Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2010, s. 736-740
Magdalena Łukasik-Głębocka1, 2, Maciej Naskręt2, Alina Łukasik2, *Jerzy Robert Ładny3, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz3, Sławomir Lech Czaban4
Diagnostyka zatruć grzybami w szpitalnym oddziale ratunkowym
Diagnosis of mushroom poisoning in emergency department
1Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych ZOZ Poznań Jeżyce
Kierownik Oddziału: lek. med. Magdalena Łukasik-Głębocka
2Zakład Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Maciej Naskręt
3Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny
4Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Kierownik Zakładu: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
Streszczenie
Zatrucie grzybami wywołującymi zespół sromotnikowy jest stanem zagrożenia życia. Śmiertelność w tych zatruciach wynosi 10-60%. Szybkie wdrożenie specyficznego leczenia jest w nich czynnikiem istotnie wpływającym na rokowanie. Stąd, sprawne zdiagnozowanie chorych, u których wystąpienie zespołu sromotnikowego jest bardzo prawdopodobne, może przyczynić się do złagodzenia objawów, a często nawet do wyleczenia zatrutego.
Ze względu na fakt, iż zbieranie i spożywanie grzybów jest w Polsce staje się coraz bardziej popularne, a zatrucia gatunkami trującymi stanowią istotny problem toksykologiczny autorzy postanowili omówić w oparciu o dane z piśmiennictwa i własne doświadczenie zawodowe objawy kliniczne, diagnostykę i leczenie zespołu sromotnikowego.
We wszystkich przypadkach zatruć grzybami pierwszymi dolegliwościami są zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunka. Kluczowym zadaniem lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego jest zróżnicowanie objawów nietolerancji ciężkostrawnej potrawy grzybowej od zatruć grzybami drażniącymi przewód pokarmowy, a przede wszystkim od zatruć grzybami zawierającymi cytotoksyczne cykliczne polipeptydy, które wywołują ciężkie uszkodzenia narządów wewnętrznych (głównie piorunującą niewydolność wątroby) i mogą doprowadzić do zgonu.
Badanie podmiotowe ma szczególne znaczenie w diagnostyce zatruć grzybami. Starannie zebrany wywiad pozwala na wyeliminowanie banalnych nieżytów żołądkowo-jelitowych i zidentyfikowanie pacjentów wymagających dłuższej obserwacji oraz dokładnej diagnostyki zespołu sromotnikowego. Autorzy szczegółowo omawiają sposób badania podmiotowego chorego, u którego podejrzewa się zatrucie grzybami. Istotnym elementem pracy jest omówienie badania mykologicznego, toksykologicznego oraz innych badań laboratoryjnych. Połączenie wyników badań podmiotowych, przedmiotowych i dodatkowych daje możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania zespołu sromotnikowego i wdrożenia stosownego leczenia. Może się ono, jak wspomniano powyżej, przyczynić do złagodzenia objawów, a nawet przeżycia zatrutego.
Summary
Mushroom poisoning causing phalloides syndrome is a health hazard. Mortality in these poisonings is 10-60%. Fast implementation of specific treatment is indeed one factor influencing the prognosis. Hence, the proper diagnosis of patients with phalloides syndrome occurrence is very likely, may help to alleviate symptoms, and often to cure poison.
Due to the fact that collecting and eating mushrooms in Poland is becoming increasingly popular, and intoxication with poisonous species are a significant problem the authors decided to discuss based on data from the literature and their own experience, the clinical symptoms, diagnosis and treatment of phalloides syndrome.
In all cases, the first mushroom poisoning symptoms are gastrointestinal symptoms: nausea, vomiting, abdominal pain and diarrhea. A key task of the hospital medical emergency department is the diversity of hard to digest food intolerance symptoms of mushroom poisoning gastrointestinal irritant mushrooms, especially wild mushrooms from poison-containing cytotoxic cyclic polypeptides, which cause severe damage to internal organs (mainly lightning liver failure) and may lead to death.
Subjective test is particularly important in the diagnosis of mushroom poisoning. Carefully gathered subjective examinations eliminates trivial rhinitis gastrointestinal and identify patients who require long observation and careful diagnosis of phalloides syndrome. The authors discuss in detail how to examine subjective patient with suspected mushroom poisoning. An important element is to discuss mycological investgations, toxicology and other laboratory tests. The combination of subjective test results, and additional question enables one to make the correct diagnosis of phalloides syndrome and implementation of appropriate treatment. It may, as mentioned above, help to alleviate symptoms and even survival poisoned.
Zbieranie i spożywanie grzybów jest w Polsce bardzo popularne. Grzyby stanowią cenny dodatek do potraw, spożywane są w różnych postaciach, ze względu na niepowtarzalny smak i aromat. Zatrucia gatunkami trującymi stanowią istotny problem toksykologiczny. Do zatruć tych dochodzi najczęściej przypadkowo, w następstwie pomylenia grzyba trującego z podobnym, jadalnym. Corocznie odnotowuje się także pojedyncze próby samobójcze poprzez spożycie grzybów.
We wszystkich przypadkach zatruć grzybami pierwszymi dolegliwościami są zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, bóle brzucha i biegunka. Kluczowym zadaniem lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego jest zróżnicowanie objawów nietolerancji ciężkostrawnej potrawy grzybowej od zatruć grzybami drażniącymi przewód pokarmowy, a przede wszystkim od zatruć grzybami zawierającymi cytotoksyczne cykliczne polipeptydy, które wywołują ciężkie uszkodzenia narządów wewnętrznych (głównie piorunującą niewydolność wątroby) i mogą doprowadzić do zgonu.
Proces diagnostyczny, mający na celu zidentyfikowanie przypadków, w których doszło do zatrucia grzybami wywołującymi tzw. zespół sromotnikowy, jest dość trudny i obarczony dużym ryzykiem błędu. Właściwe jego przeprowadzenie umożliwia szybkie rozpoczęcie specyficznego leczenia i uratowanie życia zatrutemu pacjentowi.
Zespół sromotnikowy
Najczęstszą przyczyną zespołu sromotnikowego w Polsce jest muchomor sromotnikowy ( Amanita phalloides), muchomor wiosenny ( Amanita verna) lub muchomor jadowity ( Amanita virosa). Owocniki tych grzybów są zwykle spożywane omyłkowo, gdyż brane są za zielone gatunki gołąbków (surojadek), gąskę zielonkę ( Tricholoma equestre), czubajkę kanię ( Macrolepiota procura) czy pieczarki ( Agaricus sp.).
Za ciężkie objawy zatrucia, wywoływane przez wymienione gatunki muchomorów, odpowiedzialne są cytotoksyczne cykliczne polipeptydy: amatoksyny i falotoksyny. Amatoksyny występują także w 24 gatunkach czubajeczek (np. czubajeczce brązowoczerwonawej ( L. brunneoincarnata), czubajeczce cielistej ( L. halveola) oraz w 9 gatunkach hełmówek (np. hełmówce obrzeżonej (jadowitej) ( G. marginata) czy hełmówce jesiennej ( G. autumnalis) (1).
Amatoksyny są bicyklicznymi oktapeptydami o masie cząsteczkowej ok. 900 D. Wyróżnia się: α-, β-, γ-, δ, ε-amanitynę, amaninę, amaninamid, amanulinę, proamanulinę i kwas amanulinowy. Należą one do najsilniejszych toksyn w przyrodzie – za dawkę śmiertelną amanitoksyn dla człowieka uważa się 0,1 mg/kg mc. Dawka śmiertelna dla osoby dorosłej może znajdować się w jednym owocniku muchomora sromotnikowego (2).
Amatoksyny hamują syntezę białek w komórkach eukariotycznych. Poprzez połączenie i zablokowanie polimerazy RNA II, hamują transkrypcję DNA i powstawanie mRNA, co doprowadza do całkowitego zablokowanie syntezy białek i śmierci komórek. Komórkami, które najszybciej ulegają uszkodzeniu są enterocyty, hepatocyty oraz komórki nabłonka cewek bliższych nefronów (2, 3).
Falotoksyny (faloidyna, faloina, profalina, falisacyna, falacydyna, falacyna, falizyna) są bicyklicznymi heptapeptydami, które działają miejscowo na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Powodują zaburzenie integralności komórek śluzówki przewodu pokarmowego, ułatwiając wchłanianie anatoksyn. Bardzo słabo wchłaniają się i nie wywołują uszkodzenia narządów wewnętrznych. Fallotoksyny odpowiedzialne są za objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego w początkowej fazie zespołu sromotnikowego (2).
Objawy kliniczne zespołu sromotnikowego
Obraz kliniczny zatrucia muchomorem sromotnikowym można podzielić na 4 okresy:
1. Okres utajenia objawów. Faza bezobjawowa zatrucia grzybami zawierającymi cykliczne polipeptydy jest długa. Trwa ona zwykle ponad 6 godzin (nawet do 24 godzin) (4). Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej po 8-12 godzinach od spożycia grzybów. Późne wystąpienie objawów ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego to jedna z najbardziej charakterystycznych cech zatrucia gatunkami powodującymi uszkodzenia narządowe.
Wczesne wystąpienie zaburzeń przewodu pokarmowego (od 0,5 do 4 godz.) jest charakterystyczne dla tzw. nieswoistych zatruć grzybami (wywoływanych przez produkty rozkładu powstające w źle przechowywanych, starych grzybach jadalnych lub poprzez zanieczyszczenia bakteryjne) i zatruć grzybami działającymi drażniąco na przewód pokarmowy. Do grzybów zawierających toksyny drażniące śluzówkę przewodu pokarmowego należą: różne gatunki mleczajów ( Lactarius sp.) i gołąbków ( Russula sp.), gąska tygrysowata ( Tricholoma pardalotum), wieruszka zatokowata ( Entoloma sinuatum), maślanka wiązkowa ( Hypholoma fasciculare). W tych przypadkach zaburzenia żołądkowo-jelitowe mogą utrzymywać się nawet przez klika dni, ale nie dochodzi do uszkodzeń narządowych (5).
Późne wystąpienie objawów (po 6 godzinach lub później) jest charakterystyczne dla grzybów cytotoksycznych, wywołujących potencjalnie śmiertelne zatrucia. Należy jednak zwrócić uwagę, że w przypadku zjedzenia potrawy z wymieszanych, różnych gatunków grzybów, wczesne wystąpienie objawów nieżytu przewodu pokarmowego nie wyklucza zespołu sromotnikowego.
2. Okres ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Dla zespołu sromotnikowego typowe są intensywne wymioty, bóle brzucha, choleryczna biegunka utrzymująca się przez 12 do 24 godzin. W następstwie gwałtownej utraty płynów dojść może do hipotonii, a nawet wstrząsu hipowolemicznego (szczególnie szybko u małych dzieci), poważnych zaburzeń elektrolitowych czy przednerkowej niewydolności nerek. W tym okresie, w badaniach dodatkowych nie stwierdza się jeszcze wykładników uszkodzenia wątroby. Zwykle obserwuje się leukocytozę i odchylenia w zakresie jonów krwi.
3. Okres pozornej poprawy – kilku- do klikunastogodzinne ustąpienie dolegliwości, podstępnie uspakajające chorego i lekarza, umacniające w przekonaniu, że spożyto grzyby nie trujące. W tym okresie obserwuje się pierwsze wykładniki uszkodzenia wątroby (asymptomatyczny wzrost aktywności transaminaz).
4. Okres uszkodzeń narządowych rozpoczynający się w 36-48 godzin po spożyciu grzybów. W wyniku zablokowania syntezy białek komórkowych dochodzi do śmierci hepatocytów, co prowadzi do piorunującej niewydolności wątroby z bardzo wysoką aktywnością transaminaz, żółtaczką, skazą krwotoczną i encefalopatią. W tej fazie może się także rozwinąć ostra niewydolność nerek i ostre zapalenie trzustki.
Opóźnienie wystąpienia uszkodzeń narządów wewnętrznych implikuje potrzebę monitorowania funkcji wątroby i nerek przez co najmniej 2 doby od spożycia podejrzanych grzybów, u tych osób, u których dane z wywiadu są typowe dla zatrucia grzybami cytotoksycznymi.
Rozpoznanie zespołu sromotnikowego
Dokładne badanie podmiotowe, staranne badanie przedmiotowe oraz odpowiednio dobrane badania dodatkowe pozwalają na zidentyfikowanie tych chorych, u których prawdopodobieństwo zatrucia najniebezpieczniejszymi grzybami, jest wysokie.
Badanie podmiotowe
Badanie podmiotowe (wywiad) ma szczególne znaczenie w diagnostyce zatruć grzybami. Podczas zbierania wywiadu należy dokładnie wypytać chorego o wszystkie okoliczności zatrucia. Starannie zebrany wywiad pozwala na wyeliminowanie banalnych nieżytów żołądkowo-jelitowych i zidentyfikowanie pacjentów wymagających dłuższej obserwacji oraz dokładnej diagnostyki zespołu sromotnikowego.
W badaniu podmiotowym chorego, u którego podejrzewa się zatrucie grzybami należy zawsze ustalić następujące fakty.
1. Jakie jest źródło grzybów (zbiór własny, kupione w sklepie lub na rynku)?
Grzyby dopuszczone do handlu zazwyczaj są wcześniej identyfikowane przez doświadczonych specjalistów grzyboznawców. W takich sytuacjach, prawdopodobieństwo wystąpienia zatrucia grzybami trującymi jest bardzo małe (poza sytuacjami patologicznymi).
2. Jak wyglądały spożyte grzyby? Czy spożywano grzyby z hymenoforem blaszkowym? Jaki to był gatunek (wg pacjenta)?
Te informacje są kluczowe. Należy ustalić jak wyglądały grzyby, zwrócić uwagę na barwę i wielkość kapelusza, typ hymenoforu (blaszki!), obecność pierścienia w górnej części trzonu i bulwiastego rozszerzenia podstawy trzonu. Pomocna może okazać się próba Identyfikacji gatunku w atlasie. Już na tym etapie wywiadu można wyeliminować spożycie grzybów z hymenoforem rurkowym jako przyczynę zespołu sromotnikowego.
3. Czy spożywano potrawę sporządzoną z jednego gatunku grzybów, czy z wielu gatunków?
W przypadku potrawy sporządzonej z wielu gatunków grzybów, możliwe jest spożycie zarówno gatunków drażniących przewód pokarmowy (dających wcześnie objawy nieżytowe), jak i grzybów powodujących zespół sromotnikowy. W takiej sytuacji wczesne wystąpienie objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego nie wyklucza zatrucia potencjalnie śmiercionośnymi grzybami zawierającymi cyklopeptydy.
Jeśli spożywano tylko jeden gatunek grzybów, czas wystąpienia objawów ma podstawowe znaczenie diagnostyczne. Późny początek objawów (po ponad 6 godz.) uprawdopodabnia zespół sromotnikowy.
4. W jakiej potrawie spożywano grzyby („gulasz” grzybowy, sos grzybowy, zupa grzybowa, grzyby opiekane w postaci „kotletów” lub grillowane)?
Po spożyciu potraw, w których miesza się wiele grzybów chorują wszyscy, którzy je spożywali. Po zjedzeniu grzybowych kotletów, chorować może tylko jedna osoba – pechowiec, który trafił na grzyba trującego.
5. Ile grzybów chory spożył?
Dawka przyjętych toksyn ma decydujące znaczenia dla rokowania. Dawka śmiertelna amatoksyn jest niewielka (0,1 mg/kg mc) i może zawierać się w jednym owocniku muchomora sromotnikowego o masie ok. 50 g.
6. Jakie objawy wystąpiły po spożyciu grzybów?
Należy zwrócić uwagę na: nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunkę, zażółcenie białkówek i skóry.
7. W jakim czasie od spożycia grzybów pojawiły się objawy?
Dla zespołu sromotnikowego charakterystyczne jest późne wystąpienie pierwszych objawów zatrucia, czyli ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego (po 6 godzinach lub później).
8. Czy objawy wystąpiły u wszystkich osób, które jadły grzyby?
W przypadku grzybów cytotoksycznych chorują wszyscy, którzy je zjedli.
9. Wywiad dotyczący innych schorzeń.
Należy zwrócić uwagę zwłaszcza na choroby przewodu pokarmowego, które mogą powodować podawane przez pacjenta objawy.
Badania mykologiczne
Określenie gatunków spożytych grzybów, poprzez mikroskopową identyfikację ich zarodników, jest badaniem pomocniczym, które może potwierdzić spożycie grzybów wywołujących zespół sromotnikowy, ale nie przesądza o klinicznym rozpoznaniu zatrucia.
W celu wykonania badania sporologicznego należy zabezpieczyć materiał (wymiociny, popłuczyny żołądkowe, stolec, resztki potrawy grzybowej) i przekazać go do wyspecjalizowanego laboratorium (np. do ośrodka toksykologicznego czy pracowni grzyboznawczej stacji sanitarno-epidemiologicznej).
Brak zarodników grzybów w materiale pobranym od pacjenta nie wyklucza zatrucia! Ze względu na intensywne wymioty i biegunkę, w materiale pobranym od chorego można nie stwierdzić już żadnych zarodników. Choć badanie sporologiczne nie rozsądza jednoznacznie, czy mamy do czynienia z zatruciem grzybami zawierającymi toksyny cyklopeptydowe, należy je wykonać, jeśli tylko istnieje taka możliwość.
Badania toksykologiczne
Testy immunoenzymatyczne pozwalają na wykrycie obecności amanityn we krwi i moczu chorego. Amatoksyny pojawiają się we krwi już po kilkudziesięciu minutach od zatrucia i utrzymują się w niej przez 24 do 48 godzin. Wydalanie amatoksyn z moczem rozpoczyna się w ciągu 8 godzin od spożycia grzybów i utrzymuje się do 72 godzin (6). Przed upływem 24 godzin od zatrucia wykrywa się je u 100% chorych, w 80% przed upływem 48 godzin (7). Stężenie amatoksyn w moczu jest 100-150 x wyższe niż w surowicy. Amatoksyny w moczu można stwierdzić nawet wówczas, gdy już nie stwierdza się ich w surowicy (1).
Wykonanie testu immunoenzymatycznego ELISA umożliwia potwierdzenie zatrucia we wczesnej fazie, przed wystąpieniem typowych objawów zespołu sromotnikowego (8, 9) i szybkie wdrożenie specyficznego leczenia. Detekcja amanityny w moczu może być wykorzystana wyłącznie do jakościowego potwierdzenia jej obecności, ponieważ istnieją duże różnice osobnicze jej wydalania z moczem (10). Stężenie amatoksyn w materiale biologicznym nie koreluje z ciężkością zatrucia, ponieważ nie odzwierciedla kumulacji toksyn w wątrobie.
Inne badania laboratoryjne
U wszystkich chorych, zgłaszających się do szpitalnego oddziału ratunkowego z podejrzeniem zatrucia grzybami, należy oznaczyć aktywność transaminaz (AspAt i AlAt), stężenie bilirubiny oraz wykonać badania koagulologiczne (czas protrombinowy, INR), które pozwalają na wykrycie uszkodzenia wątroby. Ze względu na ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy i ryzyko poważnych zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz gospodarki kwasowo-zasadowej, wskazane jest oznaczenie jonogramu, gazometrii krwi tętniczej, stężenia kreatyniny i glukozy oraz morfologii.
Jeśli rozpoznanie zatrucia grzybami jest mało prawdopodobne, niezbędne jest przeprowadzenie dodatkowych badań, umożliwiających wykrycie prawdziwej przyczyny dolegliwości chorego.
Rozpoznanie zespołu sromotnikowego
Rozpoznanie zespołu sromotnikowego jest prawdopodobne jeśli stwierdza się:
1. w badaniu podmiotowym: spożycie grzybów blaszkowych, późne (po ponad 6 godz.) wystąpienie objawów nieżytu żołądkowo-jelitowego u wszystkich, którzy spożywali grzyby,
2. w badaniu przedmiotowym: objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego (faza wczesna) i uszkodzenia wątroby w fazie późnej,
3. w badaniach dodatkowych: wysoka aktywność transaminaz, wydłużenie czasu protrombinowego (wzrost INR), obecność zarodników gatunków wywołujących zespół sromotnikowy w wymiocinach, popłuczynach żołądkowych lub kale, potwierdzenie obecności amanityn w moczu.
Podsumowanie
Zatrucie grzybami wywołującymi zespół sromotnikowy jest stanem zagrożenia życia. Śmiertelność w tych zatruciach wynosi 10-60% (4). Szybkie wdrożenie specyficznego leczenia jest w nich czynnikiem istotnie wpływającym na rokowanie. Stąd, sprawne zdiagnozowanie chorych, u których wystąpienie zespołu sromotnikowego jest bardzo prawdopodobne, może przyczynić się do złagodzenia objawów, a nawet przeżycia zatrutego.
Piśmiennictwo
1. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J et al.: Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. Clin Toxicol 2002; 40: 715-757.
2. Karlson-Stiber C, Persson H: Cytotoxic fungi – an overview. Toxicon 2003; 42: 339-349.
3. Berger KJ, Guss DA: Mycotoxins revisted: part I. J Emerg Med. 2005; 28: 53-62.
4. Burda P, Ciszowski K: Toksyny naturalne. W: Pach J, Zarys toksykologii klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009; 545-573.
5. James HD: Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisoning. Crit Care Med 2005; 33: 427-435.
6. Jaeger A, Jehl F, Flesch F, Sauder P: Kinetics of amatoxins in human poisoning: therapeutic implications. Clin Toxicol 1993; 31: 63-80.
7. Velvaert J, Schlatter-Lanz I: Vorgehen bei Vergiftungen mit Amanita phalloides. Schweiz Arzteztg 1982; 42: 1483.
8. Staack RF, Maurer HH: New Buhlmann ELISA for determination of amanitins in urine – are there false positive results due to interferences with urine matrix, drugs or their metabolites? Toxichem Krimtech 2000; 68: 68-71
9. Butera R, Locatelli C, Coccini T, Manzo L: Diagnostic accuracy of urinary amanitin in suspected mushroom poisoning: a pilot study. Clin Toxicol 2004; 42: 901-912.
10. Homann J, Rawer P, Bleyl H et al.: Early detection of amatoxins in human mushroom poisoning. Arch Toxicol 1986; 59: 190-191.
otrzymano: 2010-07-21
zaakceptowano do druku: 2010-09-01

Adres do korespondencji:
*Jerzy Robert Ładny
Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15A, 15-274 Białystok
tel.: (85) 745-08-05, tel./fax: (85) 745-08-04
e-mail: medrat@amb.edu.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych