Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2005 » Powikłania zwichnięć stawu łokciowego
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2005, s. 14-18
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła

Powikłania zwichnięć stawu łokciowego

Complications of elbow dislocations
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji
i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Wojciech Mikuła
Summary
Elbow dislocations, specially those complicated by intraarticular fractures remains not seldom the cause of subsequent joint dysfunction and disability of the entire extremity, regardless the correct treatment.
The paper presents the review of the commonest complications of these complex injuries, its mechanism, underlying causes and the principles of treatment.
Staw łokciowy stanowi klasyczny przykład, który pokazuje, w jak dużym stopniu jego właściwości biomechaniczne i funkcja są uzależnione od warunków anatomicznych i wzajemnych stosunków przestrzennych w poszczególnych częściach stawu i jego okolicy. Biologiczne następstwa jego urazu znacznie wykraczają poza stwierdzone w radiogramach uszkodzenia części kostnych. Nazbyt często nie zwraca się dostatecznej uwagi na obrażenia tkanek miękkich, torebkowo-więzadłowych, oraz radionegatywne uszkodzenia powierzchni chrzęstnych nasad, decydujących często o wyniku leczenia – a przedmiotem troski są jedynie widoczne w badaniu radiologicznym uszkodzenia układu kostnego.
Zwichnięcie stawu łokciowego, zwłaszcza powikłane współistniejącymi złamaniami śródstawowymi, często jest przyczyną późniejszej, trwałej dysfunkcji stawu z następczym zaburzeniem czynności manualnych, mimo prawidłowego procesu leczenia.
Już na przełomie XIX i XX wieku sir Robert Jones podkreślał powszechnie w tych czasach panującą opinię na temat uszkodzeń stawu łokciowego, akcentującą trudności diagnostyczne, znaczne upośledzenie funkcji stawu i częste powikłania po urazie i leczeniu sprawiające, że ówcześni chirurdzy odnosili się do urazów tej okolicy ze znaczną dozą niepokoju, traktując je jako „niewdzięczne” zagadnienie (cyt. 31). Opinia ta ma odzwierciedlenie również w czasach obecnych. Złożona czynnościowo i anatomicznie budowa stawu łokciowego sprzyja powstawaniu powikłań pogarszających wyniki leczenia, mających istotny wpływ na późniejszą funkcję kończyny. Najczęstszym pourazowym i pooperacyjnym powikłaniem, znacznie upośledzającym sprawność kończyny, jest przykurcz stawu łokciowego, zależny nie tylko od ciężkości urazu ale i od sposobu leczenia. Pamiętać należy również, że o czynnościowym wyniku leczenia stanowi nie tylko rozległość ruchu ale i stabilność stawu.
Wysiłki zmierzające do poprawy wyników leczenia zwichnięć stawu łokciowego muszą więc zmierzać także w kierunku zmniejszenia liczby powikłań, zwłaszcza zwłóknień i skostnień pozaszkieletowych, będących przyczyną przykurczu stawu łokciowego, a nawet jego ankylozy.
Zwichnięcie nawracające (nawykowe) stawu łokciowego
Nawracające lub nawykowe zwichnięcie stawu łokciowego charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zwichnięcia, przy nieznacznej sile urazu lub nawet bez urazu, przebiegającymi zazwyczaj bezboleśnie i łatwo odprowadzalnymi. Może być ono wrodzone lub nabyte. Wszyscy autorzy opisujący nawykowe zwichnięcia stawu łokciowego są zdania, iż powstają one na skutek niewłaściwego leczenia pierwotnego uszkodzenia – zbyt późnej repozycji, niewystarczającego unieruchomienia, czy też braku operacyjnej rekonstrukcji elementów anatomicznych zapewniających zborność stawu.
Odchylenia anatomiczne warunkujące tendencję do wtórnych zwichnięć stawu łokciowego to:
– osłabienie i rozluźnienie więzadła pobocznego bocznego oraz bocznej części torebki stawowej, będące najczęściej wynikiem nieprawidłowego wygojenia po pierwotnym uszkodzeniu (6, 28),
– utrwalony brak zrostu po złamaniu wyrostka dziobiastego, przemieszczonego przez mięsień ramienny,
– inne złamania śródstawowe, prowadzące do niestabilności bocznej i przyśrodkowej wyrostka łokciowego na bloczku kości ramiennej,
osteochondritis dissecans dotyczące bloczka kości ramiennej (28).
Wrodzone zaburzenia predysponujące do nawracających zwichnięć stawu łokciowego to:
– spłycenie wcięcia półksiężycowatego kości łokciowej (2, 5),
– deformacja powierzchni stawowej bloczka kości ramiennej,
– hipoplazja lub aplazja kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (5),
– wrodzona wiotkość stawowa (6).
Osborne i Cotterill (22) podkreślają, że u większości pacjentów nawracające zwichnięcia stawu łokciowego są wtórne do zwichnięcia pierwotnego lub nakładają się na istniejące nieprawidłowości rozwojowe łokcia, będące czynnikiem torującym drogę pierwszemu i następnym przemieszczeniom.
Powtarzające się urazy powodują uszkodzenie chrząstki stawowej, co jest powodem rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Niekiedy widoczne są zwapnienia, zwykle w tylno-bocznej części stawu (33), często obecne są wolne ciała chrzęstno-kostne w jamie stawowej (28).
Zwichnięcie zastarzałe (nieodprowadzalne) stawu łokciowego
Mimo szerokiej dostępności opieki medycznej, nadal okazjonalnie zdarzają się przypadki zastarzałych, nieodprowadzalnych zwichnięć stawu łokciowego. Mogą być one wynikiem błędnej diagnozy lub nieprawidłowego leczenia tuż po urazie, lub też niedopatrzenia pacjenta, niezgłaszającego się w odpowiednim czasie do lekarza.
W urazowych zwichnięciach stawu łokciowego, w których zaniechano repozycji lub była ona nieudana, szybko rozwijają się wewnątrz- i okołostawowe zwłóknienia oraz przykurcz aparatu torebkowo-więzadłowego, dochodzi też do skrócenia mięśnia trójgłowego. Po 2 tygodniach od urazu zamknięta repozycja jest przeważnie niemożliwa (28), do 3 miesięcy wynik krwawej repozycji bywa zadowalający, natomiast powyżej 6 miesięcy od urazu alternatywą leczenia jest endoprotezoplastyka stawu łokciowego (1).
Powrotu sprawności kończyny górnej po przebytym zastarzałym zwichnięciu stawu łokciowego można oczekiwać jedynie po przywróceniu zabiegami naprawczymi względnie prawidłowych stosunków anatomicznych, co zazwyczaj jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.
Skostnienia pozaszkieletowe
Istotą procesu jest ektopowe nowotworzenie kości i związane z tym postępujące stwardnienie tkanki łącznej, bez pośredniego etapu wapnienia (7). Dlatego też odróżnić należy termin „zwapnienie” od „skostnienie”. Termin „wapnienie” dotyczy odkładania się złogów wapniowych w ścięgnach, chrząstce stawowej, maziówce i torebce. Są bardziej odgraniczone od skostnień, zwykle kuliste. Skostnienia powstają natomiast wskutek zwłóknienia i metaplazji kostnej torby stawowej, więzadeł, przyczepów mięśniowych, tkanki łącznej tworzącej przegrody międzymięśniowe i krwiaka.
Staw łokciowy po urazie jest szczególnie podatny na rozwój skostnień pozaszkieletowych. Rozwijają się one w torebce stawowej, więzadłach pobocznych i pochewkach mięśniowych. Skostnienia w obrębie przedniej części torebki stawowej i więzadłach pobocznych zdarzają się stosunkowo często, i choć powodują zwykle niewielkie ograniczenie zakresu ruchu, ich powstanie nie prowadzi do istotnego upośledzenia funkcji. Natomiast znacznie rzadziej występujące skostnienia śródmięśniowe (myositis ossificans), głównie dotyczące mięśnia ramiennego, prowadzą niezwykle często do znacznego ograniczenia ruchomości stawu łokciowego, z utratą funkcji włącznie (2, 3, 13, 27, 31).
Czynniki, które mogą sprzyjać rozwojowi skostnień po zwichnięciu stawu łokciowego to:
– opóźnienie repozycji, w wyniku czego konieczne staje się nadmierne użycie siły celem odprowadzenia zwichnięcia,
– obszerne uszkodzenie tkanek miękkich, spowodowane samym urazem lub będące rezultatem siłowej próby repozycji,
– stosowanie hiperekstensji przy repozycji, dodatkowo traumatyzującej mięsień ramienny,
– zbyt krótki okres unieruchomienia,
– otwarte zwichnięcie stawu łokciowego,
– zwichnięcie łokcia z towarzyszącymi złamaniami,
– złamanie głowy kości promieniowej leczone chirurgicznie później niż w ciągu 24 godzin od urazu,
– leczenie chirurgiczne opóźnione do kilku dni po urazie,
– bierne redresje i agresywna rehabilitacja jako próba przywrócenia ruchu (2, 3, 28, 31).
Thompson i Garcia (30) badając pacjentów po zwichnięciu stawu łokciowego stwierdzili, że w zwichnięciach izolowanych skostnienia wystąpiły w 3% przypadków, natomiast przy współistniejących złamaniach śródstawowych częstość ta wzrasta do 18%. Na szczególną uwagę zasługuje towarzyszące zwichnięciu złamanie głowy kości promieniowej, zwiększające 5-krotnie ryzyko wystąpienia skostnień (3).
Skostnienia mogą uwidocznić się w radiogramach już w 3-4 tygodniu po urazie, niekiedy wcześniej, i zwykle narastają do 6-8 miesiąca, stając się dobrze ograniczonymi tworami (30). W okresie narastania skostnień zabronione są wszelkie formy nasilonego ruchu czy siłowych manipulacji, nie powinny być też podejmowane próby leczenia operacyjnego. Może to doprowadzić do zwiększenia agresji toczącego się procesu, stając się przyczyną braku szansy na późniejsze wyleczenie (2, 13, 28). Tak więc czekamy do 9-12 miesiąca po urazie na zakończenie procesu nowotworzenia kości.
Leczenie skostnień pozaszkieletowych polega na:
1. zapobieganiu powstawaniu skostnień już w czasie pierwotnego urazu i jego leczenia,
2. resekcji kości heterotopowej, mającej na celu poprawę ruchomości stawu oraz zmniejszenie aktywności osteoblastów (3, 13).
Resekcja skostnień wskazana jest, gdy nowo wytworzona tkanka kostna jest przyczyną znacznych ograniczeń ruchu, oraz gdy po upływie roku lub więcej nie wykazuje tendencji do samoistnego cofania się. Istnieją doniesienia o samoistnej resorpcji nawet rozległych skostnień, zdarza się to jednak rzadko i prawie wyłącznie u dzieci (28).
Powikłania naczyniowe
1. Uszkodzenie tętnicy ramiennej
Najpoważniejsze następstwa urazów łokcia wynikają z uszkodzenia tętnicy ramiennej. Jej uszkodzenie jako powikłanie zwichnięcia stawu łokciowego ocenia się na 1-4% przypadków (10, 14), najczęściej dochodzi do niego przy zwichnięciach otwartych (31).
Bezpośrednią przyczyną niedokrwienia w przeważającej liczbie przypadków jest stłuczenie, obkurczenie się naczynia lub zamknięcie go przez zakrzep, rzadziej całkowite jej przerwanie, uszkodzenie błony wewnętrznej lub zakleszczenie między odłamami kostnymi (13, 14, 16, 23). Początkowym objawem deficytu krążenia jest zazwyczaj brak tętna na tętnicy promieniowej. Pierwszym krokiem w tym wypadku jest jak najszybsza repozycja zwichnięcia. Okres wyczekiwania na powrót tętna może trwać 6-8 godzin, pod warunkiem uważnego kontrolowania stanu ukrwienia i unerwienia kończyny i ewentualnego pojawienia się objawów ciasnoty śródpowięziowej. Po tym czasie należy wykonać arteriografię, postępując następnie zależnie od rozpoznania.
W przypadkach, gdy palce są zasinione, zimne i obrzęknięte i brak jest tętna na tętnicy promieniowej – prognoza jest zła. Pogarszają ją dodatkowo zaburzenia czucia w obrębie kończyny oraz ból przy ruchach biernych palców, świadcząc o postępującym niedokrwieniu. W tej sytuacji wskazane jest pilne wykonanie arteriogramu oraz rewizja chirurgiczna tętnicy wraz z jej zaopatrzeniem (2), uzupełniona fasciotomią ramienia i przedramienia, odbarczającą narastające ciśnienie śródpowięziowe (15, 26, 32).
2. Zespół przedziałów powięziowych
Krwawienie śródmięśniowe i obrzęk struktur w przedziale zginaczy przedramienia może prowadzić do niedokrwienia mięśni i ich obrzęku, zwłaszcza jeśli dodatkowo uszkodzone jest duże naczynie. Powstaje wtedy zespół ciasnoty śródpowięziowej. Konieczny jest w tej sytuacji pomiar ciśnienia w przedziale powięziowym oraz arteriografia, jeśli podejrzewamy uraz tętnicy ramiennej (13). Leczenie w tym przypadku polega na możliwie szybkiej fasciotomii dolnej części ramienia i przedramienia.
Uszkodzenia nerwów
Średnią częstość występowania powikłań neurologicznych w zwichnięciach stawu łokciowego szacuje się na 10-11% przypadków (31, 32), nierzadko jednak mogą być one przyczyną trwałego kalectwa. Dlatego zwracanie bacznej uwagi na stan układu nerwowego staje się warunkiem prawidłowego leczenia.
W większości przypadków przyczyną uszkodzenia jest naciągnięcie nerwu podczas zwichnięcia, jak również w wyniku zbyt brutalnej repozycji. Znacznie rzadziej dochodzi do zdławienia lub zgniecenia nerwu (11). W znacznym odsetku przypadków są to uszkodzenia o typie neuropraksji, rzadziej o typie axonotmesis (20, 26, 27). Uszkodzeniu ulega najczęściej nerw łokciowy, rzadziej pośrodkowy i wyjątkowo nerw promieniowy (4, 14, 26).
Uszkodzenie nerwu łokciowego
Nerw łokciowy najczęściej ulega uszkodzeniu
w zwichnięciu stawu łokciowego (13, 31), towarzysząc często zwichnięciu ze złamaniem kłykcia przyśrodkowego i bloczka kości ramiennej. Częstość tego powikłania ocenia się na 4% u dorosłych i 15-17% u dzieci (17). Istotnym elementem w zapobieganiu uszkodzenia jest anatomiczna i atraumatyczna repozycja zwichnięcia. Rokowanie jest zazwyczaj dobre, gdyż dominują uszkodzenia krótkotrwałe, całkowicie odwracalne (17, 31).
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego
Ciężkie uszkodzenie nerwu pośrodkowego jest najpoważniejszym urazem wśród powikłań neurologicznych towarzyszących zwichnięciu stawu łokciowego. Nerw może być zakleszczony w szczelinie złamania nadkłykcia przyśrodkowego lub uwięziony wewnątrz stawu po repozycji zwichnięcia. Mechanizm taki możemy podejrzewać jeśli deficyty neurologiczne wystąpią lub narastają po repozycji zwichnięcia (2, 17, 31), lub jeśli repozycja nie była wyraźnie wyczuwalna przez chirurga, a w kontrolnym radiogramie widać poszerzenie przyśrodkowej części szpary stawowej (13).
Aby zapobiec temu powikłaniu Linscheid radzi przed właściwą repozycją zwichnięcia wykonać wyciąg w wyproście stawu i korekcję bocznego przemieszczenia (13). Zdiagnozowanie uszkodzenia nerwu pośrodkowego jest trudne, a decyzja o interwencji operacyjnej często opiera się jedynie na ocenie klinicznej (2, 31).
Uszkodzenie nerwu promieniowego
Uszkodzenie nerwu promieniowego zdarza się wyjątkowo rzadko w zwichnięciach stawu łokciowego. Może do niego dojść w wyniku zwichnięcia rozbieżnego, wtedy często towarzyszy mu uszkodzenie nerwu łokciowego (12). Do uszkodzenia głębokiej gałęzi nerwu promieniowego może dojść w izolowanym lub będącym składową urazu Monteggia zwichnięciu głowy kości promieniowej.
Większość autorów zgodnie podaje, że wobec stwierdzenia objawów uszkodzenia nerwu należy podjąć postawę wyczekującą, nie dłużej jednak niż przez 2-6 tygodni. Jeśli w tym czasie nie pojawią się objawy kliniczne powrotu funkcji nerwu, a w badaniu elektromiograficznym cechy reinerwacji, należy dokonać rewizji chirurgicznej i zaopatrzyć nerw zależnie od stopnia jego uszkodzenia (2, 11).
Późna neuropatia nerwu łokciowego
Zwichnięcie stawu łokciowego, szczególnie z towarzyszącym złamaniem nadkłykcia lub kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, może być niekiedy przyczyną wystąpienia – nawet wiele lat później – dolegliwości związanych z wtórnie narastającym uciskiem nerwu łokciowego, spowodowanym ciasnotą kanału łokciowego. Do ciasnoty może dojść wskutek rozwoju blizn lub narastania koślawości łokcia. Kolejnym etapem jest zwężenie rowka nerwu łokciowego, a nawet „wypychanie nerwu z jego pierwotnego łoża”. Przy tak zmienionych stosunkach anatomicznych nerw łokciowy narażony jest na stałą traumatyzację, a wystąpienie deficytów neurologicznych jest tylko kwestią czasu (9, 17, 29). Długo trwające, oporne na leczenie zachowawcze zaburzenia czuciowe i ruchowe ze strony nerwu należy leczyć operacyjnie. Metodą z wyboru jest transpozycja nerwu na przednią powierzchnię kłykcia przyśrodkowego, wraz z jego neurolizą – w razie stwierdzenia zmian strukturalnych (9, 10, 12, 13, 17, 29).
Zesztywnienie stawu łokciowego
Przykurcz jest najczęstszym pourazowym i pooperacyjnym powikłaniem dotyczącym stawu łokciowego (19, 24). Stopień zaburzenia funkcji stawu jest uzależniony od rozległości uszkodzeń tkanek miękkich oraz od sposobu leczenia, a zwłaszcza od czasu unieruchomienia (26). Staw łokciowy jest szczególnie podatny na rozwój zesztywnienia w rezultacie:
– dużej zborności powierzchni stawowych,
– zakończenia przebiegu mięśni w torebce stawowej (uszkodzenie mięśnia ramiennego prowadzi do zbliznowacenia tkanek i tworzenia skostnień w procesie gojenia),
– rozległych uszkodzeń dobrze unaczynionej torebki stawowej i okolicznych tkanek miękkich podczas urazu,
– współtowarzyszących złamań (19).
Również rodzaj leczenia ma bezpośredni wpływ na powstanie przykurczu, który zależy od:
– długości unieruchomienia,
– techniki operacyjnej (brak dokładnej hemostazy, duże odłuszczenie okostnej, brutalna technika operacyjna).
Najlepszą profilaktyką przykurczu stawu łokciowego jest maksymalne skrócenie czasu unieruchomienia z wdrożeniem wczesnego usprawniania, oraz zminimalizowanie krwawienia i obrzęku po urazie czy w okresie pooperacyjnym (19).
Przykurcz stawu łokciowego trwający do 6 miesięcy jest wskazaniem do leczenia zachowawczego – delikatnych ruchów czynnych wspomaganych fizykoterapią. Wzmocnienie mięśni jest w tym okresie pomocne w przywróceniu utraconej ruchomości. Do utrzymania korekcji przykurczu stosowane są szyny i ortezy korekcyjne, zakładane na noc. Przykurcz trwający dłużej niż 6-12 miesięcy, powodujący znaczne upośledzenie funkcji, oraz taki, którego przyczyną jest most czy blok kostny, jest wskazaniem do leczenia operacyjnego (19): usunięcia skostnień i blizn, kapsulektomii lub kapsulotomii, uwolnienia przyczepów więzadeł i mięśni, artroplastyki, a nawet endoprotezoplastyki totalnej stawu łokciowego (19, 24).
Niestabilność stawu łokciowego (21)
Niestabilność stanowi bardzo ciężkie powikłanie urazów stawu łokciowego, zwłaszcza złożonych uszkodzeń łokcia. Wynika to nie tylko z poważniejszych obrażeń powierzchni chrzęstnych i nasad, ale także z rozległych uszkodzeń tkanek torebkowo-więzadłowych, niewspółmiernie większych niż w uszkodzeniach izolowanych.
Patomechanizm
W badaniach anatomopatologicznych stwierdzono, że zwichnięcie jest wynikiem końcowym 3-etapowej niestabilności łokcia, w rezultacie tylno-bocznego rotacyjnego podwichnięcia łokciowo-ramiennego, z uszkodzeniem tkanek miękkich, postępującym od boku do przyśrodka. Etapy te korelują z klinicznym stopniem niestabilności stawu łokciowego:
1 etap – rozerwaniu ulega łokciowa część więzadła pobocznego-bocznego, rezultatem czego jest tylno-boczne podwichnięcie rotacyjne, spontanicznie się reponujące.
2 etap – wskutek dalszego uszkodzenia przedniego i tylnego kompleksu torebkowo-więzadłowego dochodzi do niepełnego zwichnięcia tylno-bocznego.
3 etap dzieli się na 2 fazy:
3A – okrężne uszkodzenie tkanek miękkich obejmuje tylną część więzadła pobocznego przyśrodkowego, jego część przednia pozostaje jednak nienaruszona. Umożliwia to tylne zwichnięcie w mechanizmie tylno-bocznym rotacyjnym (rotacja wokół osi utworzonej przez zachowaną część przednią więzadła pobocznego przyśrodkowego).
3B – uszkodzony jest cały kompleks więzadła pobocznego przyśrodkowego. Po repozycji obecna jest koślawość i szpotawość stawu, w związku z uszkodzeniem wszystkich elementów torebkowo-więzadłowych.
Złamania śródstawowe
Niestabilność stawu łokciowego może być spowodowana niewydolnością kostną przy współistniejącym ze zwichnięciem złamaniu. Nawet przy nieuszkodzonym aparacie torebkowo-więzadłowym i sprawnych mięśniach stabilizujących staw, zaburzenie wzajemnych stosunków przestrzennych spowodowanych zmianą kształtu końców stawowych prowadzić może do niestabilności łokcia. Dlatego w tych przypadkach obowiązuje zasada, polegająca na dążeniu do odtworzenia prawidłowych stosunków anatomicznych (10). Dotyczy to zwłaszcza złamań wyrostka łokciowego i dziobiastego kości łokciowej oraz głowy kości promieniowej.
Głowa kości promieniowej według ostatnich badań jest uważana za drugi – po więzadle pobocznym przyśrodkowym – chroniący przed koślawością stabilizator stawu łokciowego (25). Jeśli złamaniu głowy kości promieniowej towarzyszy uszkodzenie więzadeł i zwichnięcie lub podwichnięcie stawu łokciowego, konieczna jest – jeśli to możliwe – krwawa repozycja i zespolenie wewnętrzne. Jeśli głowa wymaga resekcji, dochodzi do niestabilności koślawej łokcia (8, 13, 18, 25). Dlatego, jeśli tylko to możliwe, wskazane jest zachowanie głowy kości promieniowej z wykonaniem plastyki rozerwanych więzadeł i mięśni z ich przyszyciem do nadkłykci kości ramiennej (8). Jeśli po resekcji głowy kości promieniowej nie jest możliwe uzyskanie stabilności przez rekonstrukcję więzadłową, wskazana jest endoprotezoplastyka (25).
Ocena i leczenie ostrej niestabilności stawu łokciowego
Po repozycji zwichnięcia należy zawsze ocenić stabilność stawu łokciowego, najlepiej w znieczuleniu ogólnym. Badanie w pełnej pronacji przedramienia często nie wykazuje niestabilności, gdyż nieuszkodzone tkanki miękkie przyśrodkowej strony stawu tworzą punkt podparcia.
Leczenie po urazowym zwichnięciu uzależnione jest od stopnia niestabilności stawu łokciowego. W stopniach od 1 do 3A staw łokciowy nie wykazuje niestabilności w kierunku koślawości w pełnej pronacji przedramienia. Dlatego też wskazane jest natychmiastowe unieruchomienie, najlepiej w ortezie zawiasowej nieograniczającej zgięcia i wyprostu w stawie, z przedramieniem ustawionym w pełnej pronacji. W typie 3B staw łokciowy jest niestabilny w wyproście. W tym przypadku stosuje się ortezę z zablokowaniem wyprostu, w pozycji pośredniej przedramienia, na okres od 3 do 6 tygodni. W miarę gojenia się tkanek miękkich stosuje się stopniowy wyprost stawu łokciowego.
Wskazaniem do pilnej naprawy lub rekonstrukcji więzadeł jest niestabilność niepozwalająca na wdrożenie wczesnego ruchu mimo zabezpieczenia ortezą zawiasową, występująca zwykle tylko w zwichnięciach z towarzyszącym złamaniem śródstawowym. W takich przypadkach więzadło może być oderwane awulsyjnie, i wymaga przymocowania bezpośrednio do kości np.: szwem drucianym. Wczesne wyniki kliniczne rekonstrukcji więzadłowej, połączonej z zespoleniem złamań towarzyszących są bardzo obiecujące i umożliwiają wczesne włączenie ruchu w stawie, przy zachowanej stabilności stawu łokciowego.
Ocena i leczenie nawracającej, przewlekłej niestabilności stawu łokciowego
Badanie fizykalne jest typowe, zaznaczyć należy obecność (+) testu lateral pivot shift oraz testu niestabilności tylno-bocznej rotacyjnej.
W postępowaniu oprzeć się należy na rekonstrukcji powierzchni stawowych i więzadeł pobocznych. Naprawa więzadeł jest możliwa przez ponowne przymocowanie awulsyjnie oderwanego więzadła do kości lub przez rekonstrukcję z użyciem przeszczepu ścięgna dłoniowego długiego lub półścięgnistego.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Zwyrodnienia narządu ruchu, Szczygłowski Jerzy
Zwyrodnienia narządu ruchu
Kompendium ortopedii,
Kompendium ortopedii
Super stawy, Tsatsouline Pavel
Super stawy
Piśmiennictwo
1. Bruce C. et al.: Unreduced dislocation of the elbow: case report and review of the literature. Journal of Trauma, 1993; 33 (6): 962-965. 2. DeLee J.C. et al.: Fractures and Dislocations of the Elbow. [In:] Fractures in Adults, vol.1. Ed: Rockwood Ch.A., Green D.P. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1984, 601-616. 3. Frassica F.J. et al.: Ectopic ossification about the elbow. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 505-514. 4. Galbraith K.A., McCullough C.J.: Acute Nerve Injury as a complication of closed fractures or dislocations of the elbow. Injury, 1979; 11: 159-164. 5. Gregosiewicz A., Kandzierski G.: Nawykowe zwichnięcie łokcia u dziecka. Pol. Hand Surg., 1987; 2/10: 59-62. 6. Hassman G.C. et al.: Recurrent dislocation of the elbow. J. Bone Joint Surg. (Am), 1975; 57 (8)” 1080-1084. 7. Hausmanowa-Petrusewicz I.: Choroby mięśni. PWN, Warszawa, 1993, 413. 8. Josefsson P.O. et al.: Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin. Orthop., 1989; 246: 126-130. 9. Kiwerski J.: Zaburzenia czynności nerwu łokciowego po przebytych urazach okolicy stawu łokciowego – leczone transpozycją przednią nerwu. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1984; XLIX, 4: 339-343. 10. Konferencja Okrągłego Stołu: Urazowe uszkodzenia łokcia u dorosłych. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 250-263. 11. Kowalski M.: Uszkodzenia torby stawowej, aparatu więzadłowego i nerwów. [W:] Urazy łokcia u dzieci – materiały z XIV jedniodniówki, Warszawa, 1988, 16-22. 12. Kuś H. i wsp.: Pierwotne i wtórne uszkodzenia nerwów w urazach łokcia. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 247-249. 13. Linscheid R.L., O´Driscoll S.W.: Elbow dislocations. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 441-452. 14. Linscheid R.L., Wheeler D.K.: Elbow Dislocations. JAMA 1965; 19: 411-418. 15. Lipiński J. i wsp.: Taktyka postępowania w obrażeniach naczyń z towarzyszącymi uszkodzeniami narządu ruchu. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1994; LIX, supl. 3: 511-512. 16. Louis D. et al.: Arterial injury: a complication of posterior elbow dislocation. J. Bone Joint Surg., 1979; 56A: 1631. 17. Miecznikowski W., Gaździk T.: Uszkodzenia układu nerwowego. [W:] Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 168-188. 18. Modrzewski K.: Niestabilność łokcia towarzysząca zwichnięciu stawu z równoczesnym złamaniem głowy kości promieniowej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1982; 47, 1/2: 7-12. 19. Morrey B.F.: Post traumatic stiffness: distraction arthroplasty. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 476-477. 20. Neviaser J.S., Wickstone J.K.: Dislocation of the elbow. South Med. J., 1977; 70: 172-173. 21. O´Driscoll S.W.: Classification and spectrum of elbow instability: recurrent instability. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 453-460. 22. Osborne G., Cotterill P.: Recurrent dislocation of the elbow. J. Bone Joint Surg., 1966; 45 B: 340. 23. Osemlak J.: Zaburzenia naczyniowe w obrażeniach okolicy łokcia. [W:] Urazy łokcia u dzieci. Materiały z XIV Jedniodniówki, Warszawa, 1988, 23-24. 24. Pomianowski S. i wsp.: Przykurcz stawu łokciowego – przyczyny, sposoby leczenia. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1999; 64 (1): 11-17. 25. Pomianowski S. i wsp.: Endoprotezoplastyka jako alternatywa resekcji głowy kości promieniowej w złamaniach wieloodłamowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1997; LXII, 5: 387-391. 26. Protzman R.R.: Dislocation of the elbow joint. J. Bone Joint Surg., 1978; 60A: 539-541. 27. Roberts P.H.: Dislocation of the Elbow. Br. J. Surg., 1969; 56: 806-815. 28. Samuel L., Turek M.D.: Orthopaedics – Principles and Their Application. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, Toronto, 1977, 872-874. 29. Schwarz B. i wsp.: Późne, pourazowe uszkodzenie nerwu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 243-245. 30. Thompson H.C., Garcia A.: Myositis ossificans: Aftermath of Elbow Injuries. Clin. Orthop., 1967; 50: 129-134. 31. Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. [In:] Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E. J.B.Lippincott Co., Philadelphia, 1984, 530-562. 32. Wojciechowski P.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dzieci. [W:] Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 97-136. 33. Wójcik K.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dorosłych. [W:] Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 137-167.
Medycyna Rodzinna 1/2005
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies