Ocena bezpieczeństwa chorego w anestezji*

Po wydarzeniach z 11 września 2001 r. pojęcie bezpieczeństwa nabrało posmaku względności, co najmniej jeśli chodzi o wielkie miasta i wielkie budowle. Jesteśmy sceptyczni, nie wiemy co przyniesie przyszłość, ale mamy nadzieję, że sama świadomość stałego zagrożenia oraz rozsądne postępowanie zapobiegawcze pomogą nam uniknąć ponownej katastrofy.

Ostatnie zdanie powinno być wątkiem przewodnim poniższych rozważań.

Nie jesteśmy w stanie uczynić życia wolnym od ryzyka, a anestezję uważa się za szczególnie ryzykowną dziedzinę medycyny. Nasza ocena ryzyka jest na ogół błędna, społeczeństwo, prasa i prawnicy traktują powikłania chirurgiczne jako następstwo choroby, natomiast anestezjologiczne, jako błąd lekarski takiej, ot pobocznej procedury, która nie jest leczeniem, tylko czynnością pomocniczą.

Dla społeczeństwa najbardziej groźne wydają się być wydarzenia dramatyczne, choć niezwykle rzadkie [1], jak morderstwo (1/100 000 na rok), lub śmiertelne rażenie piorunem (1/10 000 000), podczas gdy śmiertelne wypadki w domu, bardziej częste (1/ 10 000) lub w pracy (1/40 000), nie budzą takiej grozy. Boimy się także anestezji, pomimo że liczba zgonów jest w porównaniu z wypadkami domowymi niska (poniżej 1/100 000 znieczuleń). Absolutne bezpieczeństwo nie istnieje, staramy się jednak o tym niezbyt głośno mówić, tak, jak żadna linia lotnicza nie ogłasza w swych folderach: „latajcie naszymi liniami, jesteśmy względnie bezpiecznym towarzystwem lotniczym”.

Bezpieczeństwo to brak niebezpieczeństwa, ryzyko to prawdopodobieństwo niebezpieczeństwa. Są to odmienne pojęcia. Skok z drapacza chmur bez spadochronu jest stuprocentowo śmiertelny, jeśli jednak nie mamy zamiaru tego zrobić, to ryzyko jest zerowe. Stąd trywialny wniosek: jeśli nie damy się uśpić, wówczas wykluczymy kompletnie niebezpieczeństwo anestezji.

Poświęćmy nieco uwagi pomyłce, błędowi ludzkiemu. Ogólnie znany jest fakt, że w technologiach nie aparatura, lecz czynnik ludzki jest głównym źródłem zagrożenia. Tak było w przypadku rzekomo niezatapialnego, wspaniałego transatlantyku „Titanic”.

To, co zagraża naszym pacjentom, to pomyłka ludzka, błąd systemu lub technologii, dlatego powinniśmy przyznać, że anestezja jest zaledwie względnie bezpieczna. Tak jest z wszystkimi naszymi czynnościami. W anestezji czynnik ludzki jest odpowiedzialny za około 80% dających się uniknąć (!) powikłań leczenia; ta liczba jest podobna w przemyśle, transporcie i innych dziedzinach ludzkiej aktywności.

Zamierzona czynność w celu wyrządzenia szkody oraz świadome łamanie przyjętych reguł bezpieczeństwa nie są oczywiście pomyłką ludzką, tak jak dywersja nie jest przypadkiem losowym.

Pomyłka ludzka jest niezamierzona. Często uznaje się ją błędnie za indywidualne przewinienie wynikłe z niechcianego, ale niebezpiecznego postępowania pracownika, jego odbiegającego od normy stanu psychicznego jak: niedbałość, nieuwaga, zapomnienie, niedostateczna motywacja, brak wiedzy, zręczności lub doświadczenia.

Psycholog brytyjski James Reason [2] jest przeciwny temu tradycyjnemu podejściu, które nazywa „modelem indywidualnym”. Przeciwstawia mu „model systemu”. Uważa, że pomyłki są symptomem źle funkcjonującego systemu, w którym przepracowanie, pośpiech, niedostateczne szkolenie pracowników, złe wyposażenie i brak nadzoru, wadliwe przekazywanie informacji oraz suboptymalne stosunki międzyludzkie każą nam widzieć błąd indywidualny jako następstwo niedomagań systemu, a nie jako osobiste przewinienie. Nie rozpoznając błędów systemu, nie jesteśmy w stanie ich skorygować, a jest to jedyna droga wiodąca do ograniczenia pomyłek indywidualnych („ we cannot change the human condition, but we can change the conditions under which people work” [2].

Instytucje mające na co dzień do czynienia z ryzykiem, jak firmy ubezpieczeniowe, linie lotnicze – wprowadziły pojęcie „kultury bezpieczeństwa” oraz „kultury ryzyka”. Są to dwa przeciwstawne punkty widzenia.

Przykładem kultury bezpieczeństwa jest sposób, w jaki grupa produkcyjna czy zespół anestezjologiczny usiłują zapewnić maksymalne bezpieczeństwo. Do tego należą: przestrzeganie reguł, dokładność, sprawdzanie aparatury, jej regularny serwis, sprawdzanie tożsamości pacjenta, strony zabiegu, rozmowa z pacjentem i chirurgiem oraz towarzyszenie pacjentowi przez cały czas zabiegu.

Charakterystyczne dla kultury bezpieczeństwa jest oczekiwanie braku powikłań i szkód, uważanie powikłania za blamaż i tendencja do gwarantowania bezpieczeństwa.

Tak rozumując, nie akceptujemy logicznego stwierdzenia: bezpieczny samolot może się rozbić – nie spełnia ono bowiem naszych oczekiwań, rozczarowuje, dezorientuje, bo przecież tylko niebezpieczne samoloty spadają!

Kultura ryzyka proponuje bardziej realistyczny punkt widzenia. Ryzyko to oczekiwana, choć znikoma liczba powikłań w grupie osobników wystawionych na pewne ryzyko. Powikłania są zagwarantowane, nieznana jest tylko ich liczba oraz przestrzenna jak i czasowa dystrybucja. Skoro powikłania są nieuniknione, musimy koncentrować nasze wysiłki na ograniczeniu ich do minimum i rozwinąć dodatkową strategię, jeśli to minimum przekroczymy. Stąd wniosek: lepszy jest chroniczny pesymizm od nieuzasadnionego optymizmu.

W tym pesymistycznym nastawieniu leży sedno sprawy wyrażone przez paradoksalną konkluzję tych rozważań: im mniej wierzymy w absolutne bezpieczeństwo, tym bardziej możemy je zwiększyć [3].

Rozmawiając z pacjentem musimy trzymać się faktów, unikać przesadnego optymizmu, ale też i pesymizmu. Zbyt pesymistyczne podejście może doprowadzić do poniechania zabiegu przez lękliwych pacjentów i w następstwie do pogorszenia choroby lub nawet „zgonu w następstwie uświadomienia”.

Odwrotnie, niedostateczna informacja, pominięcie uwag o zagrożeniu śródoperacyjnym jest w przypadku powikłania ważnym punktem zaczepienia dla prawników. Jedyne, co mogą nam zarzucić, to niedostateczna informacja, bo z reguły nie wdają się w obce im szczegóły medyczne, jednak cena oskarżenia o dezinformację może być bardzo wysoka.

Nie mamy recepty na rozmowę przedoperacyjną. Nasze doświadczenie, odrobina psychologii, wczucie się w nastawienie pacjenta i umiarkowanie w słowach są tutaj pomocne.

Po bezpieczeństwie poświęćmy uwagę słowu „ocena”. Ma ono wydźwięk subiektywny, ocena znaczy mniej niż pomiar, niż skala. Klasyfikujemy pacjenta wg ASA, biorąc pod uwagę jego obecny stan zdrowia, ale bez uwzględnienia zagrożeń obocznych. Pozwolę sobie w tym miejscu na historyczną dygresję z roku 1959. Jeden z dwóch pionierów naszej specjalności, zmarły w tym roku docent Mieczysław Justyna dawał nam wówczas w Warszawie pierwsze informacje o anestezji. Było to moim zdaniem wyśmienite wprowadzenie zarówno do fizjologii, farmakologii, fizyki, znajomości aparatury oraz do bezpieczeństwa. Pamiętam diagram, kwadrat otwarty z jednej strony, wewnątrz pacjent, z czterech stron cztery strzałki zagrażające pacjentowi: choroba, operacja, anestezja i chirurg. Trzy zamknięte boki kwadratu oznaczały, że możemy pomóc pacjentowi chroniąc go przed trzema pierwszymi zagrożeniami, jedynie poczynania chirurga pozostają poza naszym wpływem. Nie chodziło tu o dezawuowanie chirurgów, jedynie o podkreślenie, że proces leczniczy jest skomplikowany, ma swą własną dynamikę i to na każdym etapie lekarskiej aktywności, a więc w sali operacyjnej, pooperacyjnej i na intensywnej terapii.

Jak wygląda w rzeczywistości ocena pacjenta? Kto, gdzie i kiedy wizytuje i ocenia? Dokonuje oceny lekarz, który jutro będzie jego anestezjologiem i będzie mu towarzyszył w okresie pooperacyjnym, czy ten, który tego chorego nigdy więcej w szpitalu nie spotka? (ja osobiście, życzyłbym sobie osobistej wizyty anestezjologa, który będzie mnie usypiał). Czy ocena stanu klinicznego jest dokonana w sposób kompetentny? Czy wymiana informacji pomiędzy oceniającym a usypiającym jest dostateczna? Czy oceniającemu jest w ogóle wiadomo, kto będzie danego pacjenta usypiał? Oczywiście można to rozwiązać na drodze komputerowej.

Wizytę i ocenę przedoperacyjną można polecić przychodni anestezjologicznej, co jest ogólnie akceptowane w chirurgii jednego dnia.

Czy jest to optymalne rozwiązanie w planowych zabiegach dużej chirurgii – jest sprawą do dyskusji. Jest na pewno ułatwieniem, czasem dodatkowym źródłem dochodów oddziału.

Przyznajmy otwarcie, ocena przedoperacyjna ma wiele luk. Ocena dokonana przed kilkoma dniami może być w dniu zabiegu nieaktualna, jeśli pacjent rozwinie niestabilną dusznicę bolesną czy poronną infekcję. W rzeczywistości kosztowne sale operacyjne i zabiegani chirurdzy nie tolerują straty czasu, dlatego wielu pacjentów trafia na stół, choć badania nie są kompletne, bo czas nagli.

W konkluzji tych defetystycznych uwag o ocenie bezpieczeństwa podkreślam: sama ocena przedoperacyjna nie gwarantuje bezpieczeństwa; w ocenie powinniśmy uwzględniać nie tylko stan chorego, lecz również organizację szpitala. Myśląc o bezpieczeństwie musimy w polu widzenia mieć również potencjalne zagrożenia.

Potencjalne zagrożenia są błędami ukrytymi w systemie organizacyjnym szpitala lub oddziału; ich identyfikacja i eliminacja zmniejsza liczbę dających się uniknąć powikłań.