Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2009, s. 355-363
*Magdalena Walicka, Ewa Czerwińska, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Leczenie cukrzycy typu 2 z wyłączeniem insuliny
Type 2 diabetes treatment excepted insulin
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Cukrzyca typu 2 jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. W leczeniu cukrzycy typu 2 należy uwzględnić: edukację, dietę, wysiłek fizyczny i farmakoterapię. Rozwój nowych klas leków hipoglikemizujących poszerzył możliwości terapeutyczne w cukrzycy typu 2, choć jednocześnie zrodził nowe wątpliwości co do najlepszej metody postępowania. Ponieważ leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 różnią się zarówno siłą, jak i mechanizmami działania, głównymi czynnikami decydującymi o wyborze określonego preparatu do terapii powinna być bieżąca wartość glikemii, rodzaj zaburzeń patofizjologicznych występujący u danego pacjenta oraz wpływ danego leku na powikłania cukrzycy. W niniejszym artykule przedstawiono podstawowe informacje na temat leczenia cukrzycy typu 2, z uwzględnieniem modyfikacji stylu życia chorego oraz leków zarejestrowanych w Polsce (z pominięciem insuliny).
Summary
Type 2 diabetes mellitus is one of the biggest health problems worldwide nowadays. The treatment of type 2 diabetes should include: education, diet, exercise and pharmacotherapy. The development of new classes of hypoglycemic drugs, has extended type 2 diabetes treatment possibilities but also has raised new doubts about the best method of treatment. The drugs used in diabetes treatment are different with regard to power and mechanism of action, therefore principal factors that determine the choice of the drug should be the present glycemia, type of disorder that was found in the patient and influence of the drug on diabetes complications. In this paper, the principal information on type 2 diabetes treatment with lifestyle modification as well as with drugs, which are registered in Poland excluding insulin, will be described.
WPROWADZENIE
Cukrzyca jest jednym z poważniejszych problemów zdrowotnych współczesnego świata. Szybki wzrost częstości jej występowania budzi duży niepokój społeczeństw. Według danych IDF (International Diabetes Federation) w roku 2007 na świecie było 246 milionów osób z cukrzycą w populacji osób dorosłych. W roku 2003 liczba ta wynosiła 194 miliony. W krajach rozwiniętych cukrzyca typu 2 stanowi 85-95% wszystkich przypadków cukrzycy. Odsetek ten jest jeszcze wyższy w krajach rozwijających się. Największa liczba chorych z cukrzycą zamieszkuje region Zachodniego Pacyfiku (67 milionów osób) oraz Europę (53 miliony ludzi). Obszarami o największej częstości występowania cukrzycy są Ameryka Północna (9,2%) i Europa (8,4%) (1). Według danych Głównego Urzędu Statystycznego dotyczących stanu zdrowia Polaków w roku 2004, w Polsce na cukrzycę chorowało 1296,1 tys. osób.
Na cukrzycę typu 2 chorują głównie osoby w średnim i starszym wieku. Biorąc jednak pod uwagę rosnący dobrobyt, zmiany stylu życia oraz epidemię otyłości ten typ cukrzycy zaczyna dotykać coraz młodsze grupy wiekowe.
Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się hiperglikemią spowodowaną nieprawidłowościami w wydzielaniu oraz działaniu insuliny. Wczesny okres choroby związany jest z insulinoopornością, czyli upośledzonym wychwytem glukozy przez tkanki docelowe w odpowiedzi na działanie insuliny. Pomimo istniejącego defektu komórek beta, w początkowym okresie choroby organizm kompensuje insulinooporność poprzez zwiększone wydzielanie insuliny. Jednakże choroba ma charakter postępujący i czynność komórek beta – w miarę upływu czasu – pogarsza się, co skutkuje hiperglikemią (2, 3).
W związku z faktem, że hiperglikemia jest głównym zaburzeniem metabolicznym w cukrzycy typu 2 i przyczyną przewlekłych powikłań, intensywna kontrola glikemii stanowi główny element leczenia tej choroby (4, 5). Jednak wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach dostarczyły dowodów na konieczność interwencji ukierunkowanej również na inne współistniejące zaburzenia, jak: dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, nadkrzepliwość (6, 7).
W leczeniu cukrzycy typu 2 należy uwzględnić: edukację, dietę, wysiłek fizyczny i farmakoterapię. Postępowanie terapeutyczne powinno być zawsze dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego i uwzględniać: wiek, choroby współistniejące, styl życia, status materialny chorego, a także umiejętność samokontroli oraz motywację do walki z chorobą.
LECZENIE NIEFARMAKOLOGICZNE CUKRZYCY TYPU 2
Dieta i wysiłek fizyczny są podstawowymi elementami leczenia cukrzycy typu 2, choć wszyscy lekarze zdają sobie sprawę z trudności związanych z ich wprowadzeniem i utrzymaniem w codziennym życiu diabetyków. W badaniach wykazano, że osoby podejmujące aktywność fizyczną rzadziej rozwijają insulinooporność, upośledzoną tolerancję glukozy oraz cukrzycę typu 2 (8, 9, 10). Podczas wysiłku fizycznego, jak i po jego zakończeniu, dochodzi do obniżenia wartości glikemii. U chorych na cukrzycę typu 2 wysiłek fizyczny prowadzi do zmniejszenia HbA1C o około 0,6-0,8% (11, 12). Wpływa on także korzystnie na redukcję masy ciała, co jest szczególnie istotne u pacjentów z cukrzycą typu 2. Udowodniono bowiem, że 7% redukcja masy ciała powoduje wzrost insulinowrażliwości o 59% (13). U pacjentów z cukrzycą typu 2 umiarkowany oraz intensywny wysiłek wiąże się z redukcją śmiertelności całkowitej oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Związek między wysiłkiem fizycznym a zwiększonym przeżyciem był obserwowany niezależnie od BMI, ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu oraz palenia papierosów (14). Standardy zalecają umiarkowany wysiłek wykonywany przez co najmniej 30 min przez 5 dni w tygodniu lub intensywny wysiłek, przez co najmniej 20 min przez 3 dni w tygodniu (4, 15). U pacjentów z cukrzycą typu 2 – w wieku podeszłym oraz z nadwagą – najlepszą formą wysiłku jest spacer 3-5 razy w tygodniu. Bardziej intensywny wysiłek należy zalecać po przeprowadzeniu dokładnej oceny układu sercowo-naczyniowego.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dieta chorego na cukrzycę powinna być zgodna z założeniami diety zdrowego człowieka. W piśmiennictwie wciąż toczą się dyskusje na temat najkorzystniejszej diety, jednak już teraz wiadomo, że powinna ona pozwolić na utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi, normalizować stężenia lipidów oraz ciśnienie tętnicze, a także umożliwić redukcję masy ciała u osób z nadwagą i otyłością.
Podstawą w leczeniu otyłości jest uzyskanie ujemnego bilansu energetycznego. Dobowy deficyt kaloryczny powinien wynosić 500-1000 kcal, dzięki czemu tygodniowo uzyskuje się ubytek 0,5-1 kg m. c. pacjenta. Zawartość kalorii w diecie nie powinna być jednak mniejsza niż 1000 kcal dla kobiet i 1200 kcal dla mężczyzn (4).
Oprócz określonej wartości energetycznej, ważna jest również odpowiednia zawartość poszczególnych składników pokarmowych. Chorym na cukrzycę zaleca się, aby węglowodany stanowiły 45-50% dobowego zapotrzebowania kalorycznego, tłuszcze 30-35%, a białka 15-20% (4).
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CUKRZYCY TYPU 2 – LEKI KLASYCZNE
Rozwój nowych klas leków hipoglikemizujących poszerzył możliwości terapeutyczne w cukrzycy typu 2, choć jednocześnie zrodził nowe wątpliwości co do najlepszej metody postępowania. Ponieważ leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 różnią się zarówno siłą, jak i mechanizmami działania, głównymi czynnikami decydującymi o wyborze określonego preparatu do terapii powinna być bieżąca wartość glikemii, rodzaj zaburzeń patofizjologicznych, występujący u danego pacjenta oraz wpływ danego leku na powikłania cukrzycy.
Akarboza
Akarboza jest lekiem specyficznie hamującym glukozydazy (glukoamylazę, sacharozę, maltazę, dekstranazę i α-amylazę) w rąbku szczoteczkowym jelita cienkiego, co powoduje z kolei blokowanie hydrolizy oligosacharydów do monosacharydów, ich przesunięcie do dalszych odcinków jelita cienkiego, zwolnienie wchłaniania oraz zwiększenie uwalniania glukagonopodobnego peptydu jelitowego (GLP-1). Badania oceniające skuteczność leku wykazały, że akarboza działa głównie na glikemię poposiłkową, zmniejsza stężenie HbA1C o 0,8%, stężenie glukozy na czczo o 1,1 mmol/l oraz stężenie glukozy po posiłku o 2,3 mmol/l (16). U osób z upośledzoną tolerancją glukozy lek zmniejsza częstość występowania nowych przypadków cukrzycy o 25% (17). Akarboza jest zarejestrowana w leczeniu upośledzonej tolerancji glukozy w 25 krajach – jednak nie w Polsce. Mimo to, w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego mówi się o możliwości stosowania akarbozy u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy.
Akarboza niewątpliwie nie powoduje przyrostu masy ciała, a w niektórych badaniach wykazywano nawet 0,7-1,2 kg redukcję ciężaru ciała po jej zastosowaniu (17, 18, 19). Lek obniża ciśnienie tętnicze (20, 21), zmniejsza stężenie triglicerydów (22), a także wskaźników stanu zapalnego, choć przyczyny tego zjawiska nie zostały jeszcze w pełni poznane (23). Wykazano, iż akarboza istotnie zmniejsza progresję grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej (infima-media) (24), zmniejsza częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz redukuje liczbę nowych przypadków nadciśnienia tętniczego (17). Korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy najprawdopodobniej wynika z redukcji glikemii popokarmowej (PPG). Udowodniono bowiem, że PPG wykazuje bezpośredni szkodliwy wpływ na ścianę naczyń, stres oksydacyjny oraz na insulinowrażliwość.
Akarboza jest lekiem bezpiecznym, jednak z uwagi na swój mechanizm działania może powodować dolegliwości ze strony układu pokarmowego (duża ilość węglowodanów docierająca do okrężnicy powoduje powstawanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, czego skutkiem są gazy i wzdęcia). W większości przypadków objawy te zmniejszają się w ciągu 1-2 miesięcy i występują u mniej niż 20% leczonych. Pacjentów należy więc informować, że skutki niepożądane wynikają z mechanizmu działania leku, są przemijające i można im zapobiegać, stosując odpowiednią dietę (zmniejszenie ilości węglowodanów). Istotne jest również, aby rozpoczynać leczenie od małej dawki leku (50 mg/dobę), stopniowo ją zwiększając co 1-3 tyg. Dawka maksymalna wynosi 300 mg/dobę, choć w badaniach stosowano 600 mg/dobę. Nie stwierdzono, aby stosowanie leku w dawkach większych niż 3x50 mg wiązało się ze zwiększeniem korzystnego wpływu na odsetek HbA1c. Dawki większe powodują natomiast częstsze działania niepożądane (16).
Biguanidy
Historia stosowania rutwicy lekarskiej w leczeniu cukrzycy sięga średniowiecza. Ziele to zawiera guanidynę, której pochodną jest metformina (dimetylobiguanid). Mimo intensywnych badań dotychczas nie wyjaśniono w pełni mechanizmu molekularnego działania tego leku. Metformina zmniejsza wątrobową produkcję glukozy, zwiększa wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, hamuje jelitowe wchłanianie glukozy. Na poziomie komórki lek ten zwiększa aktywność i syntezę transporterów glukozy w mięśniach, co powoduje wzrost wychwytu glukozy przez tę tkankę. Metformina zmniejsza wewnątrzkomórkową produkcję ATP, nasilając glikolizę beztlenową i wytwarzanie mleczanu, a w efekcie zwiększając zużytkowanie glukozy. Poprzez zwiększenie aktywności kinazy zależnej od AMP pośredniczy w hamowaniu glukoneogenezy, glikogenolizy, lipogenezy i lipolizy w hepatocytach. Wyniki najnowszych badań sugerują, że za metaboliczne efekty działania metforminy może też odpowiadać wzrost stężenia glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) (25).
Metformina wpływa korzystnie na glikemię, a w mniejszym stopniu również na masę ciała, profil lipidowy osocza i stężenie insuliny we krwi. W optymalnie dobranych dawkach zmniejsza ona stężenie glukozy w osoczu na czczo o 2-4 mmol/l, czemu odpowiada zmniejszenie odsetka HbA1C o 1-2%, jednak warunkiem koniecznym do ujawnienia działania metforminy jest zachowane wydzielanie insuliny (26). U osób z upośledzoną tolerancją glukozy, lek zmniejsza częstość występowania nowych przypadków cukrzycy o 31% (10) i, podobnie jak akarboza, znalazł się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w prewencji cukrzycy u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem rozwoju tej choroby – pomimo braku takiej rejestracji w naszym kraju.
U chorych na cukrzycę typu 2, z nadwagą lub otyłością, poza obniżaniem glikemii, metformina stosowana w monoterapii zmniejsza ryzyko zgonu i powikłań cukrzycy oraz korzystnie wpływa na ciśnienie krwi i albuminurię. W porównaniu z innymi lekami długoterminowe stosowanie metforminy zmniejsza ryzyko zgonu, co uzasadnia jej stosowanie jako leku pierwszego wyboru u chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością (27).
Znane są też właściwości reologiczne metforminy. Hamuje ona adhezję i agregację płytek krwi oraz nasila fibrynolizę (28). Wiele badań prospektywnych i retrospektywnych potwierdziło właściwości przeciwmiażdżycowe i kardioprotekcyjne leku, które są związane, z niezależnym od efektu hipoglikemizującego wpływem na śródbłonek, zmniejszaniem stresu oksydacyjnego, hamowaniem glikacji białek i korzystnym wpływem na profil lipidowy (29).
Działania niepożądane związane ze stosowaniem metforminy dotyczą około 10-15% chorych i są zależne od dawki. Należą do nich: bóle brzucha, biegunka, nudności, wymioty, uczucie pełności, metaliczny smak w ustach. Wynikają one ze wzrostu stężenia leku w enterocytach i ustępują po kilku dniach. Metformina może zmniejszać wchłanianie witaminy B12, powodując niedokrwistość, wynikającą z jej niedoboru. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym, związanym ze stosowaniem metforminy jest kwasica mleczanowa. Należy sobie jednak zdać sprawę z faktu, że jest to bardzo rzadkie zjawisko. Z analizy badań opublikowanych w latach 1996-2005 wynika, że śpiączka mleczanowa wystąpiła w 6,3 przypadkach/100 tys./rok u leczonych metforminą oraz 7,8 przypadkach/100 tys./rok u nieleczonych metforminą. Wydaje się więc, iż nie ma podstaw do twierdzenia, że stosowanie metforminy w porównaniu z innymi lekami hipoglikemizującymi jest związane z podwyższonym ryzykiem wystąpienia kwasicy mleczanowej. Ryzyko to wynika raczej ze stanu klinicznego, niż ze stosowanego leczenia (30). Niemniej jednak, należy zawsze pamiętać o przeciwwskazaniach do podawania leku, które obejmują: zdekompensowanie cukrzycy typu 2, kwasicę mleczanową w wywiadzie, upośledzenie czynności nerek (stężenie kreatyniny> 1,5 mg/dl u mężczyzn i>1,4 mg/dl u kobiet lub klirens kreatyniny poniżej 50 ml/min), niewydolność krążenia, niewydolność oddechową, ciężkie ostre infekcje, niewydolność wątroby, nadużywanie alkoholu, uczulenie na lek, badania obrazowe z użyciem jodowych środków cieniujących oraz okres przed zabiegiem operacyjnym i po nim (lek odstawić na 2 dni przed zabiegiem), ciążę i laktację, zaawansowany wiek. Z uwagi na małe ryzyko kwasicy mleczanowej oraz duże korzyści osiągane przez chorych leczonych metforminą, w piśmiennictwie sugeruje się ograniczenie powyższych przeciwwskazań do: niewydolności nerek (GFR poniżej 40 ml/min), niewydolności serca w III i IV klasie wg NYHA, okresu okołooperacyjnego i badań z użyciem dożylnych środków kontrastowych (odstawić lek w przeddzień wieczorem, powrócić do jego podawania po 2 dniach, wcześniej upewnić się, że funkcja nerek jest prawidłowa) (31). Pojawia się również coraz więcej dowodów na to, że metformina jest skuteczna w leczeniu cukrzycy ciążowej i – w porównaniu z insuliną – nie wiąże się z częstszymi powikłaniami zarówno ze strony matki, jak i noworodka (32, 33).
Leczenie metforminą należy rozpoczynać od dawki 500 lub 850 mg 1xdziennie. Lek podaje się bezpośrednio przed posiłkiem, a w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć jego podawanie w czasie posiłku lub bezpośrednio po nim. Dawkę należy zwiększać stopniowo co kilka dni. Dawką skutecznie kontrolującą glikemię jest 2000 mg/dobę. Dawka maksymalna wynosi 3000 mg/dobę. Pełny efekt leczenia obserwowany jest po 10-14 dniach terapii, ale obniżenie glikemii na czczo można zauważyć już po 3-5 dniach od rozpoczęcia leczenia.
Pomiędzy wytycznymi towarzystw diabetologicznych na świecie istnieją rozbieżności co do tego, u których chorych należy zastosować metforminę jako lek pierwszego wyboru. Według wytycznych EASD (European Association for the Study of Diabetes), ADA (American Diabetes Association), a także IDF (International Diabetes Federation) metformina jest lekiem pierwszego rzutu u wszystkich chorych na cukrzycę typu 2, niezależenie od ich masy ciała. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca rozpoczynanie leczenia metforminą u chorych z otyłością – zwłaszcza brzuszną, nadwagą, dyslipidemią.
Pochodne tiazolidynodionu – rozyglitazon i pioglitazon
Pochodne tiazolidynodionu są agonistami receptorów jądrowych aktywowanych przez proliferatory peroksyzomów (PPAR-γ). W wyniku pobudzenia tych receptorów dochodzi do transkrypcji genów odpowiedzialnych za wrażliwość na insulinę. Największą ekspresję PPAR-γ wykazuje tkanka tłuszczowa, mniejszą – mięśnie szkieletowe i wątroba. Pobudzenie PPAR-γ prowadzi do różnicowania się preadipocytów, hamowania lipolizy oraz poprawy profilu adipo-cytokin (zmniejszenie stężenia leptyny i TNF-α, wzrost – adiponektyny) (34). Istnieją również doniesienia o hamowaniu apoptozy komórek beta przez tę grupę leków (35).
Tiazolidynodiony stosowane w monoterapii obniżają stężenie HbA1C o 0,5-1,5% i redukują zarówno glikemię na czczo, jak i popokarmową (36). Pełen efekt działania glitazonów jest widoczny po około 6-12 tygodniach leczenia, aczkolwiek pierwsze zmiany można zaobserwować już po 2-3 tygodniach.
Dane pochodzące z badań przeprowadzonych zarówno na zwierzętach, jak i na ludziach świadczą o tym, że tiazolidynediony, poza efektem hipoglikemizującym, mają również inne działania metaboliczne i „naczyniowe” jak: poprawa profilu lipidowego, obniżanie ciśnienia tętniczego, redystrybucja tłuszczu z kompartmentu trzewnego do tkanki podskórnej, obniżanie stężenia CRP, redukcja mikoralbuminurii oraz poprawa funkcji śródbłonka (37). Wydawałoby się więc, że leki te będą skuteczną bronią w walce z chorobami układu sercowo-naczyniowego u osób z cukrzycą typu 2. Niestety, jak się okazało niedługo po ich zarejestrowaniu, mają one kilka poważnych działań niepożądanych.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2009-03-27
zaakceptowano do druku: 2009-04-09

Adres do korespondencji:
*Magdalena Walicka
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 628-69-50, fax (0-22) 622-79-81
e-mail: m_walicka@wp.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych