Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2017, s. 86-97
*Małgorzata Kołodziejczak1, Iwona Sudoł-Szopińska1-3, Włodzimierz Zych1, 4
Współczesne leczenie przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna – problem interdyscyplinarny
Current treatment options for Crohn’s fistula in ano – interdisciplinary problem
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2Department of Radiology, Eleonora Reicher National Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation, Warsaw
Head of Department: Professor Iwona Sudoł-Szopińska, MD, PhD
3Department of Diagnostic Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw
Head of Department: Professor Wiesław Jakubowski, MD, PhD
4Polish Foundation of Gastroenterology, Warsaw
Head of Foundation: Bronisław Kotowski, MD
Streszczenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna często, bo u 21-54% pacjentów, obejmuje dystalny odcinek przewodu pokarmowego. U prawie wszystkich chorych z zajęciem odbytnicy dochodzi do powstania przetoki odbytu. Objawy kliniczne przetoki są z reguły bardziej burzliwe niż przetoki o etiologii odkryptowej. Często jeszcze przed leczeniem operacyjnym występuje nietrzymanie stolca i gazów. Metodą z wyboru w diagnostyce przetok Leśniowskiego-Crohna jest rezonans magnetyczny, który ma przewagę nad endosonografią w obrazowaniu przetok wysokich, zwłaszcza ponadzwieraczowych oraz przetok rozgałęzionych i nawrotowych. Leczenie tych przetok ma charakter skojarzony i obejmuje farmakoterapię choroby podstawowej oraz leczenie chirurgiczne. W publikacji przedstawiono aktualne metody leczenia zachowawczego, wybrane rekomendacje European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease z 2016 roku dotyczące postępowania zachowawczego i zabiegowego w leczeniu przetok odbytu oraz rekomendacje Polskiego Klubu Koloproktologii w tym zakresie. Lektura tych dokumentów dowodzi, że sukces terapii wynika z interdyscyplinarnego podejścia (gastroenterolog, chirurg i radiolog) do pacjenta z przetoką Leśniowskiego-Crohna.
Summary
Crohn’s disease frequently (in 21-54% of cases) involves the distal segment of the gastrointestinal tract. An anal fistula develops in nearly all patients with involved rectum. Its clinical signs tend to be more dramatic than those of fistulae with the cryptoglandular aetiology. Stool and gas incontinence is often seen before surgery. Magnetic resonance imaging is the method of choice in the diagnosis of fistulae associated with Crohn’s disease. This modality is superior to endosonography since it is able to visualise high fistulae, particularly supra-sphincteric, branching and recurrent. Their treatment is combined and encompasses pharmacotherapy for the underlying disease and surgery. This paper presents current methods of conservative treatment, selected recommendations of the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease from 2016 on conservative and surgical treatment of anal fistulae as well as recommendations of the Polish Coloproctology Club. These documents demonstrate that the success of therapy results from the interdisciplinary approach (gastroenterologist, surgeon and radiologist) to a patient with Crohn’s disease.
Wprowadzenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna często, bo u 21-54% pacjentów, obejmuje dystalny odcinek przewodu pokarmowego. U prawie wszystkich chorych dochodzi do powstania przetoki odbytu, która niejednokrotnie ma charakter tzw. złożony, tj. posiada rozgałęzienia lub komunikuje się z sąsiednimi narządami (np. przetoki odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-pęcherzowe). Zmiany zapalne w tej lokalizacji przebiegają ponadto w postaci niegojących się szczelin, nacieków zapalnych i ropni, niejednokrotnie dochodzi do zwężeń kanału odbytu i odbytnicy oraz przerostu fałdów anodermalnych.
W prawie połowie przypadków choroba Leśniowskiego-Crohna obejmuje wyłącznie okolicę anorektalną. Umiejscowienie zmian zapalnych w obrębie odbytnicy uważane jest za zły czynnik prognostyczny przebiegu choroby (1). Udowodniono także zależność między typem serologicznym i genetycznym pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna a lokalizacją zmian zapalnych w odbytnicy (2).
W badaniach populacyjnych wykazano, że częstość wystąpienia przetoki wzrasta wraz z czasem trwania choroby i dotyczy od 21 do 23% chorych, w tym około 12% w pierwszym roku trwania choroby, do 15% po 5 latach, 21% po 10 latach, wreszcie nawet 26% osób po 20 latach trwania choroby. Istnieje też zależność pomiędzy występowaniem przetoki a lokalizacją choroby zasadniczej (3). I tak, w przypadku zmian zapalnych obejmujących jelito kręte, przetoka w okolicy anorektalnej powstaje u 12% chorych, przy zajęciu okolicy krętniczo-kątniczej do rozwoju przetoki odbytu dochodzi u 15% chorych, w przypadku zajęcia okrężnicy z zaoszczędzeniem odbytnicy – u ok. 41%, a przy zapaleniu jelita grubego obejmującego także odbytnicę – nawet u 92% pacjentów. Zmiany okołoodbytowe mogą albo poprzedzać wystąpienie jawnej klinicznie choroby Leśniowskiego-Crohna, albo być pierwszym objawem choroby bądź występować jednoczasowo z manifestacją jelitową (3).
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne przetoki odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna są w większości przypadków bardziej burzliwe niż u pacjenta z przetoką tzw. odkryptową. Charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna są bóle w okolicy odbytu, wynikające z odcinkowego zwężenia kanałów przetok i zastoju wydzieliny ropnej. Chorzy zgłaszają: wyciek ropny z odbytu lub przetok, obrzęk okolicznych tkanek, nawracające stany zapalne odbytu lub ropnie. Przy braku prawidłowego drenażu chirurgicznego może dochodzić do powikłań septycznych. Niejednokrotnie, jeszcze przed leczeniem operacyjnym, dochodzi do upośledzenia trzymania gazów i stolca. Jest to wynikiem zmian zapalnych odbytnicy i zniszczenia receptorów czuciowych strefy przejściowej odpowiedzialnych za rozróżnianie zawartości odbytnicy oraz typowych dla choroby biegunkowych stolców i nieskutecznych parć. W dużej części przypadków przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna są skomplikowane: wysokie, rozgałęzione (w tym podkowiaste), niejednokrotnie z towarzyszącymi ropniami lub ropnymi rozlewiskami w dołach kulszowo-odbytniczych i miedniczno-odbytniczych. Mogą tworzyć mnogie ujścia wewnętrzne (tzw. przetoki mnogie) lub posiadać liczne otwory zewnętrzne (ryc. 1-3).
Ryc. 1. Rozgałęziona wysoka przetoka z kilkoma ujściami zewnętrznymi
Ryc. 2. Zadrenowana rozgałęziona przetoka
Ryc. 3. Drenaż nitkowy rozgałęzionej przetoki – obraz po operacji
W sytuacji potwierdzonej endoskopowo i histopatologicznie choroby Leśniowskiego-Crohna rozpoznanie przetoki na ogół nie jest problematyczne. Natomiast w przypadku osoby zgłaszającej się do lekarza z przetoką odbytu po raz pierwszy, należy w różnicowaniu uwzględnić (4):
– rozgałęzione przetoki odkryptowe,
– zapalenie gruczołów apokrynowych skóry krocza,
– przetokę u chorych z obniżoną odpornością (np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV),
– powikłaną torbiel włosową,
– czyrak gromadny.
Etiopatogeneza
Etiologia przetok odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna nie została do końca poznana. Jedna z teorii głosi, że powstają one w następstwie penetracji ropni od strony odbytnicy lub kanału odbytu. Nie jest do końca potwierdzone, czy w każdym przypadku powstania ropnia pierwotnym czynnikiem etiologicznym jest infekcja krypty odbytowej. Aktualne dyskusje toczą się wokół uszkodzenia bariery jelitowej i roli czynników genetycznych, zmienionego mikrobiomu jelitowego oraz aktywności układu odpornościowego jelita. Rozwój stanu zapalnego w ścianie odbytnicy wynika z nadmiernej, niezahamowanej sprzężeniem zwrotnym aktywacji układu odpornościowego z migracją leukocytów. Przetoki powstają po uszkodzeniu nabłonka w przebiegu zapalenia, którego naprawa jest upośledzona na skutek zahamowania migracji fibroblastów do blaszki właściwej w rejon uszkodzenia nabłonka (5). Ich funkcję przejmuje nabłonek jelitowy, ulegający transformacji do miofibroblastów w procesie zwanym przejściem nabłonkowo-mezenchymalnym (ang. epithelial-mesenchymal transition) pod wpływem cytokin: TGF-beta, TNF-alfa i IL-13, oraz innych mediatorów. Komórki nabłonka jelitowego wyściełające kanał przetoki także nabierają cech komórek mezenchymalnych (6, 7). Kolejnym postulowanym mechanizmem powstawania przetok jest przemodelowanie macierzy pozakomórkowej, na co wskazuje zaobserwowane w otoczeniu kanału przetoki zwiększenie ekspresji metaloproteinaz MMP-3 i MMP-9 (7). Pewne znaczenie, podobnie jak w przetokach odkryptowych, może mieć zakażenie bakteryjne. Wykazano także związek polimorfizmu genu NOD2 z ryzykiem wystąpienia przetok (8).
Klasyfikacja przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna
Przetoki odbytu Leśniowskiego-Crohna, tak jak przetoki odkryptowe, podlegają klasycznej klasyfikacji Parksa, który podzielił przetoki na cztery typy, w zależności od przebiegu anatomicznego kanału przetoki względem mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu (9). Mając jednak na uwadze specyfikę choroby, Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne stworzyło oddzielną klasyfikację przetok Leśniowskiego-Crohna (10). Wyróżnia ona przetoki proste i złożone. Do przetok prostych zaliczane są przetoki biegnące poniżej linii grzebieniastej, czyli niskie międzyzwieraczowe i niskie przezzwieraczowe, z pojedynczym otworem wewnętrznym, bez zbiorników ropnych. Wszystkie pozostałe przetoki, tzw. złożone (ang. complex), to przetoki przebiegające powyżej linii grzebieniastej, czyli: wysokie międzyzwieraczowe, wysokie przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe, z wieloma otworami zewnętrznymi, którym mogą towarzyszyć ropnie, zwężenie odbytnicy, oraz takie, które mają łączność z narządami sąsiednimi (np. pochwą, pęcherzem moczowym). W powyższej klasyfikacji nie jest ujęta liczba otworów wewnętrznych, chociaż należy przypuszczać, że wszystkie przetoki posiadające więcej niż jeden otwór wewnętrzny należy traktować jako mnogie i skomplikowane.
Diagnostyka
Klasycznie diagnostyka obejmuje: wywiad, badanie przedmiotowe, w tym przede wszystkim badanie proktologiczne i badania dodatkowe, w tym endoskopowe (w celu oceny rozległości i nasilenia zmian zapalnych) oraz obrazowe (w celu określenia przebiegu przetoki).
Jednym z elementów diagnostycznych, często niezbędnym do postawienia właściwego rozpoznania, jest badanie pacjenta w znieczuleniu (ang. examination under anaesthesia – EUA), które powinno być przeprowadzone w warunkach bloku operacyjnego, co stwarza jednocześnie możliwość ewentualnego drenażu kanału przetoki, a tym samym ograniczenia stanu zapalnego oraz prewencji tworzenia się ropni.
Badania obrazowe
Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce przetok odbytu jest ultrasonografia przezodbytnicza (inaczej endosonografia). To badanie o wysokiej skuteczności w diagnostyce przed- i pooperacyjnej większości przetok odbytu, szczególnie prostych i pierwotnych (nienawrotowych) oraz niskich. W badaniu endosonograficznym bardzo dobrze są widoczne zwieracze odbytu (11-16). Wadami metody są ograniczone pole obrazowania oraz niedostateczne różnicowanie tkanek, zwłaszcza nawrotowej przetoki z blizną.
Rezonans magnetyczny miednicy (MR) cechuje: szerokie pole widzenia (badanie wykonane cewką powierzchniową obejmuje całą miednicę), wielopłaszczyznowość obrazowania oraz zdolność do identyfikowania tkanek zmienionych zapalnie (przetoka, rozgałęzienia, naciek zapalny, ropień), szczególnie w sekwencjach po podaniu środka kontrastowego (17, 18). MR ma zdecydowaną przewagę nad endosonografią w obrazowaniu przetok wysokich (zwłaszcza ponadzwieraczowych) oraz w różnicowaniu przetok, rozgałęzień, zacieków z bliznami/zmianami pooperacyjnymi (19) (ryc. 4a-d). Fakt ten ma istotne znaczenie z uwagi na charakter przetok odbytu u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, wśród których około połowę stanowią przetoki wysokie, w tym nadzwieraczowe i niejednokrotnie rozgałęzione.
Ryc. 4a-d. MR przetoki odbytu: przetoka przezzwieraczowa po stronie tylno-prawej (a), obejmująca 1/2 długości zwieracza zewnętrznego (strzałki); ujście wewnętrzne pośrodkowo od tyłu (strzałka), ubytek 70% tylnego obwodu zwieracza wewnętrznego (b); na poziomie anorectum odgałęzienie otaczające prawy obwód odbytnicy (strzałki) (c); na przekroju strzałkowym widoczny zasięg przetoki w osi długiej (długość) (d)
Własne badania endosonograficzne trójwymiarowe 3D wykazały, że endosonografia pozostaje wyjściową techniką obrazowania przetok odbytu i zwieraczy (12). Z dużą dokładnością pozwala określić typ i wysokości przetok, lokalizację rozgałęzień i ujścia wewnętrznego. Bardzo dobrze obrazuje ciągłość oraz echostrukturę zwieraczy, co szczególnie jest istotne u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Leczenie
Leczenie przetok Leśniowskiego-Crohna jest skojarzone i obejmuje farmakoterapię choroby podstawowej i leczenie operacyjne. Dla klinicysty skuteczność leczenia oznacza zagojenie kanału przetoki oraz niewystępowanie nawrotowych ropni i stanów zapalnych w okolicy anorektalnej. Nie ma jednoznacznie ustalonego okresu obserwacji skuteczności terapii, jednak z własnych praktycznych obserwacji autorów wynika, że największy odsetek nawrotów przetoki występuje do roku od zakończenia terapii (farmakologicznej lub zabiegowej).
Leczenie zachowawcze
Mimo stałego rozwoju chirurgii, skuteczność leczenia przetok w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna jest nadal ograniczona. Istotne znaczenie dla planowana postępowania leczniczego mają następujące czynniki:
– anatomiczne określenie miejsca wyjścia przetoki i jej przebiegu,
– potwierdzenie albo wykluczenie lokalnego stanu zapalnego (ropień),
– ocena zaawansowania choroby zasadniczej (gastroskopia, kolonoskopia),
– określenie, które z sąsiadujących narządów są objęte procesem chorobowym i ustalenie wpływu ich zajęcia na objawy ogólne oraz na upośledzenie jakości życia,
– ocena stanu odżywienia pacjenta.
Choć lokalizacja okołoodbytowa przetok należy do najczęstszych, to liczba dobrej jakości badań klinicznych dotyczących każdej formy leczenia tej choroby jest niedostateczna, aby formułować definitywne rekomendacje. Poniżej podano aktualnie stosowane sposoby leczenia zachowawczego przetok Leśniowskiego-Crohna wraz z odniesieniami literaturowymi.
Antybiotyki
Jedyne dostępne dane potwierdzające skuteczność antybiotyków pochodzą z licznych opisów niekontrolowanych serii przypadków (20, 21). Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone na mało licznej grupie pacjentów porównujące metronidazol 2 x 500 mg (n = 8) z ciprofloksacyną 2 x 500 mg (n = 10), kontrolowane placebo (n = 7) nie wykazało przewagi żadnego z antybiotyków nad placebo w aspekcie uzyskania poprawy klinicznej czy skrócenia czasu trwania drenażu (22). Przy łącznym stosowaniu obydwu leków obserwowano subiektywną poprawę i zmniejszenie dolegliwości, natomiast nie stwierdzono wyleczenia przetoki, doszło do nawrotu (22).
W jednym z ostatnich przeglądów systematycznych oceny wpływu antybiotyków na zagojenie kanału przetoki w grupie 123 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna leczonych w monoterapii metronidazolem lub ciprofloksacyną, wykazano wpływ antybiotykoterapii na zmniejszenie częstości nawrotów przetok (23).
Leczenie immunomodulujące (azatiopryna, 6-merkaptopuryna)
Nie ma żadnego kontrolowanego randomizowanego badania oceniającego wpływ azatiopryny lub 6-merkaptopuryny na zagojenie przetoki w grupie pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Istnieją jednak dane przemawiające na rzecz stosowania tej grupy leków, w których zagojenie kanału przetoki określono jako drugorzędowy punkt końcowy oraz z opisów niekontrolowanych serii przypadków. W tych doniesieniach zarówno azatiopryna, jak i 6-merkaptopuryna wykazały kliniczną skuteczność (24, 25).
Leczenie biologiczne (anty-TNF-alfa)
1. Infliksimab oceniony w badaniach randomizowanych okazał się pierwszym skutecznym lekiem w zagojeniu kanału przetoki odbytu i zapobieganiu jej nawrotowi w rocznej obserwacji. W leczeniu przetok prostych i złożonych zastosowano trzy wlewy w typowym schemacie w 0., 2. i 6. tygodniu w dawce 5 mg/kg m.c., uzyskując całkowite zagojenie kanału przetoki u 55% pacjentów (26). W badaniu ACCENT II w 14. tygodniu uzyskano zagojenie kanału przetoki u 69% pacjentów (27). Następnie grupę pacjentów, u których uzyskano zagojenie kanału przetoki, poddano randomizacji do dwóch ramion próby, z których w jednym kontynuowano wlewy leku co 8 tygodni, a w drugim podawano placebo. W 54. tygodniu badania uzyskano niemal dwukrotnie większy odsetek trwałego wygojenia przetok w grupie leczonej aktywnym lekiem (36 vs 19% – placebo). Leczenie podtrzymujące pozwoliło na zmniejszenie liczby hospitalizacji i wykonanych zabiegów chirurgicznych (28). Efekt ten został później potwierdzony w badaniach niekontrolowanych placebo pacjentów z Mayo Clinic oraz z ośrodka w Bostonie (29, 30). W innym badaniu, w niemal 5-letniej retrospektywnej obserwacji stwierdzono utrzymywanie się remisji przetok u 2/3 z grupy 156 pacjentów z przetokami odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. Korzystnymi czynnikami prognostycznymi były: leczenie skojarzone, ograniczenie czasu drenażu do nie więcej niż 34 tygodni oraz długotrwałe podawanie leku (31).
2. Adalimumab, początkowo oceniany w dwóch krótkookresowych badaniach CLASSIC-I (32) oraz GAIN (33), w których zagojenie kanału przetoki przyjęto jako drugorzędowy punkt końcowy, nie wykazał przewagi nad placebo. Dopiero w większym badaniu CHARM stwierdzono przewagę leku nad placebo w 26. (30 vs 13%) i 56. (33 vs 13%) tygodniu badania. W innym badaniu skuteczność leku w „zagojeniu” przetok wahała się, zależnie od doboru chorych czy metodyki badania, na poziomie około 40% (34).
3. Certolizumab oceniany w badaniach randomizowanych, kontrolowanych placebo (PRECiSE1 i PRECiSE2) nie wykazał istotnej przewagi nad placebo w procesie gojenia przetok, a w szczególności w utrzymaniu remisji choroby (35).
Łączne leczenie antybiotykami i lekiem biologicznym
W badaniu pilotowym (36) i randomizowanym (37) wykazano, że łączne zastosowanie ciprofloksacyny i anty-TNF-alfa okazało się bardziej skuteczne w leczeniu przetoki w porównaniu z monoterapią lekiem biologicznym w 12-tygodniowej obserwacji.
Inne leki
Doświadczenia z cyklosporyną stosowaną dożylnie u pacjentów z przetokami w chorobie Leśniowskiego-Crohna pochodzą jedynie z obserwacji małych grup chorych (38). U części z nich uzyskano poprawę, która po zamianie drogi podania leku na doustną nie utrzymała się. Dane dotyczące doustnie podawanego takrolimusu wskazują na jego ograniczony efekt w gojeniu się przetok, bez wpływu na utrzymanie remisji choroby (39).
Inne terapie zachowawcze
Nieliczne doniesienia pochodzące z opisu pojedynczych przypadków lub serii przypadków niekontrolowanych placebo wskazują na korzystny wpływ żywienia enteralnego, parenteralnego, mykofenolanu, mofetilu, metotreksatu, talidomidu, czynnika stymulującego granulocyty (GCSF) lub terapii hiperbarycznej w gojeniu przetok. Terapie te nie mogą być jednak rekomendowane w rutynowej praktyce klinicznej (40). Pojedyncze doniesienia dotyczą korzystnego wpływu miejscowo podawanych komórek macierzystych auto- i allogenicznych (41, 42), co może wyznaczyć nowy kierunek poszukiwań skuteczniejszych terapii.
Leczenie podtrzymujące
Nie ma danych dotyczących skuteczności leczenia immunomodulującego po indukcji remisji uzyskanej lekami biologicznymi jako monoterapii ani w formie leczenia dodatkowego w trakcie podtrzymującej terapii biologicznej. W badaniu ACCENT II około 75% pacjentów włączonych do próby stosowało leki immunomodulujące, jednak tylko 30% z nich kontynuowało terapię podczas leczenia preparatami anty-TNF-alfa. Leczenie podtrzymujące infliksimabem zmniejsza liczbę hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych (28). Przewlekłe leczenie adalimumabem jest skuteczne w podtrzymaniu remisji, jednak nie jest znany wpływ tego leku na skrócenie czasu hospitalizacji i ograniczenie konieczności interwencji chirurgicznej.
Leczenie chirurgiczne
Optymalnie zabieg powinien być przeprowadzony w okresie remisji choroby, kiedy zmiany zapalne są mało nasilone (nie dotyczy to drenażu kanału przetoki, który jest często niezbędnym elementem ograniczenia infekcji). Z uwagi na upośledzoną funkcję zwieraczy, wybiera się metody operacyjne oszczędzające zwieracze.
Fistulotomię stosuje się jedynie w przetokach niskich międzyzwieraczowych i niskich przezzwieraczowych, tj. obejmujących poniżej 30% masy zwieracza zewnętrznego odbytu, u pacjentów z dobrą czynnością zwieraczy. W pozostałych przypadkach, w przetokach skomplikowanych prawie zawsze w pierwszym etapie należy zastosować drenaż kanału przetoki luźnym setonem. Nie stosuje się setonu tnącego, gdyż celem leczenia nie jest przecięcie zwieracza, a ograniczenie stanu zapalnego i prewencja ropni (43).
Pierwszym etapem leczenia przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna powinno być ograniczenie infekcji: otwarcie zbiorników ropnych, drenaż przetok luźnym setonem, antybiotykoterapia (najczęściej cyprofloksacyna z metronidazolem, ewentualnie dołączenie tiopuryny) i uzyskanie remisji choroby podstawowej, stały nadzór chirurgiczny i gastroenterologiczny.
Po zadrenowaniu przetoki można w zależności od indywidualnej sytuacji postąpić w następujący sposób:
1. Pozostawić drenaż na stałe.
2. Jeśli przetoka jest wysoka i rozgałęziona, po ustąpieniu stanu zapalnego – rozpocząć leczenie biologiczne (skuteczność rzędu 75%) (44).
3. Jeśli przetoka jest wysoka i prosta, po ustąpieniu stanu zapalnego – przeprowadzić operację oszczędzającą zwieracze, np. zamknąć ujście wewnętrzne płatem z błony śluzowej odbytnicy lub wykonać operację LIFT. Operacji z wszyciem płata nie powinno się wykonywać w przypadku nasilonych zmian zapalnych w odbytnicy.
4. Inną opcją może być wykonanie tego zabiegu w trakcie terapii infliksimabem. Skuteczność takiej procedury oceniana jest na ok. 64% przy znikomej inkontynencji u 9,4% leczonych (45).
5. Po ustąpieniu stanu zapalnego – wykonanie operacji LIFT. Pełne wygojenie przetoki jest oceniane na 67% przypadków przy braku objawów inkontynencji (46).
6. W przetokach nierozgałęzionych, o prostym przebiegu, można zastosować klej lub zatyczki.
W sytuacji braku skuteczności powyższych form leczenia pozostaje wyłonienie stomii z pozostawieniem odbytnicy albo z jej usunięciem.
Poniżej podajemy wytyczne Polskiego Klubu Koloproktologii dotyczące leczenia przetok odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna opracowane przez profesora Romana Hermana (są zbliżone do zaproponowanych powyżej):
1. Aktywny stan zapalny odbytnicy i okrężnicy (proctocolitis) w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest przeciwwskazaniem do lokalnego chirurgicznego leczenia podejmowanego w zamiarze wyleczenia przetoki odbytu (odbytnicy).
2. Niskie przetoki odbytu (przy braku procesu zapalnego odbytnicy) mogą być leczone poprzez fistulotomię przy odpowiednim leczeniu zachowawczym choroby podstawowej. Pacjent winien być poinformowany o ryzyku powolnego gojenia rany.
3. Złożone przetoki mogą być leczone paliatywnie poprzez długotrwały drenaż z zastosowaniem luźnego setonu. Próby leczenia chirurgicznego mogą być podejmowane jedynie przy efektywnym leczeniu zachowawczym choroby Crohna i zwykle po próbie zamknięcia przetoki przez leczenie anty-TNF-alfa. Skuteczny może być zabieg z użyciem płata uszypułowanego (śluzówkowo-mięśniówkowego odbytnicy lub skórnego anoderma).
Rekomendacje ECCO z 2016 roku (3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease) z 2016 roku również podejmują temat leczenia zachowawczego i zabiegowego przetok odbytu (47). Są zbliżone do wytycznych Polskiego Klubu Koloproktologii, bardziej szczegółowo jedynie przedstawiają rekomendowane terapie lekowe:
1. Objawowa prosta przetoka wymaga leczenia. Setonowanie w połączeniu z antybiotykami (metronidazol i/lub ciprofloksacyna) jest postępowaniem z wyboru. W przypadku nawrotowej lub opornej na leczenie antybiotykami prostej przetoki można rozważyć zastosowanie tiopuryn lub leków biologicznych.
2. Aktywna choroba Leśniowskiego-Crohna jelita grubego i/lub cienkiego powinna być intensywnie leczona zachowawczo jednocześnie z leczeniem chirurgicznym przetoki.
3. W leczeniu złożonej przetoki odbytu należy zastosować infliksimab lub adalimumab jako leczenie pierwszego rzutu łącznie z zabiegiem drenażowym. Skojarzone leczenie ciprofloksacyną i anty-TNF-alfa poprawia wyniki krótkoterminowe. W celu zwiększenia skuteczności leków anty-TNF-alfa można rozważyć leczenie skojarzone z tiopurynami.
4. Tiopuryny, infliksimab lub adalimumab, setonowanie lub skojarzone leczenie drenażowe i zachowawcze są zalecanym postępowaniem podtrzymującym remisję w anorektalnej postaci choroby Crohna.
Podsumowanie
W pracy omówiono wybrane zagadnienia dotyczące leczenia przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Nadal wysoki odsetek niepowodzeń terapeutycznych wskazuje, że leczenie tego typu przetok pozostaje tematem otwartym. Ciągle poszukuje się nowych terapii farmakologicznych oraz metod leczenia operacyjnego oszczędzającego zwieracze odbytu. Niewątpliwie sukces terapii zależy od interdyscyplinarnego podejścia lekarzy kilku specjalności, gastroenterologa, chirurga, radiologa.
Piśmiennictwo
1. Aguilera-Castro L, Ferre-Aracil C, Garcia-Garcia-de-Paredes A et al.: Management of complex perianal Crohn’s disease. Ann Gastroenterol 2017; 30(1): 33-44.
2. Kaur M, Panikkath D, Yan X et al.: Perianal Crohn’s Disease is Associated with Distal Colonic Disease, Stricturing Disease Behavior, IBD-Associated Serologies and Genetic Variation in the JAK-STAT Pathway. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(4): 862-869.
3. Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ et al.: The natural history of fistulizing Crohn‘s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002; 122(4): 875-880.
4. Kołodziejczak M: Rozpoznawanie i leczenie przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna. [W:] Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I (red.): Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. Wydawnictwo Borgis, Warszawa 2008: 207-215.
5. Dignass AU: Mechanisms and modulation of intestinal epithelial repair. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 68-77.
6. Frei SM, Hemsley C, Pesch T et al.: The role for dickkopf-homolog-1 in the pathogenesis of Crohn’s disease-associated fistulae. PLoS One 2013; 8: e78882.
7. Scharl M, Rogler G: Pathophysiology of fistula formation in Crohn’s disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5: 205-212.
8. Radlmayr M, Török HP, Martin K, Folwaczny C: The c-insertion mutation of the NOD2 gene is associated with fistulizing and fibrostenotic phenotypes in Crohn’s disease. Gastroenterology 2002; 122: 2091-2092.
9. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD: A classification of fistula in ano. Br J Surg 1976; 63: 1-12.
10. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB: AGA technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003; 125: 1508-1530.
11. Burdan F, Sudoł-Szopińska I, Starosławska E et al.: Magnetic resonance imaging and endorectal ultrasound for diagnosis of rectal lesions. Eur J Med Res 2015; 20(1): 4.
12. Kołodziejczak M, Santoro GA, Obcowska A et al.: Three-dimensional endoanal ultrasound is accurate and reproducible in determining type and height of anal fistulae. Eur J Med Res 2015; 20: 4.
13. Criad JM, Salto LG, Rivas PF et al.: MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features. Radio Graphics 2012; 32:175-194.
14. van Outryve M, Pelckmans P, Fierens H et al.: Transrectal ultrasonographic examination of the anal sphincter. Acta Gastroenterol Belg 1994; 57(1): 26-27.
15. Manes G, Maconi G, Saibeni S: New horizons in the imaging of perianal Crohn’s disease: transperineal ultrasonography. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 28: 1-8.
16. van Outryve MJ, Pelckmans PA, Michielsen PP, van Maercke YM: Value of transrectal ultrasonography in Crohn’s disease. Gastroenterology 1991; 101(5): 1171-1177.
17. Beckingham IJ, Spencer JA, Ward J et al.: Prospective evaluation of dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging in the evaluation of fistula in ano. Br J Surg 1996; 83(10): 1396-1398.
18. Buchanan G, Halligan S, Williams A et al.: Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2002; 360(9346): 1661-1662.
19. Alabiso ME, Iasiello F, Gianluca Pellino G et al.: 3D-EAUS and MRI in the Activity of Anal Fistulas in Crohn’s Disease. Gastroenterology Res Pract 2016; 2016: ID 1895694.
20. Bernstein LH, Frank MS, Brandt LJ, Boley SJ: Healing of perineal Crohn’s disease with metronidazole. Gastroenterology 1980; 79(2): 357-365.
21. Brandt LJ, Bernstein LH, Boley SJ, Frank MS: Metronidazole therapy for perineal Crohn’s disease: a follow-up study. Gastroenterology 1982; 83(2): 383-387.
22. Thia KT, Mahadevan U, Feagan BG et al.: Ciprofloxacin or metronidazole for the treatment of perianal fistulas in patients with Crohn’s disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Inflamm Bowel Dis 2009; 15(1): 17-24.
23. Khan KJ, Ullman TA, Ford AC et al.: Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterology 2011; 106(4): 661-673.
24. Pearson DC, May GR, Fick GH, Sutherland LR: Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohn disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995; 123(2): 132-142.
25. Korelitz BI, Adler DJ, Mendelsohn RA, Sacknoff AL: Long-term experience with 6-mercaptopurine in the treatment of Crohn’s disease. Am J Gastroenterology 1993; 88(8): 1198-1205.
26. Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al.: Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. N Engl J Med 1999; 340(18): 1398-1405.
27. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al.: Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn’s disease. N Engl J Med 2004; 350: 876-885.
28. Lichtenstein GR, Yan S, Bala M et al.: Infliximab maintenance treatment reduces hospitalizations, surgeries, and procedures in fistulizing Crohn‘s disease. Gastroenterology 2005; 128(4): 862-869.
29. Ricart E, Panaccione R, Loftus EV et al.: Infliximab for Crohn’s disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients. Am J Gastroenterology 2001; 96(3): 722-729.
30. Farrell RJ, Shah SA, Lodhavia PJ et al.: Clinical experience with infliximab therapy in 100 patients with Crohn’s disease. Am J Gastroenterology 2000; 95(12): 3490-3497.
31. Bouguen G, Siproudhis L, Gizard E et al.: Long-term outcome of perianal fistulizing Crohn’s disease treated with infliximab. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 975-981.
32. Hanauer SB, Sandborn WJ, Rutgeerts P et al.: Human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody (adalimumab) in Crohn‘s disease: the CLASSIC-I trial. Gastroenterology 2006; 130(2): 323-333.
33. Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R et al.: Adalimumab induction therapy for Crohn disease previously treated with infliximab: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146(12): 829-838.
34. Lichtiger S, Binion DG, Wolf DC et al.: The CHOICE trial: adalimumab demonstrates safety, fistula healing, improved quality of life and increased work productivity in patients with Crohn‘s disease who failed prior infliximab therapy. Aliment Pharmacol Therapeutics 2010; 32(10): 1228-1239.
35. Sandborn WJ, Feagan BG, Stoinov S et al.: Certolizumab pegol for the treatment of Crohn’s disease. N Engl J Med 2007; 357(3): 228-238.
36. West RL, van der Woude CJ, Hansen BE et al.: Clinical and endosonographic effect of ciprofloxacin on the treatment of perianal fistulae in Crohn’s disease with infliximab: a double-blind placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Therapeutics 2004; 20(11-12): 1329-1336.
37. Dewint P, Hansen BE, Verhey E et al.: Adalimumab combined with ciprofloxacin is superior to adalimumab monotherapy in perianal fistula closure in Crohn’s disease: a randomised, double-blind, placebo controlled trial (ADAFI). Gut 2014; 63(2): 292-299.
38. Egan LJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ: Clinical outcome following treatment of refractory inflammatory and fistulizing Crohn’s disease with intravenous cyclosporine. Am J Gastroenterology 1998; 93(3): 442-448.
39. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL et al.: Tacrolimus for the treatment of fistulas in patients with Crohn‘s disease: a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2003; 125(2): 380-388.
40. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG et al.: AGA technical review on perianal Crohn’s disease. Gastroenterology 2003; 125(5): 1508-1530.
41. de la Portilla F, Alba F, Garcia-Olmo D et al.: Expanded allogeneic adipose-derived stem cells (eASCs) for the treatment of complex perianal fistula in Crohn’s disease: results from a multicenter phase I/IIa clinical trial. Int J Colorectal Dis 2013; 28(3): 313-323.
42. Ciccocioppo R, Bernardo ME, Sgarella A et al.: Autologous bone marrow-derived mesenchymal stromal cells in the treatment of fistulising Crohn’s disease. Gut 2011; 60(6): 788-798.
43. Marzo M, Felice C, Pugliese D et al.: Management of perianal fistulas in Crohn’s disease: An up-to-date review. World J Gastroenterol 2015; 21(5): 1394-1403.
44. Haennig A, Staumont G, Lepage B et al.: The results of seton drainage combined with anti-TNFα therapy for anal fistula in Crohn’s disease. Colorectal Dis 2015; 17(4): 311-319.
45. Soltani A, Kaiser AM: Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn’s fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010; 53: 486-495.
46. Gingold DS, Murrell ZA, Fleshner PR: A prospective evaluation of the ligation of the intersphincteric tract procedure for complex anal fistula in patients with Crohn’s disease. Ann Surg 2014; 260: 1057-1061.
47. Gionchett P 3rd, Dignass A, Danese S et al.: European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016. Part 2: Surgical Management and Special Situations. J Crohns Colitis 2017; 11(2): 135-149.
otrzymano: 2017-04-13
zaakceptowano do druku: 2017-05-04

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel. +48 (22) 542-08-16
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 2/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna