rozszerzenie naczyń systemowych), rozszerzenia naczyń wieńcowych i przeciwdziałania reakcji skurczowej tętnic. Nie powinno się stosować pochodnych dihydropirydyny (jak np. nifedypina) o natychmiastowym działaniu z powodu zagrożenia nagłymi incydentami sercowymi. W następstwie reakcji układu współczulnego w postaci przyspieszenia rytmu serca dochodzi do gwałtownego rozszerzenia naczyń i spadku ciśnienia tętniczego.
Blokery kanału wapniowego stosuje się zamiast β-adrenolityków, jeśli istnieje nietolerancja lub są przeciwwskazania do zastosowania tych leków. Zastosowanie mają wówczas leki zwalniające czynność serca jak werapamil czy diltiazem. Korzystne jest łączenie blokerów kanału wapniowego z β-adrenolitykami w celu zmniejszenia odruchowego przyspieszenia rytmu serca. Dotyczy to pochodnych dihydropirydynowych. Pamiętać należy o działaniu kardiodepresyjnym tej grupy leków, dlatego zaleca się ich stosowanie w wyrównanej wydolności serca, u chorych, którzy nie przebyli zawału serca.
Na podstawie przeprowadzonych badań w leczeniu przeciwdławicowym u chorych bez zawału serca mają zastosowanie zarówno β-adrenolityki, jak i leki blokujące kanał wapniowy. W przypadku nietolerancji blokerów kanału wapniowego, istniejących przeciwwskazań z racji współistnienia innych chorób lub stosowania innych leków zaleca się β-adrenolityk.
Dawkowanie blokerów kanału wapniowego przedstawiono w tabeli 2 (3).
Tabela 2. Typowe dawkowanie blokerów kanału wapniowego w dławicy piersiowej (3).
Pochodne dihydropirydyny:
LekiUwalnianie lekuDawkowanie
Nifedypina
Amlodypina
Felodypina
powolne
powolne
powolne
20-40 mg 2xdz.
5-10 mg 2xdz.
5-10 mg 2xdz.
Inne:
LekiUwalnianie lekuDawkowanie
Diltiazemnatychmiastowe30-90 mg 3xdz.
powolne120-480 mg 1xdz.
Werapamilnatychmiastowe40-60 mg 3xdz.
powolne120-480 mg 1xdz.
Azotany długodziałające
Azotany długodziałające mają zastosowanie u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie innymi lekami wieńcowymi. Zmniejszają one częstotliwość występowania bólów dławicowych i ich nasilenie, poprawiają tolerancję wysiłku. Ciągłe stosowanie tych preparatów wywołuje zjawisko tolerancji, którego można uniknąć stosując ok. 10 godzin przerwy w ich zażywaniu. Autorzy wytycznych podkreślają, że stosowanie plastrów do przezskórnego stosowania nitrogliceryny również wymaga przerwy. Zrywanie plastra u chorych wprawdzie zapobiega zjawisku tolerancji, ale może też wywołać nasilenie dławicy. Objawów takich nie obserwuje się u chorych, którym stosowano preparaty doustne. U chorych po zawale serca nie udowodniono korzyści z ich stosowania. Drogę podawania, dawkowanie i czas działania nitratów długodziałających przedstawiono w tabeli 3 (3).
Tabela 3. Typowe dawkowanie azotanów w dławicy piersiowej (3).
LekDroga podawaniaDawkowanieCzas działania
Nitroglicerynaaerozol0,4 mg1,5-7 min
tabletki podjęzykowe0,5 mg1,5-7 min
plaster przezskórny0,2-0,8 mgciągłe
tabletki o przedłużonym uwalnianiu2,5-15 mg 2xdz.4-8 h
tabletki podpoliczkowe5 mg3-5 h
Dwuazotanizosorbiduaerozol1,25 mg2-3 min
tabletki podjęzykowe5-10 mgdo 60 min
tabletki o przedłużonym uwalnianiu20-80 mg1 lub 2xdz.do 8 h
Monoazotanizosorbidutabletki10-40 mg 2xdz.do 8 h
tabletki o przedłużonym uwalnianiu50-100 mg 1xdz.12-24 h
W leczeniu przewlekłym przy dawkowaniu 2 x dz. drugą dawkę leku należy podać nie później niż 8 h po dawce pierwszej, a plastry z NTG odklejać doraźnie na 10 h.
Leki otwierające kanały potasowe
Przedstawiciel tej grupy – Nikorandil aktywuje kanał potasowy i wykazuje działanie podobne do azotanów. Wartość leczenia tym preparatem jest przedmiotem dyskusji, chociaż są prace, w których udokumentowano skuteczność działania przeciwdławicowego. Polecaną dawką jest 2 x dziennie 20 mg. Podkreśla się także działanie kardioprotekcyjne tego leku (1).
Inne leki
W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego znalazły się również leki o działaniu metabolicznym i wykazujące ujemny efekt chronotropowy (1). Do pierwszej grupy należy trimetazydyna, której efekt działania przeciwniedokrwiennego polega na modyfikacji metabolizmu energetycznego mięśnia sercowego przez nasilenie metabolizmu glukozy w stosunku do przemian kwasów tłuszczowych. Lek nie ma wpływu na częstość rytmu serca i kurczliwość mięśnia sercowego (klasa II a).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381.
2. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J, 2007; 28: 2375-2414.
3. Pasierski T: Dławica piersiowa stabilna. [W:] Szczeklik A (red.): Choroby wewnętrzne. Wyd I. Kraków, Medycyna Praktyczna 2005; 141-149.
4. Bhatt DL et al.: Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events. N. Engl J Med. 2006; 354: 1706-1717.
5. Czarnecka D i wsp.: Częstość rytmu serca jako niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Przew Lek 2008; 4: 28-326.
6. Palatyni P: Hart rate: a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease. Eur Heart J 2005; 26: 943-945.
7. Katritsis DG, Joannidis JPA: Percutaneous Coronary Intervention versus Conservative Therapy in Nonacute Coronary Artery Disease Meta-Analysis. Circulation 2005; 103: 2928-2934.
8. Boden WE, O´Rourke RA, Teo KK: Optima medical therapy wth or wthout PCI for stable coronary disease for the COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med, 2007; 356: 1-14.
9. Podolec P, Kopeć G: Stabilna choroba niedokrwienna serca – optymalna farmakoterapia czy interwencja wieńcowa – pytanie wciąż aktualne. Fortis Cordea 2008; 2: 4-12.
10. Hippisley-Cox J, Coupland C: Effect of combinations of drugs on all cause mortality in patients with ischaemic heart disease: nested case-control analysis. BMJ. 2005; 7 330(7499): 1059-63.
11. Banasiak W i wsp.: Charakterystyka chorych leczonych z powodu choroby niedokrwiennej serca w lecznictwie otwartym w populacji polskiej. Wyniki wieloośrodkowego badania RECENT. Kardiol Pol 2007; 65: 132-140.
12. Banasiak W i wsp.: Farmakoterapia stabilnej choroby niedokrwiennej serca w lecznictwie otwartym w populacji polskiej. Wyniki wieloośrodkowego badania RECENT. Kardiol Pol 2008; 66: 642-649.
otrzymano: 2009-03-27
zaakceptowano do druku: 2009-04-09

Adres do korespondencji:
*Hanna Puchalska-Krotki
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 628-69-50, fax (0-22) 622-79-81
e-mail: hanna.puchalska@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych