Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2002, s. 27-30
Ewa Kucewicz, Bronisław Czech, Jacek Wojarski, Grzegorz Juszczyk, Sławomir Czaban, Andrzej Siemiątkowski
Ocena wyników leczenia w oddziałach intensywnej terapii na podstawie jakości życia pacjentów w kilka miesięcy po zakończeniu hospitalizacji – rozważania na podstawie przeglądu piśmiennictwa
Outcome of intensive care and quality of life at few months after hospitalization
z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr n. med. A. Siemiątkowski
i z Kliniki Kardiochirurgii;
kierownik: dr n. med. B. Czech – AM w Białymstoku
W krajach rozwiniętych wydatki z budżetu państwa na opiekę medyczną stale rosną. W Stanach Zjednoczonych ochrona zdrowia pochłonęła w 1940 r. 5% produktu krajowego brutto, w 1987 r. 11,7%, a w 1992 r. już 13,9%. Niektórzy amerykańscy eksperci przewidują, że wydatki te będą rosły i osiągną w najbliższym czasie 15% produktu krajowego brutto. Intensywna terapia wykorzystuje 15-20% środków przeznaczonych na lecznictwo zamknięte, co jest równoważne 1% produktu krajowego brutto [1]. Ponieważ są to pieniądze niezbędne również w innych dziedzinach życia, jak edukacja, ochrona środowiska, opieka socjalna, zaczęto zastanawiać się nad ograniczeniem wydatków przez limitowanie dostępu do świadczeń medycznych np. dla ludzi starych. Zwolennicy tej koncepcji zwracali uwagę na fakt większych korzyści z kosztownego leczenia odnoszonych przez ludzi młodych oraz dłuższy czas służenia społeczeństwu czyli możliwość spłacenia zaciągniętego długu. Oponenci tej idei stali na stanowisku, że nakłady finansowe na opiekę medyczną obywateli nie mogą być traktowane w kategoriach dobrych inwestycji. W odpowiedzi na toczące się dyskusje opublikowano pracę, która empirycznie udowodniła, że starzy ludzie po operacji nowotworu OUN nie przebywali dłużej w szpitalu, nie charakteryzowała ich wyższa śmiertelność i jakości życia po leczeniu nie oceniali gorzej niż młodzi cierpiący na tę samą chorobę [2]. Takie wyniki można ocenić stwierdzeniem: jest efekt, nie ma korzyści.
Odpowiedzi na pytania stawiane w kategoriach ekonomicznych leżą w zakresie etyki i moralności. Nikt nie odważy się odpowiedzieć na pytanie, jaki wiek kwalifikuje chorego do odmowy zastosowania drogich procedur medycznych. Dodatkową trudność stanowi fakt, że wiek metrykalny czasami różni się istotnie od wieku biologicznego. Poza tym życiu usiłuje się przypisać różną wartość w zależności od tego, jak dalece może z niego korzystać społeczeństwo i państwo. W świetle współczesnej tendencji ekonomizacji ochrony zdrowia spostrzega się preferowanie zasady sprawiedliwości jako jednej z naczelnych zasad postępowania lekarskiego. Lekarz zobowiązany jest do czynienia wszystkiego, co w jego rozumieniu może przynieść pożytek pacjentowi i to bez względu na koszty. W opiece nad pacjentem lekarz musi działać jak adwokat – również wbrew interesom społeczeństwa, jeśli jest to niezbędne [3].
W Polsce pieniędzy na ochronę zdrowia jest bardzo mało i prawdopodobnie będzie jeszcze mniej. W naszym kraju na szczęście nie toczy się dyskusja dotycząca dylematu komu ograniczyć dostęp do drogich form terapii. W tej dotkliwej biedzie zastanawiamy się jak najlepiej wykorzystać otrzymywane fundusze. Wyniki intensywnej terapii najlepiej ocenia nie śmiertelność wśród chorych lecz jakość ich życia po odbytym leczeniu. Rozważania dotyczące jakości życia mogą być szczególnie ważne w sytuacjach, kiedy leczenie powoduje utrzymanie życia ale stan zdrowia w wyniku odbytego leczenia może być oceniony jako gorszy niż śmierć. Autorytety w dziedzinie intensywnej terapii dowodzą konieczności prowadzenia badań oceniających jakość życia po odbytym leczeniu, w celu ustalenia wytycznych ułatwiających stosowanie różnych form intensywnej terapii, biorąc pod uwagę indywidualne dobro chorego i dobro społeczeństwa [4].
Jakość życia ( quality of life – QOL) determinują: stan zdrowia, warunki socjalne, aktywność zawodowa i miejsce w społeczeństwie. Stan zdrowia obejmuje zarówno funkcje fizyczne jak i psychiczne. WHO definiuje zdrowie jako nie tylko brak zniedołężnienia i choroby ale także jako pomyślność fizyczną, psychiczną i socjalną [5].W aspekcie intensywnej terapii należy rozważać jakość życia zależną od stanu zdrowia ( health-related quality of life – HRQL) [4]. Pacjenci życzą sobie efektywnego życia i prawidłowego funkcjonowania po odbytym leczeniu i to oni najlepiej oceniają, czy cele te zostały osiągnięte. Przyczyną braku informacji od pacjentów jest brak dostępu do prostych i wartościowych metod zbierania informacji. Ocena jakości życia musi polegać na odpowiedzi na standardowe pytania. Odpowiedzi muszą być odpowiednio punktowane. Najlepsze są ankiety, które nie odnoszą się do wieku, rodzaju schorzenia czy formy leczenia.
Tego rodzaju ankietę (SF-36) opracowano w Medical Center Hospitals w Bostonie [6]. Składa się ona z ośmiu sekcji, które oceniają sprawność fizyczną i jej ograniczenia, funkcjonowanie w społeczeństwie, natężenie bólu, sprawność psychiczną, stan emocjonalny, żywotność oraz ogólnie stan zdrowia. Prezentowany formularz nie pozwala na ocenę ankietowanych w aspekcie życia rodzinnego, aktywności seksualnej, możliwości poznawczych czy zaburzeń snu. Ankieta ta jest dobrze oceniana dzięki swojej zwięzłości i prostocie.
Najlepsze oceny zyskują te oddziały intensywnej terapii, w których maksymalnej rehabilitacji chorych towarzyszy minimalne zużycie środków finansowych. Badania oceniające skuteczność terapii w oddziałach intensywnego nadzoru obejmują stan chorego przy przyjęciu, zainwestowane w leczenie środki i sprzęt oraz wyniki leczenia. Wyniki leczenia ocenia się powszechnie na podstawie śmiertelności, ale jest to metoda o bardzo niskiej czułości. Ocena jakości życia po przebytej chorobie pozwala wypowiadać się na temat odległych wyników intensywnej terapii. Jest ona znacznie trudniejsza z powodu subiektywizmu w osądzie chorego. Przeżycie jako takie nie może być uważane za sukces leczenia bez wzięcia pod uwagę jakości życia po hospitalizacji.
W 1972 r. stworzono ankietę SIP ( the sickness impact profile) pozwalającą na ocenę jakości życia po przebytej chorobie [7,8]. 136 pytań podzielono na 12 kategorii, pięć niezależnych (sen, odpoczynek, jedzenie, praca, prace domowe, czas wolny), trzy dotyczące stanu fizycznego (poruszanie się, higiena osobista) i cztery odnoszące się do kondycji psychicznej (stosunki międzyludzkie, zachowania, emocje, porozumiewanie). Zaletą tej ankiety jest możliwość oceny zachowań a nie uczuć ankietowanych. Jej niedogodnością jest brak przydatności u dzieci oraz konieczność wyszkolenia ankieterów i związane z tym wysokie koszty badania. Tę ostatnią wadę można wyeliminować przez przesyłanie kwestionariusza pocztą. List musi być jednak poprzedzony rozmową telefoniczną z ankietowanym. Metodę uznano za wiarygodną, niezawodną i powtarzalną [7]. Pozostaje pytanie, w jakim czasie po opuszczeniu szpitala przeprowadzać ankietę, aby określić ostateczny wpływ choroby i leczenia na jakość życia pacjenta. Wybór terminu należy do autorów badania, którzy biorą pod uwagę naturę przebytej choroby i rodzaj stosowanej terapii [8].
Jakość życia ocenia się także używając skal NHP ( the Nottingham health profile) i PQOL ( the perceived quality of life) [5]. NHP bazuje na 38 pytaniach wymagających precyzyjnych odpowiedzi. Jest metodą czułą i ocenia jakość życia ściśle związaną z przebytą chorobą. Metoda PQOL jest subiektywna i ocenia stopień osiąganej satysfakcji z życia.
Uzyskanie świadczeń rentowych i brak aktywności zawodowej nie jest oceniane jako negatywny wynik odbytego leczenia, ponieważ celem terapii nie jest powrót chorego do pracy zawodowej. Jakość życia nie jest zdeterminowana wiekiem. W badaniach obiektywnych jakość życia oceniana przez pacjentów powyżej 70. roku życia jest gorsza niż w populacji młodszej. Odwrotna sytuacja dotyczy badań subiektywnych. Wydaje się, że oczekiwania starych ludzi są mniejsze [5].
Aby obiektywnie ocenić wpływ choroby na jakość życia po jej zakończeniu należałoby poznać jakość życia chorego przed przyjęciem do oddziału intensywnej terapii. Retrospektywna ocena nie jest wiarygodna. Interpretacja jakości życia podana przez członków rodziny w dniu przyjęcia do oddziału intensywnego nadzoru powinna być rozpatrywana bardzo ostrożnie, ponieważ nie musi być jednobrzmiąca z poglądami pacjenta [9]. Ze względu na brak możliwości zebrania wiarygodnych informacji na temat jakości życia przed chorobą ten aspekt zostaje pominięty w wielu badaniach. Niektórzy autorzy wykluczają z badania chorych, których nie są w stanie osobiście ocenić przed chorobą wymagającą intensywnego nadzoru [10]. Cytowane badanie wykazało, że jakość życia po opuszczeniu szpitala w znacznej mierze zależy od kondycji pacjenta przed chorobą. Należy jednak dodać, że przedmiotem badania byli chorzy po różnych operacjach, krótko leczeni w oddziale intensywnej terapii.
Inną metodą stosowaną w ocenie jakości życia ( Spitzer´s quality of life index) posłużyli się kanadyjscy badacze analizując stan 504 chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii [11]. Ankieta obejmuje pięć działów: aktywność, czynności codzienne, poczucie zdrowia, konieczność korzystania z pomocy rodziny i przyjaciół oraz perspektywy na przyszłość. Ankieta ta pozwala na odróżnienie ludzi niedołężnych od zdrowych. Na wynik ostateczny istotnie wpływa samopoczucie ankietowanego w dniu przeprowadzania badania. Ludzie starsi lepiej tolerują ograniczenie aktywności niż młodzi. Zdaniem autorów sześć miesięcy po opuszczeniu szpitala jest czasem wystarczającym na stabilizację stanu zdrowia po przebytej chorobie; jest to termin optymalny dla oceny jakości życia.
Hiszpańscy naukowcy przyjęli własny sposób oceny jakości życia po leczeniu [12]. Kwestionariusz zawierał siedem kategorii, odpowiednio punktowanych. Oceniano mowę, kontrolę zwieraczy, zdolność wykonywania precyzyjnych ruchów, umiejętność wykonywania ćwiczeń fizycznych, zdolność do samodzielnego poruszania się, konieczność korzystania z pomocy osób trzecich w codziennym życiu, konieczność regularnego przyjmowania leków oraz zdolność do wykonywania lekkiej pracy. Ankietowani musieli także ocenić swoje życie jako dobre, normalne lub złe. Grupa badana obejmowała chorych po różnych operacjach, wymagających intensywnej terapii. Ankietę przeprowadzono w rok po opuszczeniu szpitala; wskazywała ona, że jakość życia badanych zależała od ich wieku i stanu przed leczeniem w OIOM. To badanie potwierdziło także inne doniesienia, z których wynika, że punktacja w skali APACHE II w chwili przyjęcia do oddziału intensywnej terapii prognozuje jakość życia po zakończeniu leczenia [13]. Najwyżej jakość życia oceniają pacjenci po przebytych planowych zabiegach, najgorzej chorzy z przewlekłą niewydolnością oddechową, przyjęci do oddziału z powodu zaostrzenia dolegliwości [5].
Przebycie choroby pourazowej (PTSD – posttraumatic stress disorder) w czasie leczenia w OIOM ma wpływ na ocenę jakości życia w kategoriach zdrowia psychicznego. Zespół ten rozwija się, jeśli na chorego działają bodźce silniejsze od tych, jakich człowiek doświadcza w codziennym życiu. Pod wpływem tych bodźców chorzy przeżywają paniczny strach, przerażenie, czują się bezbronni i bezradni [14]. Chorobę pourazową rozpoznaje się, jeśli miała miejsce ekspozycja na ekstremalne bodźce, pacjent natrętnie o nich myśli, ma przy tym uczucie drętwienia całego ciała oraz odczuwa stan nadmiernego pobudzenia. Konsekwencją choroby pourazowej są zaburzenia snu, koszmary nocne, depresje, częste zmiany nastroju, poczucie winy, wzmożone napięcie mięśni itp. Jako przyczynę PTSD nabytej w czasie intensywnej terapii podaje się najczęściej duszność, ból, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, niemożność komunikowania się z personelem, pełną zależność od urządzeń mechanicznych, dezorientację i hałas. Okazuje się, że strach i dramatyczne przeżycia w czasie pobytu w oddziale intensywnego nadzoru mogą być tak samo emocjonalnie druzgocące jak śródoperacyjna świadomość w czasie znieczulenia ogólnego, która jest najczęstszą przyczyną choroby pourazowej [8]. Obawa, lęk, niepokój są odczuwane przez 50% chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii [15]. Nieprzyjemne doznania chorych poddawanych intensywnej terapii można złagodzić, jeśli praca odbywa się w atmosferze ciszy i skupienia, a personel rozumie potrzeby i niepokoje swoich pacjentów.
W czasie ponad dwuletniej działalności Kliniki Kardiochirurgii Akademii Medycznej w Białymstoku 13 chorych wymagało przewlekłej intensywnej terapii po operacji serca. Trzech chorych operowano w trybie pilnym w tym jeden z VSD pozawałowym, drugi z ostrą niedomykalnością zastawki dwudzielnej, jeden chory we wstrząsie kardiogennym po PTCA; u trzech chorych nastąpiło zatrzymanie krążenia we wczesnym okresie pooperacyjnym; u pozostałych chorych rozpoznano zespół małego rzutu po krążeniu pozaustrojowym. Czterech z nich (30%) zmarło a najdłuższy czas prowadzenia intensywnej terapii i wentylacji mechanicznej płuc wyniósł 229 dni. Pozostałych dziewięciu pacjentów po zakończonym leczeniu przekazano do oddziału kardiologii lub wypisano do domu. Czas pobytu w oddziale pooperacyjnym wynosił od 11 do 36 dni, czas mechanicznej wentylacji płuc od 4 do 33 dni. U dwóch chorych wykonano tracheostomię, tylko u jednego z nich udało się przywrócić prawidłowe warunki anatomiczne w obrębie układu oddechowego. U dwóch chorych niewydolność nerek leczono z dobrym skutkiem hemofiltracją.
Niestety nasi chorzy nie byli ankietowani i nie wiadomo jak oceniają jakość życia po przeprowadzonym leczeniu. Kontakt z nimi utrzymujemy dzięki poradni kardiochirurgicznej do której zgłaszają się w 3 i 6 miesięcy po opuszczeniu szpitala. Z pewnością można stwierdzić, że jakość życia dwóch pacjentek jest niezadowalająca. Jedna z nich przebyła udar niedokrwienny OUN, czego konsekwencją były zaburzenia mowy i brak możliwości komunikowania się z otoczeniem, utrudnione poruszanie oraz istotne upośledzenie psychiczne. Druga chora wymaga na stałe rurki tracheostomijnej. Pozostali chorzy funkcjonują dość dobrze. Są wśród nich pacjenci z niską frakcją wyrzutową, którzy przyjmują leki na stałe, miewają duszność wysiłkową i okresowo obrzęki, ale z tymi samymi kłopotami zdrowotnymi borykali się przed operacją.
W grupie chorych poddawanych operacjom kardiochirurgicznym bardzo łatwo można uzyskać informacje bezpośrednio od pacjenta na temat jakości życia przed zabiegiem i porównać z jakością życia po odbytym intensywnym leczeniu. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca pozbywają się bólu, który w istotny sposób wpływa na jakość życia.
Zainteresowanie problemem jakości życia naszych pacjentów skłoniło nas do sporządzenia ankiety składającej się z jedenastu pytań dotyczących sprawności fizycznej, samodzielności w zakresie wykonywania codziennych czynności, uzależnienia od leków, występowania i nasilenia bólu, zaburzeń snu, aktywności zawodowej i pozazawodowej adekwatnej do wieku, uczestniczenia w spotkaniach rodzinnych i towarzyskich oraz czerpania przyjemności z rozwijania zainteresowań. Na koniec pacjent ocenia jakość swojego życia jako satysfakcjonującą, możliwą do zaakceptowania lub niezadowalającą. Ankietę wypełnia chory po przyjęciu do oddziału kardiochirurgii i w trzy miesiące po opuszczeniu szpitala. W tym terminie chorzy mają wyznaczaną wizytę kontrolną w poradni przyklinicznej. Porównanie wyników tych dwóch ankiet da odpowiedź na pytanie, jak oceniają swoje życie nasi pacjenci, kiedy dolegliwości wynikające z przebytej operacji ustąpią a powinny pozostać tylko korzyści z przeprowadzonego leczenia.
W warunkach choroby dochodzi do utraty jakości życia, utraty sił fizycznych, braku poczucia bezpieczeństwa, niezdolności do jakichkolwiek działań, a więc bezużyteczności, depresji, lęku, niemożności nadania swemu życiu jakiegokolwiek sensu. Dlatego badania jakości życia są bardzo potrzebne w intensywnej terapii. Znając stan jakości życia chorych, którzy opuścili oddział intensywnej terapii można nie tylko starać się poprawić działania lecznicze, opiekuńcze, rehabilitacyjne i psychoterapeutyczne w indywidualnych przypadkach ale także zmieniać obowiązujące standardy postępowania [16].
Piśmiennictwo
1. Burner S.T., Waldo D.R., Mc Kusick D.R.: National health care expeditures projections through 2030. Health Care Finance 1992, 14, 1-29.
2. Layon A.J., Beverly E.G., Hamby B., Gallagher T.J.: Do elderly patient overutilize healthcare resources and benefit less from them then younger patients? A study of patients who underwent craniotomy for treatment of neoplasm. Critical Care Medicine 1995, 23, 829-834.
3. Szulc R.: Wybrane problemy deontologiczne w intensywnej terapii dorosłych. Anestezjologia Intensywna Terapia 1999, 31, Supl. III, 19-25.
4. Heyland D.K., Guyatt G., Cook D.J., Meade M., Juniper E., Cronin S., Gafni A.: Frequency and methodologic rigor of quality of life assessments in the critical care literature. Critical Care Medicine 1998, 26, 591-598.
5. Hurel D., Loirat P., Saulnier F., Nicolas F., Brivet F.: Quality of life 6 months after intensive care: results of prospective multicenter study using a generic health status scale and satisfaction scale. Intensive Care Medicine 1997, 23, 331-337.
6. Ware J.E., Sherbourne C.D.: The MOS 36-item short form health survey (SF-36). Medical Care 1992, 30, 473-481.
7. Hulsebos R.G., Beltman F.W., Reis Miranda D., Spangenberg J.F.A.: Measuring quality of life with the sickness impact profile: a pilot study. Intensive Care Medicine 1991, 17, 285-288.
8. Tian Z.M., Reis Mirinda D.: Quality of life after intensive care with the sickness impact profile. Intensive Care Medicine 1995, 21, 422-428.
9. Spanish Group for the Epidemiological Analysis of Critical Patients. Quality of life: a tool for decision-making in the ICU. Intensive Care Medicine 1994, 20, 251-252.
10. Capuzzo M., Bianconi M., Contu P., Pavoni V., Gritti G.: Survival and quality of life after intensive care. Intensive Care Medicine 1996, 22, 947-953.
11. Konopad E., Noseworthy T.H., Johnston R., Shustack A., Grace M.: Quality of life measures before and one year after admission to intensive care unit. Critical Care Medicine 1995, 23, 1653-1659.
12. Mata G.V., Fernandez R., De Hoyos E.A.: Factors related to quality of life 12 months after discharge from an intensive care unit. Critical Care Medicine 1992, 20, 1257-1261.
13. Sage W.M., Myer H.R., Silverman J.F.: Is intensive care worth it? An assessment of input and outcome for the critically ill. Critical Care Medicine 1986, 14, 777-782.
14. Schelling G., Stoll H., Haller M., Briegel J., Manert W., Hummel T., Lenhart A., Heyduck M., Polasek J., Meier M., Preuss U., Bullinger M., Schuffel W., Peter K.: Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. Critical Care Medicine 1998, 26, 651-659.
15. Bergbom-Engberg I., Haljamae H.: Assessment of patients experience of discomforts during respirator therapy. Critical Care Medicine 1989, 17, 1068-1072.
16. Wołowicka L.: Badania nad jakością życia (HRQOL) chorych po intensywnej terapii stanów krytycznych. Anestezjologia Intensywna Terapia 1999, 31, Supl. III, 26-29.
Adres do korespondencji:
Klinika AiIT AM, SPSK
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2002