Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2017, s. 86-97
*Małgorzata Kołodziejczak1, Iwona Sudoł-Szopińska1-3, Włodzimierz Zych1, 4
Współczesne leczenie przetok odbytu w chorobie Leśniowskiego-Crohna – problem interdyscyplinarny
Current treatment options for Crohn’s fistula in ano – interdisciplinary problem
1Warsaw Proctology Centre, Saint Elizabeth’s Hospital, Mokotów Medical Centre
Head of Centre: Associate Professor Małgorzata Kołodziejczak, PhD
2Department of Radiology, Eleonora Reicher National Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation, Warsaw
Head of Department: Professor Iwona Sudoł-Szopińska, MD, PhD
3Department of Diagnostic Imaging, Second Faculty of Medicine, Medical University of Warsaw
Head of Department: Professor Wiesław Jakubowski, MD, PhD
4Polish Foundation of Gastroenterology, Warsaw
Head of Foundation: Bronisław Kotowski, MD
Streszczenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna często, bo u 21-54% pacjentów, obejmuje dystalny odcinek przewodu pokarmowego. U prawie wszystkich chorych z zajęciem odbytnicy dochodzi do powstania przetoki odbytu. Objawy kliniczne przetoki są z reguły bardziej burzliwe niż przetoki o etiologii odkryptowej. Często jeszcze przed leczeniem operacyjnym występuje nietrzymanie stolca i gazów. Metodą z wyboru w diagnostyce przetok Leśniowskiego-Crohna jest rezonans magnetyczny, który ma przewagę nad endosonografią w obrazowaniu przetok wysokich, zwłaszcza ponadzwieraczowych oraz przetok rozgałęzionych i nawrotowych. Leczenie tych przetok ma charakter skojarzony i obejmuje farmakoterapię choroby podstawowej oraz leczenie chirurgiczne. W publikacji przedstawiono aktualne metody leczenia zachowawczego, wybrane rekomendacje European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease z 2016 roku dotyczące postępowania zachowawczego i zabiegowego w leczeniu przetok odbytu oraz rekomendacje Polskiego Klubu Koloproktologii w tym zakresie. Lektura tych dokumentów dowodzi, że sukces terapii wynika z interdyscyplinarnego podejścia (gastroenterolog, chirurg i radiolog) do pacjenta z przetoką Leśniowskiego-Crohna.
Summary
Crohn’s disease frequently (in 21-54% of cases) involves the distal segment of the gastrointestinal tract. An anal fistula develops in nearly all patients with involved rectum. Its clinical signs tend to be more dramatic than those of fistulae with the cryptoglandular aetiology. Stool and gas incontinence is often seen before surgery. Magnetic resonance imaging is the method of choice in the diagnosis of fistulae associated with Crohn’s disease. This modality is superior to endosonography since it is able to visualise high fistulae, particularly supra-sphincteric, branching and recurrent. Their treatment is combined and encompasses pharmacotherapy for the underlying disease and surgery. This paper presents current methods of conservative treatment, selected recommendations of the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease from 2016 on conservative and surgical treatment of anal fistulae as well as recommendations of the Polish Coloproctology Club. These documents demonstrate that the success of therapy results from the interdisciplinary approach (gastroenterologist, surgeon and radiologist) to a patient with Crohn’s disease.
Wprowadzenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna często, bo u 21-54% pacjentów, obejmuje dystalny odcinek przewodu pokarmowego. U prawie wszystkich chorych dochodzi do powstania przetoki odbytu, która niejednokrotnie ma charakter tzw. złożony, tj. posiada rozgałęzienia lub komunikuje się z sąsiednimi narządami (np. przetoki odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-pęcherzowe). Zmiany zapalne w tej lokalizacji przebiegają ponadto w postaci niegojących się szczelin, nacieków zapalnych i ropni, niejednokrotnie dochodzi do zwężeń kanału odbytu i odbytnicy oraz przerostu fałdów anodermalnych.
W prawie połowie przypadków choroba Leśniowskiego-Crohna obejmuje wyłącznie okolicę anorektalną. Umiejscowienie zmian zapalnych w obrębie odbytnicy uważane jest za zły czynnik prognostyczny przebiegu choroby (1). Udowodniono także zależność między typem serologicznym i genetycznym pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna a lokalizacją zmian zapalnych w odbytnicy (2).
W badaniach populacyjnych wykazano, że częstość wystąpienia przetoki wzrasta wraz z czasem trwania choroby i dotyczy od 21 do 23% chorych, w tym około 12% w pierwszym roku trwania choroby, do 15% po 5 latach, 21% po 10 latach, wreszcie nawet 26% osób po 20 latach trwania choroby. Istnieje też zależność pomiędzy występowaniem przetoki a lokalizacją choroby zasadniczej (3). I tak, w przypadku zmian zapalnych obejmujących jelito kręte, przetoka w okolicy anorektalnej powstaje u 12% chorych, przy zajęciu okolicy krętniczo-kątniczej do rozwoju przetoki odbytu dochodzi u 15% chorych, w przypadku zajęcia okrężnicy z zaoszczędzeniem odbytnicy – u ok. 41%, a przy zapaleniu jelita grubego obejmującego także odbytnicę – nawet u 92% pacjentów. Zmiany okołoodbytowe mogą albo poprzedzać wystąpienie jawnej klinicznie choroby Leśniowskiego-Crohna, albo być pierwszym objawem choroby bądź występować jednoczasowo z manifestacją jelitową (3).
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne przetoki odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna są w większości przypadków bardziej burzliwe niż u pacjenta z przetoką tzw. odkryptową. Charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna są bóle w okolicy odbytu, wynikające z odcinkowego zwężenia kanałów przetok i zastoju wydzieliny ropnej. Chorzy zgłaszają: wyciek ropny z odbytu lub przetok, obrzęk okolicznych tkanek, nawracające stany zapalne odbytu lub ropnie. Przy braku prawidłowego drenażu chirurgicznego może dochodzić do powikłań septycznych. Niejednokrotnie, jeszcze przed leczeniem operacyjnym, dochodzi do upośledzenia trzymania gazów i stolca. Jest to wynikiem zmian zapalnych odbytnicy i zniszczenia receptorów czuciowych strefy przejściowej odpowiedzialnych za rozróżnianie zawartości odbytnicy oraz typowych dla choroby biegunkowych stolców i nieskutecznych parć. W dużej części przypadków przetoki w chorobie Leśniowskiego-Crohna są skomplikowane: wysokie, rozgałęzione (w tym podkowiaste), niejednokrotnie z towarzyszącymi ropniami lub ropnymi rozlewiskami w dołach kulszowo-odbytniczych i miedniczno-odbytniczych. Mogą tworzyć mnogie ujścia wewnętrzne (tzw. przetoki mnogie) lub posiadać liczne otwory zewnętrzne (ryc. 1-3).
Ryc. 1. Rozgałęziona wysoka przetoka z kilkoma ujściami zewnętrznymi
Ryc. 2. Zadrenowana rozgałęziona przetoka
Ryc. 3. Drenaż nitkowy rozgałęzionej przetoki – obraz po operacji
W sytuacji potwierdzonej endoskopowo i histopatologicznie choroby Leśniowskiego-Crohna rozpoznanie przetoki na ogół nie jest problematyczne. Natomiast w przypadku osoby zgłaszającej się do lekarza z przetoką odbytu po raz pierwszy, należy w różnicowaniu uwzględnić (4):
– rozgałęzione przetoki odkryptowe,
– zapalenie gruczołów apokrynowych skóry krocza,
– przetokę u chorych z obniżoną odpornością (np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV),
– powikłaną torbiel włosową,
– czyrak gromadny.
Etiopatogeneza
Etiologia przetok odbytu w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna nie została do końca poznana. Jedna z teorii głosi, że powstają one w następstwie penetracji ropni od strony odbytnicy lub kanału odbytu. Nie jest do końca potwierdzone, czy w każdym przypadku powstania ropnia pierwotnym czynnikiem etiologicznym jest infekcja krypty odbytowej. Aktualne dyskusje toczą się wokół uszkodzenia bariery jelitowej i roli czynników genetycznych, zmienionego mikrobiomu jelitowego oraz aktywności układu odpornościowego jelita. Rozwój stanu zapalnego w ścianie odbytnicy wynika z nadmiernej, niezahamowanej sprzężeniem zwrotnym aktywacji układu odpornościowego z migracją leukocytów. Przetoki powstają po uszkodzeniu nabłonka w przebiegu zapalenia, którego naprawa jest upośledzona na skutek zahamowania migracji fibroblastów do blaszki właściwej w rejon uszkodzenia nabłonka (5). Ich funkcję przejmuje nabłonek jelitowy, ulegający transformacji do miofibroblastów w procesie zwanym przejściem nabłonkowo-mezenchymalnym (ang. epithelial-mesenchymal transition) pod wpływem cytokin: TGF-beta, TNF-alfa i IL-13, oraz innych mediatorów. Komórki nabłonka jelitowego wyściełające kanał przetoki także nabierają cech komórek mezenchymalnych (6, 7). Kolejnym postulowanym mechanizmem powstawania przetok jest przemodelowanie macierzy pozakomórkowej, na co wskazuje zaobserwowane w otoczeniu kanału przetoki zwiększenie ekspresji metaloproteinaz MMP-3 i MMP-9 (7). Pewne znaczenie, podobnie jak w przetokach odkryptowych, może mieć zakażenie bakteryjne. Wykazano także związek polimorfizmu genu NOD2 z ryzykiem wystąpienia przetok (8).
Klasyfikacja przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna
Przetoki odbytu Leśniowskiego-Crohna, tak jak przetoki odkryptowe, podlegają klasycznej klasyfikacji Parksa, który podzielił przetoki na cztery typy, w zależności od przebiegu anatomicznego kanału przetoki względem mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu (9). Mając jednak na uwadze specyfikę choroby, Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne stworzyło oddzielną klasyfikację przetok Leśniowskiego-Crohna (10). Wyróżnia ona przetoki proste i złożone. Do przetok prostych zaliczane są przetoki biegnące poniżej linii grzebieniastej, czyli niskie międzyzwieraczowe i niskie przezzwieraczowe, z pojedynczym otworem wewnętrznym, bez zbiorników ropnych. Wszystkie pozostałe przetoki, tzw. złożone (ang. complex), to przetoki przebiegające powyżej linii grzebieniastej, czyli: wysokie międzyzwieraczowe, wysokie przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe, z wieloma otworami zewnętrznymi, którym mogą towarzyszyć ropnie, zwężenie odbytnicy, oraz takie, które mają łączność z narządami sąsiednimi (np. pochwą, pęcherzem moczowym). W powyższej klasyfikacji nie jest ujęta liczba otworów wewnętrznych, chociaż należy przypuszczać, że wszystkie przetoki posiadające więcej niż jeden otwór wewnętrzny należy traktować jako mnogie i skomplikowane.
Diagnostyka
Klasycznie diagnostyka obejmuje: wywiad, badanie przedmiotowe, w tym przede wszystkim badanie proktologiczne i badania dodatkowe, w tym endoskopowe (w celu oceny rozległości i nasilenia zmian zapalnych) oraz obrazowe (w celu określenia przebiegu przetoki).
Jednym z elementów diagnostycznych, często niezbędnym do postawienia właściwego rozpoznania, jest badanie pacjenta w znieczuleniu (ang. examination under anaesthesia – EUA), które powinno być przeprowadzone w warunkach bloku operacyjnego, co stwarza jednocześnie możliwość ewentualnego drenażu kanału przetoki, a tym samym ograniczenia stanu zapalnego oraz prewencji tworzenia się ropni.
Badania obrazowe
Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce przetok odbytu jest ultrasonografia przezodbytnicza (inaczej endosonografia). To badanie o wysokiej skuteczności w diagnostyce przed- i pooperacyjnej większości przetok odbytu, szczególnie prostych i pierwotnych (nienawrotowych) oraz niskich. W badaniu endosonograficznym bardzo dobrze są widoczne zwieracze odbytu (11-16). Wadami metody są ograniczone pole obrazowania oraz niedostateczne różnicowanie tkanek, zwłaszcza nawrotowej przetoki z blizną.
Rezonans magnetyczny miednicy (MR) cechuje: szerokie pole widzenia (badanie wykonane cewką powierzchniową obejmuje całą miednicę), wielopłaszczyznowość obrazowania oraz zdolność do identyfikowania tkanek zmienionych zapalnie (przetoka, rozgałęzienia, naciek zapalny, ropień), szczególnie w sekwencjach po podaniu środka kontrastowego (17, 18). MR ma zdecydowaną przewagę nad endosonografią w obrazowaniu przetok wysokich (zwłaszcza ponadzwieraczowych) oraz w różnicowaniu przetok, rozgałęzień, zacieków z bliznami/zmianami pooperacyjnymi (19) (ryc. 4a-d). Fakt ten ma istotne znaczenie z uwagi na charakter przetok odbytu u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, wśród których około połowę stanowią przetoki wysokie, w tym nadzwieraczowe i niejednokrotnie rozgałęzione.
Ryc. 4a-d. MR przetoki odbytu: przetoka przezzwieraczowa po stronie tylno-prawej (a), obejmująca 1/2 długości zwieracza zewnętrznego (strzałki); ujście wewnętrzne pośrodkowo od tyłu (strzałka), ubytek 70% tylnego obwodu zwieracza wewnętrznego (b); na poziomie anorectum odgałęzienie otaczające prawy obwód odbytnicy (strzałki) (c); na przekroju strzałkowym widoczny zasięg przetoki w osi długiej (długość) (d)
Własne badania endosonograficzne trójwymiarowe 3D wykazały, że endosonografia pozostaje wyjściową techniką obrazowania przetok odbytu i zwieraczy (12). Z dużą dokładnością pozwala określić typ i wysokości przetok, lokalizację rozgałęzień i ujścia wewnętrznego. Bardzo dobrze obrazuje ciągłość oraz echostrukturę zwieraczy, co szczególnie jest istotne u osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Leczenie
Leczenie przetok Leśniowskiego-Crohna jest skojarzone i obejmuje farmakoterapię choroby podstawowej i leczenie operacyjne. Dla klinicysty skuteczność leczenia oznacza zagojenie kanału przetoki oraz niewystępowanie nawrotowych ropni i stanów zapalnych w okolicy anorektalnej. Nie ma jednoznacznie ustalonego okresu obserwacji skuteczności terapii, jednak z własnych praktycznych obserwacji autorów wynika, że największy odsetek nawrotów przetoki występuje do roku od zakończenia terapii (farmakologicznej lub zabiegowej).
Leczenie zachowawcze
Mimo stałego rozwoju chirurgii, skuteczność leczenia przetok w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna jest nadal ograniczona. Istotne znaczenie dla planowana postępowania leczniczego mają następujące czynniki:
– anatomiczne określenie miejsca wyjścia przetoki i jej przebiegu,
– potwierdzenie albo wykluczenie lokalnego stanu zapalnego (ropień),
– ocena zaawansowania choroby zasadniczej (gastroskopia, kolonoskopia),

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2017-04-13
zaakceptowano do druku: 2017-05-04

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Warszawski Ośrodek Proktologii Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne
ul. Goszczyńskiego 1, 02-615 Warszawa
tel. +48 (22) 542-08-16
drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 2/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna