© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2005, s. 14-18
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska, Wojciech Mikuła
Powikłania zwichnięć stawu łokciowego
Complications of elbow dislocations
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji
i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Wojciech Mikuła
Summary
Elbow dislocations, specially those complicated by intraarticular fractures remains not seldom the cause of subsequent joint dysfunction and disability of the entire extremity, regardless the correct treatment.
The paper presents the review of the commonest complications of these complex injuries, its mechanism, underlying causes and the principles of treatment.
Staw łokciowy stanowi klasyczny przykład, który pokazuje, w jak dużym stopniu jego właściwości biomechaniczne i funkcja są uzależnione od warunków anatomicznych i wzajemnych stosunków przestrzennych w poszczególnych częściach stawu i jego okolicy. Biologiczne następstwa jego urazu znacznie wykraczają poza stwierdzone w radiogramach uszkodzenia części kostnych. Nazbyt często nie zwraca się dostatecznej uwagi na obrażenia tkanek miękkich, torebkowo-więzadłowych, oraz radionegatywne uszkodzenia powierzchni chrzęstnych nasad, decydujących często o wyniku leczenia – a przedmiotem troski są jedynie widoczne w badaniu radiologicznym uszkodzenia układu kostnego.
Zwichnięcie stawu łokciowego, zwłaszcza powikłane współistniejącymi złamaniami śródstawowymi, często jest przyczyną późniejszej, trwałej dysfunkcji stawu z następczym zaburzeniem czynności manualnych, mimo prawidłowego procesu leczenia.
Już na przełomie XIX i XX wieku sir Robert Jones podkreślał powszechnie w tych czasach panującą opinię na temat uszkodzeń stawu łokciowego, akcentującą trudności diagnostyczne, znaczne upośledzenie funkcji stawu i częste powikłania po urazie i leczeniu sprawiające, że ówcześni chirurdzy odnosili się do urazów tej okolicy ze znaczną dozą niepokoju, traktując je jako „niewdzięczne” zagadnienie (cyt. 31). Opinia ta ma odzwierciedlenie również w czasach obecnych. Złożona czynnościowo i anatomicznie budowa stawu łokciowego sprzyja powstawaniu powikłań pogarszających wyniki leczenia, mających istotny wpływ na późniejszą funkcję kończyny. Najczęstszym pourazowym i pooperacyjnym powikłaniem, znacznie upośledzającym sprawność kończyny, jest przykurcz stawu łokciowego, zależny nie tylko od ciężkości urazu ale i od sposobu leczenia. Pamiętać należy również, że o czynnościowym wyniku leczenia stanowi nie tylko rozległość ruchu ale i stabilność stawu.
Wysiłki zmierzające do poprawy wyników leczenia zwichnięć stawu łokciowego muszą więc zmierzać także w kierunku zmniejszenia liczby powikłań, zwłaszcza zwłóknień i skostnień pozaszkieletowych, będących przyczyną przykurczu stawu łokciowego, a nawet jego ankylozy.
Zwichnięcie nawracające (nawykowe) stawu łokciowego
Nawracające lub nawykowe zwichnięcie stawu łokciowego charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami zwichnięcia, przy nieznacznej sile urazu lub nawet bez urazu, przebiegającymi zazwyczaj bezboleśnie i łatwo odprowadzalnymi. Może być ono wrodzone lub nabyte. Wszyscy autorzy opisujący nawykowe zwichnięcia stawu łokciowego są zdania, iż powstają one na skutek niewłaściwego leczenia pierwotnego uszkodzenia – zbyt późnej repozycji, niewystarczającego unieruchomienia, czy też braku operacyjnej rekonstrukcji elementów anatomicznych zapewniających zborność stawu.
Odchylenia anatomiczne warunkujące tendencję do wtórnych zwichnięć stawu łokciowego to:
– osłabienie i rozluźnienie więzadła pobocznego bocznego oraz bocznej części torebki stawowej, będące najczęściej wynikiem nieprawidłowego wygojenia po pierwotnym uszkodzeniu (6, 28),
– utrwalony brak zrostu po złamaniu wyrostka dziobiastego, przemieszczonego przez mięsień ramienny,
– inne złamania śródstawowe, prowadzące do niestabilności bocznej i przyśrodkowej wyrostka łokciowego na bloczku kości ramiennej,
– osteochondritis dissecans dotyczące bloczka kości ramiennej (28).
Wrodzone zaburzenia predysponujące do nawracających zwichnięć stawu łokciowego to:
– spłycenie wcięcia półksiężycowatego kości łokciowej (2, 5),
– deformacja powierzchni stawowej bloczka kości ramiennej,
– hipoplazja lub aplazja kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (5),
– wrodzona wiotkość stawowa (6).
Osborne i Cotterill (22) podkreślają, że u większości pacjentów nawracające zwichnięcia stawu łokciowego są wtórne do zwichnięcia pierwotnego lub nakładają się na istniejące nieprawidłowości rozwojowe łokcia, będące czynnikiem torującym drogę pierwszemu i następnym przemieszczeniom.
Powtarzające się urazy powodują uszkodzenie chrząstki stawowej, co jest powodem rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Niekiedy widoczne są zwapnienia, zwykle w tylno-bocznej części stawu (33), często obecne są wolne ciała chrzęstno-kostne w jamie stawowej (28).
Zwichnięcie zastarzałe (nieodprowadzalne) stawu łokciowego
Mimo szerokiej dostępności opieki medycznej, nadal okazjonalnie zdarzają się przypadki zastarzałych, nieodprowadzalnych zwichnięć stawu łokciowego. Mogą być one wynikiem błędnej diagnozy lub nieprawidłowego leczenia tuż po urazie, lub też niedopatrzenia pacjenta, niezgłaszającego się w odpowiednim czasie do lekarza.
W urazowych zwichnięciach stawu łokciowego, w których zaniechano repozycji lub była ona nieudana, szybko rozwijają się wewnątrz- i okołostawowe zwłóknienia oraz przykurcz aparatu torebkowo-więzadłowego, dochodzi też do skrócenia mięśnia trójgłowego. Po 2 tygodniach od urazu zamknięta repozycja jest przeważnie niemożliwa (28), do 3 miesięcy wynik krwawej repozycji bywa zadowalający, natomiast powyżej 6 miesięcy od urazu alternatywą leczenia jest endoprotezoplastyka stawu łokciowego (1).
Powrotu sprawności kończyny górnej po przebytym zastarzałym zwichnięciu stawu łokciowego można oczekiwać jedynie po przywróceniu zabiegami naprawczymi względnie prawidłowych stosunków anatomicznych, co zazwyczaj jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.
Skostnienia pozaszkieletowe
Istotą procesu jest ektopowe nowotworzenie kości i związane z tym postępujące stwardnienie tkanki łącznej, bez pośredniego etapu wapnienia (7). Dlatego też odróżnić należy termin „zwapnienie” od „skostnienie”. Termin „wapnienie” dotyczy odkładania się złogów wapniowych w ścięgnach, chrząstce stawowej, maziówce i torebce. Są bardziej odgraniczone od skostnień, zwykle kuliste. Skostnienia powstają natomiast wskutek zwłóknienia i metaplazji kostnej torby stawowej, więzadeł, przyczepów mięśniowych, tkanki łącznej tworzącej przegrody międzymięśniowe i krwiaka.
Staw łokciowy po urazie jest szczególnie podatny na rozwój skostnień pozaszkieletowych. Rozwijają się one w torebce stawowej, więzadłach pobocznych i pochewkach mięśniowych. Skostnienia w obrębie przedniej części torebki stawowej i więzadłach pobocznych zdarzają się stosunkowo często, i choć powodują zwykle niewielkie ograniczenie zakresu ruchu, ich powstanie nie prowadzi do istotnego upośledzenia funkcji. Natomiast znacznie rzadziej występujące skostnienia śródmięśniowe (myositis ossificans), głównie dotyczące mięśnia ramiennego, prowadzą niezwykle często do znacznego ograniczenia ruchomości stawu łokciowego, z utratą funkcji włącznie (2, 3, 13, 27, 31).
Czynniki, które mogą sprzyjać rozwojowi skostnień po zwichnięciu stawu łokciowego to:
– opóźnienie repozycji, w wyniku czego konieczne staje się nadmierne użycie siły celem odprowadzenia zwichnięcia,
– obszerne uszkodzenie tkanek miękkich, spowodowane samym urazem lub będące rezultatem siłowej próby repozycji,
– stosowanie hiperekstensji przy repozycji, dodatkowo traumatyzującej mięsień ramienny,
– zbyt krótki okres unieruchomienia,
– otwarte zwichnięcie stawu łokciowego,
– zwichnięcie łokcia z towarzyszącymi złamaniami,
– złamanie głowy kości promieniowej leczone chirurgicznie później niż w ciągu 24 godzin od urazu,
– leczenie chirurgiczne opóźnione do kilku dni po urazie,
– bierne redresje i agresywna rehabilitacja jako próba przywrócenia ruchu (2, 3, 28, 31).
Thompson i Garcia (30) badając pacjentów po zwichnięciu stawu łokciowego stwierdzili, że w zwichnięciach izolowanych skostnienia wystąpiły w 3% przypadków, natomiast przy współistniejących złamaniach śródstawowych częstość ta wzrasta do 18%. Na szczególną uwagę zasługuje towarzyszące zwichnięciu złamanie głowy kości promieniowej, zwiększające 5-krotnie ryzyko wystąpienia skostnień (3).
Skostnienia mogą uwidocznić się w radiogramach już w 3-4 tygodniu po urazie, niekiedy wcześniej, i zwykle narastają do 6-8 miesiąca, stając się dobrze ograniczonymi tworami (30). W okresie narastania skostnień zabronione są wszelkie formy nasilonego ruchu czy siłowych manipulacji, nie powinny być też podejmowane próby leczenia operacyjnego. Może to doprowadzić do zwiększenia agresji toczącego się procesu, stając się przyczyną braku szansy na późniejsze wyleczenie (2, 13, 28). Tak więc czekamy do 9-12 miesiąca po urazie na zakończenie procesu nowotworzenia kości.
Leczenie skostnień pozaszkieletowych polega na:
1. zapobieganiu powstawaniu skostnień już w czasie pierwotnego urazu i jego leczenia,
2. resekcji kości heterotopowej, mającej na celu poprawę ruchomości stawu oraz zmniejszenie aktywności osteoblastów (3, 13).
Resekcja skostnień wskazana jest, gdy nowo wytworzona tkanka kostna jest przyczyną znacznych ograniczeń ruchu, oraz gdy po upływie roku lub więcej nie wykazuje tendencji do samoistnego cofania się. Istnieją doniesienia o samoistnej resorpcji nawet rozległych skostnień, zdarza się to jednak rzadko i prawie wyłącznie u dzieci (28).
Powikłania naczyniowe
1. Uszkodzenie tętnicy ramiennej
Najpoważniejsze następstwa urazów łokcia wynikają z uszkodzenia tętnicy ramiennej. Jej uszkodzenie jako powikłanie zwichnięcia stawu łokciowego ocenia się na 1-4% przypadków (10, 14), najczęściej dochodzi do niego przy zwichnięciach otwartych (31).
Bezpośrednią przyczyną niedokrwienia w przeważającej liczbie przypadków jest stłuczenie, obkurczenie się naczynia lub zamknięcie go przez zakrzep, rzadziej całkowite jej przerwanie, uszkodzenie błony wewnętrznej lub zakleszczenie między odłamami kostnymi (13, 14, 16, 23). Początkowym objawem deficytu krążenia jest zazwyczaj brak tętna na tętnicy promieniowej. Pierwszym krokiem w tym wypadku jest jak najszybsza repozycja zwichnięcia. Okres wyczekiwania na powrót tętna może trwać 6-8 godzin, pod warunkiem uważnego kontrolowania stanu ukrwienia i unerwienia kończyny i ewentualnego pojawienia się objawów ciasnoty śródpowięziowej. Po tym czasie należy wykonać arteriografię, postępując następnie zależnie od rozpoznania.
W przypadkach, gdy palce są zasinione, zimne i obrzęknięte i brak jest tętna na tętnicy promieniowej – prognoza jest zła. Pogarszają ją dodatkowo zaburzenia czucia w obrębie kończyny oraz ból przy ruchach biernych palców, świadcząc o postępującym niedokrwieniu. W tej sytuacji wskazane jest pilne wykonanie arteriogramu oraz rewizja chirurgiczna tętnicy wraz z jej zaopatrzeniem (2), uzupełniona fasciotomią ramienia i przedramienia, odbarczającą narastające ciśnienie śródpowięziowe (15, 26, 32).
2. Zespół przedziałów powięziowych
Krwawienie śródmięśniowe i obrzęk struktur w przedziale zginaczy przedramienia może prowadzić do niedokrwienia mięśni i ich obrzęku, zwłaszcza jeśli dodatkowo uszkodzone jest duże naczynie. Powstaje wtedy zespół ciasnoty śródpowięziowej. Konieczny jest w tej sytuacji pomiar ciśnienia w przedziale powięziowym oraz arteriografia, jeśli podejrzewamy uraz tętnicy ramiennej (13). Leczenie w tym przypadku polega na możliwie szybkiej fasciotomii dolnej części ramienia i przedramienia.
Uszkodzenia nerwów
Średnią częstość występowania powikłań neurologicznych w zwichnięciach stawu łokciowego szacuje się na 10-11% przypadków (31, 32), nierzadko jednak mogą być one przyczyną trwałego kalectwa. Dlatego zwracanie bacznej uwagi na stan układu nerwowego staje się warunkiem prawidłowego leczenia.
W większości przypadków przyczyną uszkodzenia jest naciągnięcie nerwu podczas zwichnięcia, jak również w wyniku zbyt brutalnej repozycji. Znacznie rzadziej dochodzi do zdławienia lub zgniecenia nerwu (11). W znacznym odsetku przypadków są to uszkodzenia o typie neuropraksji, rzadziej o typie axonotmesis (20, 26, 27). Uszkodzeniu ulega najczęściej nerw łokciowy, rzadziej pośrodkowy i wyjątkowo nerw promieniowy (4, 14, 26).
Uszkodzenie nerwu łokciowego
Nerw łokciowy najczęściej ulega uszkodzeniu
w zwichnięciu stawu łokciowego (13, 31), towarzysząc często zwichnięciu ze złamaniem kłykcia przyśrodkowego i bloczka kości ramiennej. Częstość tego powikłania ocenia się na 4% u dorosłych i 15-17% u dzieci (17). Istotnym elementem w zapobieganiu uszkodzenia jest anatomiczna i atraumatyczna repozycja zwichnięcia. Rokowanie jest zazwyczaj dobre, gdyż dominują uszkodzenia krótkotrwałe, całkowicie odwracalne (17, 31).
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego
Ciężkie uszkodzenie nerwu pośrodkowego jest najpoważniejszym urazem wśród powikłań neurologicznych towarzyszących zwichnięciu stawu łokciowego. Nerw może być zakleszczony w szczelinie złamania nadkłykcia przyśrodkowego lub uwięziony wewnątrz stawu po repozycji zwichnięcia. Mechanizm taki możemy podejrzewać jeśli deficyty neurologiczne wystąpią lub narastają po repozycji zwichnięcia (2, 17, 31), lub jeśli repozycja nie była wyraźnie wyczuwalna przez chirurga, a w kontrolnym radiogramie widać poszerzenie przyśrodkowej części szpary stawowej (13).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bruce C. et al.: Unreduced dislocation of the elbow: case report and review of the literature. Journal of Trauma, 1993; 33 (6): 962-965. 2. DeLee J.C. et al.: Fractures and Dislocations of the Elbow. [In:] Fractures in Adults, vol.1. Ed: Rockwood Ch.A., Green D.P. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1984, 601-616. 3. Frassica F.J. et al.: Ectopic ossification about the elbow. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 505-514. 4. Galbraith K.A., McCullough C.J.: Acute Nerve Injury as a complication of closed fractures or dislocations of the elbow. Injury, 1979; 11: 159-164. 5. Gregosiewicz A., Kandzierski G.: Nawykowe zwichnięcie łokcia u dziecka. Pol. Hand Surg., 1987; 2/10: 59-62. 6. Hassman G.C. et al.: Recurrent dislocation of the elbow. J. Bone Joint Surg. (Am), 1975; 57 (8)” 1080-1084. 7. Hausmanowa-Petrusewicz I.: Choroby mięśni. PWN, Warszawa, 1993, 413. 8. Josefsson P.O. et al.: Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. Clin. Orthop., 1989; 246: 126-130. 9. Kiwerski J.: Zaburzenia czynności nerwu łokciowego po przebytych urazach okolicy stawu łokciowego – leczone transpozycją przednią nerwu. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1984; XLIX, 4: 339-343. 10. Konferencja Okrągłego Stołu: Urazowe uszkodzenia łokcia u dorosłych. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 250-263. 11. Kowalski M.: Uszkodzenia torby stawowej, aparatu więzadłowego i nerwów. [W:] Urazy łokcia u dzieci – materiały z XIV jedniodniówki, Warszawa, 1988, 16-22. 12. Kuś H. i wsp.: Pierwotne i wtórne uszkodzenia nerwów w urazach łokcia. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 247-249. 13. Linscheid R.L., O´Driscoll S.W.: Elbow dislocations. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 441-452. 14. Linscheid R.L., Wheeler D.K.: Elbow Dislocations. JAMA 1965; 19: 411-418. 15. Lipiński J. i wsp.: Taktyka postępowania w obrażeniach naczyń z towarzyszącymi uszkodzeniami narządu ruchu. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1994; LIX, supl. 3: 511-512. 16. Louis D. et al.: Arterial injury: a complication of posterior elbow dislocation. J. Bone Joint Surg., 1979; 56A: 1631. 17. Miecznikowski W., Gaździk T.: Uszkodzenia układu nerwowego. [W:] Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 168-188. 18. Modrzewski K.: Niestabilność łokcia towarzysząca zwichnięciu stawu z równoczesnym złamaniem głowy kości promieniowej. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1982; 47, 1/2: 7-12. 19. Morrey B.F.: Post traumatic stiffness: distraction arthroplasty. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 476-477. 20. Neviaser J.S., Wickstone J.K.: Dislocation of the elbow. South Med. J., 1977; 70: 172-173. 21. O´Driscoll S.W.: Classification and spectrum of elbow instability: recurrent instability. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 453-460. 22. Osborne G., Cotterill P.: Recurrent dislocation of the elbow. J. Bone Joint Surg., 1966; 45 B: 340. 23. Osemlak J.: Zaburzenia naczyniowe w obrażeniach okolicy łokcia. [W:] Urazy łokcia u dzieci. Materiały z XIV Jedniodniówki, Warszawa, 1988, 23-24. 24. Pomianowski S. i wsp.: Przykurcz stawu łokciowego – przyczyny, sposoby leczenia. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1999; 64 (1): 11-17. 25. Pomianowski S. i wsp.: Endoprotezoplastyka jako alternatywa resekcji głowy kości promieniowej w złamaniach wieloodłamowych. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1997; LXII, 5: 387-391. 26. Protzman R.R.: Dislocation of the elbow joint. J. Bone Joint Surg., 1978; 60A: 539-541. 27. Roberts P.H.: Dislocation of the Elbow. Br. J. Surg., 1969; 56: 806-815. 28. Samuel L., Turek M.D.: Orthopaedics – Principles and Their Application. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, Toronto, 1977, 872-874. 29. Schwarz B. i wsp.: Późne, pourazowe uszkodzenie nerwu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 243-245. 30. Thompson H.C., Garcia A.: Myositis ossificans: Aftermath of Elbow Injuries. Clin. Orthop., 1967; 50: 129-134. 31. Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. [In:] Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E. J.B.Lippincott Co., Philadelphia, 1984, 530-562. 32. Wojciechowski P.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dzieci. [W:] Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 97-136. 33. Wójcik K.: Uszkodzenia stawu łokciowego u dorosłych. [W:] Choroby stawu łokciowego. Red: Gaździk T. PZWL, Warszawa, 2000, 137-167.
